perdosi juga tentang stroke

8/12/2019 perdosi juga tentang stroke

1/17

PENATALAKSANAAN STROKE

PENATALAKSANAAN UMUM STROKE AKUT

A. PENATALAKSANAAN DI UGD

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

Karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka harusdilakukan evaluasi dan diagnosis klinik yang cepat, sistemik dan cermat,

meliputi:

1. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas saat serangan,gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan,

gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor2resiko stroke (hipertensi,

hiperkolesterol, diabetes, dll).

2. Pemeriksaan Fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan suhu tubuh.Pemeriksaan kepala dan leher (misal cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit

karotis, dan tanda2distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan

dada (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.3. Pemeriksaan Neurologik dan Skala stroke, Pemeriksaan neurologik terutama

pemeriksaan saraf kraniales, rangsang meningeal, sistem motorik, sikap dan cara

jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif.Skala stroke yang dianjurkan

saat ini adalah NIHSS (NATIONAL Institutes of Health Stroke Scale).

National Institutes of Health Stroke Scale

Tested Item

Title Responses and Scores

1A Level of consciousness 0alert

1drowsy

2obtunded

3coma/unresponsive

1B Orientation questions (2) 0answers both correctly

1answers one correctly

2answers neither

correctly


2/17

1C Response to commands (2) 0performs both tasks

correctly

1performs one task

correctly

2performs neither

2 Gaze 0normal horizontal

movements

1partial gaze palsy

2complete gaze palsy

3 Visual fields 0no visual field defect

1partial hemianopia

2complete hemianopia

3bilateral hemianopia

4 Facial movement 0normal

1minor facial weakness

2partial facial weakness

3complete unilateral

palsy

5 Motor function (arm) 0no drift

a. Left 1drift before 5 seconds

b. Right 2falls before 10 seconds

3no effort against gravity

4no movement

6 Motor function (leg) 0no drift

a. Left 1drift before 5 seconds

b. Right 2falls before 5 seconds

3no effort against gravity

4no movement7 Limb ataxia 0no ataxia

1ataxia in 1 limb

2ataxia in 2 limbs

8 Sensory 0no sensory loss

1mild sensory loss

2severe sensory loss

9 Language 0normal

1mild aphasia


3/17

2severe aphasia

3mute or global aphasia

10 Articulation 0normal

1mild dysarthria

2severe dysarthria

11 Extinction or inattention 0absent

1mild (loss 1 sensory

modality)

2severe (loss 2

modalities)

4. Studi diagnostic, meliputi :

Immediate Diagnostic Studies: Evaluation of a Patient With Suspected

Acute Ischemic Stroke

All patients

Noncontrast brain CT or brain MRI

Blood glucose

Serum electrolytes/renal function tests

ECG

Markers of cardiac ischemia

Complete blood count, including platelet count

Prothrombin time/international normalized ratio (INR)

Activated partial thromboplastin time

Oxygen saturation

Selected patients

Hepatic function tests

Toxicology screen

Blood alcohol level


4/17

Pregnancy test

Arterial blood gas tests (if hypoxia is suspected)

Chest radiography (if lung disease is suspected)

Lumbar puncture (if subarachnoid hemorrhage is suspected and CT scan is negative

for blood)

Electroencephalogram (if seizures are suspected)

*Although it is desirable to know the results of these tests before giving rtPA,

thrombolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless (1) there is

clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia, (2) the patient has

received heparin or warfarin, or (3) use of anticoagulants is not known.

Reprinted from Christensen et al, with permission from theJournal of Neurological

Science.

2. Terapi Umum (suportif)

a.stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

- Pemasangan ETT pada pasien tidak sadar, bantuan ventilasi pada pasien

dengan penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar denganh gangguan

jalan nafas.

