BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di

Negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis,

sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil.

Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik

yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus

meningkat.

Batu empedu umumnya ditemukan didalam kandung empedu, tetapi batu tersebut

dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu

saluran empedu dan disebut batu saluran empedu sekunder.

Di Negara barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai saluran

empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer

didalam saluran empedu intra- atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung

empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di

wilayah asia dibandingkan dengan pasien di Negara barat.

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi

akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimptoatik.

BAB II

PEMBAHASAN

A. ANATOMI FISIOLOGIS SEKRESI EMPEDU

ANATOMI

Kandung empedu ( Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang

terletak pada permukaan visceral hepar. Vesica fellea dibagi menjadi fundus,

corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah

pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior

abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan

permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum

dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus

untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk

duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan

sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica

kanan. V. cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah

arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan

kandung empedu.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi

lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi

lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari

plexus coeliacus.

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50

ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk

membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan – lipatan permanen

yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak

seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai

banyak mikrovilli.

Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian

disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum

interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus

kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis.

Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung

empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan

empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial

kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan

berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon

kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam

darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama,

otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula

relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam

duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk

emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan

absorbsi lemak.5

Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :

- Hormonal :

Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan

merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas.

Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

- Neurogen :

- Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan

lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan

kontraksi dari kandung empedu.

- Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan

mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu

lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun

hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu. 1

Sekresi Empedu Oleh Hati dan Fungsi Dari Sistem Empedu.

Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan

empedu, normalnya antara 600 dan 1000 ml/hari. Empedu melakukan

dua fungsi penting yaitu :

1. Pertama, empedu memainkan peranan penting dalam

pencernaan dan absorpsi lemak, bukan karena enzim dalam

empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena

asam empedu di dalam empedu melakukan dua hal :

Asam empedu membantu mengemulsikan partikel-

partikel lemak yang besar dalam makanan menjadi

banyak partikel kecil, permukaan partikel tersebut dapat

diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam

getah pancreas

Asam empedu membantu absorpsi produk akhir lemak

yang telah dicerna melalui membran mukosa intestinal

2. Kedua, empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan

beberapa produk buangan yang penting dari darah. Hal ini

meliputi bilirubin , suatu produk akhir dari penghancuran

hemoglobin, dan kelebihan kolesterol.

Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati :

- Bagian awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati,

yaitu sel hepatosit. Sebagai sel eksokrin, hepatosit menyintesis

dan membebaskan empedu kedalam sistem duktus ekskretorius,

yaitu kanalikuli biliaris. Sekresi awal ini mengandung sejumlah

besar asam empedu, kolesterol dan zat-zat organic lainnya.

Kemudian empedu disekresikan kedalam kanalikuli biliaris

kecil yang terletak diantara sel-sel hati.

- Kemudian, empedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa

interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu

kedalam duktus biliaris terminal dan kemudian secara progresif

kedalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai duktus

hepatikus dan duktus hepatikus komunis. Dari sini empedu

langsung dikeluarkan kedalam duodenum atau dialihkan dalam

hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus sistikus

kedalam kandung empedu.

Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus billiaris, bagian kedua

dari sekresi hati ditambahkan kedalam sekresi empedu yang

pertama. Sekresi tambahan ini berupa larutan ion-ion natrium dan

bikarbonat encer yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris

yang mengelilingi duktus-duktus. Sekresi kedua ini kadang

meningkatkan jumlah empedu total sampai 100 persen . sekresi

kedua ini dirangsang terutama oleh sekretin, yang melepaskan

sejumlah ion bikarbonat tambahan sehingga menambah jumlah

ion bikarbonat dalam sekresi pancreas (untuk menetralkan asam

yang dikeluarkan dari lambung ke duodenum).

Penyimpanan dan Pemekatan Empedu di Dalam Kandung

Empedu.

Empedu disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel hati namun

sebagian besar normalnya disimpan di dalam kandung empedu sampai

diperlukan di dalam duodenum. Volume maksimal yang dapat

ditampung kandung empedu hanya 30 sampai 60 mililiter. Meskipun

demikian, sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450

mililiter) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium,

klorida, dan kebanyakan elektrolit lainnya secara terus menerus

diabsorbsi melalui mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat

empedu yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin dan

bilirubin.

Kebanyakan absorpsi kandung empedu ini disebabkan oleh transfor

aktif natrium melalui epitel kandung empedu, dan keadaan ini diikuti

oleh absorpsi sekunder ion klorida, air, dan kebanyakan zat-zat

terdifusi lainnya. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali

lipat dengan cara ini, tetapi dapat dipekatkan sampai maksimal 20 kali

lipat.

Komposisi Empedu.

KOMPOSISI EMPEDU EMPEDU HATI EMPEDU PADA

KANDUNG EMPEDU

Air 97,5 g/dl 92 g/dl

Garam empedu 1,1 g/dl 6 g/dl

Bilirubin 0,04 g/dl 0,3 g/dl

Kolesterol 0,1 g/dl 0,3 sampai 0,9 g/dl

Asam lemak 0,12 g/dl 0,3 sampai 1,2 g/dl

Lesitin 0,04 g/dl 0,3 g/dl

Na+ 145,04 mEq/L 130 mEq/L

K + 5 mEq/L 12 mEq/L

Ca++ 5 mEq/L 23 mEq/L

Cl- 100 mEq/L 25 mEq/L

HCO3- 28 mEq/L 10 mEq/L

Tabel diatas menunjukkan komposisi empedu pada saat pertama kali

disekresikan oleh hati dan kemudian setelah empedu dipekatkan

dalam kandung empedu, table tersebut menunjukkan bahwa zat yang

paling banyak disekresikan dalam empedu adalah garam empedu,

yang banyaknya setengah dari total zat-zat yang juga terlarut dalam

empedu. Bilirubin, kolesterol, lesitin dan elektrolit yang biasa terdapat

dalam plasma, juga disekresikan atau diekskresikan dalam konsentrasi

besar.

