Penyajian Kasus Yenira Fitriani

5/17/2018 Penyajian Kasus Yenira Fitriani - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/penyajian-kasus-yenira-fitriani 1/29

BAB I

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 29 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku :Melayu

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : kawin, 22 tahun

Alamat : Tebang Kacang, Dusun Wonosari, Kubu Raya

Tanggal masuk : 20 Maret 2012

Waktu Masuk : 13.30 WIB

ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan utama

Bayi belum lahir dengan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah pasien rujukan dari Rumah Sakit tingkat III Kubu Raya dengan

diagnosis IUFD pada G3P2A0M1

Pasien mulai merasakan mulas-mulas pada jam 08.00 malam tanggal 19

Maret 2012, mulai kontraksi atau perut terasa kencang-kencang sejak 00.30 tanggal

20 maret 2012. Pengeluaran air dan lendir darah jam 01.00 Kemudian Os ditolong

bidan Polindes hingga pukul 04.00 (20 Maret 2012). Os dirujuk ke Rumkit karena

partus lama +jalan lahir bengkak. Sampai rumkit pukul 05.30 detak jantung janin

masih ada, pukul 10.00 DJJ menghilang menurut suami pasien berdasarkan

penjelasan bidan di Rumkit. Pukul 10.30, Os diforseps oleh dokter menurut suami

pasien namun gagal, kemudian dirangsang pukul 11.30. Pukul 13.00 Os dirujuk ke

RSDS dengan diagnosis partus lama +IUFD. Di RSDS Os sesak nafas, perut

tegang.



Riwayat obstetri

G3P2A0M1 anak hidup 1 anak mati 1

Anak ke-1 lahir di rumah sakit, tahun 2003, hamil aterm, persalinan spontan, anak

laki-laki lahir hidup dengan berat badan 2500 gram, meninggal 5 hari post natal,

penyebabnya keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas.

Anak ke-2 lahir di RSDS, tahun 2004, hamil aterm, persalinan spontan, anak laki-

laki lahir hidup dengan berat badan 2800 gram.

HPHT tanggal 3 Juli 2011

Taksiran Persalinan tanggal 10 April 2012

Usia kehamilan 37-38 minggu

Total periksa kehamilan : 10kali ke bidan

Riwayat operasi : apendiktomi tahun 2009

Riwayat penyakit yang pernah dialami : tidak ada

Riwayat sosial ekonomi : pasien menggunakan Jampersal, pekerjaan suami swasta

Riwayat perkawinan : 1 kali

Pemeriksaan fisik (20 Maret 2012, jam 13.45)

Status generalis

Keadaan Umum : tampak lemah + anemia + sesak nafas

Kesadaran : Somnolen

Gizi : sedang

Tekanan Darah : 85/palpasi

Nadi : tidak dapat diukur

RR : 40 kali permenit

Temperatur : 37,8 derajat Celcius

Mata : konjungtiva anemis (+), ikterik (-)

THT : tidak tampak kelainan

Leher : tidak tampak kelainan

Jantung : tidak tampak kelainan

Paru : tidak tampak kelainan

Status lokalis

Pemeriksaan luar :



TFU : Tidak dapat diukur, fundus tegang

DJJ : tidak ada

His : tidak ada data

Pemeriksaan dalam :

Portio : tipis

Pembukaan : lengkap

Penurunan : Hodge IV

Ketuban (-)

Terbawah : teraba caput

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 20 Maret 2012

Hb :3,5 gr%

Ht : 9,7 %

Leukosit: 8.600

Trombosit:142

Ureum : 26

Creatinin:0,9

GDS : 128

BT : 2”00

CT : 6”30’

Diagnosis (20 Maret 2012)

• G3P2A0M1 hamil aterm + partus macet+susp. IUFD+ susp ruptur uteri

Terapi :

- IVFD RL 2 jalur +metronidazole

- Cefotaxime 2x1 gr

Planning :

- Observasi Tanda Vital Ibu

- Pro Seksio Cessaria dan Histerektomi Emergency

Follow up tanggal 20 Maret 2012 pukul 16.30



Dilakukan operasi dengan Diagnosis Pre Operasi: Ruptur Uteri , IUFD pada

G3P2A0M1 anak hidup 1 hamil aterm + partus macet

Laporan Operasi:

Diagnosis Post Operasi: Post Op Seksio Cessarian Histerektomi totalis atas indikasi

Ruptur Uteri Komplete, IUFD pada G3P2A0M1 anak hidup 1 hamil aterm.

S : lemah, pucat, somnolen

O : TD: 90/40 N:112x/m RR: 22x/m konjungtiva anemi +/+ akral dingin +/+

Vol urin 200cc pekat, Hb= 3,5 g/dl

A : P3A0M2 post histerktomi totalis atas indikasi ruptur uteri + IUFD

P :

Terapi Post Operasi:

− Observasi tanda vital ibu

− O2 2L/menit

− Drain dan DC terpasang

− Cek Hb, Tranfusi darah hingga Hb ≥ 10 gr/dl

− Puasa hingga bising usus (+)

− Inj Cefotaxime 1 gr (3x1) iv

− Inj Gentamisin 80 mg (3x1) iv

− Inf Metronidazol 500 mg (3x1) infus

− Inj Ketorolak drip dalam 500 cc kristaloid/8 jam (3x)

− Inj Asam Traneksamat 2x 250 mg iv

Keterangan : jam 17.00 tranfusi darah Whole blood 350 cc

Follow up tanggal 21 Maret 2012

Subjektif :

• Lemah, sesak nafas sedikit belum buang angin

Objektif :

• KUà CM, lemah

• TDà90/60 mmHg, Nà84x/menit, RR à22x/menit, Tà36,8oC

• Konjungtiva anemis +/+

•

Bising Usus (+)



• Cairan Drain > 100cc

•

DC: 800 ml/9jamAssesment

Post Op Seksio Cessarian Histerektomi atas indikasi Ruptur Uteri, IUFD pada

P3A0M2 anak hidup 1 hamil aterm hari 1.

