a.    Fase PrainteraksiPrainteraksi merupakan masa persiapan sebelum berhubungan dan berkomunikasi dengan klien. Anda perlu mengevaluasi diri tentang kemampuan yang anda miliki. Jika merasakan ketidakpastian maka anda perlu membaca kembali, diskusi dengan teman sekelompok atau diskusi dengan tutor. Jika saudara telah siap, maka anda perlu membuat rencana interaksi dengan klien.

1)   Evaluasi diriCoba pertanyaan berikut : pengetahuan yang say miliki tentang keperawatan jiwa? yang akan saya ucapkan saat bertemu dengan klien?Bagaimana respon selanjutnya jika klien diam, menolak, marah atau inkoheren?  pengalaman interaksi dengan klien yang negatif/buruk/ tidak menyenangkan?Jika ada, lakukan dengan koreksi dengan cara membaca cara-cara berhubungan dengan klien. Konsultasi dengan pembimbing klinik, diskusi dengan teman sekelompok.Bagaimana tingkat kecemasan saya? Jika cemas ringan , lakukan interaksi. Jika cemas sedang, usahakan sampai anda dapat mengatasi kecemasan.

2)   Penetapan tahapan hubungan /interaksiBerikutnya perlu ditetapkan tahapan hubungan anda berikutnya:Apakah pertemuan/kontak pertama?Apakah pertemuan lanjutan?Apakah tujuan pertemuan? Pengkajian/observasi/pemantauan/ tindakan keperawatan terminasi?Apa tindakan yang saya akan lakukan?Bagaimana cara melakukannya?

3)   Rencana interaksiSiapkan secara tertulis rencana percakapan yang akan anda lakukan pada saat berhubungan dengan berkomunikasi bersama klien.Teknik komunikasi apa yang anda akan terapkan, kaitkan dengan tujuan anda melakukan hubungan dengan klien. Hal ini berhubungan dengan tahapan hubungan yang akan dilakukan. Teknik observasi apa yang perlu saudara lakukan selama berhubungan dengan klien.Langkah- langkah tindakan prosedur yang akan dikerjakan (SOP)Setelah anda belajar membuat rencana interaksi berarti anda sudah siap bertemu dan berkomunikasi dengan klien.

b.    Fase perkenalan/Orientasi1)   Fase perkenalan

Perkenalan merupakan kegiatan yang anda lakukan saat pertama kali bertemu dengan klien. Hal- hal yang perlu dilakukan adalah :

a)    Memberi salam;Assalamu alaikum/selamat pagi/siang/sore/malam atau sesuai dengan latar belakang social budaya yang disertai dengan mengulurkan tangan untuk berjabat tangan.

b)   Memperkenalkan diri perawat;“Nama saya Isara, saya senang dipanggil Isara”

c)    Menanyakan nama klien;“Nama Bapak/ibu/Saudara siapa, apa panggilan kesayangannya”

d)   Menyepakati pertemuan (kontrak);Bunyi kesepakatan tentang pertemuan terkait dengan kebersediaan klien untuk bercakap-cakap (tempat bercakap-cakap dan lama percakapan)

Contoh kominikasi :“Bagaimana kalau kita kita bercakap-cakap”“Ayo kita bercakap-cakap”“Di mana kita duduk?” (Sebutkan)“Ayo kita duduk di sana.” (Sebutkan)Jika di klinik/ rumah sakit langsung katakana “silahkan duduk!”.Jika di kamar klien, saudara langsung duduk disamping klien.

e)    Menghadapi kontrak;Pada pertemuan awal saudara perlu melengkapi penjelasan identitas saudara sehingga saat interaksi klien percaya pada saudara.

Contoh komunikasi :“Saya perawat yang bekerja di…., saya yang akan merawat Yanti selama 3 hari.”(Contoh jika panggilan sayangnyan Yanti) “Dimulai saat ini s.d …, saya dating jam 07.00 dan pulang jam 14.00”.Klien menyepakati tujuan interaksi :

“Saya akan membantu Yanti untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi”.“Kita bersama-sama menyelesaikan masalah yang Yanti hadapi”.

f)    Memulai percakapan awal;Pada awalnya focus percakapan adalah pengkajian keluhan utama atau alasan masuk rumah sakit. Kemudian dilanjutkan dengan hal-hal yang berkaitan dengan keluhan utama. Jika mungkin melengkapi format pengkajian proses keperawatan.

Contoh komunikasi untuk mengkaji keluhan utama.Untuk melengkapi identitas saudara :“Apa yang terjadi di rumah sampai Yanti dibawa kemari”“Apa yang Yanti rasakan sampai datang kemari?”“Apa yang Yanti susahkan saat ini?”“Apa masalah yang Yanti rasakan?”Jika klien tidak menjawab :“Saya tidak dapat membantu jika Yanti tidak mau menceritakan hal yang Yanti hadapi. Tampaknya Yanti belum mau cerita, kita duduk saj bersama.” (10 menit).

g)   Menyepakati masalah klien;Setelah pengkajian, jika mungkin pada akhir wawancara sepakati masalah atau kebutuhan klien.Contoh komunikasi :

“Dari percakapan kita tadi tampaknya Yanti…. ” (Sesuai dengan kesimpulan masalah/kebutuhan yang dimiliki klien). Gunakan bahasa yang dimengerti klien, misalnya : “Tampaknya Yanti tidak nafsu makankarena merasa nyeri pada ulu hati” (untuk masalah Gastritis); “Tampaknya Yanti kelihatan sesak nafas” (untuk masalah asma)

h)   Mengakhiri perkenalan;Lihat terminasi sementara (pada no.5a)

2)   Fase Orientasi

Fase orientasi dilaksanakan pada awal setiap pertemuan kedua dan seterusnya. Tujuan fase orientasi adalah memvalidasi kekurangan data, rencana yang telah dibuat dengan keadaan klien saat ini dan mengevaluasi hasil tindakan yang lalu. Umumnya dikaitkan dengan hal yang telah dilakukan bersam klien.

a)    Member salam;Sama dengan fase perkenalan.

b)   Memvalidasi keadaan klien;“Bagaimana perasaan Yanti hari ini?”“Coba Yanti ceritakan perasaannya hari ini!”“Adakah hal yang terjadi selam kita tidak bertemu? Coba ceritakan!”

