Makalah Pleno Batu Empedu

31
BAB I Pendahuluan 1. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi realtif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. 1 Di negara Barat 10-15% dengan batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik. Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 1

description

batu empedu

Transcript of Makalah Pleno Batu Empedu

Page 1: Makalah Pleno Batu Empedu

BAB I

Pendahuluan

1. Latar Belakang

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara

Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi

penelitian batu empedu masih terbatas.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi realtif kecil. Walaupun

demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka

risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya

ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus

sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu

saluran empedu sekunder.1

Di negara Barat 10-15% dengan batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada

beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu

intrahepatik atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu

primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di

negara Barat.

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan

lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.

2. Tujuan

Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi kriteria penilaian di

dalam Blok 17 – Sistem Hepatobilier, menambah pengetahuan mengenai kelainan yang

dapat timbul pada sistem hepatobilier, yang salh satunya merupakan terdapatnya batu

empedu, serta komplikasi lain yang dapat menyertainya, faktor risiko dan cara mengatasinya.

Tak terlepas dari penambahan pengetahuan, dengan membuat makalah ini kita akan dapat

belajar mengenai banyak istilah-istilah kedokteran yang baru serta pengetahuan umum

mengenai fisiologi maupun patologi manusia.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 1

Page 2: Makalah Pleno Batu Empedu

BAB II

Pembahasan

2.1 Batu Empedu

Kolelitiasis simtomatik adalah masalah

kesehatan umum, yang membuat

kolesistektomi salah satu prosedur bedah

yang paling sering dilakukan di dunia.

Koledokolitiasis merumitkan hasil

pemeriksaan dan penanganan kolelitiasis,

memerlukan prosedur diagnostik dan terapi

tambahan, dan menambah angka kesakitan

dan kematian penyakit batu empedu.

Manajemen koledokolitiasis telah menjadi

bahan perdebatan selama beberapa tahun

terakhir, terutama dengan munculnya teknik

laparaskopi baru dan pengalaman yang lebih

besar dengan prosedur endoskopik.

2.2 Anamnesis

Adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada

pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk

menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

 

Tujuan Anamnesis

1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien

2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat dite-

gaskan dengan anamnesis saja

3. Menetapkan diagnosa banding

4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Didalam kasus ini biasanya keluhan utamanya adalah sakit perut bagian kanan atas (kolik),

berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam, pasien mual, muntah, pruritus.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 2

Gambar 1. Anatomi hepar, kandung empedu, saluran-saluran empedu dan lambung.

Page 3: Makalah Pleno Batu Empedu

Selain itu dilihat juga factor risiko yang bisa menyebabkan koledokolitiasis yaitu Female, Fat,

Forty dan Fertile.

2.3 Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital: suhu, memeriksa tekanan darah, berat badan, tinggi badan,

basal mass index(BMI), frekuensi pernafasan, frekuensi nadi.

Inspeksi: melihat keadaan fisik pasien adakah terdapat tanda-tanda abnormal seperti

i. Pasien kelihatan sakit yang amat sangat dengan memegang perut menandakan

adanya kholik abdomen

ii. Kulit kelihatan kekuningan mengindikasikan adanya ikterus.

iii. Frekuensi pernafasan 24kali permenit menunjukkan sakit yang mungkin disertai

oleh peradangan.

Palpasi: meraba dibagian abdomen

i. Adakah pasien mempunyai rasa nyeri tekan menyeluruh ataupun hanya di suatu

tempat sahaja.

ii. Jika sakit dibagian kuadran kanan atas, indikasikan penyakit yang berhubungan

dengan hepatobilier.

iii. Suhu badan yang terasa panas, menunjukkan pasien demam yang berkemungki-

nan peradangan dibagian yang sakit.

iv. Untuk memastikan lakukanlah muphy sign, jika positif mengindikasikan pasien

sakit dibagian empedu atau saluran empedu.

2. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium

Hasil studi laboratorium normal pada pasien tanpa gejala dan pasien dengan kolik bilier

yang tidak disertai komplikasi. Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan dalam

keadaan terdapatnya batu empedu kecuali diduga terdapatnya kolesistitis. Pasien dengan

kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Satu nilai

laboratorium abnormal tidak memastikan diagnosis pada koledokolitiasis, kolangitis, atau

pankreatitis, melainkan, satu set hasil studi laboratorium mengarah ke diagnosis yang benar.2

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 3

Page 4: Makalah Pleno Batu Empedu

1. Peningkatan hitung sel darah putih menimbulkan kecurigaan terhadap adannya

peradangan atau infeksi, tetapi temuan tersebut tidak merupakan hasil yang spesifik.

