Petanda Inflamasi Dgn Tingkat Keparahan Chf
-
Upload
dudududidu -
Category
Documents
-
view
48 -
download
4
description
Transcript of Petanda Inflamasi Dgn Tingkat Keparahan Chf
1
Penelitian mengenai hubungan antara petanda inflamasi dengan
tingkat keparahan pada pasien gagal jantung kronis
Nooralam Ansari, Asif Hasan, Mohammad Owais*
Fakultas Kedokteran Jawaharlal Nehru, Universitas Muslim Aligarh, Aligarh, India.
*Unit Bioteknologi, Universitas Muslim Aligarh, Aligarh, India.
ISSN 0970-938X
ABSTRAK
Aktivasi sistem imun pada gagal jantung kronis (chronic heart failure/CHF) telah
menarik banyak perhatian dalam beberapa waktu belakangan ini. Peranan mediator
inflamasi dalam proses penyakit CHF sudah semakin terungkap. Penelitian ini
dilakukan untuk mengevaluasi hubungan antara petanda inflamasi dengan CHF dan
tingkat keparahannya. Empat puluh dua subjek dibagi dalam 2 kelompok. Kelompok
pertama adalah kelompok kontrol. Kelompok kedua adalah kelompok CHF, yang dibagi
menjadi 2 kelompok berdasarkan status NYHA saat pemeriksaan, yaitu pasien dengan
CHF ringan (mencakup pasien dengan NYHA kelas I atau II, n=13) dan dengan CHF
berat (mencakup pasien dengan NYHA kelas III atau IV, n=19). Penilaian parameter
fisik mencakup frekuensi denyut jantung dan IMT. Kadar hs-CRP dan TNF-α pada
plasma dihitung. Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan mencakup hemoglobin,
glukosa plasma, urea darah, kreatinin serum, lipid serum, natrium dan kalium serum.
Ekokardiografi dilakukan pada setiap pasien. IMT pada kelompok CHF berat lebih
rendah secara bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol (p<0.01) dan
kelompok CHF ringan (p<0.05). Frekuensi denyut jantung meningkat secara bermakna
pada kelompok CHF. LVEF dan LVFS lebih rendah secara bermakna pada pasien
kelompok CHF ringan (p<0.01 untuk kedua parameter) dan CHF berat (p<0.01 untuk
kedua parameter) bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Nilai rerata hemoglobin
lebih rendah secara bermakna pada pasien dengan CHF ringan (p<0.05) dan CHF berat
(p<0.05) bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kadar hs-CRP dan TNF-α yang
beredar meningkat secara bermakna pada pasien CHF (p<0.01), dan meningkat seiring
dengan tingkat keparahan CHF (p<0.01). Kelas fungsional NYHA memiliki korelasi
kuat dengan hs-CRP (r=0.527, p<0.01) dan TNF-α (r=0.89, p<0.01). Kadar hs-CRP dan
TNF-α meningkat secara bermakna pada pasien CHF. Kadar hs-CRP dan TNF-α
berhubungan kuat dengan tingkat keparahan CHF. IMT berhubungan kuat dengan
kadar hs-CRP dan TNF-α. LVEF tidak berhubungan dengan kadar hs-CRP dan TNF-α.
Kadar TNF-α dan hs-CRP meningkat tanpa melihat ada tidaknya gangguan arteri
koronaria, sehingga dapat disimpulkan bahwa CHF merupakan tahapan terakhir dari
berbagai kelainan jantung.
Kata kunci: CHF (Chronic heart failure), NYHA (New York Heart Association), hs-CRP
(High sensitivity C-reactive protein), TNF-α (Tumor necrosis factor-α), sitokin, BMI (body
mass index).
Diterima 07 Juni 2012.
2
Pendahuluan
Gagal jantung kronis (chronic heart failure/CHF) merupakan sebuah sindrom kompleks,
dengan gambaran kesulitan bernafas (shortness of breath), kelemahan (fatigue), kongesti, dan
kakeksia, serta gejala lain yang berhubungan dengan tidak adekwatnya perfusi jaringan,
retensi cairan, dan aktivasi neurohormonal.