c)    Mengingat kontrak;Setiap berinteraksi dengan klien dikaitkan dengan kontrak yang pertemuan sebelumnya.“Yanti masih ingat jam berapa kita bertemu hari ini/pagi ini/siang ini/sore ini?”Sesuai dengan janji kita yang lalu kita akan bertemu jam…. (sebutkan sesuai perjanjian) ”“Yanti masih ingat apa yang akan kita bicarakan/lakukan sekarang?”“Sesuai dengan janji kita yang lalu sekarang saya akan memberikansuntikan lagi.”“Sesuai dengan penjelasan saya tadi, sekarang ibu akan saya bantu latihan batuk efektif”.Jika klien dapat menyebutkan waktu,tempat,topic pembicaraan, anda wajib memberikan pujian (reinforcement). Fase orientasi selalu diikuti oleh fase kerja dan terminasi sementara. Oleh karena itu komunikasinya dapat berupa kalimat berikut :

“Baiklah sekarang kita akan bicarakan tentang cara mengatasi tidak nafsu makan/cara mengelola nyeri yang ibu rasakan (dan lain-lain dengan masalah klien)”.

c.    Fase kerjaFase kerja merupakan inti hubungan perawatan klien yang terkait erat dengan pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.

Tujuan tindakan keperawatan adalah :1)        Meningkatkan pengertian dan pengenalan klien akan dirinya , perilakunya, perasaanya,

pikirannya. Tujuan ini sering disebut tujuan kognitif.Contoh :“Apa yang menyebabkan Yanti cemas?”“Apa tanda/gejala yang Yanti rasakan saat cemas?”“Kapan saja Yanti merasakan cemas?”“Apa yang Yanti rasakan saat merasa cemas?”

2)         Mengembangkan, mempertahankan dan meningkatkan kemampuan klien secara mandiri menyelesaikan masalah yang dihadapi. Tujuan ini sering disebut tujuan efektif dan psikomotor. Contoh :“Apa yang Yanti Lakukan saat cemas?”“Apa yang Yanti lakukan saat jantung berdebar-debar?”“Apa dengan cara itu masalah Yanti selesai?”“Apa dengan cara itu debar jantung hilang?”“Apa kira-kira cara lain yang lebih baik?”“Bagaimana kalau kita bicarakan beberapa cara baru?” Jelaskan!“Yanti ingin mencoba cara yang mana?” Baik saya akan beri contoh (lakukan demonstrasi). “Coba Yanti tiru cara tadi.” ”Bagus, Yanti dapat melakukan dengan baik. Bagaimana kalau Yanti coba sendiri. ”

3)        Melaksanakan terapi/teknikal keperawatan.Contoh :

“Bagaimana rasa nyeri ibu?”“Saya bantu untuk mencoba cara mengurangi rasa nyeri.”“Pertama : ibu dapat mengalihkan pikiran pada pengalaman yang menyenangkan, atau membaca, atau mendengar musik, atau bercaap-cakap.”“Kedua : latihan nafas dalam-dalam.” (beri contoh)“Ketiga : mengusap daerah tertentu.” (beri contoh)“Mari kita coba.” (Bantu klien melakukannya, beri pujian jika dapat melakukan)“Bagaimana perasaan ibu?”Nah, ibu dapat mencobanya pada saat nyeri, namun jika tidak berhasil panggil perawat.”

4)        Melaksanakan pendidikan kesehatan.Contoh :“Sesuai dengan janji kita tadi pagi, saya akan memberi penjelasan tentang cara merawat tali pusat bayi baru lahir.”Jelaskan tentang merawat tali pusat bayi baru lahir (jelaskan dengan alat bantu [lembar balik/leaflet/booklet]).“Ada pertanyaan Bu? Ada yang kurang jelas?”“Ibu dan keluarga boleh mencoba melakukanya di rumah. Terima kasih”.

5)        Melaksanakan kolaborasi.Contoh :“Bu, sekarang sudah pukul 12.00, saatnya ibu mendapat suntikan.”“Ibu,miring kesebelah kiri.”“Sedikit sakit Bu (katakan pada saat akan menyuntik), tarik napas dalam Bu,ya,sudah.”“Bagaimana Bu?”

6)        Melaksanakan observasi dan monitoring.“Bu, sesuai dengan keadaan suhu Ibu yang tinggi maka setiap dua jam saya akan mengukur suhu,nadi, dan pernafasan ibu.”“Sekarang saya akan ukur suhu ibu di ketiak.” Kemudian perawat meletakkan thermometer di ketiak klien, dan katakan pada klien : “dijepit ya Bu!”“Saya ambil ya Bu, sekarang Ibu istirahat lagi,nanti dua jam lagi saya datang”.

d.   Fase terminasiTerminasi merupakan akhir dari setiap pertemuan perawat dan klien. Terminasi dibagi dua, yaitu terminasi sementara dan terminasi akhir.

1)        Terminasi sementara;Terminasi sementara adalah akhir dari tiap pertemuan perawat dan klien. Pada terminasi sementara, perawat akan bertemu lagi dengan pasien pada waktu yang telah ditentukan, misalnya : 1 (satu) atau 2 (dua) jam pada hari berikutnya.Isi percakapan

(a)    Evaluasi hasil;“Coba Yanti sebutkan hal-hal yang sudah kita bicarakan.”“Apa saja yang telah Yanti dapat dari percakapan tadi?”

(b)   Tindak lanjut;“Bagaimana kalau Yanti coba lakukan nanti di ruangan?”“Yang mana yang ingin Yanti coba?”

(c)    Kontrak yang akan datingWaktu :“Kapan kita ketemu lagi?”“Bagaimana kalau nanti jam… kita bertemu lagi?”

