PENGKAJIAN PASIEN LUKA BAKAR.doc
Transcript of PENGKAJIAN PASIEN LUKA BAKAR.doc
PENGKAJIAN PASIEN LUKA BAKAR
Di Ruang 16 (Combustio) RSSA Malang
A. Identitas PasienNama: Tn. J
Umur: 39 th
Alamat : ji.Mojorejo batu
Agama: islamSuku: jawaPekerjaan: tukang batuNo. Register: 1116054Dx Medis: combutio grade II AB 13 %TGL MRS: 18-07-2011TGL Pengkajian: 01 agustus 2011
B. Keluhan Utama:
nyeri pada luka terutama di perut bagian bawahC. Riwayat Kesehatan Saat ini :
Pasien terkena api saat reparasi sepeda motor di rumah (pukul 20.30 WIBB). Tiba-tiba api menyembur ke tubuh pasien. Pasien pingsan, api langsung dipadamkan oleh keluarga. Luka bakar pada dada, perut , punggung, leher dan kedua tangan. Oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit batu karena nyeri pada area luka bakar, disana dipasang infus, diberi oksigen dan dirawat dengan kassa, setelah itu dirujuk ke RSSA melalui IRD (pukul 22.00). Dilakukan resusitasi cairan, pemeriksaan laboratorium dan rawat luka. Setelah itu di pindah ke ruang 16 pada pukul 16.00 wib, saat itu cairan yang sudah masuk 4000cc ditambah HES 500cc, kebutuhan cairan pasien 8000 cc dengan HES 1000cc. Kebutuhan cairan pada 24 jam kedua 2000cc. Semua cairan telah tepenuhi. Pada tgl 1 Juli 2011 pasien mengeluh sesak RR 28 xpm, Rh -, Wh semua lobus paru, CVP 28 cmH2O. Saat itu pasien dikonsulkan ke IPD dan didiagnosa ARDS. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar dan sulit untuk melakukan aktivitas terutama jika di gerakkan. Pasien post redebridement tanggal 28 juli 2011 dan sampai sekarang masih mengeluh nyeri luka di daerah perut dan tangan kanan. Pada awal masuk ruang 16 tgl 18 juli 2011 klien menderita combustio grade II AB III 55% pada saat pengkajian tgl 1 agustus 2011 menjadi combustion grade II AB 13%.D. Riwayat penyakit masa lalu
a. Kecelakaan :px mengatakan pernah jatuh dan kesleo pada pundak kanan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
Kronis: pneumonia Akut: influenza
Terakhir masuki RS : tidak pernahE. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
Diabetes Mellitus
TBC
Lain-Lain: Tidak ada
GENOGRAM
KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
F. Penyebab Luka Bakar (Tinggal Centang)
Api
Air panas
Bahan Kimia
Listrik
Radiasi
Suhu rendah (Frost Bite)
Sinar matahari
Gambar (Stempel):
Keterangan
G. Airway Manajemen
Airway
: paten Breathing
: spontanCirculation
: dalam batas normalDissability
: -
Tanda Vital :
Tekanan darah: 110/80
mmHg
Suhu
: 36
oC
Pernapasan: 20
x/menit
Nadi
: 88
x/menit
H. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Mandi : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Berpakaian/berdandan : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Toileting : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Mobilitas di tempat tidur : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Berpindah : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Berjalan : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Naik tangga : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu sebagian, 3 = dibantu total, 4 = tidak mampu
Masalah keperawatan : -I. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan : ( cair ( bubur ( tim ( nasi ( lain2 ( cair ( bubur ( tim ( nasi ( lain2
frekuensi/pola : ( 2 kali ( 3 kali ( 4 kali ( lain2 ( 2 kali ( 3 kali ( 4 kali ( lain2
Porsi yg dihabiskan : ( porsi ( porsi (1 porsi ( porsi ( porsi (1 porsi
Alergi makanan : ( Ya ( Tidak (Sebutkan.