Dalam proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam

jumlah besar (kecuali ion kalsium) direabsorbsi oleh mukosa kandung

empedu. Pada dasarnya semua zat lain, terutama garam empedu dan

zat-zat lemak kolesterol dan lesitin, tidak direabsorbsi dan, karena itu,

menjadi sangat pekat dalam empedu di kandung empedu.

Pengosongan Kandung Empedu.

ketika makanan mulai dicerna di dalam traktus gastrointestinal di

dalam traktus gastrointestinal bagian atas, kandung empedu mulai

dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai

duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan

kandung empedu adalah kontraksi ritmis dinding kandung empedu,

tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi yang

bersamaan dari sfingter oddi, yang menjaga pintu keluar duktus

billiaris komunis kedalam duodenum.

Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi

kandung empedu dalah kolesistokinin. Hormone ini menyebabkan

peningkatan sekresi enzim pencernaan oleh sel-sel asinar pancreas.

Rangsangan untuk memasukan kolesistokinin ke dalam darah dari

mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan berlemak

dalam duodenum.

Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang secara kurang

kuat oleh serabut-serabut saraf yang menyekresi asetilkolin dari

sistem saraf vagus dan enteric usus. Keduanya adalah saraf yang sama

yang mningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus

gastrointestinal bagian atas.

Secara ringkas, kandung empedu mengosongkan simpanan empedu

pekatnya kedalam duodenum terutama sebagai respon terhadap

perangsangan kolesistokinin yang terutama dicetuskan oleh makanan

berlemak. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan

kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam

jumlah berarti didalam makanan, normalnya kandung empedu kosong

waktu sekitar 1 jam.

Kolesistokinin dilepaskan ka dalam aliran darah oleh sel-sel

enteroendokrin yang terdapat di mukosa usus. Kolesistokinin dibawa

oleh aliran darah kekandung empedu, menimbulkan kontraksi otot

polos pada dindingnya. Pada saat yang sama, otot sfingter di sekitar

leher kandung empedu melemas (relaksasi). Kombinasi kerja ini

memaksa empedu masuk kedalam duodenum melalui duktus

koledokus.

Fungsi Garam-Garam Empedu Pada Pencernaan dan Absorpsi

Lemak.

Sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam empedu setiap harinya.

Precursor dari garam empedu adalah kolesterol, baik yang ada

didalam diet atau yang disintesis dalam sel-sel hati selama

berlangsungnya metabolisme lemak. Kolesterol pertama diubah

menjadi asam kolat atau asam kenodeoksikolat dalam jumlah yang

sama. Asam-asam ini selanjutnya akan berkombinasi terutama dengan

glisin dan, dalam jumlah yang lebih sedikit, dengan taurin untuk

membentuk asam empedu terkojugasi -gliko dan –tauro. Garam-

garam dari asam ini, terutama garam natrium, kemudian akan

disekresi dalam empedu.

Garam-garam empedu mempunyai dua kerja penting pada traktus

intestinal :

Pertama, garam-garam ini bekerja sebagai deterjen pada

partikel lemak dalam makanan. Hal ini akan menguragi

tegangan permukaan partikel dan memungkinkan agitasi dalam

traktus intestinl untuk memecahkan tetesan-tetesan lemak

menjadi bentuk yang kecil. Proses ini disebut emulsifikasi atau

fungsi deterjen dari garam-garam empedu.

Kedua, dan yang jauh lebih penting daripada fungsi

emulsifikasi, garam-garam empedu membantu absorbsi dari

asam lemak, monogliserida, kolesterol dan lemak lain dalam

traktus intestinal. Garam empedu melakukan fungsi ini dengan

cara membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat kecil

dengan lemak ini, kompleks ini disebut dengan micel, dan

bersifat semi-larut didalam kimus akibat muatan listrik dari

garam-garam empedu. Lemak usus “diangkut” dalam bentuk ini

kemukosa usus, tempat lemak kemudian diabsorbsi kedalam

darah. Tanpa adanya garam-garam empedu di dalam traktus

intestinal. 40 % lemak yang dicerna akan dikeluarkan bersama

tinja, dan pasien seringkali mengalami deficit metabolisme

akibat hilangnya nutrient ini.

Sirkulasi Enterohepatik Garam-Garam Empedu.

Sekitar`94 % garam empedu direabsorbsi kedalam darah dari usus

halus, sekitar setengahnya dengan cara difusi melalui mukosa pada

bagian awal usus halus dan sisanya melalui proses transport aktif

melewati mukosa usus pada bagian distal ileum. Garam empedu, lalu

memasuki darah portal dan diteruskan kembali kehati. Pada saat

mencapai hati,pada saat pertama lewat melalui sinusoid vena, garam-

garam empedu diabsorbsi kembali hampir seluruhnya pada aliran

pertama melalui sinusoid vena. Kembali kedalam sel-sel hati

kemudian disekresikan kembali kedalam kandung empedu.

Dengan cara ini,sekitar 94% dari semua garam empedu disirkulasikan

kembali kedalam empedu, sehingga rata-rata garam ini akan

mengalami sirkulasi sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan bersama

tinja. Sejumlah kecil garam empedu yang dikeluarkan kadalam tinja

akan diganti dengan jumlah garam yang baru yang dibentuk secara

terus menerus oleh sel hati. Sirkulasi ulang garam empedu ini disebut

sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu.

Jumlah empedu yang disekresi oleh hati setiap harinya sangat

bergantung pada tersedianya garam-garam empedu, makin banyak

jumlah garam empedu pada sirkulasi enterohepatik (biasanya sekitar

2,5 gr), makin besar kecepatan sekresi empedu. Tentu saja,

pencernaan garam empedu tambahan dapat meningkatakan sekresi

empedu beberapa ratus milliliter perhari.