“Kita akan bertemu lagi besok pagi.”Topik :“Apa saja yang akan kita bicarakan nanti/besok.”“Bagaimana kalau kita bicara…” (sebutkan)

2)        Terminasi akhirTerminasi akhir terjadi jika klien akan pulang dari rumah sakit atau saudara selesai praktek dirumah sakit.Isi percakapan :

(a)    Evaluasi hasil“Coba sebutkan kemampuan yang didapat setelah dirawat disini”“Apa saja yang sudah Yanti ketahui selama dirawat disini”“Saya melihat Yanti sudah dapat melakukan……”(Sebutkan sesuai hasil observasi pada tiap diagnosa keperawatan )

(b)   Tindak lanjut“Apa rencana kegiatan Yanti dirumah”“Aupa gejala dan tanda yang perlu diperhatikan dirumah”

(c)    Kontrak yang akan datingHal yang sama dengan 1,2,3 dilakukan pada keluarga

Contoh operasional panduan kegiatan interaksi perawat klien (Intan,2005) :Panduan interaksi perawat-klien

1 Tahap prainteraksi         Mengumpulkan data tentang klien         Mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri.         Membuat rencana pertemuan dengan klien (kegiatan,waktu, tempat).

2 Tahap orientasi         Memberikan salam dan tersenyum pada klien         Melakukan validasi (kognitif,psikomotor,afektif) (biasanya pada pertemuan lanjutan

memperkenalkan nama perawat)         Menanyakan nama panggilan kesukaan klien         Menjelaskan peran perawat dank lien         Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan         Menjelaskan tujuan         Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan         Menjelaskan kerahasiaan

3 Tahap kerja         Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya         Menanyakan keluhan utama/ keluhan yang mungkin berkaitan dengan kelancaran

pelaksanaan kegiatan         Memulai kegiatan dengan cara yang baik         Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana

4 Tahap terminasi         Menyimpulkan hasil kegiatan : evaluasi proses dan hasil         Memberikan reinforcement positif         Merencanakan tindak lanjut dengan klien         Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya (waktu, tempat, topik)         Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik

Dimensi respon/ perilaku non verbal minimal yang perlu ditunjukan :         Berhadapan         Mempertahankan kontak mata         Tersenyum pada saat yang tepat         Membungkuk kearah klien pada saat yang diperlukan         Mempertahankan sikap terbuka (tidak bersedekap, memasukkan tangan ke kantung

atau melipat kaki)

*) Mungkin tidak perlu dilakukan pada pertemuan selanjutnya, kecuali pada kondisi tertentu, misalnya pada klien dengan gangguan jiwa yang perlu dijelaskan lagi beberapa hal di atas.

Ringkasan tugas utama perawat dalam tiap tahap dari proses hubungan terapeutik (stuart dan sundeen, 1995)

Fase TugasPrainteraksi -       Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri

-       Menganalisa kekuatan profesional diri dan keterbatasan-       Mengumpulkan data tentang klien jika mungkin-       Merencanakan untuk pertemuan pertama dengan klien

Pendahuluan atau orientasi

-       Menentukan mengapa klien mencari pertolongan-       Menyediaka kepercayaan, penerimaan, dan komunikasi terbuka-       Membuat kontrak timbal balik-       Mengeksplorasi perasaan klien, pekiran dan tindakan-       Mengidentifikasi masalah klien-       Mendefinisikan tujuan dengan klien

Kerja -       Mengeksplorasi stressor yang sesuai/relevan-       Mendorong perkembangan insight klien dan penggunaan mekanisme

koping konstruktif-       Menangani tingkah laku yang dipertahankan oleh klien/resistence

Terminasi -       Menyediakan realitas perpisahan-       Melihat kembali kemajuan dari terapi dan pencapaian tujuan-       Saling mengeksplorasi perasaan adanya penolakan, kehilangan, sedih,

dan marah juga tingkah laku yang berkaitan

DIMENSI RESPON

Dimensi respon yang harus dimiliki oleh perawat ada 4 (empat) :1.      Kesejatian

Kesejatian adalah pengiriman pesan pada orang lain tentang gambaran diri kita yang sebenarnya.Kesejatian dipengaruhi oleh :

a.    Kepercayaan diriOrang yang mempunyai kepercayaan diri yang tinggi akan mampu menunjukkan kesejatiannya pada pada saat keadaan yang tidak nyaman dimana kesejatian yang ditampilkan akan mengakibatkan resiko yang tertentu.

b.      Persepsi terhadap orang lain.

Apabila seorang melihat orang lain meempunyai kekuatan yang lebih besar dan menguasai kita akan mempengaruhi bagaimana kita akan menampilkan seperti apa diri kita yang sebenarnya.

c.       Lingkungan.Lingkungan terdiri dari waktu dan tempat. Tempat dimana seseorang berada dimuka publik (auditorium, panggung, dan lain-lain) akan mengakibatkan seseorang merasa sulit untuk menunjukkan seperti apa dirinya yang sebenarnya. Wakyu yang terbatas juga akan mengakibatkan seseorangtidak mampu menunjukkan siapa dia yang sebenarnya.Contoh :Ada seseorang klien yang menyukai anda sebagai perawat di sebuah bangsal. Dia menanyakan nomor telepon anda, sering memandang anda dengan mesra, dan berusaha membuat kotak badan yang sering. Dia bahkan akan mengundang anda untuk makan malam.Sebagai perawat,Pikiran anda                     :  Saya harus memberikan pelayanan yang professional.

Perasaan anda        : Capek juga nih orang, sebenarnya saya juga suka, tapi …  (terdapat   inkongruen antarapikiran dan perasaan).Bagaimana anda menunjukkan kesejatian tanpa meninggalakan keprofesionalas sebagai perawat ?  Contoh respons :“yah … mungkin saya akan pergi dengan anda, … kita lihat saja nanti.(Respons ini kurang tepat karena tidak ada kejelasan didalamnya akan maksud dari perawat)“Semua lelaki sama saja, … anda menangani perawat seperti bermain sesuatu. Diamlah tuan, … saya punya pekerjaan”. (Respon ini menunjukkan keagresifan perawat)“saya senang menerima undangan anda setelah anda pulang dari rumah sakit. Meskipun begitu, saat anda disini saya ingin membuat hubungan dimana saya merasa member anda dank klien lain asuhan keperawatan yang terbaik. Saya ingin menangani semua klien dengan sama karena saya piker tidaklah adil untuk menunjukkan kefavoritan kepada anda. Dapatkah anda mengerti posisi saya ?” (Respon kesejatian tanpa meninggalkan profesionalisme perawat)

2.      Empati Empati adalah kemampuan menempatkan diri kita pada diri orang lain, bahwa kita telah memahami bagaimana perasaan orang lain tersebut dan apa yang menyebabkan reaksi mereka tanpa emosi kita terlarut dalam emosi orang lain.

