PERSY_KLINIK PRATAMA

8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA

1/14

SEKSI SARANA & ALKES

PERSYARATAN PERMOHONANIZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.TELP. . . . . . . . . . . . . .

No U R A I A N ADA TIDA

K1 SURAT PERMOHONAN DARI PEMILIK SARANA ATAU PIMPINAN BADAN

USAHA UNTUK KLINIK RAWAT INAP ( BERMATERAI RP. 6.000 )

2 FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

3 FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA (UNTUK KLINIK PRATAMARAWAT INAP)

FOTO COPY LEGALISIR I!IN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DAN

DENAH SESUAI PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA

" FOTO COPY LEGALISIR I!IN GANGGUAN ( HO ) DAN DENAH SESUAI

PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA6 FOTO COPY DOKUMEN UKL#UPL

$ FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH

% SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA &MASA SEWA

MINIMAL " TAHUN

( BERMATERAI RP. 6.000 )

' SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT

10 SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB( BERMATERAI RP. 6.000 )

11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

( BERMATERAI RP. 6.000 )

12 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)

SARANA KESEHATAN SAJA ( BERMATERAI RP. 6.000 )13 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANG#

UNDANGAN YANG BERLAKU ( BERMATERAI RP. 6.000 )

1 FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN

LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG

MEMPUNYAI INCENARATOR

1" FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND (KLINIK RAWAT INAP)

16 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT#OBATAN SEDATIF&

DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL

ANAESTHESI ( BERMATERAI RP. 6.000 )

1$ STRUKTUR ORGANISASI

1% DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS PARAMEDIS NON MEDIS )

1' FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING#MASING DOKTER

DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA)& SURAT

PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK

IJIN SARANA BARU)& SIP BIDAN PERAWAT& SPSIK APOTEKER

20 FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS PARAMEDIS NON MEDIS

21 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN

22 DAFTAR JAM PELAYANAN

23 DAFTAR PERALATAN YANG MEMILIKI REGISTRASI DARI KEMKES RI DAN

TELAH DIKALIBRASI

2 DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA (UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN

KECANTIKAN)2" DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )

26 SURAT I!IN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS

PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )

2$PROFIL KLINIK PRATAMA

2% SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK

PRATAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG

BERLAKU (BERMATERAI RP. 6.000).

2' APABILA PERPANJANGAN I!IN MELAMPIRKAN SURAT I!IN

PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI

30 SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI

SESUAI PERMENKES NO. 1$%$ TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN

1

1


2/14


PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN

Mengetahui Surabaya,Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa

N*+*,

L-+/,- 1 ( - ) 45,-

P5,/7-8 P5,+*7*- I9/ P5:585;;-,--

2

2


3/14


K8// ,--+-

K5-


4/14


Y-; 45,-


5/14


Y-; 45,-


6/14


7/14


Y-; 45,-


8/14


Y-; 45,-


9/14


3" G/; 5,4-

36 K-- 5,/8

3$ L-+ /,/

3% D,*5, +5


10/14


Y-; 45,-


11/14


J8. ...............................


12/14


13/14


N-+-

J-4--

N-+- S-,--

A8-+-

B-7=- -:- 45,5


14/14


N NAMA UMUR PEN$I$IKAN A+ATAN

S,-4-:-&

P5+/8/ P5-;;; J-=-4

( ........................................................)

1

1

PERSY_KLINIK PRATAMA

Documents

Transcript of PERSY_KLINIK PRATAMA