Berikan bantuan oksigen pada pasien hipoksia, pasien stroke yang tidak hipoksia tidakmemerlukan suplemen oksigen

Intubasi ET atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 < 60 mmHgatau pCO2 > 50 mmHg), atau syok, atau pasien dengan resiko aspirasi. Usahakan pipa

ET tidak terpasang lebih dari 2 minggu, kalau lebih dianjurkan untuk dilakukan

trakeostomi.

b. Stabilisasi hemodinamik (sirkulasi)

Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hindari pemberian cairan hipotonik sepertiglukosa).

Dianjurkan pemasangan CVC (central Venous Catheter), untuk memantau kecukupancairan dan sarana memasukkan cairan dan nutrisi. Usahakan CVC antara 5 12

mmHg.

Optimalisasi tekanan darah. Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg, dancairan sudah mencukupi dapat diberikan obat-obatan vasopressor secara titrasi seperti

dopamin atau norepinefrin/epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140

mmHg.


5/17

Cardiac monitoring harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan seranganstroke iskemik.

Bila terdapat penyakit jantung kongestif, konsul kardiologi. Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. Hipovolemia harus

dikoreksi dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang menyebabkan

penurunan curah jantung harus dikoreksi.

c.Pemeriksaan awal fisik umum

Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal : derajat kesadaran, pemeriksaan pupil dan

okulomotor, keparahan hemiparesis.

d.Pengendalian peninggian TIK

Pemantauan ketat penderita dengan resiko edema serebral dengan memperhatikanperburukan gejala dan tanda neurologik pada hari-hari pertama setelah serangan

stroke.

Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 danpenderita yangmengalami penurunan kesadaran karena kenaikkan TIK.

Sasaran terapi adalah TIK < 20 mmHg dan CPP > 70 mmHg. Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan TIK meliputi :

~ Tinggikan posisi kepala 2030

~ Hindari penekanan pada vena jugulare.

~ Hindari pemakaian cairan glukosa atau cairan hipotonik.

~ Hindari hipertermia

~ Jaga normovolemia

~ Osmoterapi atas indikasi :

manitol 0,250,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 46 jam dengantarget 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama

pemberian osmoterapi.

Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB iv.~ Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 3540 mmHg)


6/17

~ Paralisis neuromuskular dikombinasi dengan sedasi yang adekuat

dapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknya TIK

dan tekanan vena akibat batuk, suction, bucking ventilator. Pasiendengan kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan muscle relaxant

sebelum tindakan suction atau lidokain sebagai alternatif.

~ Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi udem otakdantekanan TIK yang tinggi pada stroke iskemik, pemberiannya

diperbolehkan bila yakin tidak ada kontraindikasi.

~ Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat strokeiskemik serebelar.

~ Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang

menimbulkan efek massa dapat menyelamatkan nyawa danmemberikan hasil yang baik.

e. Penanganan transformasi hemoragik

Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahanasimtomatik, sedang untuk yang simtomatik sama dengan terapi stroke

perdarahan.

f.Pengendalian kejang

- Bila kejang berikan diazepam bolus lambat iv 510 mg diikutipemberian phenitoin loading dose 1520 mg/kg bolus dengan

kecepatan maksimum 50 mg/menit.

- Bila kejang belum teratasi maka perlu rawat di ICU.

- Tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderitastroke iskemik tanpa kejang.

- Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsiprofilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan

bila tidak ada kejang selama pengobatan.

g.Pengendalian suhu tubuh


7/17

- Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diberikan antipiretika

dan diatasi penyebabnya.

- Berikan acetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C.

- Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi, harus dilakukan kulturdan hapusan (tracheal, darah dan urin) dan diberikan antibiotika. Jikamemakai kateter ventrikuler, analisa CSS harus dilakukan untuk

mendeteksi meningitis. Jika didapatkanmeningitis harus diikuti terapiantibiotik.

h.Pemeriksaan Penunjang

-EKG

- Laboratorium : kimia darh, fungsi ginjal, hematologi, dan faalhemostasis, kadar gula darah, analisa urin, analisa gas darah dan

elektrolit.