Planning :

• Tranfusi lanjutà masuk darah kantong ke 2

• Diet Lunak

• O2 2L/menit

• Drain terpasang

• DC terpasang

• Terapi oral :

o Amoxicillin 3x500mg, 3 hari

o Asam Mefenamat 3x500mg, 3 hari

o B Komplex 3x1 tab, 3 hari

o SF 2x1 tab, 3 hari

Follow up 22 Maret 2012 pukul 08.00

Subjektif : pusing, kaki kiri tidak dapat digerakkan, nafas sesak sedikit, batuk,

sudah buang angin

Objektif :

• KU tampak sesak ringan, komposmentis

• TDà100/60 mmHg, Nà88x/menit, RR à24x/menit, Tà37oC


• Jantung : S1 S2 normala, gallop (-) murmur(-)

• Paru : perkusi sonor, ronki di basal paru sinistra dan dextra

• Abdomen:

o Inspeksi: luka operasi baik

o Palpasi:nyeri tekan (-)

o Bising usus (+)



o Perkusi:timpani

•

Cairan drain < 50 cc/24 jam• Edema labia +

• Kekuatan otot 5 5 5 5 5 5

4 4 3 3 3 3

Assesment :


P3A0M2 anak hidup 1 hamil aterm hari 2.

Planning:• Mobilisasidini

• Diet Lunak

• Tranfusi darah lanjutà kantong ke 3

• O2 2L/menit

• Terapi Oral Lanjut

• Kompres labia dengan NaCl

• Cek elektrolit +profil lipid + Hb post tranfusi

• Konsul spesialis saraf

• Drain terpasang

• DC terpasang

• Dexamethasone 4x2 ampul iv


Subjektif : pusing, kaki kiri tidak dapat digerakkan, nafas sesak sedikit, batuk,

sudah buang angin, belum buang air besar

Objektif :

• KU tampak sesak ringan, komposmentis







• Abdomen:

o

Inspeksi: luka operasi baik o Palpasi:nyeri tekan (-)

o Bising usus (+)

o Perkusi:timpani

• Cairan drain < 10 cc/24 jam

• Edema labia +


4 4 3 3 3 3

• Hasil Lab :

o Hb: 8,7 g/dl

o WBC 23,8 k/ul

o Profil lipid, dan elektrolit dalam batas normal

Hasil konsultasi spesialis saraf : paraparese spastik ec susp. Trauma medula spinalis

setinggi torakal lumbal post op.

Assesment :


P3A0M2 anak hidup 1 hamil aterm hari 3 dengan paraparese spastik ec susp.

Trauma medula spinalis setinggi torakal lumbal

Planning:

• Mobilisasi dini

• Diet Lunak

• O2 2L/menit

• Foto rontgen thorax


• Kompres labia dengan NaCl

• Drain dilepas

• DC terpasang




•Ranitidin 2x1 amp

• Citicolin 2x250


Subjektif : kaki kiri sudah dapat digerakkan, nafas sesak sedikit, nyeri perut belum

buang air besar, duduk sudah bisa

Objektif :

• KU tampak sesak ringan komposmentis

•

TDà

100/80 mmHg, Nà

74x/menit, RR à

20x/menit, Tà

37

o

C• Konjungtiva anemis +/+



• Abdomen:



o Bising usus (+)

o Perkusi:timpani

• Edema labia +


5 5 5 4 4 4

• Hasil rontgen thorax : efusi pleura kanan

Assesment :




Planning:

• Mobilisasi dini

• Diet Lunak

• O2 2L/menit

• DC terpasang




• Kompres labia dengan NaCl• Dexamethasone 3x1 ampul iv

• Ranitidin 2x1 amp

• Citicolin 2x250 g


Subjektif : kaki kiri sudah dapat digerakkan, nafas sesak sedikit, sudah buang air

besar, duduk sudah bisaObjektif :

• KU tampak sesak ringan komposmentis


• Konjungtiva anemis -/-



• Abdomen:



o Bising usus (+)

o Perkusi:timpani

• Edema labia -


5 5 5 5 5 5

Assesment :




Planning:

• Mobilisasidini

• Diet Lunak



• O2 2L/menit


• DC dilepas


• Ranitidin 2x1 amp



Subjektif : kaki kiri sudah dapat digerakkan, nafas sesak (-), sudah buang air besar,

duduk sudah bisa, berjalan sudah bisa

Objektif :

• KU baik, komposmentis





• Abdomen:



o Bising usus (+)

o Perkusi:timpani

• Edema labia -


5 5 5 5 5 5

Assesment :



Trauma medula spinalis setinggi torakal lumbal dengan efusi pleura kanan

Planning:

• Mobilisasi



• Diet Lunak

• Terapi Oral Lanjut• Dexamethasone 2x1 ampul iv



Subjektif : tidak ada keluhan

Objektif :

• KU baik, komposmentis

• TDà110/80 mmHg, Nà86x/menit, RR à20x/menit, Tà37o

C




• Abdomen:



o Bising usus (+)

o Perkusi:timpani

• Edema labia -


5 5 5 5 5 5

Assesment :


P3A0M2 anak hidup 1 hamil aterm hari 7 dengan post paraparese spastik ec susp.