CHF merupakan masalah klinis yang masih dianggap serius meskipun terapi medis
dari penyakit kardiovaskular saat ini telah berkembang pesat. CHF mewakili beban utama
kesehatan masyarakat dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penyakit jantung
manapun pada akhirnya dapat berkembang menjadi gagal jantung, meskipun kejadian awal
yang memulai perkembangan sindrom ini dalam banyak kasus tetap tidak dapat dijelaskan.
Berbagai penelitian telah mengungkapkan bahwa CHF harus dianggap sebagai suatu
model neurohormonal, dimana sindrom CHF berkembang sebagai akibat dari aktivasi
neurohormon dan sitokin proinfalamasi yang merupakan kelanjutan dari adanya perlukaan
jantung atau mutasi dari program genetik, molekul yang aktif secara biologis ini diekspresikan
secara berlebihan dan menyebabkan efek toksik pada jantung dan sirkulasi. Peranan aktivasi
sistem imun pada CHF telah menarik banyak perhatian dalam dekade terakhir ini. Mediator
inflamasi semakin jelas perannya dalam proses CHF, dan beberapa strategi untuk
menanggulangi berbagai aspek dari respon inflamasi telah dipertimbangkan. Salah satu target
yang memungkinkan adalah sitokin pro- dan anti-inflamasi beserta reseptornya. Konsep
mengenai kemampuan akurat petanda biologis dalam memperkirakan keadaan akhir pasien
CHF sangat menarik. Beberapa penelitian mengindikasikan adanya hubungan antara
peningkatan kadar petanda inflamasi dalam darah dengan prognosis buruk dari pasien CHF.
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengevaluasi hubungan antara petanda
inflamasi dan CHF dan menghubungkannya dengan tingkat keparahan CHF menurut kelas
fungsional New York Heart Association (NYHA).
3
Materi dan metode
Penelitian dilakukan dari Januari 2006 hingga Juni 2007 di Fakultas Kedokteran, Universitas
dan Rumah Sakit J.N., AMU, Aligarh. Empat puluh dua subjek mencakup 32 pasien (pasien
rawat inap, pasien rawat jalan, pasien unit pelayanan koroner, dan klinik kardiologi) yang
menderita gagal jantung kronis, berdasarkan kriteria Framingham untuk gagal jantung dan 10
subjek sehat tanpa riwayat gangguan kardiovaskular dengan usia dan jenis kelamin yang
disesuaikan sebagai kontrol. Semua subjek disertakan dalam penelitian ini setelah penyetujuan
informed consent.
Pasien dengan gagal ginjal, penyakit hepar kronis, miokar infark dalam rentang tiga
bulan sebelumnya, diabetes melitus, keganasan, inflamasi akut atau kronis atau penyakit
infeksi atau sepsis, reumatoid artritis, penyakit jaringan ikat dan penyakit autoimun lainnya
yang dapat meningkatkan kadar high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) dan Tumor
necrosis faktor-α (TNF-α), dieksklusi dari penelitian ini.
Rancangan penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif kasus kontrol cross-sectional. Protokol
penelitian disetujui oleh Dewan Pendidikan Fakultas Kedokteran, JNMC pada November
2005. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik dan sistemik mencakup tinggi badan, berat
badan, frekuensi denyut jantung, tekanan darah dan indeks massa tubuh (IMT) dilakukan pada
setiap subjek yang direkrut dalam penelitian sebagai keadaan awal untuk menilai tanda gagal
jantung kronis dan memantau adanya kriteria eksklusi yang telah disebutkan di atas.
Empat puluh dua subjek yang diteliti dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok
pertama merupakan kelompok kontrol, yang mencakup 10 subjek sehat tanpa tanda gangguan
kardiovaskular dengan usia dan jenis kelamin yang telah disesuaikan. Kelompok kedua adalah
kelompok CHF, mencakup 32 pasien yang menderita CHF. Status klinis seluruh pasien dalam
kelompok CHF dikelompokkan dalam kelas NYHA berdasarkan tingkat keparahan gejala.
Pasien dalam kelompok CHF dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan status fungsional
NYHA mereka saat itu, yaitu kelompok “CHF ringan” (mencakup pasien dengan NYHA kelas
I atau II, n=13) dan kelompok “CHF berat” (mencakup pasien dengan NYHA kelas III atau
IV, n=19).
4
Setiap pasien menjalani pemeriksan Ekokardiografi Doppler warna dan 2D/M-mode
untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan fraksi pemendekan ventrikel kiri
(LVFS), menggunakan mesin ekokardiografi ATL (keluaran Philips medical system
company)-HDI 1500.
