8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
1/14
SEKSI SARANA & ALKES
PERSYARATAN PERMOHONANIZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.TELP. . . . . . . . . . . . . .
No U R A I A N ADA TIDA
K1 SURAT PERMOHONAN DARI PEMILIK SARANA ATAU PIMPINAN BADAN
USAHA UNTUK KLINIK RAWAT INAP ( BERMATERAI RP. 6.000 )
2 FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
3 FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA (UNTUK KLINIK PRATAMARAWAT INAP)
FOTO COPY LEGALISIR I!IN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DAN
DENAH SESUAI PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA
" FOTO COPY LEGALISIR I!IN GANGGUAN ( HO ) DAN DENAH SESUAI
PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA6 FOTO COPY DOKUMEN UKL#UPL
$ FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
% SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA &MASA SEWA
MINIMAL " TAHUN
( BERMATERAI RP. 6.000 )
' SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT
10 SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB( BERMATERAI RP. 6.000 )
11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
( BERMATERAI RP. 6.000 )
12 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)
SARANA KESEHATAN SAJA ( BERMATERAI RP. 6.000 )13 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANG#
UNDANGAN YANG BERLAKU ( BERMATERAI RP. 6.000 )
1 FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENARATOR
1" FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND (KLINIK RAWAT INAP)
16 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT#OBATAN SEDATIF&
DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL
ANAESTHESI ( BERMATERAI RP. 6.000 )
1$ STRUKTUR ORGANISASI
1% DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS PARAMEDIS NON MEDIS )
1' FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING#MASING DOKTER
DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA)& SURAT
PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK
IJIN SARANA BARU)& SIP BIDAN PERAWAT& SPSIK APOTEKER
20 FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS PARAMEDIS NON MEDIS
21 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN
22 DAFTAR JAM PELAYANAN
23 DAFTAR PERALATAN YANG MEMILIKI REGISTRASI DARI KEMKES RI DAN
TELAH DIKALIBRASI
2 DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA (UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN
KECANTIKAN)2" DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
26 SURAT I!IN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS
PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
2$PROFIL KLINIK PRATAMA
2% SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK
PRATAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG
BERLAKU (BERMATERAI RP. 6.000).
2' APABILA PERPANJANGAN I!IN MELAMPIRKAN SURAT I!IN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
30 SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI
SESUAI PERMENKES NO. 1$%$ TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN
1
1
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
2/14
SEKSI SARANA & ALKES
PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN
Mengetahui Surabaya,Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa
N*+*,
L-+/,- 1 ( - ) 45,-
P5,/7-8 P5,+*7*- I9/ P5:585;;-,--
2
2
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
3/14
SEKSI SARANA & ALKES
K8// ,--+-
K5-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
4/14
SEKSI SARANA & ALKES
Y-; 45,-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
5/14
SEKSI SARANA & ALKES
Y-; 45,-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
6/14
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
7/14
SEKSI SARANA & ALKES
Y-; 45,-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
8/14
SEKSI SARANA & ALKES
Y-; 45,-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
9/14
SEKSI SARANA & ALKES
3" G/; 5,4-
36 K-- 5,/8
3$ L-+ /,/
3% D,*5, +5
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
10/14
SEKSI SARANA & ALKES
Y-; 45,-
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
11/14
SEKSI SARANA & ALKES
J8. ...............................
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
12/14
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
13/14
SEKSI SARANA & ALKES
N-+-
J-4--
N-+- S-,--
A8-+-
B-7=- -:- 45,5
8/11/2019 PERSY_KLINIK PRATAMA
14/14
SEKSI SARANA & ALKES
N NAMA UMUR PEN$I$IKAN A+ATAN
S,-4-:-&
P5+/8/ P5-;;; J-=-4
( ........................................................)
1
1
Top Related