DEFINISI.

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera.

ETIOLOGI

Peritonitis dibagi menurut etiologinya yaitu:

· Peritonitis Primer

Biasanya akibat dari infeksi bakteri,organisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif interna. Peritonitas dapat juga akibat dari sumber eksternal seperti cedera atau trauma atau oleh inflamasi yang luas yang berasal dari organ luar area peritoneum seperti ginjal. Bakteri paling umum yang trlibat adalah E.Coli,klebsiella & psevdomonas.

· Peritonitis sekunder

Peritonitis yang terjadi bila ada sumber infeksi intra peritoneal seperti apendesitis,diverkulitis,sal pingitis,kolesistitis,pangkreatitis.Juga bila ada trauma yang dapat menyebabkan rupture pada saluran crna atau perforasi setelah endoskopi,kateterisasi,biopsy atau polipektomi endoskopi.

· Peritonitis karena ada benda asing dirongga peritoneum yang dipasang untuk pengobatan.

Yang menimbulkan peritonitis yaitu :

· Kateter ventrikulo- peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalus.

· Kateter peritoneo- jugular untuk mengurangi asistes.

· Continous ambulatory peritoneal dialysis.

PATOFISIOLOGI

Bakteri Benda asing dalam rongga abdomen

Apendisitis

Divertikulitis

Salvingitis

Kolesistitis

Pangkreatitis

Peritonitis

Reaksi inflamasi rangsangan pd pengaktifan ↑ set point respon menggigil

Hypothalamus thermoregulator

kebocoran

↑ Suhu tubuh

poliferasi bakteri

edema jaringan hipertermi

eksudasi cairan

abses / kantong nanah

peristaltik usus

ileus paralitik

atoni dan pembengkakan usus

distensi abdomen

merangsang pelepasan mediator kimia

nosiceptor

thalamus

cortex cerebri

nyeri abdomen dipersepsikan

Nyeri

Peritonitis disebabkan oleh bakteri, infeksi organ-organ obdomen dan karena benda asing dalam rongga abdomen. Kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga abdomen biasanya sebagai akibat dari inflamasi sehingga terjadi proliferasi bakteri. Terjadi edema jaringan dan secara singkat terjadi eksudasi cairan. Kantong-kantong nanah (abses) berbentuk diantara pelekatan fibrinosa yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas dengan permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas peristaltic berkurang sampai timbul ileus poralitik, usus kemudian menjadi otoni dan merenggang. Sehingga terjadi distensi abdomen.

Terjadinya distensi abdomen merangsang pelepasan mediator kimia pada nosiceptor dan diteruskan ke thalamus dan cortex cerebri kemudian nyeri dipersepsikan.

Karena adanya reaksi inflamasi maka rangsngan pada hypothalamus untuk pengaktifan thermoregulator secara point meningkat dan respon menggigil sehingga suhu tubuh meningkat.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala tergantung pada lokasi dan luas inflamasi. Manifestasi klinis awal dari peritonis adalah gejala dari gangguan yang menyebabkan kondisi ini. Pada awalnya nyeri menyebar dan sangat terasa. nyeri cenderung menjadi konstan, terlokalisasi, lebih terasa didekat sisi inflamasi dan biasanya diperberat oleh gerakan.

Diagnosis peritonitis biasanya diteggakan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (pertonium visceral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus, nyeri abdomen berlangsung luas berbagai lokasi.

Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat lainnya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bias menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi, sehingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau juga memang tegang karena iritasi peritoneum. Nyeri ini kadang smar denga nyeri akibat abses yang terlokalisasi dengan baik. Pada penderita wanita di perlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatory disease, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.

Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bias saja jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosepresi, (misalnya ; diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita pada penurunan kesadaran (misalnya, trauma kronial, aseyalopati, toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatri. Penderita tersebut sering merasakan nyeri yang hebat di perut meskipun tidak terdapat infeksi di perutnya.