2. Peningkatan serum bilirubin menunjukkan terdapatnya gangguan pada duktus

koledokus; semakin tinggi kadar bilirubin, semakin mendukung prediksi. Batu pada

duktus koledokus hadir di sekitar 60% dari pasien dengan kadar bilirubin serum lebih

dari 3 mg / dL.

3. Peningkatan kadar lipase dan amilase serum mengarah kepada terdapatnya pankreatitis

akut sebagai komplikasi dari koledokolitiasis.

4. Enzim transaminase (serum glutamic-piruvat transaminase dan serum glutamic

transaminase-oksaloasetat) meningkat pada pasien yang terdapat koledokolitiasis

disertai komplikasi kolangitis, pankreatitis, atau keduanya.

5. Alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase meningkat pada pasien dengan

koledokolitiasis obstruktif. Hasil kedua tes tersebut memiliki nilai prediksi yang baik

terhadap kehadirannya batu pada duktud koledokus.

- Pemeriksaan Radiologi

- Cholescintigraphy (HIDA scan): Ini adalah tes di mana sebuah solusi disuntikkan ke

infus di lengan pasien. Cairan diserap oleh hati, kemudian diteruskan dan disimpan dalam

kandung empedu (seperti empedu). Solusi ini berisi penanda radioaktif yang tidak berbahaya,

yang terlihat oleh kamera khusus. Jika kandung empedu meradang atau diblokir oleh batu

empedu, penanda tersebut tidak terlihat dalam kantong empedu.

- CT scan: Tes ini mirip dengan sinar-X, namun lebih rinci. Ini menunjukkan kandung

empedu dan saluran empedu dan dapat mendeteksi batu empedu, penyumbatan, dan

komplikasi lain.

- Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): Sebuah endoskopi yang

tipis dan fleksibel digunakan untuk melihat bagian-bagian dari sistem empedu pasien. Pasien

dibius, dan tabung masuk melalui mulut, melewati perut dan ke usus kecil. Alat tersebut

kemudian menyuntikkan pewarna sementara ke dalam saluran empedu. Pewarna tersebut

memudahkan untuk melihat batu dalam saluran ketika foto sinar-X diambil. Pada keadaan

tertentu batu dapat dihilangkan selama prosedur ini.2

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 4

Page 5: Makalah Pleno Batu Empedu

- USG

Ultrasonografi (USG) merupakan uji terbaik dalam mendeteksi adanya batu empedu.

Ultrasonography adalah teknik radiologi yang menggunakan gelombang suara frekuensi

tinggi untuk menghasilkan gambar organ dan struktur tubuh. Gelombang suara yang

dipancarkan dari sebuah alat yang disebut transducer dan dikirim melalui jaringan tubuh.

Gelombang suara yang dipantulkan oleh permukaan dan bagian interior organ internal dan

struktur tubuh sebagai "gema." Gema tersebut menggemakan kembali ke transducer dan

ditransmisikan secara elektrik ke tampilan monitor. Dari monitor, sosok organ dan struktur

dapat ditentukan serta konsistensi organ, misalnya, cair atau padat. Ada dua jenis

ultrasonografi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis batu empedu, 1) ultrasonografi

transabdominal dan 2) ultrasonografi endoskopik.3

Transabdominal ultrasonografi

Untuk ultrasonografi transabdominal transduser ditempatkan langsung pada kulit perut

yang telah diolesi gel. Gelombang suara menjalar melalui kulit dan kemudian ke organ perut..

Ultrasonografi transabdominal tidak menimbulkan rasa sakit, murah, dan tidak disertai risiko

bagi pasien. Selain mengidentifikasi 97% batu empedu di kandung empedu, ultrasonografi

abdomen dapat mengidentifikasi kelainan lainnya yang berhubungan dengan batu empedu.

Hal ini dapat mengidentifikasi: 1) penebalan dinding dari kandung empedu bila ada

kolesistitis, 2) pembesaran kandung dan saluran empedu karena gangguan pada saluran oleh

batu empedu, 3) pankreatitis, dan 4) lumpur.

