Persyaratan Persetujuan Lingkungan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Alamat : Jl. Camat Mas Enggung, Kompleks Perkantoran Pemda KM 02 Blambangan Umpu, Way Kanan 34764 /Fax: (0723) 461029

Email: dlhwaykananlampung@yahoo.com

PERSYARATAN PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN (PKPLH) BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN WAJIB UKL-UPL

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan

Ditujukan kepada Bupati Way Kanan c.q. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Way Kanan

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id (kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)

3. Bukti kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang

a) Konfirmasi / Persetujuan / Rekomendasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR); dan

b) Peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang.

4. Persetujuan Awal terkait rencana usaha dan/atau kegiatan

Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan berdasarkan peraturan perundang-undangan sektor terkait.

contoh : Persetujuan Rencana Tapak / Siteplan bagi kegiatan usaha pembangunan perumahan dari Dinas Pekerjaan Umum

5. Bukti penguasaan lahan a) Milik sendiri (Sertifikat / petok D / letter C)

b) Bukan milik sendiri (Sertifikat / petok D / letter C dan dilampiri dengan akta sewa / pinjam pakai / akta jual beli / perjanjian pengikatan jual beli)

6. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:

a) Berbadan Hukum (KTP, NPWP penanggung jawab usaha, NPWP Perusahaan, akta pendirian, akta perubahan (jika ada), surat kuasa penunjukkan (jika penanggung jawab bukan direktur/ketua))

b) Perorangan (KTP dan NPWP penanggung jawab usaha)

7. Persetujuan Teknis a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah;

b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak emisi tinggi), atau Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak emisi rendah);

c) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiatan Pengumpulan Limbah B3), dan/atau Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3 untuk Penghasil);

d) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lintas.

Persyaratan Persetujuan Lingkungan

- 2 -

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

8. Dokumen UKL-UPL Format UKL-UPL: a. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan 2. Alamat kantor, kode pos, No. telp, fax, dan email

b. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan 1. Nama rencana usaha/kegiatan 2. Lokasi rencana usaha/kegiatan dan dilampirkan

peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai

3. Skala/besaran rencana usaha/kegiatan 4. Penjelasan mengenai Persetujuan Teknis terkait

pemenuhan baku mutu lingkungan hidup, pengelolaan Limbah B3, dan/atau Andalalin

5. Uraian mengenai komponen rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang dapat menimbulkan Dampak Lingkungan

c. Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan upaya pengelolaan lingkungan hidup serta standar pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup

d. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)

e. Daftar Pustaka f. Lampiran

9. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)

Ditandatangani oleh penanggung jawab usaha/kegiatan di atas meterai Rp.10.000,-

Informasi Tambahan:

1) Pengajuan Pemeriksaan UKL-UPL dikirimkan langsung pada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Way Kanan; 2) Pedoman Pengisian/Penyusunan UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan Pemerintah Nomor 22

Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 3) Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL, surat Permohonan Persetujuan Lingkungan

berupa Persetujuan PKPLH, dan format PKPLH dapat diunduh pada website dinaslh.waykanankab.go.id; 4) Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan UKL-UPL dapat melalui narahubung

Sdr. Meria Asty Ikassa (Telp/WA : 0822.8232.1676) atau Fery Yose Rizal (Telp/WA : 0821.8301.9830).