status pasien hiv aids

RESPONSI

FETAL DISTRESS IUGR PEB PADA PRIMIGRAVIDA

HAMIL PRETERM DENGAN B 20

Oleh:

Wida Pratiwi Oktavia G99141023

Nurul Wahda Aulia G99141025

Shinta Andi Sarasati G99141026

Pembimbing:

dr. Rustam, SpOG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 31 Januari 2015

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. Y

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Boyolali, Jawa Tengah

Status Perkawinan : Menikah 2x/ 1 tahun dan 1 tahun

HPMT : 23- 5- 2014

HPL : 2 – 3 - 2015

UK : 35+4 minggu

Tanggal Masuk : 31 Januari 2015

No.CM : 01285490

Berat badan : 70 kg

Tinggi Badan : 158 cm

2. Keluhan Utama

Keluhan kenceng- kenceng

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G1P0A0, 33 tahun, usia kehamilan 35+4 minggu datang sendiri dengan

keluhan kenceng-kenceng. Pasien merasa hamil 8 bulan lebih, gerakan janin masih

dirasakan, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar,

lendir darah (+), nyeri kepala depan (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-),

muntah (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

Riwayat minum ARV : 3 Hari

Riwayat mondok dengan tensi tinggi + B20 pada 6 januari 2015

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas dan obstetri

Belum diketahui

7. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke dokter kandungan pada usia kehamilan 1 bulan.

8. Riwayat Haid

- Menarche : 13 tahun

- Lama menstruasi : 5-6 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

9. Riwayat Perkawinan

Menikah 2 kali

Usia 31 tahun selama 1 tahun

Usia 32 tahun selama 1 tahun

10. Riwayat Keluarga Berencana

(-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik,, CM, gizi kesan cukup

Tanda Vital :

Tensi : 190/100 mmHg

Nadi : 90 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfadenopati (-)

Thorax : Normothorax, Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki

Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), teraba janin tunggal intra uterin, memanjang,

puka, preskep, kepala masuk panggul <1/3 bagian, HIS (+)

2x/10’/30’, DJJ(+) 110/90/105/ irreguler

Pemeriksaan Leopold

I : TFU setinggi 21 cm, teraba bagian lunak dan bulat, kesan

bokong janin

II : teraba punggung di sebelah kanan, dan bagian kecil sebelah

kanan

III : teraba 1 bagian keras kesan kepala janin

IV : kepala janin masuk panggul

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah

uterus

Auskultasi : DJJ (+) 110/90/105/ irreguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-),

tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

Inspekulo : vulva/uretra tenang, dinding vagina kesan dalam batas normal, portio

livide, OUE tertutup, darah (-). jaringan (-).

VT : vulva uretra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mecucu di

belakang,pembukaan belum ada AK (-), KK dan penunjuk belum

dapat dinilai, darah (-), discharge (-)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba < 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 900

kesan : panggul ginekoid normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 31 januari 2015 (23.30 WIB):

Hemoglobin : 15,9 gr/dl

Hematokrit : 45 %

Antal Eritrosit : 5,41 x 103/uL

Antal Leukosit : 11,6 x 103/uL

Antal Trombosit : 212 x 103/uL

GDS : 96 mg/dL

Ureum : 22 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dL

SGOT : 45 u/l

SGPT : 36 u/l

LDH : 543

Na+ : 135 mmol/L

K+ : 3,9 mmol/L

Ion klorida : 108 mmol/L

HbS Ag : non reaktif

Albumin : 2.7

PT : 10,4

APTT : 32.4

Ewitz : +3 (Positif 3)

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 31 Januari 2015

Tampak janin tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi kepala, DJJ (+) irreguler,

dengan biometri:

Janin I BPD : 8,21 cm

FL : 6,26 cm

AC : 28,38 cm

EFBW : 1701 gram

Plasenta berinsersi di corpus uteri Grade II

Air ketuban kesan cukup

Tak tampak kelainan kongenital mayor

Kesimpulan: saat ini janin dalam keadaan fetal disstress

D. KESIMPULAN

Seorang G1P0A0, 33 tahun, UK 35+4 minggu, riwayat obstetri dan fertilitas belum diketahui,

teraba janin tunggal, intra uterin, preskep, punggung kanan, kepala masuk panggul < 1/3

bagian. TFU 22 cm ~ TBJ : 1850 gram, his (+) 2x/ 10’/30’, DJJ (+), : 1 cm, eff: 20%,

AK (-), STLD (+), Dalam persalinan.