Sampel darah digunakan untuk menghitung hemoglobin, glukosa plasma, urea darah,
kreatinin serum, natrium serum, kalium serum, profil lipid serum dan kadar plasma dari
sitokin inflamasi TNF-α dan hs-CRP. hs-CRP diukur dengan UBI MAGIWEL CRP-
quantitative AD-401 kit, fase solid enzyme linked immunosorbant assay (ELISA) seperti yang
tercantum pada manual dari pabrik (disertakan dalam kit) dengan rentang referensi untuk CRP
adalah 0.0-0.8 mg/dl. Perhitungan TNF-α menggunakan antigen capture ELISA. Serum tes
dari setiap pasien dikumpulkan dan dilakukan pengenceran serial dengan buffer coating yang
sesuai mulai dari 1:100. Seratus µl dari hasil pengenceran ditempatkan dalam 96 sumur plat
mikrotiter polistiren lalu disimpan semalaman pada suhu 4oC. Sumur kemudian dicuci dan
ditambahkan 200 µl PBS (pH 7.0) yang mengandung 2% BSA ke dalam setiap sumur pada
suhu kamar selama 1 jam. Plat kemudian dicuci 5x dengan PBS-0.05% Tween 20. Serum anti
TNF-α yang diperoleh dari kelinci diencerkan hingga 1:1000 dengan PBS-1% BSA, kemudian
100 µl dari hasil tersebut dimasukkan ke masing-masing sumur. Plat disimpan pada suhu 37oC
selama 1 jam. Plat kemudian dicuci dan dimasukkan 100 µl HRPO (Horseradish peroxidase)
terkonjugasi IgG rabbit anti mouse (antibodi total) dan disimpan selama 1 jam pada suhu
37oC. Plat kemudian dicuci dengan PBS-T dan diinkubasi dengan 100 µl larutan substrat OPD
(ortho fenil diamin) selama 5-10 menit dan produksi warna dihentikan dengan menambahkan
larutan penghenti (2N H2SO4). Semua pemeriksaan dilakukan rangkap tiga. Absorbansi dibaca
pada 492 nm dengan pembaca ELISA. Konsentrasi TNF-α pada setiap sampel serum pasien
dihitung dengan persamaan regresi linier yang diperoleh dari kurva standar yang sudah
disiapkan dengan rTNF-α.
5
Analisis statistik
Semua data statistik dianalisis dengan peranti lunak SPSS versi 10 untuk Windows (Chicago,
Inc.) Variabel bebas disajikan dalam bentuk nilai rerata ± standar deviasi (distribusi Gausian)
atau rentang dan data kualitatif disajikan dalam bentuk persentasi. Normalitas distribusi
menentukan jenis tes dimana variabel bebas dari kedua kelompok dibandingkan dengan
unpaired t-test. ANOVA atau analysis of variance dengan analisis Scheffe’s post-hoc
digunakan untuk membandingkan data antara kelompok. Hubungan linier antara variabel
dianalisis dengan koefisien korelasi Pearson dan uji signifikansi nilai „r‟. Analisis regresi
multivariat stepwise digunakan untuk menilai determinan dari TNF-α dan CRP. Semua nilai p
diuji two tailed dan nilai p < 0.05 dianggap bermakna secara statistik. Semua selang
kepercayaan (confidence interval) dihitung pada tingkat 95%.
Hasil
(Tabel 1,2)
Subjek dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok CHF (n=32, 76.19%) dan kelompok
kontrol (n=10, 23.81%). Kelompok CHF kemudian dibagi menjadi dua kelompok lagi yaitu
CHF ringan, n=13, 40.63% (mencakup pasien dengan NYHA kelas I atau II) atau CHF berat,
n=19, 59.37% (mencakup pasien dengan NYHA kelas III atau IV).
