FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PADA PASIEN HEMODIALISA

Tanggal dan jam pengkajian   :Pengkaji                                  :

A.    IDENTITAS PASIEN

         Nama (Inisial)                                     :         Usia / tanggal lahir                              :         Jenis kelamin                                       :         Alamat                                                :         Suku / bangsa                                      :         Status pernikahan                                :         Agama / keyakinan                             :         Pekerjaan / sumber penghasilan          :         Diagnosa medik                                  :         No. RM                                               :         Tanggal masuk                                    :

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

         Nama                                                   :         Usia                                                     :         Jenis kelamin                                       :         Pekerjaan / sumber penghasilan          :         Hubungan dengan klien                      :

C.    KELUHAN UTAMA

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/ keluarga.

D.    RIWAYATKESEHATAN

1.      Riwayat Kesehatan SekarangRiwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi dan harus menjalani terapi HD (pasien HD pertama).Kondisi atau keluhan yang di rasakan oleh pasien setelah HD sampai HD kembali(bagi pasien menjalani HD rutin).

2.      Riwayat kesehatan laluRiwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria(missal DM,hipertensi,BPH dll)

3.      Riwayat kesehatan keluargaDi dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang (DM,hiperensi ,penyakit sistem perkemihan)

E.     POLA KEBUTUHAN DASAR (Virginia handerson)

Di kaji sebelum sakit dan saat HD(pasien HD pertama)Di kaji HD sebelumnya dan saat HD kembali(pasien HD rutin)

1.      OksigenasiMeliputi fungsi pernafasan (RR, alat bantu pernafasan)

2.      Nutrisi

Dikaji riwayat diit makan dan minum sebelum sakit yang meliputi jenis, frekuensi.Dikaji kepatuhan klien terhadap diitnya

3.      Eliminasi ( BAB & BAK )Dikaji Frekuensi dan kapasitas 

4.      Aktivitas / mobilitas fisikDikaji dari pekerjaan sehari-hari yang berkaitan dengan penyakit GGK

5.       Istirahat dan TidurAdakah gangguan pola tidur

6.      Pola BerpakaianDilakukan secara mandiri / tidak

7.      Kebutuhan bekerjaDikaji masih dapat bekerja atau tidak setelah sakit

8.      Pola Mempertahankan Temperatur TubuhMemakai pakean tebal jika dinginMemakai pakean tipis jika panasDilakukan secara mandiri / tidak

9.      Personal hygieneMandiCuci rambutGunting kukuGosok gigiDilakukan secara mandiri / tidak

10.  RekreasiJenis rekreasi yang dilakukan

11.  Pola rasa aman dan nyamanMerasa nyaman bersama keluargaMerasa nyaman dengan perawatMerasa nyaman jika dirumahGangguan rasa nyaman dengan nyeri (jika ada) dan sesak

12.  Pola berkomunikasiBahasaLancar / tidak

13.  Pola sepiritualHarapan klien dengan penyakitnya, bagaimana menjalankan ibadahnya.

14.  Pola belajarKondisi penyakit klien sudah mengerti atau belum tentang penyakit, diit, terapi yang dijalani, pembatasan cairan, prognosis penyakit.

F.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kepala :-          Rambut rontok-          Neuro                           :         penurunan kesadaran.         Nyeri ( pusing )         Kejang karena keracunan pada SSP         Kelemahan karena suplai O2 kurang         Baal ( mati rasa dan Kram ) karena rendahnya kadar Ca dan PH-          Mata                            :         Konjungtiva anemis-          Hidung                        :         Cuping hidung-          Mulut                          :         stomatitis, bleeding/ perdarahan, nafas bau ammonia.

2.      Leher   :-          Hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,hiperkalemia,

hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis.3.      Dada : -          bunyi nafas tambahan (Wheezing), otot bantu pernafasan, Dypsnue, edema pulmo, suara

paru (ronkhi) , .bunyi jantung4.      Abdoment :-           Asites, gangguan peristaltik, bleeding5.      Ekstremitas :-          CRT > 4 detik, edema, nyeri, kekakuan otot6.      Integument :-           pruritis, kulit kering, warna kehitaman, turgor kulit jelek, bersisik dan dekubitus.

G.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1.      Pada pasien gagal ginjal pemeriksaan laboraturium meliputi :

a.       Pemeriksaan darah1)      Pemeriksaan hematologi

-     Hb menurun adanya anemia.-     Eritrosit-     Leukosit-     Trombosit

2)      Pemeriksaan RFT ( renal fungsi test)-     Ureum ( 20-40 mg/dl)-     Kreatinin ( 0,5-1,5 mg/dl)

3)      Pemeriksaan LFT (liver fungsi test )4)      Pemeriksaan elektrolit

-     Klorida-     Kalium-     Kalsium

5)      CCT (Clearance Creatinin Test)6)      GFRb.      Pemeriksaan urin :1)      Urin rutin

-     Proteinpenurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensialpemeriksaan Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.