PENATALAKSANAAN MEDIK

Pengganti cairan, koloid dan elektronik adalah focus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter larutan isotonik di berikan. Hipovolemia terjadi karena sejumlah besar cairan dalam ruang vuskuler.

Analgesik di berikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Intu basi usus dan pe ngisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dalam meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspensi paru dan menyebabkan distress pernapasan.

Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi di perlukan.

Terapi antibiotik massif biasanya dimulai di awal pengobatan peritonitis. Dosis besar dari antibiotik spectrum luas di berikan secara intravena sampai organisme penyebab infeksi diidentifikasi dan terapi antibiotic khusus yang tepat dapat dimulai.

Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. Tindakan pembedahan diarahkan pada eksisi (apendiks) reaksi denga atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki (perforasi) dan drainase (abses). Pada sepsis yang luas,perlu di buat di versi fekal.

Pengobatan yang pertama di berikan ialah tindakan yang suportif dengan segera yaitu infuse darah plasma atau whole blood dan albumin, larutan, ringer, dekstrosa 5%, atau Nacl fisiologi. Kortikosteroid di anjurkan oleh beberapa ahli untuk mengatasi renyatan dan perlu diberikan denga dosis tinggi. Misalnya metilprednison 30 mg/ kg BB/ hari. Akan tetapi ada yang mendapatkan hasil yang memuaskan dengan kartikosteroid, malahan dapat mengaburkan paremeter untuk memantau hasil pengobatan. Naloxono sutu antagonis reseptor opium dapat mengatasi renyatan pada binatang percobaan akan tetapi pada manusia hasilnya mengecewakan. Bila ada hipoksia diberikan oksigen. Parameter yang penting untuk membimbing pemberian cairan ialah tanda-tanda vital, diuresis, dan CVP. Juga perlu diperiksa apakah ada tanda-tanda DIC. Pada pasien dengan peritonitis umum biasanya terjadi ileus paralitik, maka perlu di pasang pipa nasogastrik (nasogastric tube) untuk di kompresi. Analgetik dan obat sedaktif jangan sering di berikan kecuali bila diagnosis sudah ditegakkan.

Setelah di ambil paling sedikit 2x sediaan darah untuk pembiakan kuman. Barulah antibiotik dengan spektrum luas di berikan.

Dosis awal perlu tinggi, tanpa memandang fungsi ginjal, terutama bila diberikan yenis aminoglikosid. Sebaiknya di beri antibiotik terhadap kuman aerob dan anaerob. Untuk klindamisin dan metradinasol tidak perlu penyesuaian dosis bila ada kegagalan ginjal.

Setelah keadaan pasien stabil dan renyatan dapat diatasi, secepatnya di lakukan pembedahan. Tindakan bedah untuk mencari sebabnya, menutupi kebocoran dan membersihkan rongga peritoneum.

Ada yang menganjurkan pemberian anti biotic intra peritoneal setelah rongga peritoneum bersih, misalnya 100cc- 200cc kanamisin 0,5% dengan hasil yang baik. Akan tetapi banyak ahli yang memandang antibiotic intra peritoneal tidak diperlukan karena kemungkinan rangsangan toksis dan antibiotik parenteral sudah mencapai kadar yang memuakan dimperitoneum.

Pengobatan pilihan terhadap infeksi aktif, adalah ;

1. Cefotaxim i.v minimal 2 gram tiap 12 jam selama 5 hari i.v

2. kombinasi 1 gram amoxillin dan 0,2 gram asam klavulanat i.v

3. Ofloxacin oral 400 mg setiap 12 jam. Pemberian ofloxacin peroral ini menguntungkan bagi pasien PSB tanpa komplikasi yang tidak perlu dirawat.

Proflilaksis ;

Norfloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 7 hari. Pada pasien yang baru sembuh sampai dari PSB maka Norfloxacin diberikan paling sedikit selama 6 bulan. Akhir-akhir ini drainase dengan panduan CT-scan dan USG merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu anvasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan kompetitf disbanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal.