Endoskopi ultrasonografi1,3

Untuk endoskopik ultrasonografi, tabung fleksibel dan panjang (endoskopi) ditelan oleh

pasien setelah dia telah dibius dengan obat intravena. Ujung endoskopi dilengkapi dengan

transduser USG. Transduser ini maju ke dalam duodenum tempat gambar ultrasonografi

diperoleh.

Endoskopi ultrasonografi dapat mengidentifikasi batu empedu dan kelainan sama

seperti ultrasonografi transabdominal, namun, karena transduser jauh lebih dekat ke struktur

yang perlu dilihat (empedu, saluran empedu, dan pankreas), gambar yang diperoleh lebih

baik hasilnya dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal. Jadi, endoskopi

ultrasonografi memungkinkan untuk memvisualisasikan batu empedu yang lebih kecil

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 5

Page 6: Makalah Pleno Batu Empedu

dibandingkan dengan menggunakan endoskopi transabdominal. Endoskopi ultrasonografi

juga lebih baik untuk mengidentifikasi batu empedu dalam saluran empedu umum (duktus

koledokus).

Meskipun endoskopik ultrasonografi lebih baik dalam banyak hal dibandingkan dengan

ultrasonografi transabdominal, cara tersebut mahal, tidak tersedia di semua tempat, dan

membawa risiko kecil sedasi intravena dan perforasi usus oleh endoskopi. Untungnya,

ultrasonografi transabdominal biasanya memberikan semua informasi yang diperlukan, dan

endoskopik ultrasonografi jarang diperlukan. Endoskopi ultrasonografi juga merupakan cara

yang lebih baik daripada USG transabdominal untuk mengevaluasi pankreas.

2.4 Etiologi

Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah : usia

lanjut, kegemukan (obesitas), diet tinggi lemak dan faktor keturunan. Komponen utama dari

batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan

empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika

cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan

membentuk endapan diluar empedu.

Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar

batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di

dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan

saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.

Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran

empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu

tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam

saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh

lainnya.

2.5 Epidemiologi

Di masyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan

penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu

kolesterol pada 27% pasien.1 Koledokolitiasis atau kolangitis akut lebih rentan terjadi pada

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 6

Page 7: Makalah Pleno Batu Empedu

kelompok 4F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan

forty (empat puluh tahun).

Koledolitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak

faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya koledokolitiasis. Faktor

resiko tersebut antara lain:

1. Genetik : lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam, lebih

sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia. Di negara Barat, hampir

semua batu berasal dari kandung empedu. Di Asia, insidensi pembentukan batu, biasanya

berpigmen di duktus primer dan intrahati jauh lebih tinggi.

2. Umur : rata-rata pada 40-50 tahun. Semakin berkurang pada usia umada dan semakin

bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu,

sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang.

3. Jenis Kelamin : lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 4

: 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu empedu, sementara di Italia 20 %

wanita dan 14 % laki-laki. Di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada

laki-laki.

4. Faktor-faktor lain : obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka

vena yang lama.

2.6 Patofisiologi

Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Kebanyakan

dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) dan koledokolitiasis disebabkan oleh

sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu. Secara normal, empedu

yang dihasilkan oleh organ hati ditampung sementara oleh kantung empedu (gallbladder)

sebelum digunakan untuk mengemulsi lemak di saat ada makanan berlemak yang datang di

duodenum agar lebih mudah dicerna. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hati ini terdiri atas

biliubin,air, garam empedu, lendir/musin, asam lemak, kolesterol, lecithin, dan garam

anorganik. Di dalam kantung empedu terjadi proses pemekatan cairan empedu dengan cara

menyerap air yang terkandung dalam cairan empedu. Penyebab pasti dari batu empedu belum

dapat dipahami dengan pasti, namun faktor-faktor yang mempengaruhi sudah dapat diketahui

seperti, infeksi saluran empedu, kadar kolesterol dalam darah, perubahan konsentrasi cairan

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 7

Page 8: Makalah Pleno Batu Empedu

empedu, penurunan frekuensi pengosongan kantung empedu, dan cairan yang mengalami

stasis di dalam kantung empedu, malnutrisi dan factor diet.4

1. Infeksi saluran empedu: Pathogenesis batu pigmen melibatkan melibatkan infeksi saluran

empedu, stasis empedu. Kelebihan aktivitas enzim β-glukoronidase bakteri dan yang en-

dogen tubuh manusia memegang peranan kunci dalam pathogenesis batu pigmen pada

penduduk timur. Hidrolisis bilirubin oleh anzim tersebut akan menghasilkan bilirubin in-

direk yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate.Enzim β-glukoronidase bakteri

berasal dari E. coli dan kuman lain yang terdapat dalam saluran empedu.Enzim dapat di-

hambat oleh glucarolaktone yang konsentrasinya meningkat pada orang yang diet rendah

protein dan rendah lemak.