Beberapa aspek dari empati antara lain :

a.       Aspek MentalKemampuan melihat dunia orang lain dengan menggunakanparadigma orang lain tersebut. Aspek mental juga berarti memahami orang tersebut serta memahami orang tersebut secara emosional dan intelektual.

b.      Verbal Kemampuan mengungkapkan secara verbal pemahaman terhadap perasaan dan alasan reaksi emosi klien. Aspek verbal dalam menunjukkan memerlukan hal-hal :

1.      Kekuratan ;Merupakan ketetapan pengungkapan verbal terhadap perasaan atau masalah klien.

2.      KejelasanUngkapan empati harus jelas mengenai topik tertentu dan sesuai dengan apa yang dirasakan orang yang kita beri empati.

3.      Kealamiahan

Perawat menggunakan kata-kata sendiri dalam berkomunikasi dengan orang lain. 4.      Mengecek

Fungsi dari mengecek adalah untuk mengetahui apakah response empatik yang kita lakukan tersebut efektif.

c.       Aspek non verbalAspek non verbal yang diperlukan adalah kemampuan menunjukkan empati dengan kehangatan dan kesejatian.

1.      Kehangatan;Kehangatan yang ditunjukkan secara non verbal antara lain :

a.       Kondisi muka;-          Dahi : rileks, tidak ada kerutan.-          Mata : kontak mata yang nyaman, gerakan mata natural.-          Mulut : rileks, tidak cemberut dan menggit bibir, tersenyum jika perlu, rahan rileks.-           Ekspresi : tampak rileks, tidak ada ketakutan, kekhawatiran, menunjukkan perhatian dan

ketertarikan.

b.       Kondisi postur/sikap.-          Tubuh  : berhadapan, parallel dengan lawan bicara.-          Kepala : duduk atau berdiri dengan tinggi yang sama, menganggukkan kepala jika perlu.-          Bahu    : mudah digerakkan dan tidak tegang.-          Lengan            : mudah digerakkan, tidak memegang kursi atau tembok.-          Tangan : tidak memegang atau menggenggam diantara keduanya, tidak mengetuk-ngetuk

pena/bermain dengan objek.-          Dada   : napas biasa, tidak nampak menelan.-          Kaki    : tampak nyaman, tidak menendang.-          Telapak kaki : tidak mengetuk.

Hal-hal yang dapat merusak kehangatan :-          Melihat sekeliling pada sedang berkomunikasi dengan orang lain.-          Mengetuk dengan jari.-          Mundur tiba-tiba.-          Tidak tersenyum.

Hambatan dalam menunjukkan kehangatan antara lain :-          Terburu-buru. -          Emosi berlebihan.-          Shock/terkejut.-          Penilaian tentang orang lain sehingga membuat kita menjadi mengalihkan perhatian pada

masalah kita sendiri.

2.      KesejatianKesejatian merupakan kesamaan respons non verbal dan respons verbal serta ketertarikan dan perhatian dengan lawan bicara.                                                                                                  

3.    Respek/hormat Respek mempunyai pengertian perilaku yang menunjukkan kepedulian/perhatian, rasa suka,

dan menghargai klien,. Perawat menghargai klien seorang yang bernilai dan menerima klien tanpa syarat. (Stuart dan Sundeen, 1995).

   Dengan respek maka perawat akan dapat mengakui kebutuhan orang lain untuk dipenuhi, dimengerti dan dibantu dalam keterbatasan waktu yang dimiliki oleh perawat.

Perilaku respek dapat ditujukkan dengan (Smith, 1992) :a.         Melihat kearah klien.b.        Memberikan perhatian yang tidak terbagi.c.         Memelihara kotak mata.d.        Senyum pada saat yang tidak tepat.e.         Bergerak kearah klien. f.         Menentukan sapaan yang disukai.g.          Jabat tangan atau sentuhan yang lembut.

4.     KonkretYang spesifik dan bukan abstrak pada saat mendiskusikan dengan klien mengenai perasaan, pengalaman, dan tindak lakunya. Fungsi dari dimensi ini adalah daapt mempertahankan respons perawat terhadap perasaan klien, penjelasan dengan akurat tentang masalah dan mendorong klien dan memikirkan masalah yang spesifik.

Contoh : Klien           : “Aku tidak akan punya masalah jika orang-orang tidak menggangguku.

Mereka       :  “membuat aku marah karena mereka tahu bahwa aku sangat berperasaan         halus.”Perawat       : “Siapa yang ingin membuat kamu marah ?”

Klien           : “Keluargaku. Orang berpikir berada dalam keluarga besar merupakan berkah.    Itu adalah kutukan.”

Perawat       : “Apakah kamu dapat memberi saya contoh dari seseorang yang membuatku         marah di rumah?” 

 

Skenario kasus :Ny.putri 35 tahun, dirawat di ruang bedah dengan post operasi laparatomi hari kedua. Ny. Putri mengeluh nyeri pada area bekas operasi. Pasien mendapatkan obat analgetik untuk mengurangi rasa sakitnya. Selama dua hari pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang dirasakan. Tetapi pada hari ketiga pasien tidak minum obat analgetik. Pasien mengatakan “Tadi malam saya tidak minum obat untuk menghilangkan rasa sakit yang saya rasakan, dan Alhamdulillah semalam saya bisa tidur dengan nyenyak. Ini adalah malam pertama saya bisa tidur nyenyak selam dua hari terakhir”.Anda sebagai perawat yang merawat Ny. Putri, bagaimana komunikasi yang anda gunakan untuk menunjukkan bahwa anda empati dan respek terhadap Ny. Putri?

  

DIMENSI TINDAKAN

1.      KonfrontasiPengertian konfrontasi : proses interpersonalyang digunakan oleh perawat untuk memfasilitasi, memodifikasi dan perluasan dari gambaran diri orang lain (Smith [1992] dikutip Intan [2005]).

Tujuan dari konfrontasi yang dilakukan adalah : agar orang lain sadar adanya ketidaksesuaiaan pada dirinya dalam hal perasaan, tingkah laku, dan kepercayaan (Stuart dan Sundeen, 1995)Dua bagian konfrontasi (Smith [1992] dikutip Intan[2005])a.    Membuat orang lain sadar terhadap perilaku yang tidak produktif/ merusak.

b.    Membuat pertimbangan tentang bagaimana dia bertingkah laku yang produktif dengan jelas dan konstruktif.