Bila fistula empedu mengosongkan garam-garam empedu kebagian

luar selama beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga garam

empedi tidak dapat direabsorbsi dari ileum, hati akan meningkatkan

produksi garam-garam empedu 6 sampai 10 kali lipat, yang akan

meningkatkan kecepatan sekresi empedu kembali normal. Keadaan ini

juga memperlihatkan bahwa kecepatan sehari-hari sekresi garam

empedu hati dikontrol secara aktif oleh tersedianya (atau kurang

tersedianya) garam-garam empedu didalam sirkulasi enterohepatik.

Peranan Sekretin Dalam Membantu Pengaturan Sekresi Empedu.

Selain efek perangsangan yang kuat dari asam empedu untuk

menyebabkan terjadinya sekresi empedu, hormone sekretin yang juga

merangsang sekresi pancreas meningkatkan sekresi empedu, kadang-

kadang lebih dari dua kali lipat selama beberapa jam sesudah makan.

Peningkatan sekresi ini hampir semuanya adalah sekresi larutan encer

yang kaya akan natrium bikarbonat oleh sel epitel duktulus dan duktus

empedu, dan bukan peningkatan sekresi oleh sel-sel parenkim hati itu

sendiri. Bikarbonat kemudian akan diteruskan kedalam usus halus dan

bergabung dengan bikarbonat dari pancreas untuk enetralkan asam

klorida dari lambung. Jadi, mekanisme umpan balik sekretin untuk

menetralkan asam duodenum bekerja tidak hanya melalui efeknya

terhadap sekresi pancreas tetapi juga, dalam jumlah yang lebih sedikit,

melalui efeknya terhadap sekresi oleh duktulus dan duktus hati.

Sekresi Hati Berupa Kolesterol dan Pembentukan Batu Empedu.

Garam-garam empedu dibentuk didalam sel-sel hepatic menggunakan

kolesterol yang ada didalam plasma darah. Pada proses sekresi garam-

garam empedu sekitar 1 sampai 2 gr kolesterol dipindahkan dari

plasma darah dan disekresikan kedalam empedu setiap hari.

Kolesterol hampir seluruhnya tidak larut didalam air murni, tetapi

garam empedu dan lesitin dalam empedu dapat berkombinasi secara

fisik dengan kolesterol, untuk membentuk micel ultramikroskopik

dalam bentuk suatu larutan koloid. Jika empedu sudah dipekatkan

didalam kandung empedu, garam-garam empedu dan lesitin akan

menjadi pekat bersama dengan kolesterol, yang membuat kolesterol

tetap dalam bentuk larutan.

Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap didalam

kandung empedu, menyebabkan pembentukan batu empedu

kolesterol. Jumlah kolesterol pada dalam empedu sebagian ditentukan

oleh jumlah lemak yang dimakan, karena sel-sel hepatic menyintesis

kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh.

Untuk alas an inilah, orang-orang yang melakukan diet tinggi lemak

selama bertahun-tahun akan medah mengalami batu empedu.

Peradangan epitel kandung empedu, yang seringkali berasal dari

infeksi kronis derajat rendah, juga dapat mengubah karakteristik

absorpsi mukosa kandung empedu , kadang memungkinkan absorpsi

berlebihan dari air dan garam-garam empedu tapi meninggalkan

kolesterol didalam kandung empedu didalam konsentrasi yang

meningkat secara progesif. Lalu kolesterol akan mulai mengendap,

pertama akan membentuk banyak Kristal kolesterol kecil pada

permukaan mukosa yang mengalami peradangan, tetapi berlanjut

menjadi batu empedu yang besar.

B. PENYAKIT BATU EMPEDU

DEFINISI

Penyakit batu empedu (kolelitiasis) merupakan pembentukan batu

empedu akibat pengendapan satu atau lebih komponen empedu

(kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak,

dan fosfolipid) pada kandung empedu (kolekistolitiasis) atau dalam

saluran empedu (koledokolitiasis).

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan

dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika

felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.

EPIDEMIOLOGI

Di Negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka

prevalensi orang dewasa lebih tinggi di Negara amerika latin 20%

hingga 40% dan rendah di Negara asia 3% hingga 4%. Batu empedu

menimbulkan masalah kesehatan yang cukup besar, seperti yang

ditunjukkan statistik as ini :

Lebih dari 20 juta pasien diperkirakan mengidap batu empedu,

yang total beratnya beberapa ton.

Sekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu

per tahun, dengan dua pertiganya menjalani pembedahan.

Angka kematian akibat pembedahan untuk bedah saluran

empedu secara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000

pasien meninggal setiap tahun akibat penyakit empedu atau

penyulit pembedahan.

ETIOLOGI

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan

jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lainnya. Etiologi batu

empedu masih belum diketahui sepenuhnya akan tetapi , tampaknya

factor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang

menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis

empedu, dan infeksi kandung empedu.

Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan factor

terpenting dalam pembentukan batu empedu. Sejumlah penelitian

menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu kolesterol

menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.

Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu

untuk membentuk kandung empedu.

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan

supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan

komponen tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu, atau

spasme sfingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan terjadinya

stasis. Factor hormonal (terutama selama kehamilan) dapat dikaitkan

dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan menyebabkan

tingginya insidensi dalam kelompok ini.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam

pembentukan batu. Mucus meningkatkan viskositas empedu, dan

unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan

tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul akibat dari terbentuknya

batu empedu, dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu

empedu.

FAKTOR RESIKO

Usia dan jenis kelamin, prevalensi batu empedu meningkat

seumur hidup. Di amerika serikat, kurang dari 5% hingga 6%

populasi yang berusia kurang dari 40 tahun yang mengidap

batu, berbeda dengan 25% hingga 30% pada mereka yang

berusia lebih dari 80 tahun. Prevalensi pada perempuan berkulit

putih adalah sekitar dua kali dibandingkan dengan laki-laki.

Etnik dan geografik, prevalensi batu empedu kolesterol

mendekati 75% pada populasi amerika asli suku pima, hopi,

dan Navajo sedangkan batu pigmen jarang. Prevalensi

tampaknya berkaitan dengan hipersekresi kolesterol empedu.