2)      Urin khusus-     Benda keton-     Analisa kristal / batu

3)      CCT

Pemeriksaan Laboratorium

Berguna Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK,

menentukan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi. Blood ureum

nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat, kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium

menurun, Kelainan hasil pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin:

protein selalu positif.

a.       Laboratorium.

Volume urine, Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam – 48) jam setelah ginjal rusak

1.       Warna Urine, Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.2.       Berat jenis urine Kurang dari l,020 menunjukan penyakit ginjal contohnya

glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat

3.       pH Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum saring (1 : 1)

4.       Kliren kreatinin Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.5.       Natrium Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu

mengabsorpsi natrium.6.       Bikarbonat Meningkat bila ada asidosis metabolik.7.       Protein Proteinuria derajat tinggi (+3 – +4 ) sangat menunjukkan kerusakan glomerulus bila

Sel darah merah dan warna Sel darah merah tambahan juga ada. Protein derajat rendah (+1 – +2) dan dapat menunjukan infeksi atau nefritis intertisial.

8.       Warna tambahan Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna merah diduga nefritis glomerulus.

9.       Hemoglobin, Menurun pada anemia.10.   Sel darah merah, Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.11.   Kreatinin, Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1)12.   Osmolalitas, Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine.13.   Kalium, Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler (asidosis)

atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).14.   Natrium, Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi.15.   pH, Kalium & bikarbonat, Menurun.16.   Klorida fosfat & Magnesium, Meningkat.17.   Protein, Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,

perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam amino esensial.

Pemeriksaan Radiologia.      Pemeriksaan EKG, Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis,

aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia). Kemungkinan  abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

b.      Pemeriksaan USG(ultrasonografi), untuk  menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, ureter proksimal dan kandung kemih.

c.       Pemeriksaan Radiologi, Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

d.      Foto Polos  AbdomenSebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.

e.       Pieolografi  Intra-Vena (PIV)Dapat dilakukan dengan cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.

f.       Pemeriksaan Pielografi RetrogradDilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

g.      Pemeriksaan Foto DadaDapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial.

h.      Pemeriksaan  Radiologi TulangMencari osteodistrofi dan kalsifikasi metastatik.

i.        Pemeriksaan biopsi ginjalDiagnosis histologi dari penyakit ginjal membutuhkan biopsi ginjal. Biopsi ginjal yaitu mengambil jaringan dan kemudian diperiksa dengan mikroskop cahaya.

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada penyakit ginjal dan batasan karakteristiknya1.      Kelebihan volume cairan

Batasan karakteristik

SubjektifAnsietasDipsnea atau bernapas dangkal

ObjektifBunyi napas tidak normal (ronkhi basah halus atau ronkhi basah kasar)Perubahan elektrolitAnasarkaAnsietasPerubahan tekanan darahPerubahan status mentalPerubahan pola respirasiPenurunan hemoglobin dan hematokritEdemaOliguriaEfusi pleuraGelisahPertambahan berat badan dalan periode singkatPerubahan berat jenis

Faktor yang berhubunganDisfungsi ginjal, gagal jantung,retensi natrium,imobilitas,dan aktivitas lainnya

2.      Gangguan pertukaran gasBatasan karakteristik

SubjektifDispneaSakit kepala pada saat bangun

ObjektifGas darah arteri tidak normalpH arteri tidak normalketidaknormalan frekuensi,irama, dan kedalaman pernapasan.Warna kulit tidak normal(missal: pucat dan kehitaman)HipoksiaHipoksemiaGelisahTakikardiaEdema pulmoSuara paru (ronkhi)

Faktor yang berhubunganKetidakseimbangan perfusi-ventilasi 

3.      Gangguan perfusi jaringan renalBatasan karakteristikObjektifPerubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterimaTidak ada denyut arteriPeningkatan rasio BUN(Blood Urea Nitrogen)/kreatininHematuriaOliguria/anuriaKulit berwarna pucat saat dinaikkan

Faktor yang behubunganPenurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.

4.      Intoleransi aktivitas Batasan Karakteristik           SubjektifKetidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga.Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

ObjektifDenyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas.Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.Skala intoleransi aktv. 1-5………………..