Konfrontasi paling tepat dilakukan apabila :a.    Tingkah lakunya tidak produktifb.    Tingkah lakunya tidak merusakc.    Ketika mereka melanggar hak kita/ hak orang lain

Factor yang harus diperhatikan sebelum melakukan konfrontasi menurut Stuart dan Laraia(2001) adalah :

a.    Tingkat hubungan saling percayab.    Waktuc.    Tingkat stress kliend.   Kekuatan mekanisme pertahanan diri kliene.    Pengamatan klien tentang perlunya jarak atau kedekatanf.     Tingkat kemarahan klien dan tingkat toleransi klien untuk mendengarkan persepsi orang

lain.Kategori konfrontasi menurut Stuart dan Sundeen (1995) antara lain :

a.    Ketidaksesuaiaan antara ekspresi klien terhadap dirinya (konsep diri) dan apa yang dia inginkan(ideal diri)

b.    Ketidaksesuaiaan antara ekspresi verbal dan perilakuc.    Ketidaksesuaiaan antara ekspresi pengalaman klien tentang dirinya dan pengalaman perawat

tentang klienLevel konfrontasi dalam hubungan terapeutik

a.    Fase perkenalan : rendahb.    Fase kerja : tinggic.    Fase terminasi : rendah

Cara melakukan konfrontasi adalah sebagai berikut :a.    Clarify : membuat sesuatu lebih jelas untuk dimengertib.    Articulate : dengan mengekspresikan opini diri sendiri dengan kata-kata yang jelas.c.    Reques (permintaan)d.   Encourage : memberikan support, harapa, kepercayaan

Contoh : Rumah kost anda sangat berantakan. Teman sekamar anda meletakkan baju sembarangan, buku-buku sering berserakan di lantai, meskipun teman anda biasanya  membersihkankamar setiap 2 minggu sekali dia kembali pada kebiasaannya diatas. Anda meras atidak nyaman dan bahkan ragu-ragu untuk mengundang teman anda dating ketempat kost anda.Bagaimana anda seharusnya melakukan konfrontasi terhadap teman anda?“Kamu telah meletakkan baju di atas tempat tidur, dan semua buku-bukumu berserakan di lantai”. (clarify)“Saya merasa tidak nyaman dikarenakan kamu membuat kamar kitajadi berantakan tidak karuan” (Articulate)“Saya lebih suka kamu menyimpan barang pribadimu di tempatmu atau di lemari” (Request)

“Dengan jalan itu akan terdapat jalan yang luas untuk kita di kamar ini dan saya akan merasa bebas untuk mengundang teman tanpa merasa khawatir karena kamar kita berantakan” (Encourage)

2.      KesegeraanKesegaraan mempunyai konotasi sebagai sensivitas perawat pada perasaan klien dan kesediaan untuk mengatasi perasaan dari pada mengacuhkannya (Stuart dan Sundeen, 1995)Berespon dengan kesegeraan berarti berespon pada apa yang terjadi antara perawat dan   klien saat itu dan di tempat itu. Karena dimensi ini mungkin melibatkan perasaan dari klien terhadap perawat, kesegeraan ini dapat menjadi suatu hal yang sulit untuk dicapai (Wilson dan Kneisl, 1983).Contoh :

Pasien           : “Staf disini tidak peduli pada kliennya, mereka menangani kita seperti anak-anak dan buka orang dewasa”.

Perawat        : “Saya heran mengapa kamu merasa bahwa kami tidak memperdulikan atau mungkin kami yang tidak mengerti pendapatmu?”.

3.      Membuka diriMembuka diri adalah membuat orang lain tahutentang pikiran, perasaan, dan pengalaman pribadi kita (Smith, 1992). Membuka diri dapat dilakukan dengan :

a.    Mendengar ; mendengar yang dilakukan disini dimaksudkan mengerti dan bukan untuk menjawab

b.    Empatic.    Membuka dirid.   Mengecek

Contoh :Seorang klien berkata, “ minggu lalu saya merasa sangat takut, ketika suami saya baru pulang dari rumah sakit. Dia mulai batuk, dan wajahnya memerah. Kemudian dia mengalami nyeri dada. Saya pikir dia akan meninggal. Untunglah saya melihat nitrogliserin di dalam lemari. Saya segera memberikan kepadanya dan berangsur-angsur tenang. Nyerinya hilang. untunglah”.Contoh membuka diri :Wanita ini ingin mendengar pesan dari anda sehubungan dengan pengalamannya (mendengar). “Saya dapat menduga betapa takutnya anda Karena serangan jantung tersebut. Bahkan mungkin lebih menakutkan lagi karena anda dirumah tanpa alat-alat emergency. Betapa senangnya ketika nitrogliserin itu bekerja (empati). …. Ayah saya mengalami nyeri yang sangat hebat juga. Saya juga mengalami kecemasan yang sangat menakutkan. Ketika saya mengharapkan nitrogliserin akan bekerja, saat itu saya merasa putus asa dan tak punya harapan (membuka diri). Apakah kamu merasakan hal yang sama minggu lalu? (cek) ”.

4.      Emosional KatartisKegiatan terjadi pada saat klien didorong untuk membicarakan hal- hal yang sangt mengganggunya untuk mendapatkan efek terapeutik (Stuart dan sundeen, 1995).      Pemaksaan emosional katarsis yang dilakukan akan menyebabkan klien akan menjadi panik dimana klien bertahan dan tidak mempunyai alternative mekanisme koping yang cukup. Di sini perlu pengkajian dan kesiapan klien untuk mendiskusikan masalahnya. Jika klien sulit mengungkapkan perasaannya, perawat perlu membantu mengekspresikan perasaan klien. Misalnya dengan cara : “hal itu membuatmu merasa bagaimana? ”Contoh dialog :

Perawat     : “Apa yang dulu kamu rasakan saat bosmu mengoreksi di depan banyak orang?”