Batu empedu lebih prevalen di masyarakat industry barat dan

jarang di masyarakat yang sedang atau belum berkembang.

Lingkungan, pengaruh estrogen, termasuk kontrasepsi oral dan

kehamilan, meningkatkan penyerapan dan sintesis kolesterol

sehingga terjadi peningkatan ekskresi kolesterol dalam empedu.

Kegemukan, penurunan berat yang cepat, dan terapi dengan

obat antikolesterolemia juga dilaporkan berkaitan dengan

peningkatan sekresi kolesterol empedu.

Penyakit didapat, setiap keadaan dengan motilitas kandung

empedu yang berkurang mempermudah terbentuknya batu

empedu, seperti kehamilan , penurunan berat yang cepat, dan

cedera medulla spinalis. Namun, pada sebagian besar kasus

hipomotilitas kandung empedu timbul tanpa sebab yang jelas.

Hereditas, selain etnisitas, riwayat keluarga saja sudah

menimbulkan risiko, demikian juga berbagai kelainan herediter

metabolisme, misalnya yang berkaitan dengan gangguan

sintesis dan sekresi garam empedu.

PATOGENESIS

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya batu saluran

empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor yaitu :

Batu kolesterol, dimana komposisi kolesterol melebihi 70%.

Batu kolesterol biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur

bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan sering kali

mengandung kalsium karbonat , fosfat, dan bilirubin sehingga

dapat menimbulkan warna putih, abu-abu, hingga hitam. Batu

mungkin ditemukan hanya satu, tetapi umumnya banyak dan

memiliki permukaan yang bersegi-segi, dikarenakan aposisi

satu sama lain. Sebagian besar batu kolesterol bersifat

radiolusen, meskipun hampir 20% batu mengandung kalsium

karbonat sehingga terlihat radioopak. Kolesterol bersifat tidak

larut air dan dibuat menjadi larut air melalui agregasi melalui

garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama

kedalam empedu. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas

solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lagi

mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga

menggumpal menjadi Kristal-kristal kolesterol monohidrat

yang padat, oleh karena itu, terdapat tiga kondisi yang harus

dipenuhi agar terjadi batu empedu kolesterol :

- Empedu harus mengalami supersaturasi oleh kolesterol

didalam kandung empedu.

- Pembentukan inti batu empedu (nukleasi) dimungkinkan

secara kinetis ( terjadi percepatan kristalisasi kolesterol).

- Kristal kolesterol yang terbentuk harus berada cukup

lama di kandung empedu

Nukleasi dipercepat oleh mikropresipitasi garam kalsium

inorganic dan organic, yang berfungsi sebagai tempat

nukleasi bagi batu kolesterol. Protein didalam empedu juga

berperan. Stasis kandung empedu berperan penting dalam

pembentukan dan pertumbuhan batu. Seiring dengan

semakin pekatnya empedu saat disimpan di kandung

empedu, tingkat kejenuhan kolesterol didalam empedu juga

semakin meningkat.

Batu pigmen, terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari

keempat anion ini; bilirubinat, karbonat, fosfat atau asam

lemak rantai panjang.

Batu pigmen hitam berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu ini

kaya akan residu hitam yang tak terekstrasi. Batu ini ditemukan

dalam empedu steril dalam kandung empedu. Batu pigmen

hitam biasanya kecil, berjumlah banyak, serta mudah remuk.

Karena adanya kalsium karbonat dan fosfat, 50% hingga 75%

batu pigmen hitam bersifat radioopak.

Batu pigmen coklat berkaitan dengan infeksi saluran empedu.

Batu coklat ditemukan disaluran intra- atau ekstra hati yang

terinfeksi. Batu mengandung garam kalsium dari bilirubin tak-

terkonjugasi dan sedikit garam kalsium lainnya, musin,

glikoprotein dan kolesterol. Batu pigmen coklat biasanya

tunggal atau sedikit serta lunak dengan konsistensi berminyak

seperti sabun karena adanya garam asam lemak yang

dibebaskan oleh kerja fosfolipase bakteri pada lesitin empedu.

Batu pigmen coklat yang mengandung sabun kalsium bersifat

radiolusen.

Pathogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu,

stasis empedu, malnutrisi, dan factor diet. Kelebihan aktifitas

enzim β-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)

memegang peranan penting pada pathogenesis batu pigmen.

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk

bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai

calcium bilirubinate. Enzim tersebut biasanya dihasilkan oleh

kuman e. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini

dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah

lemak.

Batu kolesterol campuran, memiliki gambaran batu pigmen

maupun batu kolesterol, majemuk dan berwarna coklat tua.

Adanya pigmen pada didalam inti batu kolesterol berhubungan

dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal

pembentukan batu.

GAMBARAN KLINIS

Pasien dengan batu empedu dikelompokkan menjadi tiga kelompok :

- Pasien dengan batu asimtomatik.

- Pasien dengan batu empedu simtomatik.

- Pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut,

ikterus, kolangitis, pankreasitis).

Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa

gejala / asimtomatik, baik waktu diagnosis maupun selama

pemantauan. Studi perjalan penyakit dari 1307 pasien

dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan

bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30%

mengalami kolik bilier, dan 20% mengalami komplikasi.

Sebagian besar gejala timbul bila batu menyumbat aliran

empedu (obstruksi) atau seringkali terjadi karena batu yang

bergerak kehilir dan tersangkut disaluran empedu. Gejala

batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier.

Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas

(epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas)

berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.

Pada pasien dengan komplikasi batu empedu akan

menimbulkan gejala yang berbeda tergantung

komplikasinya.

Pada pasien batu empedu dengan komplikasi

kolesistitis akut maka pasien akan mengalami gejala

nyeri hebat mendadak pada perut kanan atas dengan

kombinasi mual, muntah,dan demam.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada

perut kanan atas dan sering teraba kandung empedu

yang membesar dan tanda-tanda peritonitis

(penurunan aktivitas peristaltik hingga timbul ileus

paralitik ; usus kemudian menjadi atoni dan

meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam

lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi,

gangguan sirkulasi, oliguria dan mungkin syok)

Pemeriksaan laboratorium akan menunjukkan selain

lekositosis akan terdapat kenaikan jumlah bilirubin

dan faal hati kemungkinan akibat kompresi local pada

saluran empedu.

