Peran Dan Fungsi Verifikator Internal Dalam Pencegahan Fraud serta Dispute Klaim

OUTLINE1. Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal2. Pencegahan Fraud3. Penyelesaian Dispute Klaim4. Keseimpulan

Kompetensi Verifikator Internal1. Memahami Sistem INA-CBG2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM)3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter)4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN

Pelayanan

Rekam Medis(Resume) E-Klaim

Instalasi RekamMedis

Verifikator Internal

Proses KlaimResume

Vedika

Potensi FRAUD/Potensi DISPUTE

Bisnis Proses

Vidi(logic Verifikasiterstandart)Vclaim

Mengapa ada Potensi Fraud dalam JKN?Penyebab fraud (Shahriari, 2001) : 1.Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan danbeban layanan kesehatan2.Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai3.Kekurangan pasokan peralatan medis4.Inefisiensi dalam sistem5.Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan6.Tenaga medis bergaji rendah7.Faktor budaya

Ketidaktahuan Adanya peluang Pemahaman yang belum baik ttg kapitasi & INA CBG

Belum ada sanksi Belum ada sistem/upaya pencegahan fraud

Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 :1. Kejadian fraud oleh peserta2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalamhal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayarasurasi lain/asuransi private3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan(pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat,farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanankesehatan, institusi penelitian kesehatan)4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan

JKNPESERTA

BPJS

PENYEDIAOBAT & ALKES

PROVIDER

Pelaku Kejadian Fraud

Potensi Kecurangan di FKRTL 1 Upcoding2 Type of room change3 Unnecessary treatment4 No Medical Value5 Service Unbundling or Fragmentation6 Phantom Prosedur7 Standard of care8 Cancelled Service9 Readmisi

10 Phantom Billing11 Inflated Bills12 Repeat billing13 Length of Stay14 Cloning15 Penggunaan Ventilator berlebih16 Iur Biaya17 Self Referral

TOTAL

NO TIPE FRAUD

Phantom Biling Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap ditagihkan menjadi rawat inap

Upcoding Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan diagnosa DPJP/laporan operasi Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan kondisi pasien Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi riil

Manajemen Rumah Sakit• Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN• Penguatan tim verifikator/investigator/auditor internal pada SPI• Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO/PPK/CP• Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan • Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud• Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja untuk pembagian jasa• Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claimmemanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (1)

Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, PerekamMedik, Koder, dan unsur lain yang terkait

KETUA

SPI KOMITEMEDIK PEREKAMMEDIK KODER FARMASI DLL

SEKRETARIS

Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit

Dokter• Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dansanksi Fraud• Memberikan pemahaman mengenai sistempembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistimcoding yg berlaku• Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalamimplementasi SPO/PPK/CP• Menulis dan memberikan resume medis secarabenar, jelas, lengkap dan tepat waktu

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (2)

Kodera) Edukasi tentang potensi fraud sertaupaya pencegahannyab) Pelatihan dan edukasi coding yangbenarc) Penyesuaian beban kerja koder denganjumlah tenaga dan kompetensinya.d) Meningkatkan interaksi petugas koderdengan DPJP atau staf klinis dalammemastikan diagnosis dan prosedur

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (3)

Strategi Pencegahan Frauddi Fasilitas Kesehatan (1)Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit

Tujuan Umum :Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan NasionalTujuan Khusus• Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakankecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yangada dalam implementasi JKN• Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalampelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan• memperkuat pengendalian di internal faskes

Tugas Tim Anti-Fraud : Mensosialisasikan perubahan dan budayakerja yang baru yang berorientasi padakendali mutu dan kendali biaya Mendorong pelaksanaan Good Corporatedan Good Clinical Governance Melakukan upaya pencegahan fraud Monitoring dan evaluasi Pelaporan

Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraudbekerjasama dengan BPJS Kesehatan

PENANGANAN FRAUD

KECURANGAN

BPJSK

DINKES

KEMKES

KPK Tim Bersama dlm PenangananKecurangan JKN KECURANGAN

SEBELUM TIM BERSAMA SESUDAH TIM BERSAMA

T i m B e r s am a P e n an g an an K e c u r an g a n J K N

Pokja Pencegahan Pokja Deteksi Pokja Penyelesaian• menyusun pedomanpencegahan kecuranganJKN yang harusdilakukan oleh fasilitaskesehatan• Mengkoordinasikanpakar/ahli dan atauinstansi terkait ygdiperlukan dlmpedoman pencegahankecurangan JKN

- menyusun pedoman deteksikecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensikecurangan dalam JKN danmekanisme tindak lanjut- Mengkoordinasikan pakar/ahli danatau instansi terkait yg diperlukandalam rangka penyusunanpedomandeteksi kecurangan dalamJKN- melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalamJKN sebagai dasar pelaksanaanpiloting

• menyusun pedomanpenyelesaian kecurangandalam JKN yang mencakup tingkatankecurangan, tata carapenyelesaian, dan sanksiyang akan diterapkan• Mengkoordinasikanpakar/ahli dan atauinstansi terkait ygdiperlukan dalam rangkapenyusunan pedomanpenyelesaian kecurangandalam JKN

MEKANISME PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM INA-CBG

Dasar HukumPermenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKNPermenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical Advisori)SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

PMK No. 28 Tahun 2014BAB. VIIMonitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan

Dasar MasalahMasalah Administratif

Masalah Jenis PerawatanPerbedaan persepsi tentang ICD

Masalah Medis

Tahapan Penyelesaian MasalahTim Monev Pusat & Kemkes

Tim Monev Profinsi

Cara musyawarah

Tim Monev Kab/Kota

SE Direktur Pelayanan BPJS KesehatanNomor 51 Tahun 2016TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor PusatWaktu (hari kerja)

Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hariDispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

Kesimpulan1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis yang akan dikoding2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku3. Lakukan analisis post klaim4. Lakukan sosialisasi koding secara internal

TERIMA KASIH

24

Untuk Indonesia yang lebih sehat

JAMINANKESEHATANNASIONAL