BAB IPENDAHULUANCalculous disease of the biliary tract adalah istilah umum yang digunakan kepada penyakit gall bladder dan biliary tree yang merupakan akibat langsung batu empedu.Penyakit batu empedu merupakan penyakit yang paling lazim mempengaruhi sistem biliary. Tingkat kelaziman yang benar sulit ditentukan karena calculous disease bisa terjadi sering berupa simtomatik.Terdapat perubahan besar berkenaan dengan kelaziman penyakit batu empedu di seluruh dunia. Tingkat kemunculan yang tinggi terjadi di Amerika Serikat, Chili, Swedia, Jerman, dan Austria.Kelaziman antara masyarakat Masa Afrika Timur adalah 0% sedangkan pada wanita Indian Pima mendekati 70%. Populasi orang Asia tampaknya memiliki kemunculan penyakit batu empedu terendah. Di AmerikaSerikat, kira-kira 10 15% populasi dewasa memiliki batu empedu, dengan perkiraan satu juta kasus terjadi tiap tahun. Batu empedu merupakan penyakit gastrointestinal yang paling umum membutuhkan perawatan di rumah sakit. Biaya tahunan batu empedu di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 5 miliar dolar.Gambar 1.Letak biliary tree di dalam tubuh

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN2.1 Definisi Batu empedu, atau cholelithiasis, merupakan massa padat yang terbentuk dari endapan empedu. Batu-batu ini terjadi di kandung empedu atau saluran empedu ( saluran yang bermula dari liver ke usus kecil). Ada dua tipe batu empedu: batu kolesterol dan pigmen. Keduanya memiliki epidemiologi dan factor risiko unik tersendiri. Batu kolesterol berwarna kuning-hijau dan terutama terbuat dari kolesterol yang mengeras. Batu kolesterol, sebagian besar ditemukan pada wanita dan orang gemuk, berhubungan dengan empedu supersaturated (sangat jenuh) dengan kolesterol. Sebanyak 80% batu empedu dan lebih sering menyebabkan obstruksi dan inflamasi. Batu pigmen bias berupa batu hitam atau cokelat. Batu pigmen hitam terbuat dari bilirubin atau kalsium murni atau campuran dari kalsium, tembaga, dan banyak glycoprotein. Batu empedu ini secara khas terbentuk dalam kondisi stasis (sebagai contoh, nutrisi parenteral) atau kelebihan bilirubin yang tak terkonjugasi (sebagai contoh hemolysis atau sirhosis). Batu pigmen hitam lebih besar kemungkinan tetap di gall bladder.Batu pimen cokelat tersusun dari garam kalsium bilirubin yang tak terkonjugasi dengan sejumlah kecil kolesterol dan protein. Batu-batu ini sering berada di saluran empedu menyebabkan obstruksi dan biasanya ditemukan dalam kondisi dimana terdapat empedu yang terinfeksi. Batu pigmen cokelat sering ditemukan di negara-negara Asia dan jarang terlihat pada pasien di AmerikaSerikat (Gambar 2).Gambar 2.Gambar batu kolesterol dan pigmen

Batu empedu terbentuk ketika empedu, yang tersimpan di gall bladder, mengeras menjadi potongan-potongan material padat. Proses ini membutuhkan tiga kondisi. Kondisi pertama adalah empedu harus supersaturate dengan kolesterol. Ini mungkin terjadi ketika ada kelebihan kolesterol dengan penurunan jumlah garam empedu normal atau tingkat kolesterol normal dengan penurunan jumlah garam empedu. Kondisi kedua adalah meningkatnya cholesterol crystal nucleation atau transisi cepat dari cairan menjadi Kristal. Ini terjadi ketika ada kelebihan faktor-faktor nucleation atau ketiadaan penghambat nucleation. Kondisi ketiga untuk pembentukan batu empedu adalah hipomotilitas kandung empedu, sebuah kondisi yang mana Kristal tersisa di gall bladder cukup panjang untuk membentuk batu.Gambar 3.Susunan empedu dengan hubungan yang menghasilkan susunan batu empedu

Penyakit batu empedu bisa jadi tidak simtomatik hingga ada komplikasi. Komplikasi ini sering disebabkan oleh inflamasi, infeksi, atau obstrucksi duktus. Komplikasi penyakit calculous termasuk: acute cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis, pancreatitis, emphysematous cholecytitis, Mirizziz syndrome, dan porcelain gall bladder.