2. Adanya pigmen dalam batu kolesterol adalah akibat daripada pembentukan lumpur kan-

dung empedu pada stadium awal pembentukan batu empedu.

3. Kolelitiasis(batu kantung empedu): batu yang sudah sedia ada terdapat dalam kantung

empedu ini kadang kala tidak memberikan symptom. Namun pada suatu saat kantung

empedu berkontraksi kuat terutama selepas makan makanan yang mengandung lemak

yang tinggi, kantung empedu berkontraksi untuk mengeluarkan sejumlah cairan empedu

yang kemungkinan

batu empedu keluar

kearah saluran empedu

dan menyumbat duktus

cystikus atau duktus

koledokus. Batu

empedu yang bersaiz

besar mungkin

menyekat perjalanan

cairan empedu untuk

masuk kedalam duode-

num disebut sebagai

koledokolitiasis. 

4. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapatmenimbulkan iritasi

zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul,akan memberikan gambaran

klinis kolesistitis akut atau kronik. Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat

lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruk-

tif

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 8

Gambar 2. Batu empedu pada kantung empedu.

Page 9: Makalah Pleno Batu Empedu

5. Hal ini terjadi karena lemak tersebut memicu hormon merangsang kantung empedu

berkontraksi sehingga memaksa empedu yang tersimpan masuk ke dalam duodenum

yaitu jalan keluar menuju usus kecil, jika batu menghambat aliran empedu maka akan

timbul gejala seperti sakit yang akut pada sebelah kanan atas perut dan mengarah ke

punggung, antara bahu dan ke dada depan.

6. Kontraksi yang kuat dengan upaya supaya cairan dapat terus mengalir mengakibatkan

nyeri abdomen atau kholik abdomen.

7. Gejala lainnya yaitu kolik, sendawa, gas dalam perut, gangguan pencernaan, berkeringat,

mual, muntah, kedinginan, suhu tubuh agak tinggi, penyakit kuning (bila batu empedu

menghalangi saluran empedu), dan feses berwarna coklat.

8. Sumbatan ini pada permulaannya adalah sumbatan daripada batu empedu yang steril dan

batu pada tahap kemudian terjadi superinfeksi.

2.7 Gejala Klinis

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi

menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi

dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

1. Dijumpai syndrome Trias Charcot yaitu nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang

kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan, ikterus disertai den-

gan panas atau menggigil. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subka-

pula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung

empedu dan tanda Murphy positif.

2. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral ini be-

rasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Ini biasanya

timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 – 60 menit, menetap, dan

nyeri terutama timbul di daerah epigastrium.

3. Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi

yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesisti-

tis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu

empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi

tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 9

Page 10: Makalah Pleno Batu Empedu

4. Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus

(koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran

empedu (koledokolitiasis primer). Batu saluran empedu (BSE) kecil dapat masuk ke

duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di

ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone

pancreatitis). Gambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus

obstruktif, kolangitis dan pancreatitis.

5. Ikterus  obstruksi, pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan

gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan

diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa

berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit (pruri-

tus).

6. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan mem-

buat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu

atau tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Clay-colored ”.

7. Defisiensi vitamin  Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin

A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vi-

tamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat

mengganggu pembekuan darah yang normal.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 10

Gambar 3. Batu empedu pada kandung empedu dan saluran empedu, serta gejala klinis.