E. DIAGNOSA AWAL

Fetal Distress IUGR PEB pada primigravida hamil preterm dp kala I fase laten + B20

F. PROGNOSA

Dubia

G. TERAPI

- Protap PEB :

- O2 3 lpm

- Infus RL 12 tpm

- Mg SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat

terpenuhi

- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110

- DC BC

- CST

- Usul SCTP Em + insersi IUD

- Injeksi Ceftriaxon 1 gr

- KIE

Evaluasi 1 Februari jam 03.00

Pasien dibawa ke OK untuk SCTP emergency. Operasi dimulai jam 03.00 WIB. Operasi selesai

04.00 WIB.

Output

Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 1400 gram, panjang badan 38 cm, AS 8-9-10, anus (+),

kelainan kongenital (-), injeksi vitamin K (+).

Plasenta lahir perabdominal, kesan lengkap, PPV dalam batas normal, UC keras.

Follow up post SC tanggal 1 Februari 2015

1. Intruksi post operasi :

a. Injeksi dexamethasone 2 ampul/12 jam

b. Injeksi ceftriaxone 2 gr/12 jam

c. Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam

d. Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam

2. Terapi post SC DPH 0-2 :

a. Awasi KU/VS/BC

b. Awasi tanda-tanda perdarahan

c. Puasa sampai peristaltic (+)

d. Cek DR3 post OP

e. Medikamentosa :

- Injeksi ceftriaxone 2 gr/12 jam

- Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam


P1A0, 33 tahun

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS : T = 130/80 mmHg Rr = 20 x/ menit

N = 80x/menit S = 36,80 C

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Thoraks : C/P dalam batas normal

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 2 jari dibawah pusar,

kontraksi (+),tampak luka post op tertutup perban.

Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)

Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil

preterm + B20

Terapi: - Rawat bangsal HCU

- Protap PEB :

- O2 3 lpm

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam


- Awasi tanda-tanda impending eklamsi

- DC BC

- Injeksi Ceftriaxon 2gram/24 jam


- Konsul Interna

Laboratorium Darah tanggal 1 Februari (06.00 WIB):

Hemoglobin : 14,4 gr/dl

Hematokrit : 43 %

Antal Eritrosit : 5,03 x 103/uL

Antal Leukosit : 12,8 x 103/uL

Antal Trombosit : 132 x 103/uL

GDS : 142 mg/dL

Ureum : 26 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dL

SGOT : 69 u/l

SGPT : 89 u/l

LDH : 792

Na+ : 137 mmol/L

K+ : 3,7 mmol/L

Ion klorida : 106 mmol/L

Ewitz : +1 (Positif 1)


OBGYN P1A0, 33 tahun



N = 88x/menit S = 36,60 C




kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perban.



preterm + B20 DPH I

Terapi: - Rawat bangsal HCU

- Protap PEB :

- O2 3 lpm

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam



- DC BC



- Methyldopa 3 x 250 mg

- Mobilisasi miring kanan-kiri

INTERNA

Terapi : Duviral 1x1 tab

Neviral 1x 1 tab

( Selama 2 minggu untuk evaluasi........)

Plan : Cek CD4





N = 84x/menit S = 36,60 C







preterm + B20 DPH II

Terapi: - Usul pindah bangsal Obstetri

- Protap PEB :

- O2 3 lpm

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam (Selesai)



- DC BC



- Captopril 3 x 25 mg

- Vit E 2 x 100 IU

- Cefadroxil 2 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Mobilisasi mulai duduk

- Infus & DC dilepaskan

- Besok pagi medikasi luka. Jika luka kerng BLPL





N = 84x/menit S = 36,60 C


Ganti terapi oral






preterm + B20 DPH II

Terapi: - Rawat bangsal Obstetri

- Protap PEB :

- O2 3 lpm

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam (Selesai)



- DC BC

- Captopril 3 x 25 mg

- Vit E 2 x 100 IU



- Mobilisasi mulai duduk

- Infus & DC dilepaskan

- Besok pagi medikasi luka. Jika luka kering BLPL





N = 84x/menit S = 36,60 C







preterm + B20 DPH III

Terapi: - Captopril 3 x 25 mg

- Vit E 2 x 100 IU



- Mobilisasi mulai jalan

- BLPL

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini didapatkan pasien dengan keluhan utama kenceng-kenceng. Pasien

merupakan seorang G1P0A0, 33 tahun dengan usia kehamilan 35+4 minggu. Pasien merasa hamil

8 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng sudah dirasakan, air kawah belum

dirasakan keluar, lendir darah dirasakan keluar.