Fluktuasi BB6 bln. Terakhir : -
Frekuensi/pola minum : 7 gelas/hari Sukar menelan (padat/cair):(Ya (Tidak ( Ya (Tidak
Pemakaian gigi palsu (area:)(Ya (Tidak ( Ya (Tidak
Masalah keperawatan : -J. Pola Eliminasi
RumahRumah Sakit
BAB:
Frekuensi/pola: (1 kali (2 kali ( >2 kali ( 1 kali (2 kali ( >2 kali
Konsistensi: (Cair (Lembek (padat ( Cair ( Lembek ( padat
Warna & bau:khas Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak
Upaya mengatasi: - BAK:
Frekuensi/pola(3 kali ( 4 kali ( >5 (3 kali ( 4 kali ( >5
Konsistensi: cair
Warna & bau(khas (khas
Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak
Upaya mengatasi: - Masalah keperawatan : -
K. Pola Tidur-Istirahat
RumahRumah Sakit
Tidur siang : 1 jam pasien sering tidur( Tidur malam : 7 jam 7 jam
Masalah keperawatan : -L. Pola Kebersihan Diri
RumahRumah Sakit
Mandi:Frekuensi: (1 kali (2 kali ( >2 kali (1 kali (2 kali ( sesuai jadwal rawat luka Keramas: Frekuensi: seminggu 2 kali sesuai jadwal rawat luka Gosok gigi: Frekuensii: sehari 2 kali sehari 2 kali Ganti baju:Frekuensi: sehari sekali sehari sekali Memotong kuku: Frekuensi(1 kali (2 Kali seminggu (1 kali (2 Kali seminggu
Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak
Masalah keperawatan : -M. Manajemen Nyeri (Isi berdasarkan keluahan subyektif & obyektif)
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate Peningkatan heart rate Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP Peningkatan nilai gula darah
Diaphoresis
Peningkatan kekuatan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) Muka pucat
Otot mengeras
Penurunan HR dan BP
Nafas cepat dan irreguler
Nausea dan vomitus
Kelelahan dan keletihan
P: sakit jika batuk dan bergerak
Q: kulit seperti ditarik- tarik.R: daerah perut bawah dan lengan kanan bawah
S: skala nyeri 8T: sering
Masalah keperawatan: gangguan nyaman nyeri
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : cukup, luka bakar diperut, lengan kanan bawah, lengan kiri bawah, punggung. ..
Suhu : 36toCBerat Badan: 50Kg
Nadi : 88x/mntTinggi Badan: 150cm
Tensi : 110/80mmHgPernafasan: 20x/mnt
2. Kesadaran
( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma
Lain-lain: 4,5,6 GCS: 3. Kepala
a. Rambut Tipis Ya / Tidak Warna Jagung Ya / Tidak
Kering Ya / Tidak Mudah Dicabut Ya / Tidak
Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak
b. Mata
Konjungtiva Anemis Ya / Tidak Merah Ya / Tidak
Sklera Ikterus Ya / Tidak Lain-lain : -..
c. Wajah Tegang Ya / Tidak Grimace Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Lain-lain: -..
d. Telinga
Kanan
Gg. PendengaranYa / TidakRadangYa / Tidak
Sekret
Ya / TidakLain-lain...
Kiri Gg. PendengaranYa / TidakRadangYa / Tidak
Sekret
Ya / TidakLain-lain..
e. Hidung pernafasan cuping hidungYa / Tidak
Radang
Ya / TidakNyeriYa / Tidak
f. Mulut
Bibir KeringYa / TidakTrismusYa / Tidak
Gigi KotorYa / Tidak StomatitisYa / Tidak
Lidah KotorYa / TidakTremorYa / Tidak
Gusi BerdarahYa / TidakLain-lain..
g. Tengggorokan Nyeri TelanYa / TidakTonsil Kemerahan Ya / Tidak
Posisi trakeaYa / TidakLain-lain..