Trauma medula spinalis setinggi torakal lumbal dengan efusi pleura kanan

Planning:

• Mobilisasi

• Diet Lunak






• Boleh pulang

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. RUPTUR UTERI

a. DefinisiRuptur uteri berate adanya robekan atau hilangnya kontinuitas dinding uterus

setelah 20 minggu usia kehamilan atau selama proses persalinan. Ruptur uteri

umumnya didefinisikan sebagai ruptur komplit (terpisahnya semua lapisan dinding

uterus) atau inkomplit (otot uterus terpisah tapi peritoneum visceral utuh). Ruptur

inkomplit disebut juga uterine dehiscense. Ruptur komplit mempunyai angka

morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. (Williams)

b. Frekuensi

Di negara maju kasus ruptur uteri sebagian besar diakibatkan oleh bekas luka

seksio sesarea (92%) dan kasus ruptur uteri tanpa riwayat seksio sesarea jarang

terjadi dan umumnya dihubungkan dengan trauma. Di negara berkembang di Asia

seperti Indonesia, seiring meningkatnya angka seksio sesarea maka angka ruptur

uteri yang berhubungan dengan seksio sesarea juga meningkat. Selain itu

pemakaian oksitosin yang tidak tepat juga merupakan salah satu faktor resiko di

negara berkembang. Angka ruptur uteri adalah sekitar 0,33-1% untuk setiap

persalinan rumah sakit. Angka ruptur uteri spontan di Amerika adalah 1 dalam

15.000 kehamilan dan umumnya dihubungkan dengan paritas tinggi. (Williams,

Mishra 2006). Ruptur uterus mengakibatkan 16% kematian ibu hamil akibat

perdarahan di Amerika Serikat dan fetus umumnya meninggal pada 70% kejadian

ruptur uteri. (Williams)

c. Etiologi



Etiologi ruptur uteri dapat dibagi menjadi 2 berdasarkan apakah ruptur

diakibatkan oleh gangguan pada uterus sebelum kehamilan sekarang atau didapat

sewaktu kehamilan sekarang. Hal ini dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Etiologi dari Ruptur Uteri

Luka atau Anomali pada Uterus

yang Didapat Sebelum Kehamilan

Sekarang

Luka atau Abnormalitas Uterus

yang Didapat Selama Kehamilan

Sekarang

1. Riwayat bedah yang melibatkan

miometrium

1. Sebelum Persalinan

• Persalinan sesarea atau histerotemi •Kontraksi spontan yang sangat

kuat dan terus-menerus

•Ruptur uteri sebelumnya yang

sudah dijahit• Stimulasi persalinan -- oksitosin

atau prostaglandin

• Insisi miomektomi melalui atau ke

endometrium• Instilasi intra-amnion -- salin atau

prostaglandin

•Reseksi kornu dalam dari oviduk

interstisial

• Perforasi oleh kateter tekanan

uterus internal

•Metroplasti •Trauma eksternal -- tajam atau

tumpul

2. Trauma uterus •Versi eksternal

•Aborsi dengan instrumen -- kuret •Overdistensi uterus -- hidramnion,

kehamilan kembar

•Trauma tajam atau tumpul --

kecelakaan, peluru, pisau

2. Selama Persalinan

•Ruptur tak bergejala pada

kelahiran sebelumnya•Versi internal

3. Anomali kongenital • Persalinan forseps terkomplikasi

•Kehamilan pada kornu uterus yang

abnormal•Ekstraksi sungsang

•Anomali fetus ayng mendistensi

segmen bawah uterus

•Tekanan uterus yang berlebihan

selama persalinan

• Pengeluaran plasenta secara

manual terkomplikasi

3. Didapat



• Placenta inkreta atau perkreta

• Neoplasia trofoblastik gestasional

•Adenomiosis • Sakulasi dari uterus retrovert yang

terperangkap

D. Klasifikasi

Menurut terjadinya, ruptur uteri dibedakan menjadi 2, yaitu ruptur uteri tanpa

jaringan parut, dan ruptur uteri dengan jaringan parut.

1) Ruptur Uteri Tanpa Jaringan Parut

Ruptur uteri tanpa jaringan parut dibagi menjadi 2, yaitu rupture uteri

spontan, dan ruptur uteri traumatik.

• Ruptur Uteri Spontan

Ruptur uteri spontan ialah ruptur uteri yang terjadi pada uterus yang utuh

(tanpa jaringan parut). Faktor utama yang menjadi penyebab hal ini ialah persalinan

yang tidak maju karena adanya hambatan, misalnya panggul sempit (CPD),

hidrosefalus, janin letak lintang, dan sebagainya. Hal-hal tersebut dapat

menyebabkan segmen bawah uterus makin lama makin teregang. Ruptur uteri

terjadi saat regangan terus bertambah melampaui kekuatan jaringan miometrium.

Faktor predisposisi terjadinya rupture uteri spontan salah satunya ialah multiparitas.

Pada multipara, pada miometriumnya sudah banyak terdapat jaringan ikat yang

menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan yangsedikit lebih mudah menimbulkan robekan. Pemberian oksitosin dalam dosis yang

terlampau tinggi, atau atas indikasi yang tidak tepat, juga dapat menyebabkan ruptur

uteri spontan

• Ruptur Uteri Traumatik

Ruptur uteri traumatik merupakan ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma.

