PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIV / AIDS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. T

Umur : 35 th

No Reg : 012 68651

Ruang : Seruni

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir

Alamat : Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung

Suku Bangsa : Sunda / Indonesia

Pendidikan : SMU

MRS : 26 Februari 2013

Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2013

DX Medis : AIDS

2. Keluhan Utama

Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan

diare dan demam tinggi.

Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan

tidak mampu melakukan aktifitas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 12-

13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia).

Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke

rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-

1

kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan

terasa lemah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol

tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak

diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah

bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam.

Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk

mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4

kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien

juga mengatakan pada masa mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan

terlarang.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang

mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan

Tn. T

6. Riwayat Psikososial

a. Persepsi Klien Terhadap Masalah

Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang

mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat

lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit,

pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien

hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga

dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Pasien merasa

diasingkan oleh keluarga dan teman-temannya, pasien

tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena

tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien

2

pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri

dengan berusaha melompat dari lantai 2.

7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi

nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air

putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi.

Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala

anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari

tidak habis, minum air putis 300cc/jam

b. Pola Eliminasi

1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari

Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan

konsistensi cair, warna kuning kecoklatan.

Pernah satu kali devekasi disertai darah

Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena

pasien baru datang.

2) Kebiasaan Miksi

Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc)

warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan

BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama

sakit BAK 3-4x/ hari

Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter.

c. Pola Tidur dan Istirahat

Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam

22.00 WIB sampai 05.00,

Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit

d. Pola Aktivitas

Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan

orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga

3

Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk

mengankat beban berat maupun sedang. Klien

mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya

dibantu.

e. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien

melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL,

Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas

Tekanan darah : 90 / 80 mmHg

Nadi : 55 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Bising Usus : 20 x/menit

Suhu : 37,8˚C

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 52 kg

b. Review of System (ROS)

(1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna

rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan

pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada

ketombe, dan bau.

Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan

penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.

Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi

Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran

mukosa kering,  lidah ada bercak-bercak

keputihan, dan halitosis.

Telinga ; tidak ada nyeri tekan

4

(2)Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri

tekan.

(3)Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat

masa,tidak ada otot bantu napas

Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat

retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri

sama, perkusi paru didapat suara sonor di

seluruh lapang paru, batas paru hepar dan

jantung redup,

Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line

sinistra ICS 5,

(4)Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran

kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan

areola baik

(5)Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak

ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar,

tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara

timpani,

(6)Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki,

Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat

bercak, pada batang penis ada tanda jamur,

tidak ada tanda herpes, ada lesi.

Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur,

tidak ada tanda herpes

Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi

(7)Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada

hemoroid, rektum didapati sedikit berlendir.

(8)Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat

oedema, tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi

5

(9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat

kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral

dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi

pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula

(10)Status Neurologis

a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis

b)Tanda–tanda perangsangan otak

1) Pusing

2) Suhu tubuh 37,8o C

c) Uji saraf kranial

N I : Klien tidak dapat membau dengan baik

N II : Klien dapat melihat dengan jelas

N III : Klien dapat menggerakkan bola mata

N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan

perawat baik ke samping kiri ke kanan.

N V : Klien dapat menggerakan rahang

N VI : Klien dapat menggerakan mata

kesamping

N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis,

asam, dan manis

N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik

N IX : Klien dapat berbicara

N X : Klien dapat mengangkat bahu

N XI : Klien dapat berbicara dengan baik

N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan

dapat berbicara dengan baik

d)Funsi Motorik

Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien

mampu bergerak tanpa perintah.

e) Fungsi Sensorik

6

Klien tidak merasakan usapan kapas pada area

maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak

dapat merasakan hangat, panas, dan dingin.

f) Refleks Pantologis

Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif,

reflek Gordon negatif.