Pada pasien batu empedu dengan komplikasi

kolangitis akut maka pasien akan mengalami gejala

berupa trias charcot meliputi nyeri abdomen kuadran

kanan atas, ikterus dan demam. Pada kolangitis akut

supurativa trias charcot meliputi hipotensi, oligouri

dan gangguan kesadaran.

Pada pasien batu empedu dengan komplikasi

pankraesitis maka pasien akan mengalami gejala

yang paling menonjol berupa nyeri perut hebat yang

timbul mendadak dan terus menerus. Nyeri biasanya

di epigastrium, tetapi dapat terpusat dikanan atau

dikiri linea mediana. Nyeri sering menyebar ke

punggung, dan penderita mungkin merasa lebih enak

bila duduk sambil membungkuk kedepan. Posisi

berbaring atau berjalan akan memperberat nyeri.

Nyeri tersebut sering disertai mual, muntah,

berkeringat, dan kelemahan. Nyeri biasanya hebat

selama sekitar 24 jam kemudian mereda selama

beberapa hari.

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan berbagai

derajat syok, takikardia, leukositosis, dan demam.

Ikterus ringan dapat timbul bila telah terjadi obstruksi

biliaris. Timbul nyeri tekan dan defans muscular otot

abdomen dengan distensi, rigiditas, dan bukti lain

adanya peritonitis yang timbul bila peradangan

mengenai peritoneum. Dan bising usus dapat

menurun.

DIAGNOSIS

ANAMNESA

Setengah sampai dua pertiga penderita  batu empedu adalah

asimptomatik. Keluhan yang mungkin berupa dispepsia, yang kadang

disertai intoleransi terhadap makanan berlemak.

Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah

epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa nyeri lainnya

adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal nyeri

kebanyakan perlahan - lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba -

tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke

puncak bahu, disertai mual dan muntah.

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri

menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan

nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan

sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien

berhenti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari

peritonitis setempat ( tanda murphy ).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium

dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan

menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin

berwarna gelap yang hilang timbul.

Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan

lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan

kegawatan disertai syok dan gangguan kesadaran.

PEMERIKSAAN  FISIK

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi

seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops

kandung empedu, empiema kandung empedu , atau pankreatitis.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum

di daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif,

apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas

panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari

tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak

menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut

dapat terjadi leukositosis. Apabila ada sindrom Mirizzi akan

ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus

koledokus oleh batu, dinding yang edema di daerah kantong

Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersaebut.

Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam

duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga

kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada

serangan akut.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi

Foto Polos Abdomen , Kurang lebih 10 % dari batu kandung

empedu bersifat radio opak sehingga terlihat pada foto polos

abdomen.

Ultasonografi (US), sebelum dikembangkan pencitraan

mutakhir seperti US, sejumlah pasien dengan penyakit batu

empedu sering salah diagnosis sebagai gastritis atau hepatitis

berulang. Dewasa ini merupakan pencitraan pilihan pertama

untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitivitas

tinggi melebihi 95% US dapat menunjukkan adanya batu

ataupun malfungsi dari kandung empedu sedangkan, untuk

deteksi batu saluran empedu sensitivitasnya relative rendah

berkisar antara 18-74%.

Untuk mengetahui apakah tubuh kita terdapat batu empedu

digunakan suatu alat pendeteksi batu empedu yang disebut

ultrasound, yaitu dengan menggunakan gelombang suara yang

tidak dapat didengar telinga. Gelombang

suara ini diarahkan ke tubuh dan pantulan gelombangnya

kemudian diolah komputer yang akan menunjukkan ada atau

tidaknya batu empedu.

Endoscopic ultrasonografi (EUS), adalah suatu metode

pemeriksaan dengan memakai instrument gatroskop dengan

echoprob di ujung skop yang dapat terus berputar.

Dibandingkan dengan ultrasound transabdominal, EUS akan

memberikan gambaran yang lebih jelas sebab echoprobenya

ditaruh didekat organ yang diperiksa.

Pada satu studi, sensitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran

empedu adalah sebesar 97% sedangkan dengan ultrasound

hanya sebesar 25%

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography),

dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu di dalam

duktus. Batu empedu dapat terlihat pada foto polos bila

mengalami kalsifikasi secara bermakna.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP),

merupakan teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa

menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada

MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang

terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan

batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas rendah

yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi,

sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran

empedu.

studi terkini MRCP menunjukan nilai sensitivitasnya antara

91% sampai dengan 100% nilai spesifitasnya antar 92% hingga

100% dan nilai prediktif positif antara 93% sampai dengan

100% pada keadaan dengan dugaan batu saluran empedu. Nilai

diagnostic MRCP yang tinggi membuat teknik ini makin sering

dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu

khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil mengandung

batu.

MRCP mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan

ERCP. Salah satu manfaat yang besar adalah pencitraan

saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan

instrumentasi, zat kontras, dan radiasi.

Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu bukan

merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung

pada operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana

diagnostic dan terapi pada saat yang sama.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan batu kandung empedu, penanggulangan

profilaktik untuk batu empedu asimtomatik tidak dianjurkan.

Sebagian besar pasien dengan batu asimtomatik tidak akan

mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu

tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama

pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan

sehingga penanganan dapat efektif. Hanya sebagian kecil yang

akan mengalami simtom akut (kolesistitis akut, kolangitis,

pancreatitis)

Untuk batu kandung empedu simtomatik, teknik kolesistektomi

laparoskopik yang diperkenalkan pada akhir decade 1980 telah

menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka pada

sebagian kasus. Kolesistektomi laparoskopik gagal atau tidak

memungkinkan.