Hal ini dapat terjadi karena pasien jatuh, kecelakaan lalu lintas seperti tabrakan, dan

lain sebagainya. Ruptur uteri traumatik dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan,



namun pada dasarnya ruptur uteri traumatik jarang terjadi karena otot uterus cukup

kuat untuk menahan trauma yang berasal dari luar. Walaupun uterus ternyata sangat

tahan terhadap trauma tumpul, wanita hamil yang mengalami trauma tumpul pada

abdomen harus mewaspadai timbulnya tanda-tanda ruptur uteri. Miller dan Paul

(1996) hanya melaporkan tiga kasus yang disebabkan oleh trauma pada lebih dari

150 wanita dengan ruptur uteri. Trauma tumpul lebih besar kemungkinannya

menyebabkan solusio plasenta. Sebaliknya, luka tembus abdomen cenderung

mengenai uterus yang sedang hamil besar. Dahulu, ruptur traumatik sewaktu

persalinan sering disebabkan oleh ekstraksi atau versi poladik interna. Kausa lain

ruptur uteri traumatik adalah persalian dengan forceps yang sulit, ekstraksi bokong,

dan pembesaran janin yang tidak lazim, misalnya pada hidrosefalus

Yang lebih sering terjadi ialah ruptur uteri violenta. Ruptur uteri violenta

biasanya disebabkan oleh karena distosia, karena adanya regangan segmen bawah

uterus dan usaha vagina untuk melahirkan janin,sehingga terjadi ruptur uteri.

Ruptur uteri violenta ini biasanya terjadi pada versi ekstraksi letak lintang yang

dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat dilakukannya, tindakan tersebut,

kemudian bisa juga terjadi pada proses embriotomi dan ekstraksi dengan cunam

yang sukar

2) Ruptur Uteri dengan Jaringan Parut

Ruptur uteri tipe ini lebih sering terjadi pada bekas parut seksio sesarea.

Peristiwa ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk mengangkat

mioma (miomektomi), dan lebih jarang lagi pada uterus dengan parut karena

kerokan yang terlampau dalam pada dinding uterus, seperti pada kuretase. Diantara

jenis parut bekas seksio sesarea, parut yang terbentuk post seksio sesarea tipe klasik

lebih sering menyebabkan ruptur uteri dibandingkan bekas parut seksio sesarea tipe

profunda. Perbandingan insidensinya ialah 4:1. Hal ini disebabkankan oleh karena

luka pada segmen bawah uterus menyerupai daerah uterus yang lebih tenang, dan

dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga jaringan parut yang

terbentuk setelah masa penyembuhan menjadi lebih kuat dibandingkan dengan

jaringan parut yang terbentuk pada post seksio sesarea tipe klasik. Ruptur uteri pada



parut post seksio sesarea klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua,

sebelum persalinan dimulai. Sedangkan pada parut post seksio sesarea profunda

umumnya terjadi saat persalinan

Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi :

• Korpus Uteri

Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti

seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

• Segmen Bawah Rahim

Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah

lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.

• Serviks Uteri

Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan

ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.

• Kolpoporeksis-Kolporeksis

Robekan – robekan di antara serviks dan vagina.

Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan :

• Ruptur Uteri Kompleta

Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga

terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya

peritonitis.

• Ruptur Uteri Inkompleta

Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi

subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.Menurut gejala klinis,

ruptur uteri dapat dibedakan:

• Ruptur uteri iminens (membakat/mengancam)

Terlebih dahulu dan yang terpenting adalah mengenal betul gejala dari ruptur

uteri mengancam (threatened uterine rupture) sebab dalam hal ini kita dapat

bertindak secepatnya supaya tidak terjadi ruptur uteri yang sebenarnya.Gejala

ruptur uteri iminens/mengancam :

o Dalam anamnesa dikatakan telah ditolong/didorong oleh dukun/bidan,

partus sudah lama berlangsung



o Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut

o Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang

kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.

o Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.

o Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu mulut

kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam).

o His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus.

o Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan

keras terutama sebelah kiri atau keduanya.

o Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan

SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.

o Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan

melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukan SBR yang semakin

tipis dan teregang. Sering lengkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih

yang penuh, untuk itu dilakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan

tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa,

misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.

o Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan

teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka

pada kateterisasi ada hematuri.

o Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia)

o Pada pemriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti

oedem porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.

• Ruptur uteri sebenarnya

Bila ruptur uteri yang mengancam dibiarkan terus, maka suatu saat akan

terjadilah ruptur uteri sebenarnya.

1.) Anamnesis dan Inspeksi

o Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa,

menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut,

pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps.



o Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.

o Muntah-muntah karena perangsangan peritoneum.

o Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak terukur.

o Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak begitu banyak, lebih-lebih

kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir.

o Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan

dibahu.

o Kontraksi uterus biasanya hilang.

o Mula-mula terdapat defans muskulaer kemudian perut menjadi kembung

dan meteoristis (paralisis usus)

2.) Palpasi

o Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema

subkutan.

o Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas

panggul.

o Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada di rongga perut, maka

teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut dan disampingnya kadang-

kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.

o Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.

3.) Auskultasi

Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit

setelah ruptur, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk ke rongga perut.

4.) Pemeriksaan Dalam

o Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke bawah, dengan mudah dapat

didorong ke atas dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak

o Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim

dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba usus,

omentum dan bagian-bagian janin. Kalau jari tangan kita yang didalam kita

temukan dengan jari luar maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis

seklai dari dinding perut juga dapat diraba fundus uteri.