Tabel 1. Distribusi subjek penelitian menjadi beberapa kelompok
No SI Kelompok (n=42) Jumlah
Subjek
Persentase
(%)
1 Kelompok kontrol 10 23.81
2 Kelompok CHF 32 76.19
a. CHF ringan ( NYHA kelas I & II ) 13 40.63
b. CHF berat ( NYHA kelas III & IV ) 19 59.37
Kelompok kontrol terdiri dari 7 (70%) pria dan 3 (30%) wanita. Kelompok CHF ringan terdiri
dari 9 (69.23%) pria dan 4 (30.77%) wanita, sedangkan kelompok CHF berat terdiri dari 13
(68.42%) pria dan 6 (31.58%) wanita. Nilai rerata umur subjek pada kelompok kontrol adalah
53.30 ± 9.0 tahun (rentang 39-66 tahun). Nilai rerata umur pada kelompok CHF ringan adalah
52.77 ± 9.9 tahun dan pada kelompok CHF berat adalah 57.74 ± 9.22 tahun.
6
Penyebab gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik (ischaemic heart disease /
IHD) sebanyak 18 (56.25%) pasien, penyakit katup jantung (valvular heart disease / VHD)
sebanyak 7 (21.87%) pasien, kardiomiopati dilatasi (dilated cardiomyopathy / DCM) sebanyak
4 (12.5%) pasien, dan penyakit jantung hipertensi (hypertensive heart disease / HHD)
sebanyak 3 (9.30%) pasien. Pasien dengan gejala NYHA kelas IV terdata sebanyak 12
(37.5%) pasien, gejala NYHA kelas III sebanyak 7 (21.87%) pasien, gejala NYHA kelas II
sebanyak 8 (25%) pasien dan gejala NYHA kelas I sebanyak 5 (15.63%) pasien.
Tabel 2. Parameter fisik, biokimia dan ekokardiografi dalam kelompok penelitian
Profil Kelompok
Kontrol
(n = 10)
Kelompok
CHF ringan
(n = 13)
Kelompok
CHF berat
(n = 19)
Perbedaan (p)
Kontrol vs
CHF ringan
Kontrol vs
CHF berat
CHF ringan
vs CHF berat
Frekuensi denyut
jantung (denyut / menit) 75.80 ± 8.24 87.38 ± 11.59 93.95 ± 10.32 < 0.05 < 0.01 NS
Hemoglobin (g%) 11.08 ± 1.12 9.97 ± 0.71 9.89 ± 1.13 < 0.05 < 0.01 NS
IMT (kg/m2) 24.85 ± 2.42 23.87 ± 2.57 21.74 ± 1.78 NS < 0.01 < 0.05
LVEF % 59.50 ± 5.21 37.77 ± 12.63 37.95 ± 14.12 < 0.01 < 0.01 NS
LVFS % 34.10 ± 5.26 20.92 ± 8.16 19.05 ± 9.08 < 0.01 < 0.01 NS
IMT-indeks massa tubuh, LVEF-fraksi ejeksi ventrikel kiri, LVFS-fraksi pemendekan ventrikel kiri. Nilai yang
disajikan dalam bentuk rerata ± SD, ANOVA dengan analisis post-hoc Scheffe. Nilai-p menunjukkan perbedaan,
NS adalah tidak bermakna (not significant).
Nilai rerata IMT pada kelompok kontrol adalah 24.85 ± 2.42 kg/m2. Nilai rerata IMT pada
kelompok CHF ringan dan CHF berat adalah 23.87 ± 2.57 dan 21.74 ± 1.78 kg/m2, secara
berurutan. IMT pada kelompok CHF berat lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan
kelompok kontrol (p < 0.01) dan kelompok CHF ringan (p < 0.05), namun tidak terdapat
perbedaan yang bermakna antara IMT antara kelompok kontrol dan kelompok CHF ringan (p
= not significant).
Nilai rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan fraksi pemendekan ventrikel kiri
(LVFS) dari kelompok kontrol adalah 59.50 ± 5.21% (rentang 50-67%) dan 34.10 ± 5.26%
secara berurutan. Nilai rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan fraksi pemendekan
ventrikel kiri (LVFS) dari kelompok CHF ringan adalah 37.77 ± 12.63% (rentang 15-55%)
dan 20.92 ± 8.16% secara berurutan. Nilai rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan fraksi
pemendekan ventrikel kiri (LVFS) dari kelompok CHF berat adalah 37.95 ± 14.12% (rentang
15-56%) dan 19.05 ± 9.08% secara berurutan. LVEF dan LVFS pada kelompok kontrol secara
7
bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dari kelompok CHF ringan (p < 0.01) dan
CHF berat (p < 0.01), namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok CHF
ringan dan CHF berat (p = NS).