2.2 Anatomi Gall bladder berada di bawah permukaan hati, dikelilingi oleh pembuluh darah, jaringan penghubung, dan limfe. Gall bladder memiliki empat bagian ; fundus, body, infundibulum, dan leher. Gall bladder mengakhiri diduktus sistikus dan kemudian memasuki percabangan extra hepatic biliary. Fundus adalah organ bulat, bertepi tumpul. Fundus tersusun dari jaringan fibrotik dan tepat di lobus kanan hati. Fundus mengarah ke bagian body gall bladder, bagian terbesar.Permukaan superior body dilekatkan pada permukaan visceral hati, kecuali jika mesentery ada. Hubungan dekat ini memudahkan penyebaran langsung inflamasi, infeksi, atau neoplasia ke dalam parenkim hati. Infundibulum merupakan daerah empedu yang meruncing di antara body dan leher kandung empedu. Bagian ini dan permukaan bebas body kandung empedu membentang dekat dengan bagian pertama dan kedua duodenum dan dekat dengan fleksura hepatik kanan dan sepertiga bagian kanan kolon transversal. Infundibulum melekatkan permukaan bagian kanan kolon transversal pada bagian kedua duodenum oleh ligamen cholecystoduodenal. Diameter bagian leher kandung empedu berukuran 5 7 mm dan sering berbentuk huruf S; di bagian superior dan ke kiri, dipisahkan batas sempit dengan duktus sistikus. Gambar 4. Anatomi sistem billary

Duktus hepatis kanan dan kiri bergabung pada posisi ekstrahepatik di beberapa kasus. Panjang duktus lobus hepatik bervariasi dari 0,5 1,5 cm. Biasanya, duktus lobus ekstrahepatik kananmenggabungkan duktus kiri yang lebih panjang pada dasar cabang kanan. Duktus hepatis komunis dibentuk oleh penyatuan duktus hepatis kanan dan kiri. Pada kasus yang jarang segmen kanan duktus menyatu dengan duktus hepatis kiri membentuk duktus ketiga. Mungkin saja ada banyak variasi di sistem duktus kiri.Gambar 5. Variasi dalam anatomi pembuluh darah hepar

Dua puluh persen populasi memiliki duktus hepatikus aksesorius. Pada individu ini duktus yang menyimpang duktus yang menyimpang (duktus aberrant)memasukicommon hepatic duct biasa di berbagai lokasi sepanjang bagiannya. Pada beberapa kasus langka duktus aberrant atau sebuah duktus di lobus yang berlawanan. Biasanya, bagaimanapun, duktus aberrant ini ini berada pada sisi kanan.

Level hepatocyte-cholangiocyte adalah permulaan system drain se empedu dan dimana bagian-bagian membrane hepatosit membentuk kanalikuli (saluran-saluran kecil). Empedu mengalir dari tempat ini keduktus intrahepatik. Sistem pembuluh canaliculi dan proximal bertemu di terusan Hering. Duktus yang lebih kecil bergabung untuk membentuk duktus empedu segmental. Duktus duktus segmental di dalam hati membentuk duktus hepatic kanan dan kiri. Kesatuan duktus di segmen hepar II, III, dan IV membentuk duktus lobar kiri. Duktus hepatik kanan mengaliri segmen V, VI, VII, dan VIII.Pembatas duktus intrahepatic adalah cholangiosit (sel-selepithelial). Jaringan kompleks kolangiosit saling menghubungkan lobus yang terlibat dalam proses sekresi dan absorpsi. Kolangiosit dapat berbentuk kuboid di duktus yang lebih kecil. Berbentuk kolumnar pada struktur yang lebih besar dan berisi mikrovili yang meluaskan area permukaan. Sel sel ini dipercaya memainkan peranan dalam fungsi transportasi (protein dari limf atau plasma ke empedu). Memungkinkan juga bahwa sel sel ini terlibat dalam transpor dan metabolisme asam empedu. Biasanya sel sel ini merupakan tanggung jawab hormon.Arteri hepatic timbuldari celiac axis yang berjalan melewati bagian atas pancreas menuju hati. Arteri hepatik memberi kenaikan pada arteri gastroduodenal posterior dan superior keduodenum. Arteri hepatik terbagi menjadi cabang kanan dan kiri kemudian kecabang-cabang yang lebih kecil. Di banyak kasus, sepertiga arteri memenuhi bagian-bagian segmen IV dan lobus kanan hati.Vena hepatik kanan, tengah, dan kiri mengalirkan bagian terbesar dari aliran hepatik ke vena kava inferior. Masing-masing memiliki segmen extrahepatic yang pendek. Vena terbesar, hepatik kanan, mengaliri lobus kanan hati. Vena di bagian tengah mengaliri segmen medial lobus kiri dan beberapa segmen anterior kanan. Bagian tengah vena hepatik bergabung dengan hepatic vein kiri dengan variabilitas di satu titik. Vena hepatik kiri mengaliri ke segmen lateral kiri hati.Sistem vena portal memanjang dari intestinal capillaries ke hepatik sinusoids. Sistem vena ini membawa darah dari traktus gastrointestinal abdomen, pancreas, gall bladder, dan limpa kembali kejantung (mengalir lewat hati). Pembuluh terbesar di system ini adalah portal vena porta, yang dibentuk oleh kesatuan vena splenika dan vena mesenterika superior. Vena gaster kanan dan kiri dan bagian vena posterior pancreaduodenal superior mengalir secara langsung ke vena porta. Vena porta berjalan dari arah posterior ke pancreas, dan panjang ekstrahepatiknya dapat berukuran 5 9 cm. Pada porta hepatika,pembuluh darah dibagi menjadi vena porta kanan dan kiri di hati. Dan vena sistikus mengaliri cabang hepatik kanan. Vena porta menyuplai 70% aliran darah kehati, tapi hanya 40% suplai oksigen kehati. Sisa darah berasal dari arteri hepatik, dan darah dari kedua pembuluh darah ini yang bercampur di sinusoid.