Dari anamnesis, pasien mengaku tidak mengalami keluhan pandangan kabur dan mual.

Nyeri kepala frontal, muntah dan riwayat hipertensi disangkal. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 190/100. Pada pemeriksaan abdomen dan genitalia sudah didapatkan

adanya tanda-tanda persalianan. Dari pemeriksaan urin didapatkan protein +3 sedangkan dari

pemeriksaan laboratorium darah didapatkan penurunan trombosit (64 x 103/uL), kenaikan LDH

(403) dan penurunan albumin (2,9).

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan

diagnosis Impending eklampsia dengan partial HELLP syndrome pada primigravida hamil

aterm, belum dalam persalinan + hipoalbumin (2,9) + proteinuria (+4).

Impending eklamsia didiagnosis berdasarkan tekanan darah 190/100, proteinuria +4,

dan adanya tanda-tanda impending yang pada pasien ini adalah pandangan kabur dan mual.

Partial HELLP Syndrom didiagnosis berdasarkan kenaikan LDH dan trombositopenia. Pada

pasien ini belum ada kenaikan SGOT dan SGPT sehingga masih dalam tahap partial HELLP

Syndrome.

Proteinuria yang terjadi pada pasien ini disebabkan karena adanya kerusakan endotel

glomerulus akibat radikal bebas dari plasenta yang iskemik. Kerusakan glomerulus

menyebabkan protein yang seharusnya tersaring menjadi keluar melalui urin. Keluarnya protein

melalui urin menimbulkan penurunan albumin pada pembuluh darah dan menyebabkan

hipoalbuminemia (2,9). Albumin dalam pembuluh darah berfungsi menjaga tekanan onkotik

pembuluh darah. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik, sehingga terjadi

kebocoran plasma yang menyebabkan edema di berbagai organ seperti, ekstremitas, paru, mata

dan otak.

Pada pasien ini terdapat beberapa tanda impending yaitu pandangan kabur dan mual.

Pandangan kabur disebabkan karena adanya edema di otak terutama di lobut occipitalis, di

ganglion genikulatum laterale dan di retina dan peningkatan tekanan intra okuler.

Peningkatan LDH menunjukkan adanya hemolisis. LDH merupakan enzim yang ada di

dalam eritrosit, sehingga jika eritrosit pecah, maka LDH akan keluar dari membran eritrosit dan

terdeteksi dalam pemeriksaan laboratorium darah.

Pada pasien ini dilakukan tatalaksana infus RL, protap PEB: O2 3 lpm, injeksi MgSO4 4

gram/6 jam, nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110, pemasangan DC, pemeriksaan NST) dan

diusulkan untuk SCTP emergency. SCTP emergency dilakukan karena adanya komplikasi pada

PEB yaitu impending eklamsia dan partial HELLP syndrome. Selain itu, SCTP emergency juga

dilakukan karena usia janin sudah cukup umur (aterm).

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari S., 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI. Jakarta.

Abdul Bari S., George andriaanzs, Gulardi HW, Djoko W, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Anonim. 1995. Protokol Penanganan Kasus Obstetri dan Ginekologi. RS dr. Moewardi. Surakarta.

Budiono Wibowo. (1999). Pre eklampsia dan Eklampsia dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark, 1997, William’s Obstetrics 20th Prentice-Hall International,Inc.

Haryono Roeshadi. (2004). Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.

Hidayat W., 1998. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, RSUP dr.Hasan Sadikin. Edisi ke-2. Penerbit: SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Univ. Padjajaran, RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung.

Kelompok Kerja Penyusunan “Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia”.,2005. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.

Loekmono Hadi, 2003. Pre eklampsia. Catatan kulih Obgyn. UNS.

M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH-Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.

Neville, F. Hacker, J. George Moore. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta.

Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta.

Rijanto Agung. (1995). Tinjauan Kepustakaan : Sindroma HELLP. Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.

Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 1999. Ilmu kandungan. FK UI, Jakarta.

Sastrawinata, S., 2003. Obstetri Patologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

status pasien hiv aids

Documents

Transcript of status pasien hiv aids