Nilai rerata hemoglobin dari kelompok kontrol adalah 11.08 ± 1.12 gm%, sedangkan
pada kelompok CHF ringan dan CHF berat adalah 9.97 ± 0.71 dan 9.89 ± 1.13 secara
berurutan. Nilai rerata hemoglobin kelompok kontrol lebih tinggi secara bermakna
dibandingkan dengan kelompok CHF ringan (p < 0.05) dan CHF berat (p < 0.05), namun tidak
terdapat perbedaan yang bermakna pada nilai rerata hemoglobin antara kelompok CHF ringan
dan CHF berat (p > 0.05). Nilai rerata natrium serum, kreatinin serum, total kolesterol, HDL,
LDL dan trigliserida tidak berbeda secara bermakna antara kelompok CHF dan kelompok
kontrol.
Parameter Imunologi
(Tabel 3, 4, 5 dan Grafik 1 & 2)
Tabel 3. Petanda inflamasi pada kelompok CHF dan kontrol
Petanda Inflamasi Kelompok kontrol
(n = 10)
Kelompok CHF
(n = 32) t P
CRP (mg/L) 1.44 ± 0.48 4.35 ± 1.97 4.578 < 0.01
TNF-α (pg/mL) 2.09 ± 0.48 6.61 ± 1.76 7.946 < 0.01
Nilai disajikan dalam bentuk rerata ± SD. Nilai-p menunjukkan perbedaan (independent sample t-test).
T adalah nilai dari student „t‟ test.
Tabel 4. Petanda inflamasi pada kelompok CHF ringan dan berat
Petanda
Inflamasi
Kelompok CHF ringan
(n = 13)
Kelompok CHF berat
(n = 19) t P
CRP (mg/L) 3.11 ± 1.72 5.19 ± 1.70 3.395 < 0.01
TNF-α (pg/mL) 4.74 ± 0.83 7.88 ± 0.81 10.668 < 0.01
Nilai disajikan dalam bentuk rerata ± SD. Nilai-p menunjukkan perbedaan (independent sample t-test).
T adalah nilai dari student „t‟ test.
Nilai rerata CRP dari kelompok kontrol adalah 1.44 ± 0.48 mg/L (rentang 0.76-2.10 mg/L),
sedangkan pada kelompok CHF (gabungan ringan dan berat) adalah 4.35 ± 1.97 mg/L
(rentang 1.28-8.62 mg/L). Dua puluh satu (65.63%) subjek dari kelompok CHF memiliki nilai
kadar CRP > 3 mg/L dan 11 (34.37%) memiliki kadar CRP antara 1-3 mg/L. Tidak ada subjek
yang memiliki kadar CRP < 1 mg/L.
8
0
1
2
3
4
5
6
Kontrol CHF Ringan CHF Berat
1,44
3,11 3,5
hs-
CR
P (
mg/
L)
Kelompok Penelitian
Grafik menunjukkan nilai rerata
Nilai rerata TNF-α dari kelompok kontrol adalah 2.09 ± 0.48 pg/mL (rentang 1.53-2.86
pg/mL), sedangkan pada kelompok CHF (gabungan ringan dan berat) adalah 6.61 ± 1.76
pg/mL (rentang 3.70-9.12 pg/mL).
Hasil perbandingan nilai rerata CRP pasien CHF dan pasien kontrol dengan
independent sample t-test secara bermakna lebih tinggi (t = 4.578, p < 0.01), demikian pula
dengan nilai TNF-α yang secara bermakna lebih tinggi pada kelompok CHF dibandingkan
dengan kelompok kontrol (t = 7.946, p < 0.01).
Nilai rerata CRP pada kelompok CHF ringan adalah 3.11 ± 1.72 mg/L (rentang 1.28-
6.79 mg/L), sedangkan pada kelompok CHF berat adalah 5.19 ± 1.70 mg/L (rentang 2.82 ±
8.62 mg/L).
Nilai rerata TNF-α dari kelompok CHF ringan adalah 4.74 ± 0.83 pg/mL (rentang
3.70-6.13 pg/mL), sedangkan pada kelompok CHF berat adalah 7.88 ± 0.81 pg/mL (rentang
6.19-9.12 pg/mL).