Page 11: Makalah Pleno Batu Empedu

2.8 Working Diagnosis

Berdasarkan gejala-gejala yang terdapat pada pasien tersebut, dapat dikemukakan

working diagnosis adalah koledokolitiasis yang disertai komplikasi kolangitis. Working

diagnosis terbut adalah berdasarkan hal berikut:

1. Nyeri pada perut bagian kanan atas (keadaan umum kesakitan)

2. Ikterus

3. Suhu tubuh 38C

4. Nadi 98x/menit

2.9 Differential Diognosis

2.9.1 Kolelitiasis

Definisi

Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin ter-

dapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus

(choledocholithiasis). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu

keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea)

yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering

dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan

memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Gejala Klinis

Umum: mual, muntah, keluhan dispepsia

Kolik: nyeri di perut atas, berlangsung antara 30 menit hingga 12 jam. Sering di daerah

epigastrium atau prekordial

Nyeri: timbul bila ada radang atau kolik

Ikterus: timbul bila kolesistitis akut atau kolangitis (ikterus ringan), sumbatan di duktus

koledukus (ikterus ringan- berat)

Pruritus: timbul bila ada kolestasis

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 11

Page 12: Makalah Pleno Batu Empedu

Hydrops: akibat obstruksi duktus sistikus yang berlangsung lama. Asimptomatik atau

nyeri kronik pana quadran kanan atas.

Puasa lama dapat mengakibatkan stasis empedu yang mempermudah pembentukan batu

empedu

Diagnosis

1. Anamnesis: keluhan dyspepsia, nyeri, pruritus

2. Pem. Fisik: ikterus, nyeri epigastrium (kanan atas), tanda Murphy positif

3. Laboratorium: leukositosis (infeksi), kolestasis (bilirubin direk meningkat, gamma

glomerulus transferase meningkat, alkali phosphatase meningkat)

4. Penunjang

USG

ERCP

EUS (endoskopik ultrasonographi)

MRCP (magnetic resonance cholangio pancreatography)

2.9.2 Kolesistitis

Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Jenis kolesistitis

- Akut: reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyer

perut kanan atas, nyeri tekan dan demam

- Kronik: berkait dengan litiasis dan timbul perlahan

Gejala Klinis

Nyeri perut kanan atas. Nyeri menjalar ke bahu kanan

Mual muntah

Demam ringan- tinggi

Faktor:

Stasis cairan empedu

Infeksi kuman

Iskemia dinding kandung empedu

- Penyebab utama 90%: batu kandung empedu di duktus sitikus -> stasis cairan

empedu-> hydrops cairan empedu-> penambahan volume kandung empedu->

iskemia->nekrosis-> perforasi.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 12

Page 13: Makalah Pleno Batu Empedu

Diagnosis

Akut

1. Anamnesis: khas; kolik abdomen kanan atas atau epigastrium, nyeri menjalar ke pun-

dak atau skapula kanan

2. Pem. Fisik: ikterus, demam menggigil, tanda Murphy +

3. Laboratorium: leukositosis

4. Penunjang: USG, kolesistografi oral (obstruksi)

Kronik

1. Anamnesis: gejala minimal seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium, mual selepas

makan makanan berlemak, umumnya ada riwayat keluarga.

2. Pem. Fisik: nyeri loka di kandung empedu, tanda Murphy +, Ikterus ringan

3. Penunjang: USG, kolesistografi oral, kolangiografi, ERCP

2.9.3 Pankreatitis

Jenis pancreatitis:

Akut: radang pancreatitis akut, terjadi perbaikan ke fungsi normal pancreas

Kronis: radang pancreatitis akut berulang, terjadi gangguan fungsi pancreas yang mene-

tap, nyeri dan malabsorpsi

Gejala Klinis

Nyeri hebat di perut kanan atas bagian tenga, di bawah tulang sternum. Nyeri men-

jalar ke tulang punggung. Nyer biasanya imbul tiba- tiba

Mual muntah

Berkeringat, denyut nadi meningkat, pernapasan cepat dan dangkal

Ikterus pada sclera, asites, demam

Pembengkakan pada perut bagian tas karena terhentinya pergerakan isi lambung dan

usus

Diagnosis

1. Anamnesi: tanda akut hebat, nyeri epigastrium, punggung, retrosternal, mual

muntah

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 13

Page 14: Makalah Pleno Batu Empedu

2. Pem. Fisik: demam, ikterus ringan, perut buncit, tanda Murphy +, ekimosis ping-

gang (Grey Turner), ekimosis sekitar pusat (Cullen), eksudat pleura

3. Laboratorium: leukositosis, glukosa meningkat, amylase meningkat (3-5 hari), li-

pase meningkat, Ca menurun perlahan

4. Penunjang: rontgen (diafragma kiri tinggi), CT scan, USG

2.9.4 Sirosis Bilier

Definisi: Perandangan saluran empedu di hati, membentuk jaringan parut dan menyebabkan

sumbatan. Paling sering pada wanita usia 35-60 tahun.

