Perianal fistel adalah terbentuknya saluran kecil yang memanjang dari anus samapi bagian luar kulit anus, atau dari suatu abses sampai anus atau daerah perianal.

 

1. 2.   Anatomi Fisiologi.

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujug sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema.

Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh).  Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).

Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima.

Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahi

belahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum,  ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria

iliaka interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati.

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.

Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung

massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna.

Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom,  sfingter eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi akan menghilang.

Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker saluran cerna yang paling sering terjadi.

 

3. Etiologi.

Hampir semua fistel perianal biasanya disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis disertai proktitis seperti tbc, amubiasis, atau morbus crohn.

 

4.  Patofisiologi.

Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum, dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Fistel perianal sering didahului oleh pembentukan  abses. Abses perianal sering dimulai sebagai peradangan kriptus ani, yang terletak pada ujung bawah kolum Morgagni. Kelenjar anus bermuara dalam kriptus ani. Obstruksi atau trauma pada salurannya menimbulkan stasis dan predisposisi terhadap infeksi. Abses perianal biasanya nyata, tampak sebagai pembengkakan yang berwarna merah, nyeri, terletak di pinggir anus. Nyeri diperberat bila duduk atau batuk. Abses sub mukosa atau iskiorektal dapat diraba sebagai pembengkakan pada waktu pemeriksaan anus. Abses pelvirektal dapat lebih sukar ditemukan. Tanda pertama dapat berupa keluarnya nanah dari fistel perianal. Fistel dapat terletak di subkutis, sub mukosa antar sfingter atau menembus sfingter, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, tak beraturan atau mirip sepatu kuda.

Bila gejala diare menyertai fistula perianal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 75% penderita penyakit Crohn, yang terbatas pada usus besar, akan mengalami fistula perianal. 25% penderita akan mengalami fistula perianal  bila penyakit Crohn terbatas pada usus halus.

 

5. Tanda dan gejala.

Tanda dan gejala perianal fistel adalah:

Ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya. Terdapat luka/lubang di daerah perianal.

Keluar  pus didekat anus (dari lubang/fistel) yang berbau busuk.

Kadang-kadang nyeri di sekitar anus, nyeri bertambah bila duduk atau batuk.

Pada pemeriksaan Rektal thouce (colok dubur), kadang fistel dapat diraba perjalanannya.

 

6. Tes diagnostik.

Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa perianal fistel

adalah;

Fistulografi, yaitu memasukkan alat ke dalam lubang/fistel untuk mengetahui keadaan luka.

Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit di rektum seperti karsinoma atau proktitis tbc, amuba, atau morbus Crohn.

 

 

 

7. Therapi / pengelolaan medik.

Therapi / pengelolaan medik perianal fistel dapat dilakukan    fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya  dilakukan eksisi pada fistula (fistel dibuka dari lobang kulit).

 

8. Komplikasi.

Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi  karsinoma.

 

1. B.   KONSEP DASAR KEPERAWATAN.2. 1.   Pengkajian.

1. a.   Pengkajian.

Pengkajian menurut pola Gordon bagi klien dengan perianal fistel adalah sebagai berikut:

v  Kajian persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan, akan dijumpai:

Ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu di antaranya.

Berat badan berlebih

Hygiene kurang

v  Kajian Nutrisi metabolik, pada kajian ini akan dijumpai:

Peningkatan suhu/demam.

 

v  Kajian pola eliminasi, pada pengkajian akan ditemukan:

Khas: keluarnya cairan purulen (pus) dan berbau busuk dari fistula perianal.

Perubahan eliminasi; konstipasi, diare.

Tenesmus.

v  Kajian pola aktifitas dan latihan, pada pengkajian pola ini pada klien akan dijumpai:

Merasa lemah dan cepat lelah

v  Kajian pola tidur dan istirahat, pada pengkajian pola ini mungkin ditemukan:

Keluhan insomnia karena nyeri atau diare.

v  Kajian pola persepsi sensori dan kognitif, akan dijumpai:

Nyeri, yang bertambah bila duduk atau batuk.

v  Kajian pola konsep diri, pada pengkajian pola ini akan dijumpai:

Klien merasa cemas, karena penyakitnya berulang dan tidak sembuh-sembuh

 

1. b.   Diagnosa keperawatan.