PROGNOSA

Prognosa baik pada bentuk peritonitis lokal atau ringan dan mematikan pada peritonitis umum akibat organisme virulen. Lebih cepat diambil tindakan lebih baik prognosisnya.

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

RIWAYAT KEPERAWATAN

Data Dasar Pengkajian

· Aktifitas / istirahat

Gejala : Kelemahan

Tanda : kesulitan ambulasi

· Sirkulasi

Tanda : Takikardia,berkeringat,pucat,hipotensi,edema jaringan.

· Eliminasi

Gejala : ketidakmampuan defikasi dan flatus diare ( kadang-kadang ).

Tanda :Cekungan ; distensi abdomen;abdomen diam penurunan haluaran urine,warna gelap penurunan/ ada bising usus ( ileus ); bunyi keras hilang timbul,bising usus kasar ( obstuksi ),kekakuan abdomen, nyeri tekan hiperesonan/ timpani( ileus ),hilang suara pekak diatas hati ( udara bebas dalam abdomen ).

· Makanan / cairan

Gejala : aneroksia,mual/ muntah,haus.

Tanda : muntah proyektif membrane mukosa kering,lidah bengkak,turgor kilat buruk

· Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen tiba-tiba berat,umum atau local,menyebar kebahu,teru-menerus oleh gerakan.

Tanda : distensi,kaku,nyeri tekan otot tegang ( abdomen );lutut fleksi,perilaku distraksi:gelisah;focus pada diri sendiri.

· Pernafasan

Tanda : pernafasan dangkal,takipnea.

· Keamanan

Gejala : riwayat inflamasi organ pelvic( saipingitis );infeksi pasca-melahirkan,abses retroperitoneal.

· Penyuluhan

Gejala : riwayat adanya trauma penitrasi abdomen.contoh : luka tembak / tusuk atau trauma tumpul pada abdomen;perforasi kandung kemih / rupture;penyakit saluran GI contoh : apendesitis dengan reforasi,gangrene / rupture kandung empedu,perfirasi karsinoma gaster,perforasi gaster/ulkus,duodenal,obstruksi gangrenosa usus,perforasi diveirculum,ileltis,regional,bernistrangulasi.

DIAGNOSA TEST

Judul : SDP Meningkat kadang-kadang lebih besar dari 20.000.SDM mungkin meningkat,menunjukkan nemokonsentrasi

- protein / albumin serum : mungkin menurun karena perpindahan cairan

- amilase serum : biasanya meningkat

- elektrolit serum : hipokalemia mungkin ada

- GDA : alkalosis respiratori dan andosis metabolic mungkin ada.

- Kultur : organisme penyebab mungkin teridentifikasi dari darah,eksudat secret atau cairan asires.

- Pemeriksaan foto abdominal : Dapat menyatakan disteasi usus / ileum. Bila perporasi visera sebagai etiologi, udara bebasditemukan pada abdomen.

- Foto dada : dapat menyatakan peninggian diafragma

- Parasintesis : contoh cairan peritoneal dapat mengandung darah, PUS/ eksudat, amylase, empedu, kreatinin.

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

resiko tinggi terhadap infeksi (septicemia) b/d tidak adekuat pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltic) tidak adekuat pertahanan sekunder (penekanan imunologi), prosedur infasif d/d tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang ada membuat diagnosa actual.

Tujuan : 1. meningkatnya penyembuhan pada waktunya ; bebas

drainase purulen atau eritema ; tidak demam.

2. Menyatakan pemahaman penyebab individu atau factor

Fator resiko.

Intervensi :

1.Mandiri

a. catat faktor resiko individu contoh: trauma abdomen, apendisitis, akut, gralisa perifoneal.

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi.

b. Kaji tanda vital dengan sering catat tidak membaiknya atau berlanjutnya hipotensi, penurunan tekanan nadi, takikardia, demam dan takipnea.