Kolesistektomi laparoskopik adalah teknik pembedahan

invasive minimal di dalam rongga abdomen dengan

menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan

instrument khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan

menyentuh langsung kandung empedunya. Sejak pertama kali

diperkenalkan, teknik bedah laparoskopik ini telah

memperlihatkan keunggulan yang bermakna dibandingkan

dengan teknik bedah konvensional.

Rasa nyeri yang minimal, masa pulih yang cepat, masa rawat

yang pendek dan luka parut yang sangat minimal merupakan

kelebihan bedah laparoskopik.

Di Indonesia sendiri khususnya di Jakarta, metode

kolesistektomi laparoskopik telah dimulai tahun 1991 dan

kemudian diikuti oleh senter-senter lain.

Selama kurun waktu empat tahun (1991-1994) bedah

laparoskopik telah dikerjakan pada 2687 pasien di empat senter

di Indonesia dan kolesistektomi laparoskopik merupakan

indikasi tersering dengan total sebanyak 2201 kasus. Konversi

ke koleksistektomi konvensional dibutuhkan pada 2,7-6,2%

pasien hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam mengenali

anatomi.

Indikasi kolesistektomi sebagai berikut :

- Adanya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin

sering atau berat.

- Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung

empedu

Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya

komplikasi misalnya Diabetes Mellitus, kandung empedu yang

tidak tampak pada foto kontras dan sebagainya.

Dewasa ini dibeberapa rumah sakit, kolesistektomi

laparoskopik telah menjadi prosedur baku untuk pengangkatan

batu kandung empedu simtomatik. Kelbihan yang diperoleh

pasien denagn teknik ini meliputi luka operasi yang kecil (2-

10mm) sehingga nyeri pasca bedah minimal. Selain itu, dari

segi kosmetik luka parut yang kecil yang akan tersembunyi

didaerah umbilicus telah membuat bedah laparoskopik

dianggap sebagai bedah yang lebih bersahabat kepada pasien.

Komplikasi cedera saluran empedu pada teknik ini yang

umumnya terjadi pada tahap belajar dapat diatasi pada sebagian

besar kasus dengan peasangan stent atau kateter nasobilier

dengan ERCP.

Penatalaksanaaan batu saluran empedu, ERCP terapeutik

dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk

mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali

dilakukan tahun 1974. Sejak itu teknik ini telah berkembang

pesat dan menjadi standar baku terapi non operatif untuk batu

saluran empedu.

selanjutnya batu didalam saluran empedu dikeluarkan dengan

basket kawat atau balon ekstraksi melaui muara yang sudah

besar tersebut menuju lumen duodenum sehingga batu dapat

keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama

skopnya.

Pada awalnya sfingterotomi endoskopik hanya diperuntukkan

pada pasien lanjut usia yang mempunyai batu saluran empedu

residif atau tertinggal pasca kolesistektomi atau mereka yang

memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami komplikasi

operasi saluran empedu.

Pada kebanyakan senter besar ekstraksi batu dapat dicapai pada

80-90% dengan komplikasi dini sebesar 7-10% dan mortalitas

1-2%. Komplikasi penting dari sfingterotomi dan ekstrasi batu

meliputi pankreasitis akut, perdarahan dan perforasi.

Keberhasilan sfingterotomi yang begitu mengesankan ini dan

kehendak pasien yang kuat telah mendorong banyak senter

untuk memperluas indikasi sfingterotomi endoskopik terhadap

orang dewasa muda and bahkan pasien dengan batu kandung

empedu utuh dengan masalah klinis batu saluran empedu. Di in

donesia sendiri khususnya di Jakarta, sfingterotomi endoskopik

telah mulai dikerjakan pada tahun 1983, tetapi

perkembangannya belum merata ke semua senter karena ERCP

terapeutik ini membutuhkan keterampilan khusus dan jumlah

pasien yang adekuat serta alat fluoroskopi yang memadai untuk

mendapatkan hasil foto yang baik.

Batu saluran empedu sulit, yang dimaksud dengan batu

saluran empedu sulit adalah batu besar, batu yang terjepit

disaluran empedu, atau batu yang terlatak diatas saluran

empedu yang sempit. Untuk mengeluarkan batu tersebut sulit,

diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah

sfingterotomi seperti pemecahan batu dengan litotripsi

mekanik, litotripsi laser, electro-hydraulic shock wave

litrotripsi. Bila usaha pemecahan batu empedu dengan berbagai

cara diatas gagal sedangkan pasien mempunyai resiko operasi

tinggi maka dapat dilakukan pemasangan stent billier

perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit.

Pada electrohidraulic atau pulse dye laser litotripsi pemecahan

batu dikerjakan melalui koledokoskopi per oral dengan sistem

mother-baby scope. Stent billier dapat dipasang didalam saluran

empedu sepanjang batu besar atau terjepit yang sulit

dihancurkan dengan tujuan drainase empedu.

Penatalaksanaan kolangitis dan pancreatitis batu, penyulit

batu saluran empedu yang sering ditemukan dklinis adalah

kolangitis akut dan pancreatitis bilier akibat batu saluran

empedu terjepit dimuara papilla vater.

Spectrum dari kolangitis akut mulai dari yang ringan, yang

akan membaik sendiri, sampai dengan keadaan yang

membahyakan jiwa dimana dibutuhkan drainase darurat.

Penatalaksanaan kolangitis ditujukan untuk :

1. Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian

cairan dan elektrolit.

2. Terapi antibiotic parenteral

3. Drainase empedu yang tersumbat.

Beberapa studi acak tersamar memperlihatkan keunggulan

drainase endoskopik dengan angka kematian yang jauh lebih

rendah dan bersihan saluran empedu yang lebih baik

dibandingkan operasi terbuka. Studi dengan control

memperkuat kesimpulan bahwa angka kematian dengan ERCP

hanya sepertiga dibandingkan dengan operasi terbuka pada

pasien dengan kolangitis yang berat. Oleh karenanya ERCP

merupakan pilihan pertama untuk dekompresi bilier mendesak

pada kolangitis akut yang tidak respon terhadap terapi

konservatif.