Nilai rerata CRP secara bermakna lebih tinggi pada kelompok CHF berat (t = 3.395, p
< 0.01), demikian juga dengan nilai rerata TNF-α secara bemakna lebih tinggi pada kelompok
CHF berat (t = 10.668, p < 0.01).
0
1
2
3
4
5
6
Kontrol CHF Ringan CHF Berat
2,09
4,74
7,88
TNF-
α (
pg/m
L)
Kelompok Penelitian
Grafik menunjukkan nilai rerata
Grafik 1. Kadar hs-CRP serum pada tiga kelompok
penelitian.
Grafik 2. Kadar TNF-α serum pada tiga kelompok
penelitian
9
Tabel 5. Kadar CRP pada pasien dengan penyebab CHF iskemik dan non-iskemik
Petanda Inflamasi
Penyebab CHF
t P Iskemik
(n = 18) Non-iskemik
(n = 14)
CRP (mg/L) 4.20 ± 2.20 4.53 ± 1.69 0.455 NS
Nilai disajikan dalam bentuk rerata ± SD. Nilai-p menunjukkan perbedaan (independent sample t-test).
T adalah nilai dari student „t‟ test. NS adalah tidak signifikan.
Pasien CHF dibagi lagi berdasarkan etiologinya menjadi kelompok iskemik (n = 18, 56.25%)
dan kelompok non-iskemik (n = 14, 43.75%), kemudian kadar CRP dari kedua kelompok
dibandingkan. Nilai rerata kadar CRP antara kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna
(p > 0.05).
Subjek wanita dalam penelitian ini memiliki nilai rerata kadar CRP (4.87 ± 2.10 mg/L)
dan kadar TNF-α (6.96 ± 1.98 pg/mL) yang sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan subjek
pria (CRP = 4.02 ± 1.91 mg/L, TNF-α = 6.47 ± 1.72 pg/mL), namun perbedaan ini tidak
bermakna secara statistik (p > 0.05).
Tabel 6. Korelasi Pearson dari TNF-α dengan variabel lainnya
Variabel r P Sig.(2-tailed)
hs-CRP (mg/L) 0.697 0.000**
Kelas NYHA 0.890 0.000**
Indeks massa tubuh (kg/m2) - 0.644 0.000**
Hemoglobin (gm/dl) - 0.314 0.080
Trigliserida (mg/dl) - 0.323 0.072
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (%) 0.141 0.441
Fraksi pemendekan ventrikel kiri (%) 0.003 0.989
‘r’ adalah koefisien korelasi Pearson; **korelasi bermakna pada nilai 0,01 (2-tailed);
*Korelasi bermakna pada nilai 0,05 (2-tailed).
Korelasi Pearson dari TNF-α dengan variabel lainnya
Kadar TNF-α berkorelasi secara bermakna dengan kadar hs-CRP (r = 0.697; p < 0.01) dan
kelas fungsional NYHA (r = 0.890; p ≤ 0.01). TNF-α dan indeks massa tubuh memiliki
korelasi negatif yang kuat (r = -0.644; p < 0.01).
10
Tabel 7. Korelasi Pearson dari hs-CRP dengan variabel lainnya
Variabel r P Sig.(2-tailed)
TNF-α (pg/mL) 0.697 0.000**
Kelas NYHA 0.527 0.002**
Indeks massa tubuh (kg/m2) - 0.565 0.001**
Hemoglobin (gm/dl) - 0.445 0.011*
Trigliserida (mg/dl) - 0.283 0.116
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (%) 0.080 0.664
Fraksi pemendekan ventrikel kiri (%) 0.064 0.728
‘r’ adalah koefisien korelasi Pearson; **korelasi bermakna pada nilai 0,01 (2-tailed);
*Korelasi bermakna pada nilai 0,05 (2-tailed).
Korelasi Pearson dari hs-CRP dengan variabel lainnya
Kadar hs-CRP berkorelasi secara bermakna dengan kadar TNF-α (r = 0.697; p < 0.01) dan
kelas fungsional NYHA (r = 0.527; p < 0.01). Kadar hs-CRP memiliki korelasi negatif yang
bermakna pada variabel indeks massa tubuh (r = -0.565; p < 0.01) dan hemoglobin (r = -0.445;
p < 0.05).