Rasional : tanda adanya syok septic, endotoksin, sirkulasi, menyebabkan vasodilatasi, kehilangan cairan dari sirkulasi dan rendahnya status curah jantung.

c. Catat perubahan status mental ( contoh bingung, pingsan)

Rasional : hipoksemia, hipotensi, dan asidosis, dapat menyebabkan penyimpanagan status mental.

d. Catat warna kulit, suhu, kelembaban

Rasional : hangat, kemerahan, kulit kering adalah tanda dini septicemia. Selanjutnya manifestasi termasuk dingin, kulit pucat, lembab, dan sianosis sebagai tanda syok

e. Awasi haluaran urine

Rasional : oliguria terjadi sebagai akibat penerunan perfusi , toksin dalam sirkulasi mempengaruhi antibiotic.

f. Pertahanan teknik aseptic ketat pada perawatan drem abdomen, luka insisi/ terbuka, dan visi infasif. Bersihkan dengan betadine atau larutan lain yang tepat.

Rasional : mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme infektif/ kontaminasi silang.

g. Observasi drainase pada luka/ drein

Rasional : memberikan informasi tentang status infeksi

h. Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter dan berikan perawatan kateter / kebersihan perineal rutin.

Rasional : mencegah penyebaran, membatasi pertumbuhan bakteri pada traktus urinarius

i. Awasi / batasi pengunjung dan staf sesuai kebutuhan. Berikan perlindungan isolasi dila diindikasikan.

Rasional : menurunnya resiko terpajan pada / menambah infeksi sekunder pada pasien yang mengalami tekanan imun.

kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan ekstraseluller,intravaskuler, dan area interstisial kedalam usus dan atau area peritoneal ; muntah ; aspirasi NG / usus, demam d/d membrane mukosa kering, turgor kulit buruk, pengisian kapiler lambat, nadi perifer lemah, menurunnya keluaran urin, urine gelap / pekat hipotensi takikardia.

Tujuan : menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh keluara urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik dan pengisian kapiler meningkat.

Intervensi :

a. Pantau TTV

Rasional : membantu dalam evaluasi derajat devisit / keefektifan penggantian terapi cairan dan respon terhadap pengobatan.

b. Observasi kulit / membrane mukusa untuk kekeringan, catat udema feriper / sacral

Rasional : hipovalemia, perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk kulit, menambah udema jaringan.

c. Ukur intake dan output pasien

Rasional : menunjukkan status hidrasi keseluruhan

d. Anjurkan klien untuk minum banyak sesuai kebutuhan / yang dapat ditoleransi.

Rasional : mempertahankan hidrasi dan meminimalkan kekurangan volume cairan

e. Kolaborasi

i. Awasi pemeriksaan laboratorium contoh : HB/HR, elektrolit, protein, albumi, BUM, kreatinin.

Rasional : memberikan informasi tentang hidrasi, fungsi organ.

ii. Berikan caiaran elektrolit, plasma / darah.

Rasional : mengisi / mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan cairan dan elektrolit, koloid (plasma darah) membantu menggerakkan air ke dalam area intraskuler dengan meningkatkan tekanan osmotic.

hipertermi b/d proses infeksi d/d peningkatan suhu tubuh, klien mengeluh demam, wajah nampak kemerahan, kulit teraba panas.

Tujuan : hypertermi teratasi dengan criteria klien tidak mengeluh demam, kulit tidak teraba panas dan suhu tubuh kembali normal (36°c - 37°c).

Intervensi :

a. Kaji TTV klien, terutama suhu

Rasional : suhu meningkat menunjukkan penyakit infeksius. Pola demam dapat membantu dalam diagnosa.

b. Beri kompres hangat pada dahi / axial.

Rasional : dapat mengurangi demam.

c. Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan linon tempat tidur sesuai indikasi.

Rasional : suhu ruangan/ jumlah selimut harus di ubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antiseptic.