Klien         : “Ya, aku mengerti bahwa dia perlu meluruskanku, dan dia orang dengan tipe pemarah”Perawat     : “Sepertinya kamu bertahan terhadap perilakunya, saya takjub dengan apa yang kamu

rasakan saat itu.”Klien         : “Uh…sebel. Saya kira …. (diam)”Perawat     : “Hal itu mebuatku marah jika trjadi padaku”Klien         : “ Ya, saya juga. Tapi kamu tidak dapat membiarkan hal ini, kamu tahu. Kamu harus

merahasiakan semu ini karena ada orang banyak. Tapi dia dapat membiarkan ini terjadi. Oh, …. Tentu dia dapat membicarakan aku semaunya, dan aku ingin dia tahu apa yang aku rasakan. ”       

5.      Bermain peranYang dimaksud bermain peran adalah tindakan untuk membangkitkan situasi tertentu untuk meningkatkan penghayatan klien kedalam hubungan manusia dan memperdalam kemampuannya untuk melihat situasi dari sudut pandang lain dan juga memperkenankan klien untuk mencobakan situasi baru dalam lingkungan yang aman (Stuart dan Sundeen , 1995)Bermain peran digunakan untuk melatih kemampuan unpan balik konstruktif dengan lingkungan yang mendukung dan tidak mengancam ( Schultz dan Videbeck , 1998)Bermain peran terdiri dari beberapa tahap (Stuart dan Sundeen , 1995)

-          Mendefenisikan masalah-          Menciptakan kesiapan untuk bermain peran-          Menciptakan situasi-          Membuat karakter-          Penjelasan dan pemanasan-          Pelaksan memerankan suatu peran-          Berhenti-          Analisis dan diskusi-          Evaluasi

  

KEBUNTUAN TERAPEUTIK

Kebuntuan terapeutik adalah hambatan kemajuan hubungan antara perawat dank lien dimana hambatan itu terjadi baik dari klien maupun dari perawat sendiri. Ada lima hambatan kebuntuan terapeutik, yaitu : resistens, transferens, countertransferens, dan bondary violation

1.    ResistensResistens merupakan upaya klien untuk tidak menyadari aspek dari penyebab cemas atau kegelisahan yang dialami. Ini juga merupakan keengganan alamiah atau penghindaran secara verbal yang dipelajari. Klien yang resisten biasanya menunjukkan ambivalensi antara menghargai tetapi juga menghindari pengalaman yang menimbulkan cemas padahal hal ini merupakan bagian normal dalam proses terapeutik. Resisten ini sering akibat dari ketidaksesuaian klien untuk berubah ketika kebutuhan untuk berubah telah dirasakan. Perilaku resisten biasanya diperlihatkan oleh klien pada fase kerja, karena pada fase ini sangat banyak berisi proses penyelesaiaan masalah (Stuart dan Sundeen dalam Intan. 2005)      Beberapa bentuk resistensi (Stuart dan Sundeen , 1995)

a.       Supresi dan represi informasi yang terkait

b.      Intensifikasi gejalac.       Devaluasi diri serta pandangan dan keputusasaan tentang masa depand.      Dorongan untuk sehat, yang terjadi secara tiba-tiba tetapi hanya kesembuhan yang bersifat

sementarae.       Hambatan intelektual yang mungkin tampak ketika klien mengatakan ia tidak mempunyai

pikiran apapun atau tidak mampu memikirkan masalahnya, saat ia tidak memenuhi janji untuk pertemuan atau tiba terlambat untuk suatu sesi, lupa, diam, atau mengantuk

f.       Pembicaraan yang bersifat permukaan/ dangkalg.      Penghayatan intelektual dimana klien memverbalisasi pemahaman dirinya dengan

menggunakan istilah yang tepat namun tetap berprilaku maladaptive, atau menggunakan mekanisme pertahanan intelektualisasi tanpa diikuti penghayatan

h.      Muak terhadap normalitas yang terlihat ketika klien telah mempunyai penghayatan tetap menolak memikul tanggung jawab untuk berubahdengan alas an bahwa normalitas adalah hal yang tidak penting

i.        Reaksi transference (respon tidak sadar dimana klien mengalami perasaan dan sakit terhadap perawat yang pada dasarnya terkait dengan tokoh dengan kehidupan yang dulu)

j.        Perilaku amuk atau tidak rasional

   2.    TransferenceTransference merupakan respon tak sadar berupa perasaan atau perilaku terhadap perawat yang sebetulnya berawal dari berhubungan dengan orang-orang tertentu yang bermakna baginya pada waktu dia masih kecil (Stuart dan Sundeen , 1995)            Reaksi transference membahayakan untuk proses terapeutik hanya bila hal ini diabaikan dan tidak ditelaah oleh perawat. Ada dua jenis utama reaksi transference yaitu reksi bermusuhan dan tergantung.

Contoh reaksi transference bermusuhan (Intan, 2005) :Bungkus (15 tahun) adalah klien yanag dirawat dirumah sakit karena demam berdarah. Tanpa sebab yang jelas klien ini marah-marah kepada perawat Gengki. Setelah dikaji, ternyata Gengki ini mirip pacar si Bungkus yang pernah menyakiti hatinya. Hal ini dikarenakan klien mengalami perasaan dan sikap terhadap perawat yang pada dasarnya terkait dengan tokoh kehidupan yang lalu.

Contoh reaksi transference tergantung ( Intan, 2005) :Seorang klien, Sinchan (18 tahun), dirawat oleh perawat bidadari. Perawat itu mempunyai wajah dan suara mirip Ibu klien, sehingga dalam setiap tindakan keperawatan yang harus dilakukan selalu meminta perawat bidadari yang melakukannya.