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan perianal fistel adalah:

 

 

Pre operasi:

1. Nyeri pada daerah perianal berhubungan dengan adanya luka pada perianal.2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkin terkontaminasi.

3. Kecemasan berhubungan dengan physiologi faktor akibat proses peradangan.

4. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akan didapatnya.

Post operasi:

1. Nyeri area operasi berhubungan dengan adanya eksisi luka operasi.2. Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan efek anestesi, pemasukan cairan

yang tidak adekuat.

3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan risiko prosedur invasive, luka yang mungkin terkontaminasi.

 

2. Perencanaan.

Perencanaan pada pre operasi.

1. Diagnosa keperawatan: Nyeri berhubungan dengan adanya luka pada perianal

HYD: Nyeri berkurang atau terkontrol ditandai dengan klien menunjukkan toleransi terhadap nyeri, klien mengungkapkan nyeri berkurang.

Rencana tindakan:

Kaji frekuensi dan intensitas nyeri dengan skala 1 – 10.

Rasional: perubahan karakteristik nyeri mengidikasikan adanya perkembangan kearah komplikasi.

Perhatikan tanda-tanda nonverbal seperti; takut bergerak, kegelisahan.

Rasional: bahasa tubuh/perilaku nonverbal dapat digunakan sebagai data yang menunjukkan adanya rasa nyeri/tak nyaman.

Kaji faktor-faktor yang mengganggu atau meningkatkan nyeri.

Rasional: keadaan stress dapat meningkatkan rasa nyeri.

Berikan posisi yang nyaman (telungkup, miring), aktivitas pengalihan perhatian

Rasional: meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.

Bersihkan area rectal dengan sabun yang lembut dan air sesudah bab dan rawat kulit dengan salf, petroleum jelly.

Rasional: menjaga kulit sekitar rektal dari asam isi perut, menjaga exoriasi..

Berikan remdaman duduk.

Rasional: menjaga kebersihan dan memberikan rasa nyaman.

Observasi area perianal fistel.

Rasional: fistula mungkin berkembang dari erosi dan kelemahan dari dinding intestinal.

Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.

Rasional: Analgetik membantu mengurangi nyeri.

 

1. Diagnosa keperawatan: Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkin terkontaminasi.

HYD: tidak terjadi infeksi tambahan.

Rencana tindakan:

Kaji area luka, catat adanya penambahan luas luka, karakteristik cairan yang keluar dari luka.

Monitor tanda-tanda vital, peningkatan suhu tubuh.

Rasional: peningkatan suhu mengindikasikan adanya proses infeksi.

Rawat luka dengan prinsip aseptik.

Rasional: luka pada klien adalah luka kotor, prinsip aseptik mencegah terjadinya infeksi tambahan.

Berikan diet yang adekuat.

Rasional: klien membutuhkan nutrisi yang cukup untuk penyambuhan lukanya.

Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

Rasional: antibiotik membantu menghambat terjadinya infeksi.

 

1. Diagnosa keperawatan: Kecemasan berhubungan dengan faktor fisiologi akibat proses peradangan.

HYD: kecemasan berkurang yang ditunjukkan dengan ekspresi wajah klien tenang, mengungkapkan kesadarannya akan perasaan cemasnya.

Rencana tindakan:

Bina hubungan saling percaya.

Rasional: hubungan saling percaya merupakan dasar dari komunikasi therapeutik.

Perhatikan  perubahan perilaku klien, kegelisahan, tak ada kontak mata, tampak kurang tidur.

Rasional: indikator peningkatan stress/kecemasan.

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya, berikan feedback.

Rasional: membuka hubungan therapeutik.

Dengarkan ungkapan klien dengan empati.

Rasional: dengan menunjukkan sikap empati, diharapkan akan membantu mengurangi  kecemasan klien.

Berikan informasi yang akurat.

Rasional: dengan memberikan informasi yang akurat akan membantu menurunkan tingkat kecemasan.