- Bila ada kecurigaan PSA lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaanCSS.

- Pemeriksaan radiologi: rontgen dada, CT scan

B. PENATALAKSANAAN UMUM DI RUANG RAWAT

1. CAIRAN

a. Berikan ciran isotonis seperti 0,9 % salin dengan tujuan menjagaeuvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 512 mmHg.

b. Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupunenteral)

c. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehariditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan ( urin sehari +

500 ml + 300 ml per kenaikan panas 1 derajat celcius).

d. Elektrolit (sodium, potasium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksadan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.


8/17

e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai hasil analisa gas darah.

f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindarikecuali pada keadaan hipoglikemia.

2. NUTRISI

a. Nutrisi enteral paling lambat harus sudah diberikan dalam 48 jam, nutrisioral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelannya baik.

b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun, makanandiberikan melalui pipa nasogastrik.

c. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengankomposisi:

- Karbohidrat 30-40% dari total kalori

- Lemak 20-35% (pada gangguan nafas lebih tinggi, 35-55%)

- Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1,4-2,0

g/kgBB/hari; pada gangguan fungsi ginjal < 0,8 g/kgBB/hari)

d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan > 6minggu, pertimbangkan untuk gastrotomi.

e. pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidakmemungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.

f. Perhatikaan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang

diberikan (misal: hindarkan makanan yang banyak mengandung vit K

pada pasien yang mendapat warfarin).

3. PENCEGAHAN DAN MENGATASI KOMPLIKASI

a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus,

komplikasi ortopedik dan kontraktur perlu dilakukan)


9/17

b. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur

dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola

kuman.

c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/atau memakai kasurantidekubitus.

d. Pencegahan DVT dan emboli paru.

e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita DVT perlu diberikanheparin subkutan 5000 iu dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid.

Perlu diperhatikan terjadinya resiko perdarahan sistemik dan perdarahanintraserebral. Pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan, untuk

mencegah DVT pada pasien imobilisasi direkomendasikan penggunaan

stocking eksternal atau Aspirin.

4. PENATALAKSANAAN MEDIK YANG LAIN

a. Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati. Target yang harus dicapai

adalah normoglikemia.

b. Jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu berikan minor dan

mayor tranquilizer seperti benzodiazepin short acting atau propofol.

c. Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi.

d. Berikan H2 antagonis apabila ada indikasi (perdarahan lambung).

e. Hati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lendir atau memandikanpasien karena dapat mempengaruhi TIK.

f. Mobilisasi bertahapbila hemodinamik dan pernafasan stabil.

g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasiintermitten.

h. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemeriksaan laboratorium, MRI,Dupleks Carotid Sonography, Transcranial Doppler, TTE, TEE dan lain-

lain sesuai dengan indikasi.

i. Rehabilitasi

j. Edukasi keluarga.


10/17

k. Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit).

KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT

1. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT

I. Pedoman pada Stroke Iskemik Akut

1.Penatalaksanaan Peningkatan Tekanan Darah

Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan

sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu

nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain.

Jika tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan darahdiastolik > 120 mmHg, berikan labetolol iv selama 1-2 menit. Dosislabetool dapat diulang atau digandakan setiap 1020 menit sampai

penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai

dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini.

Setelah dosis awal, labetolol dapat diberikan setiap 68jam bila

diperlukan.

Jika tekanan darah sistolik < 220 mmHg dan/atau tekanan darahdiastolik < 120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya

bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark

miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati

hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut

menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, makadiberikan 200300 mg labetolol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan.

Pengobatan alternatif yang memuaskan selain labetolol adalah

nifedipine oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,2525 mg kaptopril setiap 8

jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil, atau jika obat tidak dapat

diberikan per oral, maka diberikan labetolol iv seperti cara di atas atau

obat pilihan lainnya (urgensi).

Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25 %dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama, dan tindakan

selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

2. Penatalaksanaan Penurunan Tekanan Darah


11/17

Pastikan tekanan darah penderita rendah, yaitu sistolik < 120 mmHg(pada pengukuran tekanan darah brakhial kiri yang digunakan adalah

tekanan darah yang tinggi)

Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bantuk infusdan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti

takikardia. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan

pada tekanan darah optimal, yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi

akut stroke.

II. Pedoman pada Stroke Perdarahan Intraserebral

Pedoman Penatalaksanaan :

Hilangkan faktor-faktor yang beresiko meningkatkan tekanan darah,seperti retensi urine, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial,

emosional stress dan sebagainya.

Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg, berikan

nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis pada tabel).

Bila tekanan sistolik 180220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg, berikan:

1. Labetolol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakansetiao 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosisawal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8 mg/menit atau;

2. Nicardipin, diltiazem3. Nimodipin

Pada fase akut, tekanan darah tidak boleh diturunkan > 20-25% daritekanan darah arteri rata-rata dalam 1 jam pertama.

Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105 mmHg,tangguhkan pemberian obat anti hipertensi.

Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial, tekanan perfusiotak harus dipertahankan > 70 mmHg.

Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunantekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan

arterial rata-rata 130 mmHg.

Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHgharus dicegah segera pada waktu pasca operasi

dekompresi.

Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHgharus diberikan obat menaikkan tekanan darah

(vasopresor)


12/17

PERHATIAN :

1. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandungkencing penuh, nyeri, respon fisiologis dari hipoksia atau peningkatan tekanan

intrakranial.

2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atasakan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20

menit pengukuran berikutnya.

III. Obat Parenteral untuk Terapi Emergensi Hipertensi pada Stroke Akut

Obat Dosis

Mula

kerja

Lama

kerja

Efek

samping Keterangan

Labetolol 20-80 mg ivbolus setiap10 menitatau 2mg/menitinfuskontinyu

5-10menit

3-6jam

Nausea,vomitus,hipotensi,blok ataugagal jantung,kerusakanhati,bronkospasme

Terutama untukkegawatdaruratanhipertensi,kecuali padagagal jantungakut

Nikardipin 5-15mg/jam

infus

kontinyu

5-15menit

Sepan

jang

infus

berja

lan

takikardi Larut dalam air,tidak sensitif

terhadap

cahaya,

vasodilatasi

perifer dengan

tanpa

menurunkan

aktivitas pompa

jantung

Diltiazem 5-40

g/kg/menit

infus

kontinyu

5-10

menit

4 jam Blok nodus

A-V, denyut

prematur

atrium,

terutama

usia lanjut

Krisis

hipertensi


13/17

IV. Obat Oral untuk Terapi Urgensi Hipertensi pada Stroke Akut

Jenis

ObatRute

Mula

kerjaLama

kerjaDosis

dewasaFrekuensi

PemberianEfek samping

Nifedipin Oral

Bukal

15-20menit

5-10menit

3-6jam

3-6jam

10 mg

10 mg

6 jam

20-30 menit

Hipotensi,nyeri kepala,takikardia,pusing, mukamerah

Captopril Oral

SL

15-30menit

5menit

4-6jam

2-3jam

6,25-25mg

6,26-25mg

30 menit

30 menit

Hiperkalemia,insufisiensiginjal,hipotensi dosisawal

Clonidin Oral 30menit

8-12jam

0,1-0,2mg

12 jam Sedasi

Prazosin Oral 15-30menit

8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,fatique,

drowsiness,

weakness


14/17

V. Flowchart Penatalaksanaan Hipertensi pada Stroke Akut


15/17


16/17


17/17

Sumber : - Guidelines Stroke 2007, PERDOSSI

- Stroke, Journal of American Stroke Association 2007

perdosi juga tentang stroke

Documents

Transcript of perdosi juga tentang stroke