2.3 Etiologi UsiaTimbulnya penyakit batu empedu meningkat dengan usia. Sejumlah gejala penyakit saluran empedu jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun, dan ketika ditemukan pada kelompok ini, biasanya di antara pasien dengan kondisi seperti fibrosis atau hemolytic anemia.Obat-obatanBanyak obat telah mengimplikasi penyakit batu empedu. Penyebab paling umum termasuk ceftriaxone, clolibrate, oral contraceptives, pengganti estrogen, progestogens, octreotide. Beberapa obat disekresikan kedalam empedu dan bias mengendap, dan membentuk batu. Campuran lain dapat menghasilkan gall bladder stasis seiring dengan peningkatan pada sekresi kolesterol kedalam empedu. Jenis kelaminBatu empedu biasanya terjadi lebih sering pada wanita daripada pria. Penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit batu empedu umumnya terjadi pada wanita muda namun jarang pada pria muda. Bagaimanapun, perbedaan nya menyempit seiring bertambahnya usia. Diperkirakan bahwa alasan untuk perbedaan jenis kelamin ini adalah hormonal. Serum estrogen meningkat (khususnya selama kehamilan) meningkatkan kolesterol jenuh empedu dan progesterone yang meningkat bisamenjadihambatankontraksi gallbladder.Geografis dan EtnisBangsa Indian Pima Arizona memiliki prevalensi kejadian batu empedu tertinggi di dunia. Sembilan puluh persen wanita Pima berusia lebih dari 65 mengidap penyakit batu empedu. Wanita Indian Miomac Kanada, Hispanics, dan Meksiko juga memiliki prevalensi penyakit batu empedu yang lebih tinggi, sebagai mana baik pria maupun wanita di Norwegiadan Chili. Risiko atas penyakit ini kelihatannya lebih rendah pada orang berkulit hitam. Tidak ada manusia yang gennya telah teridentifikasi terkait dengan perkembangan batu empedu secara meyakinkan.ObesitasObesitas merupakan factor risiko signifikan untuk penyakit batu empedu, khususnya pada wanita. Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan berat badan lebih dengan indeks massa tubuh lebih besar dari atau sama dengan 30kg/m2 memiliki risiko penyakit batu empedu dua kali lebih besar dibandingkan wanita dengan berat badan normal kurang dari 25kg/m2. Hipersekresi kolesterol (berhubungandenganobesitas) adalah factor patogenik utama. Penyakit batu empedu juga dikaitkan dengan distribusi lemak regional. High central atau truncal adiposity dihubungkan secara positif dengan risiko penyakit batu empedu. Aktivitas fisik dan diet telah diteliti secara terpisah sebagai factor risiko untuk penyakit batu empedu. Peningkatan aktivitas fisik yang sangat tinggi dan aktivitas rekreasi tampaknya mengurangi risiko penyakit batu empedu.