h. Leher
Pembersaran Vena JugularisAda / Tidak
Kaku KudukAda / Tidak
Lain-lain
4. Thorax
Gerak NafasRetraksi oto dadaAda / TidakVokal Vremitus Ada / Tidak
Paru-paru
Ronchi
Ada / TidakWhezingAda / Tidak
Jantung
:s1 s2 tunggalLain-lain
: -5. Abdomen
Inspeksi
Bentuk Buncit Tegang Normal
AcitesAda / TidakLain-lain
Palpasi
Massa Ada / TidakFecalit
Ada / Tidak
NyeriAda / Tidak
Pembesaran Hepar
Ada / Tidak
Distensi Kandung Kencing
Ada / Tidak
Perkusi
: timpaniPerkusi
: Peristaltik Usus 8 x/menit
6. Anus
Ulkus
Ada / TidakPerdarahanAda / Tidak
Melena
Ada / TidakLain-lainAda / Tidak
7. Ekstrimitas
Atas( ) Lumpuh Ka/Ki ( ) Ganggguan Gerak Ka/Ki( kiri, pasca jatuh
( ) Atropi Ka/Ki ( ) Fraktur Ka/Ki
( ) Varises Ka/Ki ( ) Oedema Ka/Ki
( ) Lain-lain :
Bawah( ) Lumpuh Ka/Ki ( ) Ganggguan Gerak Ka/Ki
( ) Atropi Ka/Ki ( ) Fraktur Ka/Ki
( ) Varises Ka/Ki ( ) Oedema Ka/Ki
( ) Lain-lain : tidak ada gangguan Masalah keperawatan: kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Nama PemeriksaanHari/ tanggal
Selasa
2 agustus
HB11,4
Leucosit9.000
Trombosit437.000
Albumin3,05
Serum elektrolitNa 141K 4,02
Cl 106
Widal-
IGM, IGG-
Penatalaksanaan :
Terapi :
Cloramphenicol tab 4 x 250 mg
Tramadol tab 3 x 100mg
Ranitidine tab 2 x 100 mg
Multivit 1 x 1
Ulsafat syr 3 x 2 cth
Diet : TKTPRG 1600 Kkal/hariFoto rotgen : dislokasi shoulder sinistraANALISA DATA
NODATAETIOLOGIMASALAH
1
DS : klien mengatakan nyeri sekali pada perut dibagian bawah, lengan kanan bawah, lengan kiri dan sendi bahu kiri. Skala nyeri 8DO :
Grimace (+) Wajah pucat
Melindungi daerah yang nyeri.
Diaphoresis(+) Merintih (+) Menangis (+) Luka bakar didada, abdomen, lengan kiri, dan tangan grade II AB 13% Sakit bahu kiri.
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Nyeri tekan pada luka
TD : 110/80
N : 88 xpm
Suhu : 36 0C
RR : 20 xpm
Luka bakar
Biologis
Kerusakan kulit
Evaporasi cairan
(Permeabilitas kapiler mningkat
(Terputusnya jaringan
(Pelepasan mediator kimia
(Stimulasi SSP
(Nyeri acute
Nyeri Akut
2
DS : klien mengatakan bahu kirinya tidak bisa diangkat terlalu tinggi karena pernah jatuh dan lengan kiri, lengan kanan nyeri jika digerakkan.
DO :
ADL dibantu sebagian
Keterbatasan untuk melakukan kegiatan motorik kasar (mengangkat barang terlalu berat)
Keterbatasan ROM (range of motion) Kesulitan mengangkat bahu dan lengan kiri.
Kekuatan otot
5 I 4
5 I 5
Terdapat luaka bakar Grade II AB 13% dilengan kiri, kanan bawah.
Hasil foto rotgen tgl 1 agustus 2011 :dislokasi shoulder (bahu) sinistraluka bakar
Biologis
kerusakan kulit
evaporasi cairan (permeabilitas cairan (Terputusnya jaringan
(Pelepasan mediator kimia
(Stimulasi SSP((Nyeri acute
(Penurunan kekuatan/tahanan
Gangguan mobilitas fisikGangguan mobilitas fisik
3DS : klien mengeluh nyeri pada luka bakar di perut bawah dan lengan kiri.DO :
Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
Luas luka bakar berkurang dari combustion grade II AB III 55% menjadi grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+) Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Terdapat escar di perut bawah dan tangan kiri
Luka bakar
Biologis
Kerusakan kulit
Kerusakan mukosa
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
4DS : klien mengeluh nyeri pada luka bakar di perut bawah dan lengan kiri.
DO :
Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
Luas luka bakar berkurang dari combustion grade II AB III 55% menjadi grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Terdapat escar di perut bawah dan tangan kiri
Luka bakar
Biologis
Kerusakan kulit
Kerusakan barier pertahana awal tubuh
Resiko infeksi
Resiko infeksi
5DS : klien mengatakan malu jika nanti tangannya tidak bisa digerakkan ketika sudah pulang DO :
Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
Dislokasi shoulder sinistra
Keterbatasan ROM aktif dan pasif ekstremitas atas sinistra
Luka bakar grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Hasil rotgen pada tanggal 1 agustus 2011 klien dislokasi di daerah shoulder sinistra
Kekuatan otot
5 I 4
5 I 5
luka bakar
Biologis
kerusakan kulit
evaporasi cairan (permeabilitas cairan (Terputusnya jaringan
(Pelepasan mediator kimia
(Stimulasi SSP((Nyeri acute
(Penurunan kekuatan/tahanan
Gangguan mobilitas fisik
Ketergantungan dengan orang lain
Harga diri rendahGangguan harga diri situasional
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya stimulasi syaraf sensoris, ditandai dengan :
Grimace (+)
Wajah pucat
Melindungi daerah yang nyeri.