Ciptakan ketenangan dan lingkungan yang nyaman.

Rasional: membantu meningkatkan relaxasi, mengurangi kecemasan.

Kolaborasi untuk pemberian sedativa, seperti barbiturat, anti anxietas seperti, diazepam.

Rasional: sedativa/anti anxietas membantu mengurangi kecemasan dan membantu istirahat.

 

4. Diagnosa keperawatan: kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akan didapatnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

HYD: klien mampu mengungkapkan tentang proses penyakit dan penanggulangannya. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan regimen.

Rencana tindakan:

Kaji persepsi klien tentang proses penyakitnya.

Rasional: menentukan tingkat pengetahuan klien dan kebutuhan informasi yang diperlukan.

Ulangi penjelasan tentang proses penyakit, penyebab, tanda dan gejala penyakit serta penanggulangannya.

Rasional: dengan memberikan penjelasan yang memadai  klien tahu proses penyakit dan tindakan yang akan didapatnya, sehingga klien dapat menerima tindakan yang didapatnya.

Tekankan pentingnya menjaga kebersihan kulit, seperti : tehnik cuci tangan yang baik dan perawatan kulit perianal.

Rasional: mengurangi penyebaran bakteri dan resiko iritasi      kulit dan infeksi.

 

Post Operasi

1. Diagnosa keperawatan: Nyeri pada area operasi berhubungan dengan adanya  eksisi luka operasi.

HYD: nyeri berkurang atau terkontrol, ditandai dengan ekspresi wajah klien rileks, cukup istirahat, mengungkapkan nyeri berkurang /dapat ditahan.

Rencana tindakan:

Kaji lokasi, intensitas nyeri dengan skala 0 – 10, faktor yang mempengaruhi. Perhatikan tanda-tanda nonverbal.

Rasional: membantu menentukan intervensi selanjutnya.

Monitor tanda-tanda vital

Rasional: perubahan tanda-tanda vital, peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan bisa diakibatkan karena nyeri.

Kaji area luka operasi, adanya edema, hematoma atau inflamasi.

Rasional: pembengkakan, inflamasi dapat menyebabkan meningkatnya nyeri.

Berikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang. Ajarkan tehnik relaksasi,pengalihan perhatian.

Rasional: membantu mengurangi dan mengontrol rasa nyeri.

Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgesik.

Rasional: analgesik membantu mengurangi nyeri.

1. Diagnosa keperawatan: Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan dengan efek anestesi, pemasukan cairan yang tidak adekuat.

HYD: pola eliminasi kembali berfungsi normal.

Rencana tindakan:

Auskultasi bising usus.

Rasional: adanya suara bising usus yang abnormal, merupakan tanda adanya komplikasi.

Anjurkan makanan/minuman yang tidak mengiritasi.

Rasional: menurunkan resiko iritasi mukosa.

Kolaborasi medik untuk pemberian glyserin suppositoria.

Rasional: membantu melunakkan feses.

 

1. Diagnosa keperawatan: Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasive, luka yang mungkin terkontaminasi.

HYD: tidak terjadi infeksi, luka sembuh tanpa komplikasi.

Rencana tindakan:

Kaji area luka operasi, observasi luka, karakteristik drainage, adanya inflamasi.

Rasional: penanbahan infeksi dapat mengambat proses penyembuhan.

Monitor tanda-tanda vital, temperatur, respirasi, nadi.

Rasional: peningkatan temperatur, pernapasan, nadi merupakan indikasi adanya proses infeksi.

Rawat area luka dengan prinsip aseptik. Jaga balutan kering.

Rasional: menjaga pasien dari infeksi silang selama penggantian balutan.

Kolaborasi untuk pemeriksaan cultur dari sekret/drainage, kedua dari tengah dan pinggir luka.

Rasional: dengan mengetahui adanya organisme akan menentukan pemberian antibiotik.

Berikan antibiotik sesuai pesan medik.

Rasional: antibiotik mencegah dan melawan infeksi.

Bila perlu lakukan irigasi luka.

Rasional dengan irigasi luka dengan antiseptik baik untuk melawan infeksi