Gejala Klinis

Gejala awal: pruritus, kelelahan

Hepatomegali, splenomegali

Ikterus pada kulit dan sklera

Clubbing fingger

Kelainan tulang, ginjal dan saraf

Tinja pucat, berminyak, bau busuk

Diagnosis

1. Pem. Fisik: bekas garukan, hepatomegali, splenomegali, ikterus pada kulit dan sclera,

pigmentasi kulit, clubbing finger

2. Laboratorium: pemeriksaan darah rutin, biopsi hati

3. Penunjang: kolangiopancreatografi endoskopik retrogad, endoskopi

2.9.5 Abses Hepar

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri,

parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang

ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati.

Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu.

Infeksi melalui:

Kandung kemih yang terinfeksi

Luka tusuk

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 14

Page 15: Makalah Pleno Batu Empedu

Infeksi dalam perut

Infeksi dari bagian tubuh lain melalui aliran darah

Abses hepar dibagi:

1. Abses hati amebik (AHA): E. Histolitika

2. Abses hati piogenik (AHP): enterobacteracea, Microaerophilic streptococcus, Kleb-

siella pneumoniae

AHA lebih sering terjadi di negara berkembang dari AHP. AHP banyak terjadi akibat

komplikasi dari sistem biliaris

Diagnosis

1. Abses Hepar Piogenik:

- Anamnesis: klinis berat, demam tinggi, jalan membungkuk ke depan, syok,

berat badan menurun, mual muntah, ikterus, lemah, BAB warna seperti kapur,

BAK warna gelap

- Pem. Fisik: demam ringan- tinggi, hepatomegali, nyeri tekan, ikterus

- Laboratorium: leukositosis tinggi, anemia, LED meninggi, alkali fosfatase

meningkat, bilirubin dan transaminase meningkat, albumin menurun

- Tes serologis

- Kultur darah

- Pununjang: foto thoraks, USG, CT Scan, biopsi hati

2. Abses Hepar Amebik

- Anamnesis: nyeri khas perut kanan atas, jalan membungkuk ke depan, demam

- Pem. Fisik: demam tinggi intermitten atau remitten, nyeri tekan di iga 8-9-10

- Laboratorium: leukositosis

2.9.6 Kista Saluran Empedu

Kista saluran empedu terutama terjadi pada dukus koledokus. Kista ini adalah dilatasi

kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Etiloginya masih belum

dapat dikenal pasti, duduga penyebabnya kongenital atau didapat.

Gejala Klinis

Ikterus

Nyeri perut yang hilang timbul

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 15

Page 16: Makalah Pleno Batu Empedu

Massa tumor pada perut kanan atas

Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang:

1. Laboratorium: bilirubin, transaminase, alkali phosphate, gamma glutamil

transpeptidase, kadar amilase meningkat

2. Penunjang: USG (gambaran massa tumor yang berbats tegas di daerah kanan

atas), kolangiografi (diagnosis pasti)

Kalsifikasi:

Kalsifikasi kista koledokus berdasarkan kelainan anatomi:

Tipe I: tipe kistik dan fusiform/ dilatasi segmental dari duktus biliaris ekstrahepatik.

Jenis ini paling sering ditemukan

Tipe II: dilatasi sakulat tunggal/ divertikulum dari duktus biliaris ekstrahepatik

Tipe III: dilatasi intraduodenal/koledokus dari duktus biliaris

Tipe IV A: kombinasi dilatasi intra dan ekstrahepatik

Tipe IV B: dilatasi multiple dari duktus biliaris ektrahepatik

Tipe V: dilatasi difus duktus biliaris intrahepatik (peny. Caroli)

2.10 Komplikasi

2.10.1 Batu empedu di dalam saluran

empedu bisa mengakibatkan infeksi

hebat saluran empedu (kolangitis), in-

feksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi

hati. Jika saluran empedu tersumbat,

maka bakteri akan tumbuh dan dengan

segera menimbulkan infeksi di dalam

saluran. Bakteri bisa menyebar melalui

aliran darah dan menyebabkan infeksi di

bagian tubuh lainnya.

2.10.2 Kolangitis akut: didasarkan apabila gejala trias charcot atau penta Reynlds dijumpai.

Trias Charcot adalah nyeri abdomen bagian kanan atas, ikterus dan demam. Jika adanya

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 16

Gambar 4. Batu empedu pada duktud koledokus.

Page 17: Makalah Pleno Batu Empedu

kolangitis supuratif akut gejala trias Charcot disertai dengan penta Reynalds yaitu

hipotensi dan gangguan kesedaran.6

2.10.3 Pancreatitis bilier akut: impaksi di papilla vateri yang menyebabkan obstruksi di duk-

tus pankreatikus dan menyebabkan pancreatitis. Regurgitasi cairan empedu yang naik ke

atas secara retrograde menyebabkan sebagian cairan empedu masuk ke dalam duktus

pankreatikus yang menyebabkan peradangan.

2.10.4 Serosis bilier sekunder yang terjadi akibat obstruksi dalam jangka masa yang lama

pada duktus koledokus, terjadi gangguan sekresi cairan empedu yang menyebabkan

kerusakan parenkim hati. Akibatnya fibrosis yang progresif dan serosis. Gejala lanjut

adalah tanda kegagalan hati seperti ensefalopati, hipertensi portal dan asites.

2.11 Penatalaksanaan

Kolangitis akut dapat terjadi mulai daripada ringan, yang dapat sembuh sendiri,

sehingga dengan keadaan yang dapat membahayakan nyawa pasien di mana diperlukan

drainase darurat. Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan untuk:6

Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi

gangguan elektrolit.

Memonitor tanda-tanda vital daripada pasien.

Terapi antibiotic parenteral diberikan setelah dilakukan kultur darah pasien. Antibiotic

yang digunakan seharusnya efektif terhadap bakteri anaerob dan Gram negative. Oleh se-

bab itu, antibiotic yang biasanya digunakan adalah ampicillin, piperacillin, dan gentam-

icin.

Pada pasien yang gagal memberikan respons terhadap antibiotika dalam waktu 24-48

jam, atau pasien yang menunjukkan tanda klinis secara cepat, memerlukan dekompresi

bilier:

- Dekompresi endoskopi dengan membuang batu yang berkaitan. Jika batu yang dida-

patkan adalah batu yang besar dan/atau batu yang dicurigai menjadi penyebab

berlakunya sepsis, dilakukan biliary stent sebagai pengganti kepada dekompresi en-

doskopi.

- Transhepatic biliary drainage. Merupakan drainase daripada empedu setelah en-

doskopi yang dilakukan menemui kegagalan.Operasi kandung empedu melalui la-

paratomi terbuka adalah sangat jarang dilakukan.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 17

Page 18: Makalah Pleno Batu Empedu

- Pembedahan selanjutnya mungkin diperlukan dan dilakukan setelah kondisi pasien

stabil, jika penyebab utama tidak dapat dihilangkan melalui operasi darurat.

- Kolangitis piogenik rekuren mungkin memerlukan operasi yang lebih radikal, terma-

suk reseksi hepar.

Simposium internasional terhadap kolangitis akut merekomendasikan

- Stage I: Observasi

- Stage II: Drainase bilier primer

- Stage III: Drainase bilier darurat.

2.12 Preventif

Diet dapat berperan dalam kasus batu empedu. Faktor makanan spesifik dapat meliputi:

- Lemak. Meskipun lemak (khususnya lemak jenuh ditemukan dalam daging, mentega,

dan produk binatang lainnya) telah dikaitkan dengan serangan batu empedu, beberapa

studi telah menemukan resiko yang lebih rendah untuk batu empedu pada orang yang

mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak tak jenuh tunggal (ditemukan dalam

minyak zaitun dan minyak canola) atau asam lemak omega-3 (ditemukan di kanola, biji

rami, dan minyak ikan). Minyak ikan dapat bermanfaat terutama pada pasien dengan

kadar trigliserida tinggi, karena meningkatkan tindakan pengosongan kantong empedu.

- Serat. Asupan serat tinggi telah dikaitkan dengan resiko lebih rendah untuk terjadinya

batu empedu.

- Kacang. Studi menunjukkan bahwa orang mungkin dapat mengurangi risiko batu

empedu dengan makan kacang lebih (kacang tanah dan kacang pohon, seperti walnut dan

almond).