Penurunan Berat BadanPeningkatan risiko penyakit batu empedu bias ditemukan di antara individu yang mengalami penurunan berat badan dengan cepat pada diet yang sangat rendah kalori. Susunan batu empedu merupakan satu dari komplikasi paling signifikan dari rencana penurunan berat badan. Dalam hal ini, kolesterol diaktifkan dari jaringan adipose disekresikan kedalam empedu. Ini mengakibatkan kejenuhan kolesterol dan penurunan kontraksi gall bladder, menghasilkan stasis. Penelitian telah menunjukkan bahwa orang-orang dengan rencana penurunan berat badan, baik secara dramatis mengurangi diet kalori atau prosedur penurunan berat badan melalui operasi, memiliki pengaruh perkembangan penyakit batu empedu yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak melakukan diet. Fluktuasi berat badan juga bias menjadi faktor risiko.

2.4 DiagnosisPemeriksaan fisik pasien dengan gejala terkait batu empedu sering benar-benar normal.Bagaimanapun, kadang-kadang gall bladder dapat diraba dan mungkin ada kelembutan subcostal dengan Murphys sign, yang mana bernada cholecytitis akut.Uji LaboratoriumUji biokimia atas fungsi hati abnormal hanya ketika ada komplikasi batu empedu. Pada cholecytitis akut, mungkin ada leukocytosis dengansebuah left shift. Batu empedu menyebabkan pancreatitis akut dengan peninggian bersamaan dalam tingkat amylase dan lipase.Batu empedu yang menyebabkan gangguan saluran empedu biasa akan menghasilkan peninggian hepatic transaminases dan alkalin fosfat.Pemeriksaan radiologisKebanyakan batu empedu, khususnya yang berupa asimtomatik, secara tidak sengaja ditemukan ketika pasien menjalani imaging untuk masalah lain. Dalam situasi dimana indeks kecurigaan atas batu empedu yang rumit tinggi berdasarkanpada riwayat dan uji fisik pasien, terdapat prosedur invasive dan non invasive.Prosedur-prosedur ini digunakan untuk menentukan ada tidaknya batu empedu serta lokasinya di gallbladder dan/atau biliary tree.UltrasonografiUji non invasive terbaik untuk mendeteksi batu empedu di gall bladder adalah ultrasonografi abdominal karena kekhususan dan sensitivitas yang tinggi (90-95%) (Gambar 8).Ultrasonografi merupakan prosedur yang mana gelombang suara digunakan untuk menciptakan gambaran organ. Ini merupakan prosedur sederhana, tidak membutuhkan persiapan khusus, tidak menggunakan radiasi ionisasi, dan memberikan informasi anatomi yang akurat. Gas intramural dan kumpulan cairan perichocysitic menunjukkan inflamasi atau infeksi gall bladder aktif.Ultrasound mungkin juga menunjukkan hambatan jarak dengan penemuan saluran empedu intrahepatic atau extrahepatic yang meluas. Pengujian ini kurang berguna untuk mengeluarkan batu empedu yang menghalangi saluran empedu biasa.

CT ScanPenemuan penyakit calculous bias menggunakan computed tomography (CT)Scan. CT scan berguna dalam menunjukkan massa dan saluran empedu yang meluas, walaupun CT scan ini tidak bias diandalkan untuk diagnosis penyakit calculous. Penggunaan dasarnya adalah deteksi komplikasi batu empedu seperti cairan perichocysiti, gas di dinding gallbladder, perforasi gallbladder, dannanah.Uji noninvasive inimungkinbisamembentumenentukanpasienmana yang membutuhkanintervensioperasimendesak.

MRI dan MRCPMagnetic resonance Cholangio pancreatography (MRCP) adalah aplikasi yang relative baru yang memanfaakan gambaran MRI dengan software khusus. MRCP mampu menghasilkan gambar yang sama dengan ERCP tanpa risiko sedation, pankreacitis, atau perforasi. MRCP berguna dalam memeriksa anatomi hambatan biliary dan saluran pancreas. Hal itu telah ditunjukkan untuk menjadi efektif dalam mendeteksi batu empedu dan untuk mengevaluasi gall bladder untuk adanya cholecycitis.Saat ini kekurangan utama MRCP berada pada pengalaman interpretasi dokter.Selainitu, prosedur tersebut tidak membolehkan intervensi therapeutic seperti ERCP.