Fakor yang berhubungan :Ketidakseimbangan suplai oksigen

5.      Gangguan integritas kulitBatasan karakteristikObjektifGangguan pada permukaan kulit(epidermis)Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

Faktor yang berhubunganPeningkatan ureum

6.       Resiko gangguan nutrisi Batasan karakteristikSubjektifMerasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makananMelaporkan kurangnya makananKram abdomen

ObjektifTidak tertarik untuk makanKerapuhan kapilerKehilangan rambut yang berlebihanKurang minat pada makananKelemahan otot untuk mengunyah atau menelanKonjuntiva dan membran mukosa pucatTonus otot burukMenolak untuk makanKurang informasiABCD

Faktor yang berhubungan : Faktor fisiologis

7.      Penurunan curah jantungBatasan karakteristikSubjektifNyeri dadaDispneaKelelahanNapas pendekVertigoKelemahan

ObjektifFoto sinar X dada tidak normal(kongestif vaskuler paru)Enzim jantung tidak normalPerubahan status mental

AritmiaBatukPenurunan curah jantung dengan termodelusiPenurunan nadi periferPerubahan EKGEdemaPeningkatan tekanan arteri paruPeningkatan denyut jantungPeningkatan kecepatan napasDistensi vena jugularisOkssigen vena bercampurOliguriOrtopneaRonki basahKegelisahanPerubahan warna kulitPenggunaan otot-otot bantuHasil pembacaan tekanan darah berbeda-bedaPeningkatan berat badanMengi

Faktor yang berhubunganPeningkatan beban kerja ventrikular1.     Resiko terjadinya cidera2.     Kurang pengetahuan3.     Deficit perawatan diri4.     Kecemasan (Numeric Scale )

I.       INTERVENSI

no

DX kep Intervensi

NOC NIC rasionalisasi1 gangguan

integritas kulit

Hasil yang diharapkan :  kulit hangat, utuh, turgor

baik,   tidak ada lesi

a.       Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi..

b.      Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi.

Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus

Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi

R/ Deteksi adanya dehidrasi yang

c.       Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa.

d.      Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit..

e.       Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih.

f.       Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput.

g.      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin.

h.      Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin..

mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler.

R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan

R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.

R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi.

R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera

R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan

2 gngguan perfusi jaringan

Tujuan : peningkatan perfusi jaringan

  

Kriteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat,

  misalnya tanda vital stabil.

1.      Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

2.      Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.

3.      Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.

4.      Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.

5.      Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan

Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi

Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.

Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark

Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen.Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium

Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan

6.      Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.

7.      Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

pengobatan /respons terhadap terapi

Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.

3 intoleransi aktivitas

Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi

1.      Kaji kemampuan ADL pasien.

2.      Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

3.      Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.

4.      Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera

Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru

Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa

5.      Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri)..

kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol

4 kelebihan volume cairan

Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan.Kriteria Hasil :

  Hasil laboratorium mendekati normal

  BB stabil  Tanda vital dalam batas

normal  Tidak ada edema

1.      Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP

2.      Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotic, ukur IWL

3.      Awasi BJ urin4.       Batasi masukan

cairan5.       Monitor rehidasi

cairan dan berikan minuman bervariasi

6.      Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama

7.      Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (skala +1 sampai +4)

8.      Auskultasi paru dan bunyi jantung

9.       Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah

10.  kolaborasi :

a.       Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP

b.      Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht

c.        Rongent Dadad.       Berikan Obat sesuai

indikasi :  : Furosemid, Manitol; Antihipertensi : Klonidin, Metildopa

e.      Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi

f.       Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi

gangguan  nutrisi kurang dr kebutuhan

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

  Kriteria hasil : - menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.

   tidak mengalami tanda mal nutrisi.

  Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk

  meningkatkan dan atau  mempertahankan berat

badan yang sesuai.

1.      Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

2.      Identifikasi perubahan pola makan..

3.      Berikan makanan sedikit dan sering..

4.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

R/ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan

R/ Meminimalkan anoreksia dan mual

R/Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat

R/ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah

R./ Mengetahui

5.      Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan.

6.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

7.      Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi.

8.      Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah.

R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi

7 anemia Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb.

Kriteria :  Kadar Hb dalam batas

normal,  perfusi jaringan baik, akral

hangat, merah dan kering.

1.      Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering.

2.      Cegah penghangatan yang berlebihan dengan

R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf

R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi

mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal.

3.      Anjurkan tidak menggaruk.

4.      Observasi tanda-tanda vital..

R/ Garukan merangsang pelepasan histamin.

Kolaborasi dalam:Pemberian transfusiPemeriksaan laboratorium Hb.

8 penurunan curah jantung

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,

1.      Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

2.      Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.dan batasi aktivitas berlebihan

3.      Beri tambahan O2 sesuai indikasi

4.      Kolaborasi dalam:Pemeriksaan

R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failureR/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.

R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.dan b eban jantung dipengaruhi oleh aktivitas berlebihan

R/ meningkatkan sediaan oksigen pada miokard

laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.Pemeriksaan thoraks foto.Pemberian obat-obatan anti hipertensi.