5.) Kateterisasi

Hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih

d. Diagnosis

Sebelumnya terjadinya gagal sirkulasi dari pendarahan, gejala dan temuan

pemeriksaan fisik dapat tidak jelas kecuali kalau dipikirkan kemungkinan ruptur

uterus. Sebagai contoh, hemoperitoneum dari ruptur uteri dapat mengakibatkan

iritasi diafragma dengan nyeri alih ke dada – yang dapat disalah diagnosis sebagai

emboli paru atau emboli cairan amnion dan bukan ruptur uteri. Sedikit wanita

merasa hilangnya sensasi kontraksi setelah ruptur uterus dan penggunaan kateter

tekanan intrauterus tidak ditunjukkan dapat membantu mendiagnosis ruptur uterus.

Temuan paling umum yang dapat dilihat dari monitor elektronik fetus adalah

deselerasi laju jantung janin yang cepat dan berat dan dapat berubah menjadi

deselerasi lanjut, bradikardia dan detak jantung janin tidak terdeteksi. Berdasarkan

sebuah penelitian di Nova Scotia, 57% diagnosis didasarkan dari abnormalitas detak

jantung janin. Berdasarkan penelitian yang lainnya, perbedaan antara ruptur uteri

dari proses persalinan normal yang normal adalah pada adanya bradikardia janin

pada wanita dengan ruptur uteri. (Williams)

Pada sebagian kecil wanita, gambaran ruptur uteri identik dengan abruptio

plasenta, pada sebagian besar kasus, terdapat sedikit sensasi nyeri. Juga, karena

sebagian wanita dalam proses persalinan terkadang diberi medikasi untuk rasa nyeri

baik berupa narkotik atau analgesia lumbal epidural, nyeri dapat tidak dirasakan.

Kondisi ini umumnya baru tampak pada saat terdapat gawat janin dan hipovolemia

ibu dari perdarahan tersembunyi. (Williams)

Secara singkat dapat dikatakan bahwa gejala umum adalah keluhan ibu yang

mengalami hilangnya rasa kontraksi uterus, rasa sakit berkurang dan dengan cepat

disertai rasa lemah dan atau pingsan. Hal yang sering tampak pada ibu sewaktu

pemeriksaan fisik adalah tampak lelah, dehidrasi, dan manifestasi syok (takikardia

dengan nadi lemah, tekanan darah turun, dan ekstremitas dingin). Respirasi

cenderung cepat dan terdapat perdarahan vagina.



Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan abdomen mengalami distensi

(selain karena kehamilan) dan nyeri tekan. Dapat dirasakan adanya massa pada

abdomen bawah. Uterus tidak teraba demikian juga dengan kontraksi uterus yang

tidak terasa. Bagian janin teraba secara superfisial (di luar rahim) disertai dengan

letak janin yang abnormal. Uterus dapat saja teraba sebagai massa kedua selain

janin. Terdapat cairan bebas yang terdapat sebagai pekak alih. Pada wanita yang

ruptur uterinya telah terjadi lama terdapat tanda-tanda peritonitis dan semua gejala

sebelumnya dapat tidak tampak.

Jika ruptur uteri terjadi pada bekas seksiio sesarea, maka perdarahan

cenderung tersembunyi dan minimal. Tanda-tanda syok seperti takikardia, tekanan

darah turundan respirasi meningkat dapat tidak tampak. Seringkali diagnosis baru

ditegakkan pada saat operasi seksio sesarea.

e. Diagnosis Banding

Ruptur uteri harus cepat dibedakan dari abruptio plasenta, karena

penampakan gejalanya yang sama-sama berupa perdarahan tersembunyi. Abruptio

plasenta memiliki morbiditas dan mortalitas maternal yang lebih tinggi dari ruptur

uteri jika tidak terdiagnosis dan tertangani dengan benar.

Diagnosis banding lain adalah keadaan syok akibat seba-sebab lainnya seperti

syok kardiogenik atau hipovolemik akibat perdarahan bukan dari ruptur uteri.

f.Penanganan

Jikalau terdpat kecurigaan akan ruptur uteri, maka pasien harus segera

dilakukan laparotomi untuk melahirkan janin dan perbaikan dari ruptur uteri. Pada

kasus trial of labor pada wanita dengan bekas luka seksio sesarea yang diikuti oleh

ruptur uteri maka dapat memerlukan histerektomi. Sekitar 10-20% wanita dengan

ruptur uteri akibat trial of labor dengan bekas luka seksio sesarea memerlukan

histerektomi untuk pengendalian perdarahan (hemostasis). Pada kasus-kasus di

mana histerektomi tidak diperlukan dapat dilakukan perbaikan dengan jahitan pada

daerah yang mengalami ruptur. Perbaikan dapat disertai dengan sterilisasi tuba, hal

ini dikarenakan kehamilan selanjutnya dapat menyebabkan luka jahitan terbuka



kembali. Hemostasis sementara juga dapat dicapai dengan ligasi arteri uterine, arteri

iliaka interna atau teknik sutura kompresi uterus menurut Lynch atau Halman.

(Williams)

g. Prognosis

Jika terjadi ruptur dan ekspulsi janin ke rongga peritoneum, kemungkinan

untuk janin bertahan hidup sangatlah kecil dan angka mortalitas yang dialporkan

berkisar dari 50-75%. Kondisi janin tergantung pada seberapa banyak plasenta yang

masih utuh, walaupun demikian kondisi janin akan terus berkurang seiring waktu

berjalan. Jika janin hidup pada saat ruptur, janin hanya dapat bertahan hidup jika

segera dilakukan persalinan, sering kali dengan laparotomi. Jika tidak segera

dilakukan persalinan, hipoksia janin akibat dari terpisahnya plasenta dan

hipovolemia ibu tidak dapat dihindarkan. Jika ruptur disertai dengan perpisahan

plasenta total, maka hanya harapan hidup janin akan sangat sedikit.