Oral cholecystographyOral cholecystography adalah uji non invasive yang lain, walau pun jarang digunakan. Dalam mempersiapkan prosedur ini, pasien harus mencerna satu dosis contrast agent pada sore hari sebelum pengujian. Contrast ini diserap dan di sekresikan kedalam empedu. Iodine di dalam contrast menghasilkan opasifikasi gall bladder. Batu empedu tampak sebagai kerusakan. Kegunaan utama oral cholecystography adalah untuk membangun dari saluran alami. Informasi ini dibutuhkan sebelum mencoba lithotripsy atau metode medis untuk melarutkan batu empedu.Kekurangan utama oral cholecystography adalah bahwa hal tersebut membutuhkan 48 jam perform, yang membatasi kegunaan pada pasien dengan cholecstitis akut dan komplikasi batu empedu.CholecystographyCholecystography menggunakan manfaat dari intravenous radioactive iminodiacetic acid derivative. Derivative yang dilabeli ini diserap dengan cepat oleh hati dan dikeluarkan keempedu.Pengamatan berturut-turut menunjukkan radioaktivitas di dalam gall bladder, saluran empedu biasa, dan bowel kecil dalam 30 60 menit. Gall bladder yang tidak berfungsi merupakan diagnose dari cholecytitis akut (Gambar 10). Cholescintigraph bias jadi dapat digunakan untuk menentukan apakah cholecystectomy empiris akan menguntungkan pasien dengan sakit empedu kronis tanpa batu empedu. Pemanjangan puasa dan cholecytitis akut dapat menghasilkan hasil positif yang salah.Endoscopic diagnosisEndoscopic RetrogadeCholangiopencreatography (ERCP)ERCP adalah standar emas untuk deteksi batu empedu pada saluran empedu biasa dan memiliki keuntungan menjadi cara pengobatan pilihan untuk membuang batu saluran empedu.ERCP merupakan teknik endoskopi untuk visualisasi empedu dan saluran pancreas. Selama prosedur ini, dokter menempatkan sebuah side-viewing endoscope (duodenoscope) dalam usus dua belas jari menghadap papilla utama (gambar 11).Duodenoscope secara khusus didesain untuk memfasilitasi penempatan asesoris endoskopik kedalam saluran empedu dan pancreas. Asesoris endoskopik mungkin dijalankan lewat terusan biopsy kedalam saluran empedu dan pancreas (Gambar 12).Kateter digunakan untuk menyuntikkan dye kedalam kedua saluran empedu dan pancreas untuk memperoleh gambar x-ray menggunakan fluoroscopy. Selama prosedur ini, dokter dapat melihat dua gambar, gambar endoskopi usus dua belas jari dan major papila, dan gambar fluoroscopic saluran biliary dan pancreas.