Diaphoresis(+)
Merintih (+)
Menangis (+)
Luka bakar didada, abdomen, lengan kiri, dan tangan terbungkus kassa dan berbau
Sakit bahu kiri.
TD : 110/80
N : 88 xpm
Suhu : 36 0C
RR : 20 xpm
Tampak pucat
Nyeri tekan pada luka
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan adanya penurunan kekuatan/tahanan, ditandai dengan :
ADL dibantu sebagian
Keterbatasan untuk melakukan kegiatan motorik kasar (mengangkat barang terlalu berat)
Keterbatasan ROM (range of motion) Kesulitan mengangkat bahu dan lengan kiri.
Kekuatan otot
5 I 4
5 I 5
Terdapat luaka bakar Grade II AB 13% dilengan kiri, kanan bawah.
Hasil foto rotgen tgl 1 agustus 2011 :dislokasi shoulder (bahu).
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam), ditandai dengan : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
combustion grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, tidak adekuatnya pertahan tubuh primer. Ditandai dengan :
Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
combustio grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Febris (-)
5. Gangguan harga diri situasional yang berhubungan dengan penyakit fisik dan perubahan kendali terhadap lingkungan.ditandai dengan ;
Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
Dislokasi shoulder sinistra
Keterbatasan ROM aktif dan pasif ekstremitas atas sinistra
Luka bakar grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Hasil rotgen pada tanggal 1 agustus 2011 klien dislokasi di daerah shoulder sinistra
Kekuatan otot5 I 4
5 I 5
.INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
: Tn. J
Diagnosa : Combustio Gr II AB 13%
No. Reg.
: 1116054
Tanggal : 1 Agustus 2011
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN DAN
KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATANRASIONAL
1.Nyeri akut berhubungan dengan adanya stimulus pada syaraf sensorisTujuan :
Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 1 jam didapatkan hasil nyeri berkurang, dengan criteria hasil :
1) Klien mengatakan nyeri berkurang
2) Skala nyeri < 4
3) N. 60 80 xpm
4) RR. 12 20 xpm
5) Wajah rileks1. Observasi TTV
2. Observasi skala nyeri klien
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan 5. Kolaborasi tim medic dalam pemberian analgetik1. Data dasar mendukung dalam penegakan diagnose dan terapi
2. Skala nyeri menunjukkan tingkat toleransi klien terhadap rangsangan nyeri
3. Distraksi dan relaksasi merupakan teknik penghilang nyeri nonfarmakologis yang mudah sekali dipelajari oleh siapa pun
4. Peningkatan pengetahuan berdampak pada peningkatan kepatuhan terhadap program terapi
5. Analgesic dapat memblok stimulus nyeri baik secara perifer maupun central
2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri dan penurunan kekuatan/ tahananTujuan :
Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 2 x 24 jam klien dapat melakukan mobilitas fisik dengan criteria hasil :
1) Tidak ada kontraktur kulit dan tulang
2) Klien mau mobilisasi maksimal secara mandiri
3) Kekuatan otot 5 5
5 5
4) N. 60 80 xpm
5) S. 36 37,5C
6) RR. 12 20 xpm
7) T. D : 60 90 mmHg
S : 100 120 mmHg1. Observasi TTV
2. Monitor adanya kontraktur kulit dan tulang
3. Monitor adanya hipotensi ortostatik
4. Monitor kemampuan klien dalam ambulasi
5. Ajarkan dan bantu cara mobilisasi mulai yang teringan pada pasien
6. Bantu klien mobilisasi secara bertahap mulai dari duduk, berdiri lalu berjalan
7. Bantu dan dampingi klien saat mobilisasi
8. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
9. Motivasi dan beri bantuan minimal dalam pemenuhan ADL1. Data dasar mendukung penegakandiagnosa dan terapi
2. Kontraktur kulit dan tulang biasa terjadi pada luka bakar akibat dari terlambatnya mobilisasi klien terutama pada area luka bakar
3. Hipotensi ortostatik dapat terjadi akibat perubahan posisi secara mendadak sehingga dapat menghambat mobilisasi klien
4. Kemampuan ambulasi menunjukkan tingkat toleransi klien untuk melakukan mobilisasi
5. Mobilisasi secara bertahap bertujuan menghindari hipotensi ortostatik dan meningkatkan toleransi klien dalam ambulasi
6. Bantuan minimal dapat memberikan percaya diri klien untuk melakukan mobilisasi
7. Mendampingi klien selain meningkatkan percaya diri klien sekaligus observasi perkembangan kondisi
8. Peningkatan pengetahuan berdampak peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi
9. Pemenuhan ADL selain memberi rasa nyaman sekaligus melatih mobilisasi secara tidak langsung
3.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)Tujuan :
Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 4 x 24 jam didapatkan hasil kerusakan integritas kulit berkurang, dengan criteria hasil :
1. Luka sembuh sesuai proses penyembuhan
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi lebih lanjut
3. Tidak ada nekrose jaringan luka
4. RR. 12 20 xpm
5. N. 60 80 xpm
6. S. 36 37,5C
7. Tek. darah
S : 100 120 mmHg
D : 60 90 mmHg
8. Tidak terjadi infeksi1. Observasi TTV
2. Observasi kondisi luka (bau, kondisi balutan, output cairan luka)
3. Observasi tanda-tanda infeksi
4. Mandikan pasien sesuai prosedur luka bakar
5. Lakukan rawat luka sesuai jadwal
6. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
7. Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotic.