Prognosis ibu jauh lebih baik dan ruptur jarang berakibat fatal. Namun jika

tidak diobati, sebagian besar wanita akan meninggal akibat perdarahan atau akibat

infeksi.

II. IUFD

a. Definisi

IUFD atau intrauterine fetal death merujuk pada kematian janin dalam

kandungan atau sebelum proses persalinan selesai setelah usia minimal janin secara

teoritis viable (dapat bertahan hidup) di luar kandungan, yang berdasarkan

consensus adalah setelah 20 minggu usia kehamilan atau berat janin di atas 500 g.

Kematian janin sebelum usia viable dianggap sebagai sebuah abortus atau

keguguran. IUFD juga disebut dengan nama FDIU atau fetal demise in utero.

b. Frekuensi

Menurut Copper, sekitar 80% janin yang lahir meninggal ( stillbirth) terjadi

sebelum masa aterm dan 50% terjadi sebelum usia kandungan 28 minggu. Insiden



kematian janin yang tampak sebagai lahir meninggal menurut NCHS dapat dilihat

pada gambar 1.

Insidens kematian janin telah menurun di negara maju dan penyebabnya pun

telah berubah. Angka kematian janin di Kanada misalnya telah menurun dari 11,5

per 1000 kelahiran pada tahun 1960an menjadi 5,1 per 1000 kelahiran pada tahun

1980an. Penurunan ini selain dikarenakan kemajuan dalam dunia kedokteran akan

penanganan fetal distress juga disebabkan dengan terminasi kehamilan dini pada

janin dengan malformasi atau anomali fatal.

Gambar 1. Hubungan antara usia kehamilan dengan kematian janin.

c. Faktor Risiko

Penyebab kematian janin dapat dikategorisasikan sebagai akibat faktor fetal,

plasental atau maternal. Akan tetapi pada sebagian kasus penyebab kematian tidak

dapat diidentifikasi. Tabel 2 mencantumkan penyebab kematian janin yang dapat

diidentifikasi melalui otopsi.

Tabel 2. Kategori dan Penyebab Kematian Janin

Fetal (25–40%)

Anomali kromosom

Gangguan pertumbuhan nonkromosomal

Hidrops nonimun

Infeksi —virus, bakteri, protozoa



Plasental (25–35%)

Abruptio plasenta

Perdarahan fetal–maternal

Gangguan umbilicus

Insufisiensi plasenta

Asfiksia intrapartum

Plasenta previa

Transfusion kembar

Korioamnionitis

Maternal (5–10%)

Antibodi antifosfolipid

DiabetesPenyakit hipertensif kehamilan

Trauma

Gangguan persalinan

Sepsis

Asidosis

Hipoksia

Ruptur uteri

Kehamilan postterm

Obat-obatan

Tidak terjelaskan (25–35%)

1. Penyebab Fetal

Beberapa penyakit dan gangguan pada janin mengakibatkan 25-40%

kematian janin. Hal-hal ini adalah anomali kongenital, infeksi, malnutrisi, hidrops

nonimun dan isoimunisasi anti-D.

Insidensi darimalformasi kongenital mayor sangat bervariasi pada tingkat ras

dan negara. Di negara maju sepertiga kematian janin diakibatkan oleh anomali

struktural, anomali struktural yang umum ditemukan adalah seperti defek tabung

neural, hidrops fetalis, hidrosefalus, dan penyakit kongenital ahti kompleks.

Anomali struktural mayor, hidrops dan aneuploidi adalah kondisi yang cukup

mudah dideteksi pada diagnosis antenatal dan oleh karena itu dapat dengan cepat

diterminasi dini.

Insidensi kematian janin akibat infeksi fetal tidak banyak berubah di negara

maju. Sekita 5,6% kematian janin dihubungkan dengan infeksi, sebagian besar



didiagnosis sebagai korioamnionitis dan sepsis fetal tau intrauterine. Pada wanita

yang tinggal di daerah perkotaan sifilis kongenital adalah penyebab utama dari

kematian janin. Sekita 5-10% kematian janin di Parkland Hospital dihubungkan

dengan sifilis. Infeksi janin lainnya yang berpotensi letal adalah sitomegalovirus,

parvovirus B19, rubella, varisela, dan listeriosis.

2. Penyebab Plasental

Banyak kematian janin akibat faktor plasental erat kaitannya dengan faktor

fetal dan maternal. Sebagai contoh, setengah kasus abruptio plasenta dapat

dihubungkan dengan hipertensi gestasional dan oleh akrena itu dapat

diklasifikasikan sebagai “maternal”. Conth lainnya, insufisiensi plasenta dapat

berasal dari aneuploidi atau infeksi dan oleh karena itu dapat dianggap “fetal”.

Sekitar 15-25% kematian janin dapat dihubungkan dengan gangguan pada plasenta,

membran, atau umbilikus.

Abruptio placenta adalah penyebab kematian janin yang paling umum dapat

dengan segera diidentifikasi. Abruptio plasenta dianggap menyebabkan 14%

kematian janin. Di Parklanf hospital, sekitar 10% kematian janin pada trisemester

ketiga berhubungan dnegan separasi plasenta prematur.