9. Pemeriksaan Penunjang

a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari

hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil

bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam

serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-

linked antihuman globulin.

b) Hasil Test Western Blot: Positif

c) P24 Antigen Test : Positif

d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen

P24

Meningkat

7

ANALISA DATA

Nama : Tn. T

Umur : 35 th

No Reg : 012 68651

Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi

26/02/20

14

DS :

1. Klien mengatakan

pernah mengkonsumsi

obat terlarang sehingga

dikucilkan oleh

saudara-

saudaranya.

2. Klien mengeluh

susah menelan

( disflagia)

DO :

1. Mulut ; terdapat lesi,

gigi ada yang tanggal,

membran mukosa

Resiko

Terhadap

Infeksi

Imunodefisien

si

8

kering,  lidah ada

bercak-bercak

keputihan, dan

halitosis.

2. Penis ; klien di

sirkumsisi, gland

penis terdapat

bercak, pada

batang penis ada

tanda jamur, tidak

ada tanda herpes,

ada lesi.

3. Saat dirumah klien

devekasi 12-13x/hari

dengan konsistensi

cair, warna kuning

kecoklatan. Pernah

satu kali devekasi

disertai darah

26/02/20

14

1. integumen : warna

sawo matang, tekstur

kering, terdapat

kemerahan pada area,

turgor buruk, terdapat

tanda sianosis, akral

dingin, capillary refill

time >3 detik, tidak

ada tanda inflamasi

pada kuku, ada lesi

pada

2. Penis : ada lesi

Kekurangan

Volume

Cairan

Output yang

berlebih

9

pada batang

penis.

3. TD : 90/80

26/02/20

14

DS :

1. Klien sering mengeluh

lemas

2. Klien mengatakan

tidak nafsu makan

(anoreksia)

3. Klien mengeluh

kesulitan menelan

(disfagia).

DO :

1. Klien terlihat

lemas

2. klien merasa mudah

lelah, tidak kuat untuk

mengankat beban berat

maupun sedang.

3. Klien mendapat terapi

istirahat, beberapa

aktifitasnya dibantu.

4. Pada saat pengkajian

klien berkata-kata

dengan suara yang

lirih seperti kelelahan

dan mengeluhkan

badan terasa lemah.

Kelemahan Proses

penyakit yang

dimanifestasik

an oleh

kekurangan

energi,

ketidakmampu

an

mempertahan

kan aktivitas

sehari-hari.

10

26/02/20

14

DS :

-

DO :

1. Integumen : warna

sawo matang, tekstur

kering, terdapat

kemerahan pada area,

turgor buruk, terdapat

tanda sianosis, akral

dingin, capillary refill

time >3 detik, tidak

ada tanda inflamasi

pada kuku, ada lesi

pada kulit bagian area

scapula.

2. gland penis

terdapat bercak

3. Hipertermia (Suhu

tubuh 37,8o C)

Gangguan

Integritas

Kulit

Rash Dan Lesi

Pada Kulit

26/02/20

14

DS :

1. Klien sering

mengeluh lemas

DO :

1. klien merasa mudah

lelah, tidak kuat untuk

mengankat beban berat

maupun sedang.

2. Klien mendapat terapi

istirahat, beberapa

aktifitasnya dibantu.

3. Pada saat pengkajian

Intoleransi

Aktivitas

Kelemahan

Dan Kelelahan

11

klien berkata-kata

dengan suara yang

lirih seperti kelelahan

dan mengeluhkan

badan terasa lemah.

4. konjungtiva anemis.

5. TD 90/80

6. RR 24 x/menit

7. Nadi 55 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan

Imunodefisiensi

2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output

Yang Berlebih

3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang

Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi,

Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari.

4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan

Lesi Pada Kulit

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan

Kelelahan

INTERVENSI

Nama : Tn. T

Umur : 35 th

No Reg : 012 68651

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

12

Kriteria Hasil

1 26/02/20

14 pkl

10.00

WIB

Resiko

Terhadap

Infeksi

berhubung

an dengan

Imunodefis

iensi

Tujuan :

Pasien

mencapai

masa

penyembuhan

luka/lesi

dalam kururn

waktu 3 x 24

jam

KH :

1. Klien tidak

demam.