1. Data dasar mendukung penegakan diagnose dan terapi
2. Observasi kondisi luka merupakan bukti nyata keberhasilan terapi terhadap luka
3. Peningkatan pengetahuan mendukung peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi
4. Mandi guyur selain memberikan rasa nyaman sekaligus membantu pelepasan eksudat-eksudat yang ada pada luka
5. Rawat luka harus dilakukan dengan cara septic aseptic dan secara continue sesuai kondisi luka
6. primary dan sekundary dressing merupakan cara perawatan luka modern yang telah sesuai dengan evidence base yang pernah dilakukan
7. Antibiotic dapat melumpuhkan bakteri-bakteri penyebab infeksi
4.Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, tidak adekuatnya pertahan tubuh primerTujuan :
Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 3 x 24 jam didapatkan hasil tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :
1. Infeksi teratasi
2. Tidak ada tanda-tanda sepsis :
Leukositosis > 20 rb
Adanya edema ekstremitas atau anasarka
Kelebihan volume cairan
Penurunan produksi urin
Tidak ada eksudat
3. TTV normal1. Observasi TTV tiap 7 jam sekali
2. Observasi tanda-tanda infeksi lebih lanjut
3. Pakai UP setiap kontak dengan pasien
4. Pertahankan teknik septic dan aseptic saat melakukan tindakan
5. Lakukan rawat luka secara continue
6. Pertahankan intake nutrisi dan cairan adekuat
7. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
8. Kolaborasi dalam(medis dan Gizi) Pemberian antibiotic
Pemeriksaan darah lengkap dan albumin
Pemberian diet sesuai kondisi klien.1. Data dasar mendukung penegakan diagnose dan terapi
2. Leukositosis lebih dari 20rb dan peningkatan suhu tubuh yang ekstrim merupakan tanda-tanda adanya sepsis
3. UP merupakan standar perawatan minimal yang harus dipenuhi perawat saat merawat klien
4. Teknik septic aseptic dapat mengurangi penyebaran silang kuman pada klien
5. Rawat luka continue dapat memutuskan penyebaran kuman penyebab infeksi
6. Intake yang adekuat memberikan asupan kalori yang cukup untuk metabolism tubuh sehingga meningkatkan pertahanan barier tubuh
7. Peningkatan pengetahuan berdampak pada peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi
8. antibiotic berguna untuk melumpuhkan bakteri
Darah lengkap untuk melihat leukositosis yang merupakan bukti nyata adanya infeksi dan sepsis, albumin merupakan factor resiko pemberat terjadinya sepsis
Diet yang sesuai dibutuhkan untuk asupan nutiisi yang ,adekuat.
5.
Gangguan harga diri situasional yang berhubungan denga penyakit fisik dan perubahan kendali terhadap lingkungan
Tujuan :
Setelah dilakukan implementasi selama 3x 24 jam, Klien menunjukkan tindakan positif terhadap penilaian diri.