Diskusi
Empat puluh dua subjek mencakup 32 pasien dengan gagal jantung kronis dan 10 subjek
kontrol tanpa kelungan gangguan kardiovaskular dimana usia dan jenis kelamin telah
disesuaikan, direkrut dalam penelitian ini.
Rerata usia subjek dalam kelompok kontrol dan CHF adalah 53.30 ± 9.0 dan 55.72 ± 9.66
tahun secara berurutan. Mayoritas subjek dalam kelompok penelitian berusia di atas 45 tahun.
Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa terdapat peningkatan progresif dalam insidens dan
prevalensi dari gagal jantung seiring dengan bertambahnya usia.
Pasien dengan CHF juga diketahui memiliki frekuensi denyut jantung yang lebih cepat
dan indeks massa tubuh yang lebih rendah. IMT pada kelompok CHF berat secara bermakna
lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol (p < 0.01) dan kelompok CHF ringan (p
< 0.05). Hal ini menggambarkan keadaan kardiovaskular dan metabolik yang memburuk
seiring dengan proses perkembangan gagal jantung. Konsep dan mekanisme gagal jantung
berevolusi dari disfungsi kardiorenal dan kardiosirkulasi menjadi gangguan neurohormonal.
Sindrom kakeksia jantung terlihat sebagai imbalansi katabolik/anabolik yang berat yang
11
tampak sebagai metabolisme katabolik. Faktor katabolik pada pasien CHF berperan dalam
meningkatkan degradasi protein dan jaringan lemak serta merangsang produksi energi
meningkat sebagai efek dari katekolamin, kortisol, dan TNF-α. Hasil yang serupa diperoleh
dari penelitian oleh Ju-Pin Pan dkk., yang menyatakan bahwa pasien dengan CHF berat
memiliki IMT yang lebih rendah dengan denyut frekuensi jantung yang lebih cepat.
LVEF dan LVFS pada kelompok kontrol secara bermakna lebih tinggi dibandingkan
dengan kelompok CHF ringan (p < 0.01 untuk keduanya) dan CHF berat (p < 0.01 untuk
keduanya). Fraksi ejeksi nampaknya tidak berhubungan dengan kadar petanda inflamasi (hs-
CRP dan TNF-α) dalam sirkulasi. Penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang
bertentangan. Beberapa penelitian sebelumnya terhadap pasien dengan gagal jantung sistolik
menunjukkan bahwa fraksi ejeksi ventrikel kiri tidak berhubungan erat dengan kadar petanda
inflamasi. Beberapa peneliti sebaliknya menemukan hubungan berbanding terbalik antara
LVEF dan hs-CRP.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar hs-CRP sirkulasi secara bermakna
meningkat pada pasien dengan gagal jantung kronis (p < 0.01), dan peningkatan ini berjalan
paralel dengan tingkat keparahan CHF (p < 0.01), menunjukkan adanya korelasi kuat antara
hs-CRP dan kelas fungsional NYHA (r = 0.527, p < 0.01). Peningkatan kadar CRP juga tidak
tergantung pada jenis kelamin pasien, yang menjelaskan peningkatan kadar hs-CRP pada
kasus CHF nampak sebagai suatu fenomena umum terlepas dari jenis kelamin pasien. Hal ini
konsisten dengan pendapat sebelumnya yang menyatakan bahwa gagal jantung kronis
mungkin termasuk dalam penyakit inflamasi. Yin WH dkk. meneliti 108 pasien dengan LVEF
< 50% dan menemukan kadar hs-CRP secara bermakna meningkat dengan tingkat keparahan
CHF dan berhubungan dengan kelas fungsional NYHA serta kadar hs-CRP yang lebih tinggi
berhubungan dengan peningkatan resiko kematian atau rawat inap. Penelitian ini
menggambarkan peningkatan kadar hs-CRP pada pasien dengan CHF tidak berhubungan
dengan ada atau tidak-adanya penyakit arteri koronaria, yang dapat memberi gambaran bahwa
CHF adalah bagian terakhir dari perkembangan berbagai gangguan jantung. Gambaran ini
sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Yin W.H. dan koleganya.
12
Kadar hs-CRP juga ditemukan memiliki korelasi yang bermakna dengan kadar TNF-α
sirkulasi serta korelasi negatif dengan indeks massa tubuh (IMT) dan kadar hemoglobin. Hasil
uji analisis regresi multivariat memberi gambaran bahwa kelas fungsional NYHA (t = 2.202, p
< 0.05) dan IMT (t = 2.068, p < 0.05) dapat memprediksi variasi kadar CRP.