2. Bebas dari

pengeluara

n/sekresi

purulen

dan tanda-

tanda lain

dari

infeksi.

1. Instruksikan

pasien / orang

terdekat

mencuci

tangan sesuai

indikasi

2. Berikan

lingkungan

yang bersih

dan

berventilasi

yang baik

3. Pantau

keluhan nyeri

ulu hati

disfagia, sakit

retrosternal

pada waktu

menelan dan

diare hebat.

1. Mengurangi

resiko

kontaminasi

silang.

2. Mengurangi

patogen

pada sistem

imun dan

mengurangi

kemungkina

n pasien

mengalami

infeksi

nosokomial.

3. Esofagitis

mungkin

terjadi

sekunder

akibat

kandidiasis

oral ataupun

herpes

13

2 26/02/20

14 pkl

10.00

WIB

Kekuranga

n Volume

Cairan

berhubung

an dengan

Output

Yang

Berlebih

Tujuan :

Mempertahan

kan hidrasi

dalam kurun

waktu 24 jam

KH :

1. Membran

mukosa

lembab

2. Turgor kulit

membaik

3. Tanda-

tanda vital

stabil

1. Pantau tanda

- tanda vital

termasuk CVP

bila

terpasang,

catat

hipertensi

termasuk

perubahan

postural.

2. Hilangkan

makanan

yang

potensial

menyebabkan

diare yakni

pedas atau

berlemak

tinggi,

kacang, kubis,

susu.

3. Mencatat

peningkatan

suhu dan

durasi

demam.

Berikan

kompres

hangat sesuai

indikasi.

1. Memberikan

informasi

tentang

volume

cairan

sirkulasi

2. Mengurangi

faktor yang

menyebabka

n diare.

3. Meningkatka

n kebutuhan

metabolisme

dan

diaforesis

yang

berlebihan

b/d demam.

14

4. Kolaborasikan

dengan

dokter dalam

pemberikan

antipiretik

sesuai

indikasi

No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD

1 26/02/20

14 pkl

10.00

WIB

1. Instruksikan

pasien /

orang

terdekat

mencuci

tangan

sesuai

indikasi.

2. Berikan

lingkungan

yang bersih

dan

berventilasi

yang baik.

3. Pantau

keluhan

nyeri ulu

hati

disfagia,

sakit

retrosternal

1. Mengajarkan

kepada keluarga

untuk mencuci

tangan sebelum

dan setelah

kontak dengan

pasien

2. Monitor kondisi

ruangan dan

ventilasi

3. Mengobservasi

kondisi pasien

untuk

mengetahui

adanya keluhan

nyeri ulu hati

disfagia, sakit

retrosternal pada

waktu menelan

dan diare hebat

1. Klien tidak

menunjukkan

tanda-tanda

demam.

2. Bebas dari

pengeluaran

/ sekresi

purulen dan

tanda-tanda

lain dari

infeksi.

15

pada waktu

menelan

dan diare

hebat.

2 26/02/20

14 pkl

10.00

WIB

1. Pantau

tanda-tanda

vital

termasuk

CVP bila

terpasang,

catat

hipertensi

termasuk

perubahan

postural.

2. Hilangkan

makanan

yang

potensial

menyebabka

n diare yakni

pedas atau

berlemak

tinggi,

kacang,

kubis, susu.

3. Mencatat

peningkatan

suhu dan

durasi

1. Monitor tanda-

tanda vital dan

tekanan darah.

2. Monitor jenis

nutrisi yang

dikonsumsi oleh

pasien sesuai

indikasi.

3. Observasi tanda-

tanda

peningkatan

suhu suhu dan

durasi demam.

Memberikan

kompres hangat

sesuai indikasi.

4. Memberikan

antipiretik sesuai

indikasi

1. Membran

mukosa

lembab.

2. Turgor kulit

membaik.

3. Tanda-tanda

vital stabil

16

demam.

Berikan

kompres

hangat

sesuai

indikasi.

4. Kolaborasika

n dengan

dokter

dalam

pemberikan

antipiretik

sesuai

indikasi

17