Infeksi plasenta dan membrane yang bermakna secara klinis jarang terjadi

tanpa disertai dengan infeksi janin. Pengecualian dari keadaan ini adalah infeksi

plasenta akibat tuberkulosis atau malaria. Pada beberapa aksus, pemeriksaan

mikroskopis plasenta dan membrane dapat membantu mengidentifikasikan

penyebab infeksi. Korioamnionitis dikarakterisasikan dengan adanya infiltrate

leukosit mononukleus dan polimorfonukleus di korion. Walaupun beberapa klinisi

menganggap bahwa korioamnionitis mikroskopik tidak spesifik, Benirschke dan

Kaufmann berpendapat bahwa hal ini pasti disebabkan oleh infeksi.

Infark plasenta tampak sebagai area degenerasi trofoblas fibrinoid, kalsifikasi

dan infark iskemik akibat oklusi arteri spiralis. Infark marginal dan subkorinik

umum dijumpai dan dianggap tidak penting. Sekitar ¼ bagian plasenta dari

persalinan aterm tanpa komplikasi mempunyai infark. Jika terdapat hipertensi berat,

2/3 plasenta mempunyai infark. Preeklamsia berat, dengan atau tanpa trombofilia

maternal, umumnya ebrakibat pada infark luas yang tersentralisasi.



Perdarahan fetal-maternal ( fetal–maternal hemorrhage) yang cukup berat

hingga mengakibatkan kematian janin terjadi pada sekita 4,7% kematian janin.

Perdarahan ini umum ditemukan pada trauma maternal berat. Transfuse kembar

(twin to twin) ada;ah penyebab kematian janin yang umum pada kehamilan

monokorionik multifetal.

3. Penyebab Maternal

Walaupun tampaknya hanya berkontribusi kecil terhadap kematian janin,

faktor tidak boleh diremehkan. Hal ini karena beberapa patologi fetal atau plasental

seperti abruptio plasenta atau isoimunisasi mempunyai komponen maternal yang

kuat. Penyakit hipertensi dan diabetes adalah 2 penyakit maternal yang sering

dikatakan sebagai penyebab 5-8% kematian janin.

Antikoagulan lupus dan antibodi antikardiolipin juga dihubungkan dengan

vaskulopati desidua, infark plasenta, restriksi pertumbuhan janin, aborsi rekuren,

dan kematian janin. Walaupun wanita dengan autoantibodi ini dengan sangat jelas

memiliki resiko yang meningkat untuk gangguan kehamilan, namun hanya sangat

sedikit kematian janin yang hanya dihubungkan dengan antibodi tersebut. Beberapa

trombofilia herediter dihubungkan dengan abruptio plasenta, restriksi

pertumbuhnan janin dan kematian janin.

d. Diagnosis

Diagnosis IUFD dapat ditegakkan dengan beberapa cara. Sebagian kematian

janin baru terdiagnosis pada saat bayi lahir mati ( stillbirth). Pada umumnya

diagnosis kematian janin didasarkan pada tidak adanya aktivitas jantung janin.

Aktivitas jantung janin dapat didengar dengan fetoskop, stetoskop atau alat

monitor fetus elektronik eksternal atau internal dengan Doppler ultrasonik.

Pemeriksaan USG real-time juga dapat memberikan gambaran aktivitas jantung dan

penampakan keseluruhan janin, sehingga juga dapat memberikan informasi tentang

ada tidaknya anomali struktural dari janin.

Tidak adanya aktivitas jantung janin yang dapat dideteksi melalui fetoskop

atau dilihat melalui USG, menunjukkan bahwa janin tidak mempunyai aktivitas

jantung dan dapat dipastikan meninggal



BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Pembahasan

Dari laporan kasus yang telah dipaparkan, didapatkan diagnosa akhir yaitu

diagnosa post operasi berupa Post Op Seksio Cessarian Histerektomi atas indikasi

Ruptur Uteri, IUFD pada P3A0M2 anak hidup 1 hamil aterm hari 7 dengan post

paraparese spastik ec susp. Trauma medula spinalis setinggi torakal lumbal dengan

efusi pleura kanan. Diagnosa tersebut didasarkan dari anamnesa dimana keluhan

utama pasien berupa bayi belum lahir dan sesak nafas. Untuk selengkapnya dapat

dilihat pada tabel di bawah in.

Teori Kasus

Faktor Resiko :

• Riwayat SC

• Penekanan berlebihan pada

uterus

• Trauma saat proses pelahiran

• riwayat manipulasi atau operasi

traumatic

• Stimulasi uterus yang berlebihan

atau tidak tepat dengan oksitosin

Manifestasi klinis :

• Nyeri perut dan nyeri tekan.

Pasien dapat mendeskripsikan terasa

seperti “terobek” terutama saat pasien

mengalami HIS.

• Nyeri dada. Nyeri dirasakan

antara scapula, atau nyeri saat inspirasi

akibat iritasi dari perdarahan di bawah

diafragma

• Syok hipovolemik.

• Dapat ditemukan perdarahan

Faktor Resiko

•Pasien diforsep sebelum datang

ke RSDS

Manifestasi Klinis :

•Pasien merasakan sesak nafas

•Pada pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum : sesak

berat

o Kesadaran :

somnolen

o Vital sign : Tekanan

darah : 85/palpasi mm Hg, Nadi

tidak dapat diukur, Suhu 36,7o

C,

Pernafasan 40 kali per menit.