Rerata hemoglobin lebih rendah secara bermakna pada pasien dengan CHF ringan (p <
0.05) dan CHF berat (p < 0.05) bila dibandingkan dengan kontrol. Anemia sering dijumpai
pada pasien dengan gagal jantung sebagai suatu gejala yang lebih parah dan peningkatan
mortalitas. Sebuah penelitian menyatakan bahwa pasien dengan anemia memiliki kadar hs-
CRP yang lebih tinggi, serta terdapat hubungan berbanding terbalik antara perubahan kadar
hs-CRP dan hemoglobin. Anemia pada gagal jantung kronis nampaknya disebabkan oleh
beberapa faktor. Aktivasi sitokin seperti TNF-α, IL-6, dan IL-1B dapat mempengaruhi
homeostasis besi, menurunkan produksi sel progenitor eritroid dan eritropoietin, serta
memperpendek usia sel darah merah, yang kemudian menyebabkan anemia.
Aktivasi komplemen oleh CRP pada CHF dapat dianggap sebagai kontributor penting
dari produksi TNF-α. Aktivasi komplemen dibutuhkan untuk penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan TNF-α. Data penelitian ini menunjukkan adanya korelasi antara kadar
hs-CRP dan TNF-α dalam sirkulasi, yang sesuai dengan teori.
Penelitian ini menunjukkan bahwa kadar TNF-α sirkulasi meningkat secara bermakna
pada pasien dengan gagal jantung kronis (p < 0.01), dan meningkat seiring dengan tingkat
keparahan CHF (p < 0.01) serta adanya korelasi kuat antara TNF-α dan kelas fungsional
NYHA (r = 0.890, p < 0.01). Peningkatan kadar TNF-α yang terlihat pada pasien dengan gagal
jantung berhubungan dengan peningkatan tingkat keparahan pada gagal jantung.
Sharma, Bolger, Li, Davolouros, Volk, Poole-Wilson, dkk menemukan bahwa kadar
TNF-α plasma secara bermakna lebih tinggi pada pasien dengan gejala sedang hingga berat
(NYHA kelas fungsional III/IV) bila dibandingkan dengan pasien yang asimtomatis atau
memiliki gejala ringan (NYHA kelas fungsional I/II).
13
Penelitian ini memberi hasil adanya korelasi terbalik yang bermakna antara TNF-α dan
indeks massa tubuh (r = -0.644, p < 0.01). Kelas fungsional NYHA, hs-CRP dan IMT
merupakan prediktor bermakna dari kadar TNF-α, berdasarkan analisis regresi multivariat.
Ekspresi berlebihan dari TNF-α menyebabkan miopati skeletal dan disfungsi endotel serta
katabolisme pada pasien CHF akibat produksi berlebihan dari radikal bebas dan nitrat oksida,
yang berhubungan dengan gangguan kemampuan aktivitas dan kakeksia.
Simpulan
Penelitian ini merupakan kelanjutan dari penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa
kadar sirkular petanda inflamasi (hs-CRP dan TNF-α) meningkat secara bermakna pada pasien
dengan gagal jantung kronis, yang mendukung pandangan bahwa gagal jantung kronis juga
mencakup proses inflamasi. Kadar hs-CRP, TNF-α, dan tingkat keparahan gagal jantung
kronis menurut kelas NYHA memiliki hubungan yang kuat. Kadar hs-CRP sirkulasi yang
berkorelasi dengan kadar TNF-α memungkinkan kaskade sitokin inflamasi pada gagal jantung
kronis. Fraksi ejeksi ventrikel kiri yang diperiksa dengan ekokardiografi tidak berhubungan
dengan kadar hs-CRP dan TNF-α. Kadar TNF-α dan hs-CRP pada gagal jantung kronis yang
meningkat dengan ada atau tidaknya gangguan arteri koroner memberi gambaran bahwa CHF
merupakan keadaan akhir pada jalur umum berbagai penyakit jantung. Penelitian lebih lanjut
dibutuhkan untuk menentukan peran klinis optimal dari pengukuran hs-CRP dan TNF-α pada
gagal jantung kronis.