Beragam alat dapat digunakan lewat duodenoscope (Gambar 13) seperti kateter, sphinder phones, wire baskets, brushes, biopsy forcept, danslent. Alat lithotripsy, untuk tujuan mekanik atau elektrohidrolik litotripsi. Peralatan ini digunakan ketika batu empedu berukuran besar dan harus dihancurkan ke dalam bentuk yang lebih kecil untuk memfasilitasi perpindahan atau ketika duktus empedu terlalu sempit dan menunjukkan perpindahan yang lamban. Gambar dapat diambil sebagai dokumentasi. Kamera video juga dapat digabungkan dengan perubahan gambar gerak berwarna selama prosedur endoskopiEndoscopic UltrasonographyEndoscopic Ultrasonography (EUS) sangatlahteknis, prosedurdiagnosarisikorendah yang menggunakan frekuensi ultrasound tinggi selama endoskopi untuk mengevaluasi dan mendiagnosa kelainan saluran pencernaan. EUS dapat digunakan untuk pemeriksaan duktus biliaris komunis dan kandung empedu. EUS menggunakan deudenoskop dengan ultrasound yang dapat digunakan untuk mencitrakan organ, pembuluh darah, pembuluh limfe, dan duktus biliaris. Dari sebuah posisi di perut atau duodenum, endoskopi memvisualisasikan pankreas dan batas batasnya. EUS dapat dengan akurat mendiagnosa keberadaan atau ketiadaan batu empedu pada saluran empedu biasa namun kurang kegunaan therapeutic ERCP . EUS lebih besar kemungkinan untuk digunakan ketika probabilitas pengujian awal dalam menemukan batu empedu rendah, terutama pada pasien beresiko tinggi. EUS lebih disukai pada situasi ini karena EUS kurang komplikasi potential ERCP.2.5 PenatalaksanaanTerdapat sejumlah opsi penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Setiap opsi penanganan memiliki hasil yang berbeda untuk pasien dengan karakteristik klinis berbeda. Pasien simtomatik harus ditangani untuk meringankan gejala-gejala dan mencegah perkembangan komplikasi di masa yang akan datang. Tidak ada keuntungan untuk propilaksis yangditangani; pasien dengan gejala asimtomatik harus dirawat.Terapi MedisBeberapa opsi penanganan medis tersedia untuk batu empedu simtomatik. Terputusnya terapi oral melibatkan sejumlah agen yang menganggu perkembangan batu empedu di dalam gall bladder. Kedua penghambat urodeoxycholic acid daninhibitor HMG CoAreduktasemenekansintesis kolesterol hepatik de - novo. Hal ini menghasilkan sekresi empedu tersaturasi, mempermudah disolusi batu. Pemilihan pasien dengan teliti merupakan penentu utama hasil. Agen-agen ini hanya berguna pada batu kolesterol non kalsifikasi kecil yang memiliki gall bladder fungsional. Hanya 15% pasien memenuhi syarat, terapi memakan waktu selama 6 12 bulan, dan batu empedu muncul lagi pada 50% pasien dalam 5 tahun.Terapi PembedahanCholecystectomy adalah satu-satunya penanganan definitive untuk batu empedu simtomatik. Tiap tahun, kira-kira 500.000 orang Amerika melakukan cholecystectomy. Pada awalnya cholecystectomy merupakan standar pilihan pembedahan untuk pasien di masalalu, cholecystectomy laparoskopi telah menggantikan prosedur terbuka sebagai opsi penanganan dalam semua pilihan kecuali beberapa hal. Cholecystectomy laparoskopi adalah prosedur invasif minimal yang mana ahli bedah membuat beberapa insisi kecil di abdomen dan menggunakan kamera video kecil untuk memperbesar organ rongga perut. Menggunakan monitor video untuk menuntun tindakannya, ahli bedah mengidentifikasi, mengisolasi, dan memindahkan gall bladder dari hubunganyya kehati dan saluran empedu lewat laparoskop (gambar 15). Prosedur tersebut tidak melibatkan insisi abdominal yang besar dan rasa sakit yang lebih sedikit, waktu opname yang lebih pendek,dan lebih sedikit cuti. Sesekali ahli bedah mungkin memulai prosedur menggunakan pendekatan laparoskopi dan kemudian mungkin harus mengganti ke prosedur terbuka karena adanya luka, infeksi, atau anatomi empedu yang berbeda. Tingkat penggantian yang dilaporkan sekitar 5% dan lebih biasa dengan prosedur darurat. Komplikasi paling sering pada prosedur adalah luka pada saluran empedu (kejadian ini dapat sering ditangani secara efektif dengan ERCP dan memulai peletakan di sisi lain papilia untuk memungkinkan penyembuhan daerah saluran empedu yang terluka).Gambar 15. A, B, Tehnik cholecystectomy