Pankretitis bilier akut atau pancreatitis batu empedu akut baru

akan terjadi bila ada obstruksi transien atau persisten di papilla

vater oleh sebuah batu. Batu empedu yang terjepit dapat

menyebabkan sepsis billier atau menambah beratnya

pancreatitis.

sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan pancreatitis

billier akut yang ringan menyalurkan batunya secara spontan

dari saluran empedu kedalam duodenum pada lebih dari 80%

dan sebagian besar pasien akan sembuh hanya dengan terapi

suportif kolangiografi. Sesudah sembuh pada pasien ini akan

didapatkan insidensi yang rendah kejadian batu saluran

empedu sehingga tidak dibenarkan untuk dilakukan ERCP

rutin.

Sebaliknya sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien dengan

pancreatitis billier akut yang berat akan mempunyai resiko

tinggi untuk mempunyai batu saluran empedu yang tertinggal

bila kolangiografi dilakukan pada tahap dini sesudah serangan.

Beberapa studi terbuka tanpa control memperlihatkan

sfingterotomi endoskopik pada keadaan ini tampaknya aman

dan disertai penurunan angka kesakitan dan kematian.

Data pada suatu studi retrospektif di Jakarta pada 22 pasien

dengan pankreastitis bilier akut juga memperlihatkan sebagian

besar respon terhadap terapi konservatif sehingga tindakan

dekompresi darurat tidak diperlukan. Sebaliknya tindakan

sfingterotomi endoskopik dini pada empet pasien dengan batu

terjepit di papilla sangat bermanfaat dan cukup aman.

TINDAKAN NON OPERATIF

1. Terapi Disolusi

Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat

(CDCA) yang mampu melarutkan batu kolesterol invitro,

secara invivo telah dimulai sejak 1973 di klinik Mayo, Amerika

Serikat juga dapat berhasil, hanya tidak dijelaskan terjadinya

kekambuhan. 1

Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan

sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan

CDCA oral dalam dosis 10 – 15 mg/kg berat badan per hari

selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA

setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis.

Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu :

- Wanita hamil

- Penyakit hati yang kronis

- Kolik empedu berat atau berulang-ulang

- Kandung empedu yang tidak berfungsi.

Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama

menimbulkan kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan

transaminase serum, nausea dan diare. Asam Ursodioxycholat

(UDCA) merupakan alternatif lain yang dapat diterima dan

tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun

harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya adalah

kombinasi antara CDCA dan UDCA, masing-masing dengan

dosis 7,5 mg/kg berat badan/hari. Dianjurkan dosis terbesar

pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan kolesterol

mencapai puncaknya pada malam hari.

Mekanisme kerja dari CDCA adalah menghambat kerja dari

enzim HMG Ko-a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan

ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari

terapi disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan

waktu yang lama serta tidak selalu berhasil.

2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar

terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut

sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan batu

menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam

empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui

duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi

lebih mudah.

Setelah terapi ESWL kemudian dilanjutkan dengan terapi

disolusi untuk membantu melarutkan batu kolesterol.

Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi

beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan

keamanannya.

1. Kriteria Munich :

- Terdapat riwayat akibat batu tersebut (simptomatik).

- Penderita tidak sedang hamil.

- Batu radiolusen

- Tidak ada obstruksi dari saluran empedu

- Tidak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi gelombang

kejut ke arah batu.

2. Kriteria Dublin :

- Riwayat keluhan batu empedu

- Batu radiolusen

- Batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu

tunggal atau bila multiple diameter total kurang dari 3 cm

dengan jumlah maksimal 3.

- Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.

Terapi ESWL sangatlah menguntungkan bila dipandang dari

sudut penderita karena dapat dilakukan secara rawat jalan,

sehingga tidak mengganggu aktifitas penderita. Demikian juga

halnya dengan pembiusan dan tindakan pembedahan yang

umumnya ditakutkan penderita dapat dihindarkan. Namun tidak

semua penderita dapat dilakukan terapi ini karena hanya

dilakukan pada kasus selektif. Di samping itu penderita harus

menjalankan diet ketat, waktu pengobatan lama dan

memerlukan biaya yang tidak sedikit, serta dapat timbul

rekurensi setelah pengobatan dihentikan. Faal hati yang baik

juga merupakan salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini ,

karena gangguan faal hati akan diperberat dengan pemberian

asam empedu dalam jangka panjang.

ESWL dapat dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak

infasif namun dalam kenyataannya masih terdapat beberapa

komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit di

hipokondrium kanan, kolik bilier, pankreatitis, ikterus,

pendarahan subkapsuler hati, penebalan dinding dan atropi

kandung empedu.

B. DIETETIK

Prinsip perawatan dietetic pada penderita batu kandung empedu

adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan

mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan

batu memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk memberi

makanan secukupnya untuk memelihara berat badan dan

keseimbangan cairan tubuh. 1

Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya

batu kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita

obesitas. Bahan makanan yang dapat menyebabkan gangguan

pencernaan makanan juga harus dihindarkan.

Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering

menderita konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah-

buahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan sangat

membantu.

Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :

-Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah

dicerna.

-Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk

jumlah kalori dikurangi.

-Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam

lemak.

-Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

KOMPLIKASI

Kolesistitis kalkulosa akut, peradangan akut pada kandung

empedu yang mengandung batu yang dipicu oleh obstruksi oleh

leher kandung empedu atau duktus sistikus. Penyakit ini adalah

penyulit utama tersering pada batu empedu dan penyebab

tersering dilakukannya kolesistektomi darurat. Gejala mungkin

timbul sangat mendadak dan merupakan suatu kedaruratan

bedah akut. Di pihak lain, gejala mungkin ringan dan mereda

tanpa intervensi medis.