- Buah dan Sayuran. Orang-orang yang makan banyak buah-buahan dan sayuran

mungkin memiliki risiko lebih rendah terkena batu empedu simtomatik yang

membutuhkan pengangkatan kandung empedu.

- Gula. Asupan gula tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk batu empedu.

Diet yang tinggi karbohidrat (seperti pasta dan roti) juga dapat meningkatkan risiko,

karena karbohidrat diubah menjadi gula dalam tubuh.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 18

Page 19: Makalah Pleno Batu Empedu

- Alkohol. Beberapa penelitian telah melaporkan resiko yang lebih rendah untuk batu

empedu dengan konsumsi alkohol. Bahkan jumlah kecil (1 ons per hari) telah ditemukan

untuk mengurangi risiko batu empedu pada wanita sebesar 20%. Asupan sedang

(didefinisikan sebagai 1-2 gelas sehari) juga muncul untuk melindungi jantung. Perlu

dicatat, bahwa bahkan asupan alkohol meningkatkan risiko untuk kanker payudara pada

wanita. Wanita hamil, orang-orang yang tidak dapat minum di moderasi, dan orang-

orang dengan penyakit hati tidak boleh minum sama sekali.

- Kopi. Penelitian menunjukkan bahwa minum kopi setiap hari dapat menurunkan resiko

batu empedu. Kafein dalam kopi diperkirakan untuk merangsang kontraksi kandung

empedu dan kadar kolesterol dalam empedu. Namun minuma berkafein lainnya seperti

soda dan teh, tampaknya tidak memiliki manfaat yang sama.

2.13 Prognosis

Prognosis pasien tersebut adalah bonam, karena dengan penatalksanaan yang baik dan

pola makat yang teratur, pasien dapat sembuh. Apabila ditambah dengan komplikasi

prognosa menjadi jelek karena melibatkan pelbagai organ dan menyebabkan kematian.

BAB III

Kesimpulan

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 19

Page 20: Makalah Pleno Batu Empedu

Batu saluran empedu sudah menjadi salah satu penyakit yang sering ditemukan dalam

duania medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala klinis yang timbul pada

pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah kepada koledokolitiasis, yaitu

batu empedu yang terdapat pada duktus koledokus, diserta komplikasi ikterus dan kolangitis.

Diagnosis kerja koledokolitiasis, dapat didukung oleh terdapatnya kulit yang ikterus pada

pasie, serta komplikasi kolangitis dapat dilihat dari meningkatnya suhu tubuh. Diagnosis

tersebut tidak dapat dipastikan sampai melakukan pemeriksaan lebih lanjut, sepertu

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lainnya.

Penyakit kandung empedu dapat dihidapi oleh semua orang terutamanya wanita diusia

setengah abad dan disertai dengan factor risiko. Merupakan gangguan yang paling sering

terjadi pada sistem biliaris. Lebih dari 90% klien dengan Cholecystitis (inflamasi kantung

empedu) disebabkan oleh sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu.

Frekuensi terjadinya cholelithiasis meningkat pada diabetes mellitus, kehamilan, anemia

hemolitik, dan anemia perniciosa (ketidakmampuan sum-sum tulang menghasilkan eritrosit)

yang menyebabkan komplikasi koledokolitiasis dan kolangitis.

Daftar Pustaka

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 20

Page 21: Makalah Pleno Batu Empedu

1. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. In:Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al editors. Buku

ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed, 1st vol. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK

UI;2006.p.479-81.

2. Dandan IS. Choledocolithiasis. December 15th, 2009 [cited June 25th, 2010] Available

from URL: http://emedicine.medscape.com/article/172216-overview

3. Anonim. Gallstones. December 2008 [cited June 26th, 2010] Available from URL:

http://www.medicinenet.com/gallstones/page6.htm

4. Dray X, Joy F, Reijasse D, et al. Incidence, risk factors, and complications of

cholelithiasis in patients with home parenteral nutrition. J Am Coll Surg; 2007.p.13-21.

5. Afdhal NH. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In: Goldman L, Ausiello D.

(eds.). Cecil textbook of medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.

6. Mansjoer A. Kolelitiasis. In: Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et all editors. Kapita

selekta kedokteran. 3rd ed, 1st vol. Media Aesculapius FK UI. 2009.p.510.

Pleno Blok 17 – Hepatobilier Page 21