Extracorpeal Shock Wave LithotripsyExtracorpeal shock wave lithotripay (ESWL) merupakan alternatif nonbedah untuk mengatasi batu empedu. Tidak ada anastesi umum yang dibutuhkan dan pasien mungkin hanya perlu rawat jalan. Metode ini menggunakan gelombang suara berenergi tinggi yang menghasilkan gelombang kejut. Gelombang kejut ini dipancarkan lewat air dan jaringan dan memiliki kemampuan untuk menghasilkan gelombang dengan daya rentang tertentu. Disintegrasi dan fragmentasi terjadi dengan menghasilkan tenaga yang cukup kuat untuk menghancurkan batu.ESWL mungkin menjadi opsi bagi para pasien yang merupakan calon pasien bedah yang miskin dengan gall bladder yang berfungsi, memiliki duktus sistikus, memiliki batu kolesterol non kalsifikasi dengan diameter antara 4 30 mm, dan kurang dari atau sama dengan 3 batu.Kehamilan, cholangitis, penghambatan saluran empedu biasa, pancreas, dan coagulopathy adalah kontra indikasi untuk ESWL. Dikarena kan criteria pemilihan yang ketat, kurangdari 15% pasien dengan penyakit calculous biliary tract akan menjadi kandidat yang sesuai untuk gelombang kejut extracorponal. Efek samping dari prosedur ini termasuk perubahan dinding dan kulit perut (aechymosis, petachiae), rasa sakit, hematuria, nausea, emesis, dankolik bilier. Fragmentasi batu besar oleh fluoroscopically menuntun alat mekanis dapat dicapai pada kebanyakan kasus dan melengkapi clearance ductal sering berhasil. Karena laparoscopic cholecystectomy diterima secara luas dan mungkin bias dilakukan pada pasien rawat jalan, lithotripsy gelombang kejut extracorpornal belum memperoleh ketenaran yang baik.Terapi PercutaneousPada pasien beresiko tinggi dengan beberapa penyakit akut, intervensi pembedahan mungkin berhubungan dengan meningkatnya ketidaksehatan dan kematianPendekatan percutaneous sebagai terapi mungkin kurang invasive dari pada pembuangan gallbladder. gallbladder mungkin bias diakses secara perkutaneus dan mungkin batu empedu dibuang atau dipecahkan. Pendekatan percutaneous pada gallbladder melibatkan dua jalur: transperitoneal dan transhepatik. Penelitian telah menunjukkan bahwa pendekatan terhadap gallbladder lebih sulit karena menempatkan kolon kanan atau hati, dan akibatnya, pendekatan ini digunakan pada kurang dari 20% pasien. Pendekatan transhepatik digunakan kira-kira 80% karena mudah dan aman. Percutaneous cholecystectomy melibatkan kebocoran pada gall bladder, tract, dan membuang batu empedu dengan cholecyscope. Keuntungan prosedur ini adalah pembuangan segera batu empedu yang tidak hancur, produksi pecahan batu empedudan pengurangan bahaya berkaitan dengan endapan yang memasuki duktus sistikus. Percutaneous cholecystectomy mengacu pada disintegrasi batuempedu yang terlalu besar untuk dibuang menggunakan satu dari dua alat; ultrasonografi, electrohydraulicTerputusnya terapi mungkin dilakukan dengan perkutaneus dengan menginjeksikan pelarut langsung kedalam gall bladder via kateter dianggap memiliki aktivitas in vitro yang tinggi dalam melarutkan batu kolesterol namun kurang dalam Disolusi memakan waktu 1- 3 minggu dan hasilnya tidak selalu konsisten. Methyl bias membersihkan batu kolesterol dalam hitungan jam hingga hari tapi ini membentuk racun, anastetik inflamasi dengan efek samping dan masih merupakan prosedur percobaan yang digunakan dalam pusat-pusat khusus. Tingkat kekambuhan batu empedu tidak diketahui dengan sisi sebaliknya. Kedua pelarut mungkin memiliki beberapa peran dalam perawatan pasien dengan batu empedu simtomatik yang merupakan pasien bedah yang kurang mampu.Endoscopic Gallbladder StentingEndoscopic gall bladder stenting adalah pendekatan non-bedah lain untuk penanganan batu empedu yang berguna bagi pasien berisiko tinggi. Prosedur ini menggunakan endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) untuk memasukkan stent dari gall bladder ke duodenum guna meringankan gejala dan komplikasi pada pasien berisiko tinggi. Kabel hidriphilic dijalankan dari ampulla of Vater kedalam duktus biliaris komunis ke gall bladder melalui duktus sistikus. Sebuah rasobiliary pigtail catheter, atau double-pigtailed stent, dinaikkan melewati kabel hidrofilik ke gall bladder. Prosedur ini telah berhasil pada pasien berisiko tinggi. Prosedur ini kurang invasive daripada cholecystectomy dan pasien mungkin keluar dengan cepat. Selain itu, tak seperti prosedur lain yang membiarkan gall bladder utuh, susunan batu berikutnya tidak menghalangi keefektifan endoscopic stenting.

2.6 KomplikasiAcute cholecystitisKomplikasi batu empedu paling banyak adalah cholecystiti sakut. Cholecystitis akut biasanya disebabkan oleh impakasi batu empedu pada duktus sistikus. Empedu yang terjerat di gall bladder menyebabkan kerusakan mukosa gall bladder dan inflamasi dinding gall bladder. Ciri khususnya adalah nyeri perut, kelembutan kuadran atas kanan. demam (biasanya