Kolesistitis kalkulosa akut pada awalnya adalah akibat iritasi

kimiawi dan peradangan pada dinding kandung empedu dalam

kaitannya dengan hambatan aliran keluar empedu. Fosfolipase

yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin empedu

menjadi lisolesitin, yang bersifat toksik bagi mukosa. Lapisan

mukosa glikoprotein yang secara normal bersifat protektif

rusak, sehingga epitel mukosa terpajan langsung keefek

detergen garam empedu. Prostalglandin yang dibebaskan di

dalam kandung empedu yang teregang ikut berperan dalam

peradangan mukosa. Peregangan dan peningkatan tekanan

intralumen juga dapat menggangu aliran darah ke mukosa. Hal

ini dapat menyebabkan iskemia dari dinding kandung empedu

yang dapat berkembang keproses nekrosis dan perforasi. Proses

ini terjadi tanpa adanya infeksi bakteri baru setelah proses

berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri.

Kolesistitis akalkulosa akut, antara 5% hingga 12% kandung

empedu yang diangkat atas indikasi kolesisititis akut tidak

berisi batu empedu. Sebagian besar kasus ini terjadi pada pasien

yang sakit berat : keadaan paska oprasi mayor nonbiliaris,

trauma berat misalnya kalantas, luka bakar luas, sepsis.

Diperkirakan banyak factor yang berperan dalam kolesistitis

akalkulosa, termasuk dehidrasi, stasis dan pengendapan dalam

kandung empedu, gangguan pembuluh darah dan akhirnya

kontaminasi bakteri.

Kolangitis , adalah istilah yang digunakan untuk peradangan

akut dinding saluran empedu, yang hampir selalu disebabkan

oleh infeksi bakteri yang secara normal steril. Kelainan ini

dapat terjadi akibat setiap lesi yang menghambat aliran empedu

terutama koledokolitiasis. Bakteri kemungkinan besar masuk ke

saluran empedu melalaui sfingter oddi, dan bukan melalaui

rute hematogen. Bakteri tersebut biasanya adalah aerob

negative-gram usus seperti e.colli, klebsiella, clostridium,

bacterioides,atau enterobacter.

kolangitis biasanya menyebabkan demam, menggigil, nyeri

abdomen, dan ikterus. Bentuk terparah kolangitis adalah

kolangitis supurativa, yang empedu purulennya memenuhi dan

meregangkan saluran empedu, disertai resiko terbentuknya

abses hati.

Pankreatitis akut, batu empedu yang terjepit pada ampulla

vaterri/ sfingter oddi atau adanya mikrolitiasis dapat

mengakibatkan pancreatitis akaut karena refluk cairan empedu

kedalam saluran pancreas. Adanya mikrolitiasis ini diketahui

dengan didapatkannya Kristal-kristal kolesterol monohidrat,

kalsium bilirubinat, kalsium karbonat via ERCP atau dengan

ditemukannya lumpur pada kandung empedu pada pemeriksaan

ultrasonografi.

Pada pancreatitis akut juga terjadi autoddigesti substansi

pancreas oleh enzim pancreas yang aktif dan respon cedera sel

yang diperantarai sitokin-sitokin inflamasi.

Tripsin di disintesis didalam asinus sebagai proenzim

tripsinogen. Karena kesalahan lalulintas tripsinogen maka zatini

diaktifkan didalam asinus dan bukan didalam duodenum.

Setelah teraktifasi tripsin akan mengaktifasi proenzim lain

seperti profosfolipase dan proelastase.

Enzim-enzim yang teraktifasi ini menyebabkan disintegrasi sel

asinus dan jaringan lemak sekitar pancreas, merusak serat

elastic pembuluh darah sehingga terjadi kebocoran vascular.

Tripsin aktif juga mengubah prakalikrein menjadi bentuk

aktifnya sehingga sistem kinin menjadi aktif dan, melalui

pengaktifan factor Hageman, memacu sistem pembekuan dan

komplemen. Dengan cara ini terjadi thrombosis pembuluh halus

(yang dapat menyebabkan kongesti dan pecahnya pembuluh

yang sudah melemah). Akibat lain pengaktifan premature

enzim adalah respon cedera sel asinus. Sel asinus yang rusak

akan mengeluarkan sitokin poten yang menarik netrofil dan

makrofag.sel radang ini kemudian mengeluarkan lebih banyak

sitokin seperti TNF, IL1, NO dan PAF kedalam jaringan

pancreas dan sirkulasi sehingga terjadi amplifikasi respon

peradangan local dan sistemik.

Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris

kecepatan pembentukan bilirubinnya normal tetapi bilirubin

yang normal, tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat

memasuki usus. Bilirubin bebas masih tetap memasuki hati dan

dikonjugasi dengan cara yang biasa. Bilirubin ini kemudian

kembali kedalam darah mungkin karena pecahnya kanalikuli

biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung saluran

limfe.

Akibat tidak adanya bilirubin yang mencapai duodenum maka

tidak ada bilirubin yng diubah menjadi urobilinogen didalam

usus oleh kerja bakteri. Oleh karena itu tidak ada urobilinogen

yang diserap kedalam darah dan tidak ada yang dikeluarkan

ginjal kedalam urin. Akibatnya, pada ikterus obstruksi uji untuk

urobilinogen dalam urin adalah negative. Selain itu, feses

berwarna seperti dempul karena kurangnya sterkobilin dan

pigmen empedu lainnya.

Perbedaan lain antara bilirubin bebas dan terkonjugasi adalah

bahwa ginjal mengeluarkan bilirubin terkonjugasi kelarutan

tinggi bukan bilirubin bebas terikat albumin. Oleh karena itu

pada ikterus obstruksi sejumlah bilirubin terkonjugasi

bermakna terlihat didalam urin.

BAB III

PENUTUP

I.KESIMPULAN

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana

terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki

ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.

Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama

pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet

tinggi lemak dan genetik.

Sebagian ahli membagi batu empedu menjadi :

- Batu Kolesterol

- Batu Campuran (Mixed Stone)

- Batu Pigmen.

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut

bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga

gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan

sampai berat karena adanya komplikasi. Diagnosis dan pengelolaan yang baik

dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat.