Pertimbangan Restorasi Pasca Perawatan Endodontik pada Gigi Anterior (Nonvital)

Ary Agustanti (1006667030)

Efek perawatan endodontik pada gigi

1. Kehilangan struktur gigi

Menurunnya kekuatan pada gigi yang telah dirawat endodontik terutama disebabkan oleh

kehilangan struktur koronal. Akses endodontik menuju kamar pulpa menyebabkan rusaknya

integritas struktural yang diberikan oleh dentin koronal pada bagian atap kamar pulpa dan

menyebabkan peregangan gigi yang lebih besar saat gigi tersebut difungsikan. Pada kasus

dengan pengurangan sisa struktur gigi yang signifikan, gaya fungsional yang normal pun dapat

mengakibatkan fraktur pada cusp yang rusak atau fraktur pada area sirkumferen yang terkecil-

biasanya pada CEJ. Penurunan volume struktur gigi sebagai hasil dari kombinasi efek prosedur

perawatan gigi sebelumnya menyebabkan potensi fraktur yang signifikan pada gigi yang telah

dirawat endodontik.

2. Alterasi karakter fisik

Struktur gigi yang tersisa pasca perawatan endodontik menunjukkan adanya alterasi

karakter fisik yang bersifat irreversible. Perubahan pada cross-linking collagen dan dehidrasi

dentin menyebabkan pengurangan kekuatan dan kekerasan gigi yang telah dirawat endodontik.

Gigi rahang atas lebih kuat daripada gigi rahang bawah, gigi insisif mandibula merupakan yang

paling lemah. Adanya gabungan kehilangan integritas struktural, kehilangan kelembaban dan

kehilangan kekerasan dentin menyebabkan restorasi pada gigi yang sudah tidak berpulpa

membutuhkan perawatan yang khusus.

3. Alterasi karakter estetik pada struktur gigi yang tersisa

Secara biokimia, dentin yang mengalami alterasi akan memodifikasi pembiasan cahaya

melalui gigi dan memodifikasi penampilannya. Adanya darkening pada gigi anterior yang

nonvital merupakan fenomena yang umum. Cleaning dan shaping yang inadekuat pada area

koronal juga berkontribusi pada diskolorasi yang disebabkan adanya staining pada dentin dari

degradasi jaringan yang tersisa pada tanduk pulpa. Medikamen yang digunakan pada perawatan

endodontik dan sisa material pengisi saluran akar dapat berpengaruh pada penampilan gigi yang

telah dirawat endodontik. Perawatan endodontik dan restorasi pada zona estetik membutuhkan

kontrol prosedur dan material yang cermat untuk mempertahankan penampilan yang natural.

Rencana perawatan untuk Restorasi Gigi Nonvital

Perubahan yang menyertai perawatan endodontik mempengaruhi pemilihan prosedur restoratif

untuk gigi yang telah dirawat endodontik. Pertimbangannya meliputi:

1. Banyaknya struktur gigi yang tersisa

Kehilangan struktur gigi dapat berkisar dari preparasi akses yang minimal pada gigi yang

masih utuh hingga kerusakan meluas yang membahayakan ketahanan gigi tersebut. Banyaknya

kerusakan struktur gigi merupakan salah satu aspek penting dalam restorasi gigi yang telah

dirawat endodontik. Gigi dengan lebih dari setengah strukturnya utuh memiliki kekuatan yang

lebih besar daripada gigi yang telah rusak dan dapat direstorasi secara konservatif dengan

restorasi koronal tanpa pasak di dalam akar. Sebaliknya, kehilangan struktur gigi yang meluas

akibat karies, fraktur, dan restorasi sebelumnya akan melemahkan gigi secara signifikan

sehingga diperlukan pasak, inti dan crown.

Gigi dengan struktur yang tersisa minimal memiliki beberapa masalah klinis seperti:

- Meningkatnya risiko fraktur akar

- Potensi adanya karies rekuren pasca restorasi

- Angka kejadian yang lebih tinggi pada hilangnya/lepasnya restorasi

- Meningkatnya insiden invasi lebar biologis selama preparasi

Banyaknya dentin yang tersisa jauh lebih penting dipertimbangkan pada prognosis jangka

panjang daripada pemilihan material pasak, inti dan crown. Perbedaan antara restorasi jangka

panjang yang efektif dan gagal bisa jadi hanya sebesar 1 mm tambahan struktur gigi pada area

marginal. Tambahan dentin ini ketika tertutup oleh margin crown atau ferrule, dapat memberikan

proteksi yang lebih besar daripada pertimbangan pasak dan inti yang lain. Dalam rencana

perawatan dibutuhkan semua pertimbangan untuk mendapatkan struktur gigi yang kuat, untuk

mendesain kompleks pasak-inti-crown untuk retensi atraumatik, dan untuk memprediksi ketika

prognosisnya ternyata buruk. Ketika restorasi fungsional yang tahan lama tidak memungkinkan

untuk dibuat, ekstraksi gigi perlu dipertimbangkan.

2. Posisi anatomis gigi

Gigi anterior nonvital yang utuh-yang tidak kehilangan struktur gigi melebihi preparasi

akses endodontik, memiliki risiko fraktur yang minimal. Umumnya, gigi tersebut tidak

membutuhkan crown, inti, atau pasak. Perawatan restoratifnya hanya sebatas menutup kavitas

akses. Gigi anterior nonvital yang telah kehilangan struktur gigi secara signifikan membutuhkan

crown. Crown pada gigi ini didukung dan ditahan oleh pasak dan inti. Sifat fisik pasak yang

diinginkan akan menentukan pemilihan material pasak, inti, dan crown. Pasak estetik tersedia

dengan bahan zirconia yang memiliki radiopasitas dan modulus elastisitas yang tinggi, ada juga

bahan fiberglass-reinforced composite dengan radiopasitas dan stiffness yang rendah.

3. Beban fungsional gigi

Gaya horizontal dan torquing force yang ditahan oleh gigi abutment untuk gigi tiruan

cekat maupun lepasan membutuhkan proteksi dan retensi yang meluas. Gigi abutment untuk gigi

tiruan jembatan dengan long-span dan gigi tiruan sebagian lepasan dengan distal extension

menyerap transverse load yang lebih besar dan membutuhkan proteksi yang lebih daripada gigi

abutment untuk gigi tiruan jembatan yang lebih kecil dan gigi tiruan sebagian lepasan dengan

dukungan gigi sekitarnya. Sama halnya, pada gigi yang menunjukkan extensive wear dari

bruxism, oklusi yang berat atau fungsi lateral yang berat membutuhkan komplemen yang penuh

dari pasak, inti, dan crown.

4. Persyaratan estetik gigi

Gigi anterior, premolar, dan kadang gigi molar pertama rahang atas merupakan

komponen zona estetik. Alterasi pada warna atau translusensi jaringan keras akan memberikan

pengaruh estetik yang negatif pada zona ini. Gigi-gigi pada zona estetik memerlukan pemilihan

bahan restorasi yang cermat, penanganan jaringan yang berhati-hati, dan intervensi endodontik

yang tepat waktu untuk mencegah adanya darkening akar gigi sejalan dengan kehilangan

vitalitas gigi. Bahan restorasi untuk gigi-gigi ini meliputi: pasak sewarna gigi, resin komposit

atau inti keramik sewarna gigi, semen sewarna gigi, dan berbagai bahan crown porselen atau

keramik.

Komponen Dasar yang Digunakan untuk Restorasi Gigi Nonvital

Restorasi untuk gigi yang telah dirawat endodontik dirancang untuk melindungi gigi yang tersisa

dari fraktur dan untuk menggantikan struktur gigi yang hilang. Restorasi akhir meliputi kombinasi (1)

pasak/pasak, (2) inti/inti, dan (3) restorasi koronal. Pemilihan komponen ini tergantung pada besarnya

struktur koronal yang hilang. Tidak semua gigi yang telah dirawat endodontik memerlukan crown atau

pasak, beberapa membutuhkan ketiga komponen tersebut namun beberapa hanya membutuhkan penutup

akses untuk restorasi koronalnya.

Ketika gigi anterior nonvital terlah kehilangan struktur gigi yang signifikan, dibutuhkan restorasi

koronal. Pasak dan inti digunakan untuk mendukung dan menahan crown. Konfigurasi finalnya meliputi

empat bagian sebagai berikut:

1. Struktur gigi yang tersisa dan perlekatan periodontal

2. Bahan pasak di dalam akar

3. Bahan inti pada area koronal gigi

4. Restorasi koronal definitif

Pasak, inti dan crown berfungsi secara bersamaan dan dipertimbangkan sebagai suatu kesatuan.

Bagian inti menggantikan struktur koronal gigi yang hilang dan memberikan retensi untuk crown.

Bagian pasak memberikan retensi untuk inti dan harus dirancang untuk meminimalkan potensi fraktur

akar akibat tekanan fungsional. Bagian crown mengembalikan fungsi dan estetik, serta melindungi sisa

struktur koronal dan akar dari fraktur. Desain khusus untuk masing-masing pasak dan inti ditentukan

dari kebutuhan klinis masing-masing fungsinya.

Dowel (Pasak)

Dowel merupakan pasak atau bahan restoratif rigid yang ditempatkan di akar gigi yang nonvital.

Dowel dapat terbuat dari metal atau variasi bahan baru non-metal. Dowel terutama penting pada

restorasi gigi nonvital yang telah mengalami kerusakan signifikan dan tidak memiliki sisa struktur gigi

yang kuat di atas perlekatan periodontal untuk melindungi restorasi koronal. Dowel di dalam akar

memanjang secara apikal untuk menjangkar bahan inti yang mendukung crown. Fungsi utama dowel

adalah memberikan retensi untuk inti dan restorasi koronal. Dowel memiliki fungsi rententif dan

protektif: menyediakan retensi untuk restorasi dan melindungi gigi dengan cara menghamburkan atau

menyalurkan tekanan sepanjang akar. Dowel tidak memperkuat gigi, sebaliknya, gigi menjadi lebih

lemah karena dentinnya terbuang untuk memberikan ruangan bagi dowel. Properti dowel yang ideal:

- Perlindungan maksimum terhadap akar gigi

- Retensi yang adekuat dalam akar gigi

- Retensi maksimum untuk inti dan crown

- Perlindungan maksimum terhadap crown margin cement seal

- Estetik yang baik

- Visibilitas radiografik yang tinggi

- Retrievability, Biocompatibility

Fitur klinis tersebut mencerminka sifat fisik dowel. Sifat fisik dowel didapatkan dari sistem

kombinasi unik komposisi, bentuk, ukuran, dan konfigurasi permukaan. Selain itu, semen, teknik

preparasi ruang dowel, fitur tambahan restoratif antirotasi, dan adaptasi internal terhadap dinding saluran

akar mempengaruhi hasil klinis perawatan dengan dowel.

Klasifikasi dowel terdiri dari beberapa variasi meliputi preformed dan custom cast, metal dan

nonmetal, kaku dan lentur, serta estetik dan nonestetik. Tiga fitur klinis yang penting dapat

dikategorikan sebagai berikut:

1. Kualitas retentif dowel

Retensi harus cukup secara klinis untuk menjangkar dowel di dalam akar dan untuk

menjangkar inti ke struktur gigi yang tersisa. Besar retensi dowel ke gigi yang optimal adalah

besar yang cukup untuk menahan dowel selama fungsi klinisnya. Retensi dowel bervariasi

tergantung pada desain, komposisi, dan tipe semen yang digunakan. Pada dowel metal, retensi

lebih besar didapatkan pada dowel dengan sisi sejajar, permukaan bergerigi, dan panjang. Dowel

dengan sisi sejajar mendistribusikan tekanan fungsional secara lebih pasif; permukaan bergerigi

menyediakan undercut untuk retensi semen; dan semakin panjang dowel, semakin meningkat

retensinya. Komposisi material dowel dapat berupa metal, fiber-reinforced composite resin, dan

carbon fiber. Jenis semen yang digunakan bisa berupa zinc fosfat (tradisional), GIC, semen resin,

dan RM GIC.

2. Kualitas protektif dowel

Dowel harus dapat memberikan resistensi maksimum terhadap fraktur akar selain juga

memberikan retensi antara akar dan inti. Cast dowel and core menunjukkan tingkat kejadian

fraktur akar yang tinggi karena sifatnya yang rigid, tapered, dan adaptasi yang dekat dengan

dinding dentin. Dowel harus tahan terhadap deformasi atau bending permanen juga melindungi

integritas margin crown dan cement seal.

3. Kualitas estetik dowel

Prosedur restorasi yang ada memungkinkan adanya restorasi koronal berbahan keramik

yang estetik dan tidak mengandung metal. Restorasi estetik untuk gigi nonvital dapat dilakukan

dengan menggunakan bahan dowel dan inti yang sewarna gigi/putih. Inti berbahan karbon dan

dowel berbahan zirconia atau fiberglass-reinforced composite resin dapat memberikan hasil

klinis yang estetik. Pemilihan dowel untuk kasus estetik tergantung pada evaluasi sifat fisik

dowel estetik yang berhubungan dengan banyaknya struktur gigi yang tersisa dan perkiraan

potensi kebutuhan perawatan endodontik ulang.

Core (Inti)

Inti terdiri dari bahan restoratif yang ditempatkan pada bagian koronal. Bahan ini menggantikan

struktur gigi yang rusak karena karies atau fraktur atau hilang, sekaligus menahan crown. Inti ini

menjangkar pada gigi dengan cara meluas ke aspek koronal saluran akar atau melalui dowel.

Penggunaan bahan restorasi yang dapat berikatan secara kimia dengan struktur gigi dapat meningkatkan

retensi dan resistensi inti tanpa perlu membuang dentin yang ada. Jika pada inti diperlukan restorasi

tambahan untuk menambah retensi dan antirotasi, pembuangan struktur dentin harus dilakukan secara

minimal. Karakter fisik inti yang baik ialah sebagai berikut:

- Compressive strength yang tinggi

- Memiliki stabilitas dimensional

- Mudah dalam manipulasinya

- Setting time yang singkat untuk semen

- Kemampuan untuk berikatan dengan gigi dan dowel

Inti dapat terbuat dari cast metal / ceramic, amalgam, GIC, dan komposit resin, serta RM GIC (kadang).

Restorasi Koronal

Komponen final dari rekonstruksi endodontik adalah restorasi koronal. Semua restorasi koronal

membangun kembali fungsi dentin dan mengisolasi dentin dan bahan pengisi endodontik dari

microleakage. Gigi anterior yang strukturnya sudah rusak sebaiknya direstorasi dengan crown. Gigi

anterior yang telah dirawat endodontik tidak memerlukan crown atau dowel kecuali telah terjadi

kehilangan struktur gigi yang meluas, sehingga fungsi integritas dan estetiknya harus dikembalikan.

Restorasi koronal untuk gigi anterior yang telah dirawat endodontik namun masih utuh meliputi

penutupan kavitas pada akses lingual.

Preparasi desain crown pada gigi nonvital yang kerusakannya meluas sangat penting. Sisa

struktur gigi yang tersisa harus dapat digunakan secara efektif agar crown dapat mengembalikan

fungsinya tanpa membahayakan akar atau perlekatan periodontalnya. Sisa gigi antara inti dan sulkus

gingiva harus kuat secara struktural dan memiliki tinggi minimal 2 mm untuk ferrule dan margin.

Rekomendasi perawatan untuk gigi anterior non vital

Kondisi klinis

Pendekatan Konservatif

Tidak ada diskolorasi atau ada

diskolorasi namun merespon

terhadap bleaching

Diskolorasi yang resistan

terhadap bleaching

Kavitas lingual akses konservatif +/- bleaching (internal dan/atau

eksternal) + direct composite

Direct composite (kamar pulpa

dan kavitas akses)

Veneer atau full crown

Kavitas kelas III ( + kavitas

lingual akses konservatif)

+/- bleaching (internal dan/atau

eksternal) + direct composite

Direct composite (kamar pulpa

dan kavitas akses)

Veneer atau full crown

Kavitas kelas IV ( + kavitas

lingual akses konservatif)

+/- bleaching (internal dan/atau

eksternal) + direct composite

Direct composite (kamar pulpa

dan kavitas akses)

Veneer atau full crown

Kondisi klinis

Pendekatan Protektif

Over-bite dan stress fungsional

terbatas (fungsi dan anterior

guidance normal)

Deep over-bite dan stres

fungsional meningkat

(moderate/severe parafunction,

oklusi/anterior guidance

abnormal)

Kerusakan besar namun > ½ gigi

yang tersisa dan ada efek ferrule

Adhesive core + full crown Pasak dan inti berbahan fiber,

keramik, atau metal + full crown

< ½ gigi tersisa dan efek ferrule

terbatas

Pasak dan inti berbahan fiber atau metal + full crown

Referensi:

Hargreaves, KM; Cohen, Stephen. Cohen’s Pathway of the Pulp 10th Edition. 2011. Mosby Elsevier.

Stock, C; Walker, R; Gulabivala, K. Endodontics 3rd Edition. 2004. Mosby Elsevier.