Kriteria hasil :
1. Klien mengetahui kekuatan pribadi
2. Klien melakukan perilaku yang dapat meningkatkan kepercayaan diri
3. Klien dapat mengungkapkan perubahan/kehilangan/ketidakmampuan yang dialami
1. Bantu klien meningkatkan penilaian dirinya terhadap penghargaan diri
2. Ajarkan ketrampilan/ perilaku yang positif
3. Kaji perubahan-perubahan terbaru dari klien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri
4. Dukung peningkatan tanggung jawab diri
5. Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri
6. Dukung klien menerima tanggung jawab baru1. penilaian diri yang baik akan menemukan potensi dan kekurangan yang dimiliki sehingga bisa meningkatkan potensi dan mengurangi kekurangan diri2. melatih untuk memanfaatkan segalasesuatu dengan postif sehingga meningkatkan manfaat diri
3. mengetahui perkembangan klien terhadap gangguan hargadiiniya
4. tanggungjawab akan membuat seseorang lebih percaya diri
5. mengetahui alas an klien mengalami gangguan harga diri sehingga mempermudah mencari cara penyelesaiannya
6.meningkatkan kepercaaan diri klien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
: Tn. J
Diagnosa: Combustio Gr II AB 13%
No. Reg
: 1116054
Tanggal
: 1- 8 - 2011
TGLDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI
1/8/
2011Nyeri 1. Mengukur T, N, S, RR
2. Mengobservasi skala nyeri klien
3. Mengajarkan teknik pengalihan perhatian dan tarik napas panjang bila nyeri
4. Memberi penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
5. .Memberikan injeksi antrain 500 mg ivS : klien mengatakan lukanya masih sakit sekali,
skala nyeri 8O : - grimace (+)
Combutio grade II AB 13 % di daerah perut< pinggang dan tangan Terbungkus perban (+)
S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1/8/
2011Gangguan mobilitas fisik1. Mengukur T, N, S, RR
2. Memonitor adanya kontraktur kulit dan tulang
3. Memonitor adanya hipotensi orthostatic
4. Memonitor kemampuan ambulasi klien
5. Mengajarkan cara mobilisasi mulai dari menggerakkan tangan dan kaki di tempat tidur, duduk, berdiri lalu berjalan
6. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
7. Membantu klien duduk, berdiri lalu berjalan
8. Membantu dan mendampingi klien saat berjalan
9. Memotivasi dan memberikan bantuan minimal saat melakukan ADLS : klien mengatakan lukanya masih sakit sekali,
O : S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm
Berjalan (+)
Merintih saat mengangkat tangan kiri
Menangis (-)
Kekuatan otot 5 I 4
5 I 5A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1/8/
2011Kerusakan integritas kulit1. Mengukur T, N, S, RR
2. Mengobservasi bau, kondisi balutan dan output cairan dari luka.
3. Membantu klien mobilisasi
4. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan
5. Melakukan rawat luka 4 hari sekali sesuai jadwal
6. Melakukan madi guyur sebelum dilakukan rawat luka bila kondisi klien memungkinkan
7. Memberikan perawatan luka sesuai standard dan kondisi luka klien serta memberikan levofloxacin 50 mg tablet S : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekali
O : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
combustion grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Leukosit 9.000
Diit makan habis 1 porsi
S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm
A : masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
1/8/
2011Resiko infeksi1. Mengukur T, N, S, RR
2. Mengobservasi adanya rubor, dolor, tumor, color dan fungtiolessa serta leukositosis
3. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan.
4. Melakukan rawat luka 4 hari sekali sesuai jadwaldan kondisi klien
5. Melakukan tindakan kepada kliendengan teknik septic dan aseptic
6. Memakai masker, penutup kepala, skort dan handscoen setiap kali kontak dengan klien
7. Memberikan intake nutrisi sesuai dengan diet klien dan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
8. Memberikan levofloxacin 50 mg tablet dan mengambil darah untuk periksa DL dan Albumin serta diet TKTPRG ditambah ekstra kutuk.S : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekaliO : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.
combustion grade II AB 13%.
Terbungkus perban (+)
Cairan luka merembes di perban (+)
Bau (+)
Leukosit 9.000 Diit makan habis 1 porsi S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm
A : masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
1/8/
2011Gangguan harga diri situasional1. memantu klien meningkatkan penilaian dirinya
2. mengajarkan ketrampilan/ perilaku yang positif
3. mengkaji perubahan-perubahan dari klien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri klien4. mendukung peningkatan tanggung jawab diri
5. mengkaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan pada diri klien6. mendukung klien menerima tanggung jawab baruS : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekali
O :
Klien mengungkapkan masih punya keluarga yang menunggu, jadi harus segera sembuh agar bisa pulang
Klien melatih ROM nya sendiri
Klien tidak mengatakan hal apa yang sedang dikhawatirkannyaA : masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
: tinggal serumah