3.    CoutertransferenceCoutertrasference merupakan kebutuhan terapeutik yang di buat oleh perawat dan bukan oleh klien. Hal ini dapat mempengaruhi hubungan perawat-klien.Beberapa bentuk countransference ( Stuart dan Sundeen dalam Intan, 2005):

a.        Ketidakmampuan berempati terhadap klien dalam masalah tertentu.b.        Menekan perasaan selama  atau sesudah sesi.c.         Kecerobohan dalam mengimplementasikan kontrak dengan datang terlambat, atau

melampaui waktu yang telah ditentukan. d.        Mengantuk selama sesi.e.        Perasaan marah atau tidak sabar karena ketidak inginan klien untuk  berubah.

f.          Dorongan terhadap ketergantungan, pujian atau efeksi klien.g.        Berdebat dengan klien atau kecendrungan untuk memaksa klien sebelum ia siap.h.        Mencoba untuk menolong klien dalam segala hal tidak berhubungan dengan tujuan

keperawatan yang telah diidentifikasi.i.          Keterlibatan dengan klien dalam tingkat personal dan sosial.j.          Melamunkan atau memikirkan  klien.k.         Fantasi seksual atau agresi yang diarahkan kepada klien.l.          Perasaan cemas, gelisah atau  persaan bersalah terhadap kienm.      Kecendrungan untuk memusatkan secara berulang hanya pada satu aspek atau cara

memandang pada informasi yang  di berikan klien.n.        Kebutuhan untuk mempertahankan intervensi keperawatan dengan klien.

Reaksi coutrtrasference biasanya dalam tiga bentuk (  Stuart dan Sundeen dalam Intan, 2005):

a.         Reaksi sangat mencintai atau “caring”.       Perawat Dono melakukan perawatan pada klien dini dengan cara yang berlebih-lebihan yaitu

dengan cara ,masih berlama-lama mengobrol dengan klien tersebut padahal masih banyak klien yang perlu di tangani.perawat Dono juga mencoba menolong klien dengan segala hal yang tidak berhubungan dengan tujuan yang telah diidentifikasi.

b.        Reaksi sangat bermusuhan.Perawat Dora mempunyai klien yang sangat Menjenkelkan.Derry (25 tahun) Derry ini selalu marah-marah dan menjengkelkan perawat Dora sangat dendam pada klienini dan selalumengacuhkan Derry meskipun dia membutuhkan pertolongan

c.         Reaksi sangat cemas sering kali di gunakan sebagai respon terhadap resistensi.

Lima cara mengidentifikasikan terjadi countertransference (StuartG.W dalam Suryani,2006):

a.    Perawat harus mempunyai standaryang sama terhadap dirinya sendiriatas apa yang di harapkan kepada kliennya.

b.   Perawat harus menguji diri sendiri melalui latihan menjalin hubungan, terutama ketika klien menentang atau mengeritik.

c.    Perawat harus dapat menemukan sumber masalahnya.d.   Ketika countertrasference terjadi, perawat harus dapat melatih diri untuk mengontrolnya.e.    Jika perawat membutuhkan pertolongan dalam mengatasi countertransference, pengawasan

secara individumaupun kelompok dapat lebih membantu.

4.    Bondari  Violation Perawat perlu membatasi hubungannya dengan klien. Batas hubungan perawat-klien adalah bahwa hubungan yang di bina adalah hubungan terapeutik,dalam hubungan ini perawat berperan sebagai penolong dan klien berperan sebagai yang di tolong. Baik perawat maupun klien harus menyadari batas tersebut (Suryani, 2006).            Pelanggaran batas terjadi jika perawat melampaui batas hubungan yang terapeutik dan membina hubungan sosial, ekonomi, atau personal dengan klien.            Beberapa batas hubungan perawat dank lien (stuart dan sundeen, dalam Intan, 2005)

a.    Batas peranMasalah batas peran ini memerlukan wawasan dan pengetahuan yang luas dari perawat serta penentuan secara tegas mengenai batas-batas terapeutik perawat dan klien.

b.   Batas waktu      Penetapan waktu perlu dilakukan dimana perawat mengadakan hubungan terapeutiknya

dengan klien. Waktu pengobatan atau hubungan terapeutik yang tidak wajar dan tidak

mempunyai tujuan terapeutik harus dievaluasi kembali untuk mencegah terjadinya pelanggaran batas.

c.    Batas tempat dan ruang     Misalnya wawancara dimana? Kapan dan berapa lama?     Batas ini biasanya berhubungan dengan perawatan yang dilakukan . Pemanfaatan terapeutik

diluar kebiasaan misalnya dimobil atau dirumah klien, harus dengan tindakan terapeutik yang rasional dan mempunyai tujuan yang jelas. Perawat tidak di perbolehkan t dalam melakukan tindakan dikamar klien kadang perlu menghormati batas-batas tertentu misanya pintu terbuka atau ada pegawai yang lain. 

d.   Batas uang     Batas ini berhubungan dengan penghargaan klien dengan perawat berupa uang. Disini juga

perluadanya perhatian mengenai tawar-menawar terhadap klien miskin tentang biaya pengobatan untuk mencegah timbulnya pelanggaran batas.

e.    Batas pemberian hadiah dan pelayanan     Masalah ini controversial dalam keperawatan, namun yang pasti hal ini melanggar batas. f.    Batas pakaian     Batas ini berhubungan dengan kebutuhan perawat dalam berpakaian secara tepat dalam

hubungan terapeutik perawat dank lien. Dimana perawat tidak diperbolehkan memakai pakaian yang tidak sopan.

g.   Batas bahasa  ;     Perawat perlu memperhatikan nada bicara dan pilihan kata ketika komunikasi dengan klien.

Tidak terlalu akrab, mengarah sikap seksul dan memberikan pendapat dengan nada menggurui merupakan pelanggaran batas.

h.   Batas pengungkapan diri secara personal;      Mengungkapkan  diri secara personal dari perawat yang tidak berhubungan dengan tujuan

terapeutik dapat mengarah kepada pelanggaran batas.i.     Batas kontak fisik;     Semua kontak fisik dengan klien harus dievaluasi untuk melihat apakah melanggar batas atau

tidak. Beberapa jenis kontak fisik/ seksual terhadap kien yang tidak pernah tercangkup dalam hubungan terpeutik antara perawat dengan klien.