Rasional : mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

Nyeri b/d iritasi kimia peritoneum perifer (toksin), trauma jaringan, akumulasi jaringan dalam rongga abdomen/ peritoneal (distensi abdomen) d/d pernyataan nyeri, otot tegang, nyeri lepas, penampilan wajah menahan nyeri, focus pada diri sendiri, perilaku distraksi, respons otomatik/ emosi (cemas).

Tujuan : nyeri teratasi/ hilang dengan criteria laporan nyeri hilang, wajah ceria, tidak focus pada diri sendiri.

Intervensi :

a. Kaji tingkat nyeri, lama, intonsitasi (skala 0-10)

Rasional : perubahan dalam lokasi / intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan terjadinya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat dan menyebar ke atas, nyeri dapat local bila terjadi abses.

b. Pertahankan posisi semifowler sesuai indikasi.

Rasional : memudahkan drainase cairan / luka karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.

c. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijata punggung nafas dalam, latihan relaksasi.

Rasional : meningkatkan relaksasi dengan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian.

d. Berikan perawatan mulut dengan sering.

Rasional : menurunkan mual/ muntah yang dapat meningkatkan tekanan/ nyeri intra abdomen

e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi

- Analgetik : membantu menghilangkan nyeri

- Antiemetik : menurunkan mual/ muntah yang dapat meningkatkan nyeri abdomen.

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah, disfungsi usus, abnormalitas metabolic.

Tujuan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi.

Intervensi :

a. Awasi haluaran selang NG, catat adanya muntah / diare.

Rasional : jumlah besar dari aspirasi gaster dan mual / diare diduga terjadi obstruksi usus. Memerlukan evaluasi lanjut.

b. Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada, inflamasi / hiperaktif

Rasional : meskipun bising usus sering tak ada, inflamasi/ iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus, penurunan absorbsi air dan diare.

c. Ukur lingkar abdomen

Rasional : memberikan bukti kuantitas perubahan distensi gaster / usus dan atau akumulasi asites.

d. Timbang BB dengan teratur

Rasional : indicator status nutrisi

e. Kolaborasi

- awasi BUN, protein, albumin, glukosa, keseimbangan nitrogen sesuai indikasi.

Rasional : menunjukkan fungsi organ dan status / kebutuhan nutrisi.

- Tambahkan diet sesuai toleransi

Rasional : mempertahankan status nutrisi klien.

Resiko tinggi terhadap infeksi (septicemia) b/d prosedur invasive dan adanya luka insisi / pembedahan d/d tampak adanya luka operasi, terpasang drain, infuse dan NGT, trauma abdomen, apendiksitis perporasi akut.

Tujuan : infeksi tidak terjadai dengan kriteria tidak ditemukan / ada tanda-tanda infeksi.

Intervensi :

a. Catat factor resiko individu contoh : trauma abdomen, apendisitis akut

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi

b. Catat / observasi warna kulit, suhu, kelembaban.

Rasional : hangat, kemerahan, kulit kering atau tanda dini septikimia, selanjutnya manipestasi termasuk dingin, kulit pucat, lembab dan sianosis sebagai tanda syok.

c. Pertahankan teknik aseptic ketak pada perawatan drain abdomen, luka insisi / terbuka dan sisi invasive. Bersihkan dengan betadin atau larutan lain yang tepat dan GV setiap hari.

Rasional : mencegah, meluas dan membatasi penyebaran organisme efektif / kontaminasi silang.

d. Observasi drinase pada luka atau drain

Rasional : memberikan informasi tentang status infeksi

e. Batasi / awasi pengunjung sesuai kebutuhan

Rasional : menurunkan resiko terpajan pada / menambah resiko sekunder yang mengalami tekanan umum

f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antimicrobial contoh : gentamicin (geramycin) : amikasin (amikan), kindamisin (leocin), lavase peritoneal / IV

Rasional : membunuh dan mencegah penyebaran bakteri anaerob dan hasil aerol brain negative. Lavase dapat digunakan untuk membuang jaringan nekroti dan mengobati inflamasi yang terlokalisasi / menyebar dengan huruf.