Pemeriksaan Obstetri :

o Pemeriksaan Leopold

Leopold I : Tidak dapat diukur,

fundus tegang

o DJJ : tidak ada dengan Doppler



massif per vaginam

• Gawat janin• Teraba janin sangat mengambang

di luar uterus dan denyut jantungnya

tidak dapat ditemukan dengan

pemeriksaan Doppler

• Ditemukan gambaran Ring Band

o His/kontraksi : tidak ada data

o Vaginal touché : portio tipis, pembukaan lengkap, presentasi kepala,

H IV ketuban (-)

Berdasarkan anamnesa pasien, didapatkan bahwa kemungkinan ruptur uteri

terjadi pada saat dilakukan forsep sebelum ke RSDS. Dari manifestasi klinis yang

didapatkan pada pasien adalah sesak nafas dan sakit memungkinkan adanya

kecurigaan terjadinya perdarahan yang masif dalam peritoneum sehingga

mengiritasi n.diafragma dan menyebabkan rasa nyeri pada dada dan sesak nafas,

hanya saja kesadaran pasien yang menurun membuat pasien tidak tampak mengeluh

nyeri hebat didada. Selain itu, kedatangan pasien dengan tekanan darah yang turun ,

nadi tidak teraba dapat menjadi suatu tanda adanya syok hipovolumik yangmengarah tidak terkompensasi. Pemeriksaan DJJ yang dilakukan oleh bidan saat di

ruang VK adalah tidak ada DJJ yang menunjukkan diagnosis kearah IUFD.

Diagnosa post operatif atau diagnosa definitif pada pasien ini berupa “Post Op

Seksio Cessarian Histerektomi atas indikasi Ruptur Uteri, IUFD pada P3A0M2

anak hidup 1 hamil aterm hari 7 dengan post paraparese spastik ec susp. Trauma

medula spinalis setinggi torakal lumbal dengan efusi pleura kanan” diagnosa ini

didapatkan dari operasi seksio sesarea yang dilakukan dengan histerektomi atas

indikasi ruptur uteri dan IUFD, trauma medula spinalis setinggi torakal lumbal

didiagnosis dari keluhan kaki kiri pasien yang tidak dapat digerakkan yang dapat

disebabkan trauma pada saat dilakukan operasi, dan efusi pleura kanan dapat

disebabkan karena overload cairan pasca pengobatan syok hipovolumik.

Pada pemeriksaan VT didapatkan kepala sudah turun ke hodge IV, hal ini

dapat menjelaskan kenapa tidak ditemukan perdarahan pervaginam sebagai

manifestasi klinis. Hal tersebut akibat tertutupnya pintu panggul oleh kepala bayi

sehingga tidak memungkinkan darah mengalir keluar.



Penatalaksanaan yang telah dilakukan pasien ini telah tepat, dimana dilakukan

operasi SC dan histerektomi emergensi karena pasien dengan KU yang jelek dan

sudah mengancam keselamatan ibu. Sebelum dilakukan operasi pasien sempat

direhidrasi dengan RL 2 jalur. Setelah post op juga dilakukan tranfusi dan

pemberian asam Traneksamat untuk mengontrol perdarahan yang terjadi, terapi

antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi. Terapi dexamethason ditujukan untuk

Pada saat pasien pulang dapat melakukan rawat jalan ke poli kandungan untuk

kontrol jahitan(buka jahitan), ke poli saraf untuk kontrol post paraparese spastik ec

trauma medula spinalis torakal lumbal, dan ke poli paru untuk kontrol efusi pleura.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Kehamilan Kembar. Dalam :

Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Ketiga. Cetakan Kesembilan. Jakarta : YBP-SP.

2007.

2. Fortner KB, Szimanski LM, Fox HE, Wallach EE. Gestational

Complication : Multiple Gestation. The John Hopkins Manual of Gynecology and

Obstetrics. Third edition. Lippincots William and Wilkins. 2007

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,

Wenstrom KD. Multifetal Gestation. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc

Graw-Hill. New York : 2005.

4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Hipertensi dalam

Kehamilan. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Keempat. Cetakan Kesepuluh.

Jakarta : YBP-SP. 2008.

5. Fortner KB, Szimanski LM, Fox HE, Wallach EE.. Hypertensive Disorders

of Pregnancy. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Third

edition. Lippincots William and Wilkins. 2007

6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,

Wenstrom KD. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In : Williams Obstetrics. 22nd

edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005.

7. Karkata MK. Pro-kontra Penanganan Aktif Eklampsia dengan Seksio

Sesarea. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran vol.34 no.5/158 Sep-Okt 2007



8. Sudinaya IP. Insiden Preeklampsia Eklampsia di Rumah Sakit Umum

Tarakan Kalimantan Timur - tahun 2000. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran No.

139, 2003

9. Ross MG. Eclampsia. Disitasi tanggal 8 Maret 2010 dari :

http://emedicine.medscape.com/article/253960-overview (Update tanggal 1 April

2009)

10. Guy, Am. Pregnancy, Eclampsia. Disitasi tanggal 8 Maret 2010 dari :

http://emedicine.medscape.com/article/797603-overview (Update tanggal 11

Agustus 2009)

11. Chan PD, Johnson SM. Current Clinical Strategies Gynecology and

Obstetrics 2004 Edition New ACOG reatment Guidelines.

12. Prawirohardjo S. Hipertensi dalam Kehamilan. Dalam : Buku Acuan

Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002.

Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. In : British

Medical Journal 1994;309:1395-1400 (26 November)

Penyajian Kasus Yenira Fitriani

Documents

Transcript of Penyajian Kasus Yenira Fitriani