                  Untuk mencegah terjadinya pelanggaran batas dalam berhubungan dengan klien,

perawat sejak awal interkasi perlu menjelaskan atau membuat kesepakatan bersama klien tentang hubungan yang mereka jalin. Kemudian selama berinteraksi perawat harus berhati-hatidalam berbicara agar tidak banyak terlibat dalam komunikasi sosial. Dengan selalu berfokus pada tujuan interaksi, perawat bisa terhindar daripelanggaran terhadap batas-batas dalam berhubungan dengan klien.selalu mengingatkan kontrak dan tujuan interaksi setiap kali bertemu dengan klien juga dapat menghindari pelanggaran batas ini.(Suryani 2006). Contoh pelagggaran batas yaitu (Intan 2005):

-          Klien mengajak makan perawat siang atau maka malam  di luar.-          Klien memperkenalkan perawat pada keluarganya.-          Perawat menerimah pemberian hadiah dari bisis klien.-          Perawat menghadiri  acara-acara  sosial.-          Klien member perawat hadiah.-          Perawat secara rutin memeluk dan memegang klien.-          Perawat menjalankan bisnis atau memesan pelayanan dari klien.-          Perawat secara teratur memberi informasi personal kepada klien.-          Hhubungan professional berubah menjadi hubungan sosial.-          Perawat menghadiri undangan klien.

5.    Mengatasi hubungan terapeutik  -       Perawat  harus mengetahui pengetahuan tentang kebutuhan terapeutik dan mengenali

perilaku tersebut.-       Klarifikasi dan refleksiperasaan.-       Gali latar belakang perawat- kalien.-       Bertanggung jawab terhadap kebuntuhan terapeutik dan dampak negatif proses terapeutik-       Tinjau kembali hubungan, area kebutuhan, dan masala klien-       Bina kembali keja sama perawat-klien yang konsisten.

Posted in: KOMUNIKASI TERAPEUTIKPosting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Komentar dengan akun facebook

link

Health links

Archive

▼   2011 (57) o ▼   Juni (46)

askep hipertensi askep meningitis makalah hiv / aids askep hemoroid kebutuhan cairan IWL dan SWL askep diare ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN “ HERPES ZOSTER

“(cacar... INFARK MIOKARD AKUT askep pnemonia ASUHAN KEPERAWATAN GLAUKOMA ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS ASKEP PENYAKIT HIRSCPRUNG

<a href="http://alam414m.bsrc="http://i1180.photob</a>

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN KELAIN...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN dg Gangguan Kelenjar... ASUHAN KEPERAWATAN DERMATITIS KONTAK ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

HIPERPARATIROIDISME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN “ LUKA

BAKA... ASUHAN KEPERAWATAN(ASKEP) HERNIA asuhan keperawatan dengan kanker serviks ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOMILITIS ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) TRAUMA ESOFAGUS ASUHAN KEPERAWATAN(ASKEP) PERILAKU BUNUH DIRI ASKEP SINDROM CUSHING ASKEP TUMOR INTRACRANIAL (TUMOR OTAK) MENJADIKAN PEKERJAAN SEBAGAI REKREASI KELEBIHAN PERAWAT DARI DOKTER ASKEP ASFIKSIA NEONATORUM ASKEP EFUSI PLEURA ASKEP INFEKSI SALURAN KEMIH ASKEP HARGA DIRI RENDAH (JIWA) PERAWATAN LUKA MENJADI PERAWAT YANG LEBIH BAIK KELUH - KESAH PERAWAT DI INDONESIA KANKER PAYUDARA ( CA. MAMMAE) MENGGUGURKAN KANDUNGAN ( ABORSI) KESEHATAN REPRODUKSI MASA REMAJA ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) OSTEOSARCOMA google-site-verification: google8e5f76815ab50ffb.h... ASKEP FARINGITIS Hubungan/komunikasi Terapeutik Perawat dan Klien RENTANG RESPON KONSEP DIRI KLIEN TEORI STRESS DAN ADAPTASI Omron Blood Pressure Monitor ASKEP KLIEN DENGAN AMPUTASI ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TRAUMA KAPITIS ASKEP HIDROSEFALUS/HIDROCEFALUS

o ►   Juli (11)

►   2012 (19)

►   2013 (2)

Temukan Di Facebok

ASKEP ANAK (7) KATA BIJAK (3) KEBUTUHAN CAIRAN (1) KOMUNIKASI TERAPEUTIK (1) Maros (1)

OPINI (1) PERAWATAN (1) Persoalan Remaja (1)

Entri Populer

ASUHAN KEPERAWATAN(ASKEP) HERNIA

BAB II PEMBAHASAN A. PENGERTIAN Secara umum Hernia merupakan proskusi atau penonjolan isi suatu rongga dari berbagai organ inter...

Hubungan/komunikasi Terapeutik Perawat dan Klien

1.        Pengertian Varcarolis dalam Intan   (2005), menyebutkan  pengertian dari hubungan yaitu : Relationship adalah proses inte...

Askep GASTRITIS

A.   Konsep Medis 1.    Pengertian Gastritis adalah peradangan lambung baik lokal atau menye...

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) OSTEOSARCOMA

1.      DEFINISI Sarkoma osteogenik atau osteosarkoma adalah merupakan neoplasma tulangprimer yang sanga...

TEORI STRESS DAN ADAPTASI

www.alam414m.blogspot.com             Modernisasi dan kemajuan tekhnologi membawa perubahan dalam cara berfikir dan dalam pola hidup masyara...

ASUHAN KEPERAWATAN GLAUKOMA

             BAB I PENDAHULUAN A.    LATAR BELAKANG Mata adalah alat indera kompleks yang berevolusi dari bintik – bintik peka sin...

kebutuhan cairan IWL dan SWL

KEBUTUHAN CAIRAN (2 -6 -2003) 1. IWL             : Anak             = (30-50) cc/kgBB/hari                                     = 30 cc/k...

KONSEP BERMAIN PADA ANAK

BAB. I PENDAHULUAN Anak tidak memisahkan antara dan bekerja. Bagi anak bermain merupakan seluruh aktivitas anak termasuk bekerja, kesena...

ASKEP FARINGITIS

BAB I KONSEP MEDIS A.  PENGERTIAN Faringitis adalah inflamasi febris yang disebabkan oleh infeksi virus yang tak terkomplikasi biasanya ...

ASKEP SCABIES

BAB I PENDAHULUAN A.     LATAR BELAKANG Penyakit scabies merupakan salah satu penyakit menular yang disebabkan oleh sarcoptes scabei. Saat ...

Total Tayangan Laman

174190

Visitor

HOME NURSING CARE STORE

hak cipta dilindungi undang-undang. Diberdayakan oleh Blogger.  Copyright © 2013 NURSING PERFECT ZONE | Powered by Blogger Design by Alamsyah Aris | Bloggerized by Alamsyah design | Maros Indonesia