Format Pengkajian Luka

27
FORMAT PENGKAJIAN LUKA WOUND CARE ASSESSMENT II. IDENTITAS DIRI KLIE Nama Pasien : Tempat/Tgl.Lahir : - Umur : Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BTN Pepabri Blok.O No.16 Wajo Sts. Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Suku : Bugis Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Lama kerja : - Tgl. Masuk RS : Ruangan : No.RM : 48 25 37 Tgl.Pengkajian : Sumber Informasi : Klien dan Ibunya Keluarga yang dapat di hubungi :

description

SDGVDG

Transcript of Format Pengkajian Luka

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

WOUND CARE ASSESSMENT

II. IDENTITAS DIRI KLIE Nama Pasien : Tempat/Tgl.Lahir : - Umur : Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BTN Pepabri Blok.O No.16 Wajo Sts. Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Suku : Bugis Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Lama kerja : - Tgl. Masuk RS : Ruangan : No.RM : 48 25 37 Tgl.Pengkajian : Sumber Informasi : Klien dan Ibunya Keluarga yang dapat di hubungi : III. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Lemah kedua tungkai dialami 4 bulan sebelum masuk RS secara perlahan lahan diawali dengan nyeri punggung bawah dirasakan sejak bulan Maret 2010 akibat jatuh dari Motor2. Faktor Pencetus : Sering mengangkat barang barang waktu bekerja jadi karyawan di salah satu toko, dan keluhan tersebut tambah berat sa,at klien jatuh dari kendaraan motor pada Tahun 20093. Lamanya Keluhan : Sekitar 3 Bulan sampai sekarang4. Timbulnya Keluhan : Bertahap 5. Faktor yang memperberat : Hemiparese yang di derita oleh klien6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : - Oleh orang lain :7. Riwayat Diagnosa medis a. Tanggal . b. Tanggal c. Tanggal d. Tanggal

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit Yang Pernah Dialami.a. Kanak-kanak : Tidak adab. Kecelakaan : Pernah jatuh dari Motor Tahun 2009c. Pernah dirawat : RS. Watamponen, Thn 2010 Diagnosa : paraparesed. Operasi : 2. AlergiTipe Reaksi TindakanTidak ada - -

3. ImunisasiTipe Reaksi TindakanL e n g k a p

4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lainKomentar : Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok,minum kopi, dan minum alcohol

Obat-obatan :Tidak adaLamanya ..Sendiri Orang lain .5. Pola Nutrisi :Sebelum Sakit : Berat badan : 50 Kg Tinggi badan : 150 Cm LLA : Cm Jenis makanan : Nasi, Sayur, Ikan dan buah buahan Makananan yang disukai :Tidak ada makana yang dominan disukai Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan : Makanan yang terlalu pedas Nafsu makan : ( ) Baik( ) Sedang alasan ; mual / muntah / sariawan( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :( ) Bertambah .. Kg ( ) Tetap .. Kg ( V ) Berkurang Perubahan Setelah Sakit :Jenis diet biasa Nafsu makan baik..Rasa mual ( + / - ) Muntah Intake cairan : 2500cc/hr Out put cairan 2000cc/hrPorsi makan 3 x 1 porsi/hari

6. Pola EliminasiSebelum Sakit :A Buang Air BesarFrekuensi : 1kali Perhari Penggunaan pencahar : ...Waktu : Pagi / siang / sore / malamKonsistensi : lunakB Buang Air KecilFrekuensi : 5-6 kali perhari Waktu : Pagi / siang / sore / malamBau : pesing warna kuningPerubahan Setelah Sakit :A BAB : tidak ada perubahanB BAK : tidak ada perubahan7. Pola Tidur dan IstirahatSebelum Sakit : Waktu Tidur (jam) : 22.00 05.00 Lama tidur / hari : 6 8 jam Kebiaasaan pengantar tidur : dengar musik Kebiasaan saat tidur : tidak ada Kesulitan dalam tidur (- ) Menjelang tidur( - ) Sering / mudak terbangun( - ) Merasa tidak puas setelah bangun tidurPerubahan Setelah Sakit :Tidak ada perubahan, klien dapat tidur dengan nyenyak8. Pola aktifitas dan latihanSebelum Sakit :A Kegiatan dalam pekerjaan : klien bekerja sebagai karyawati disalah satu toko elektronikB Olah raga :Jenis : tidak ada Frekuensi : tidak adaC Kegiatan diwaktu luang : nonton TVPerubahan Setelah Sakit :Klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, dalam melakukan ADL klien dibantu oleh ibunya.S9. Pola PekerjaanSebelum Sakit :a. Jenis pekerjaan : Karyawati Lamanya : 1,5 tahunb. Jumlah jam kerja : 9 jam Lamanya : c. Jadwal kerja : pagi sampai sorePerubahan Setelah Sakit :Klien tidak mampu bekerja lagi seperti biasanya

V. RIWAYAT KELUARGAGenogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien : Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar : kakek klien memiliki riwayat DMVI. RIWAYAT LINGKUNGANKebersihan / Bahaya / Polusi : tidak ada polusi atau bahaya sekitar rumah, menurut ibu klien mengatakan rumah klien bersihVII. ASPEK PSIKOSOSIAL1. Pola Pikir & Persepsia. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak adab. Kesulitan yang dialami :( V ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit, ( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin( - ) membaca & menulis 2. Persepsi sendiriHal yang amat dipikirkan saat ini : klien memikirkan tentang lukanyaHarapan setelah perawatan : klien dapat sembuhPerubahan setelah sakit :3. Suasana hati : klien nampak sedihRentang perhatian : 4. Hubungan / komunikasia. Bicara( ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia( ) Relevan( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : Bugis( ) Mampu mengerti orang lainb. Tempat Tinggal.( ) Sendiri( ) Bersama , yaitu : ibu dan neneknyac. Kehidupan Keluarga.1. Adat istiadat yang dianut : bugis2. Pembuat Keputusan Keluarga : ibu klien yang memegang keputusan3. Pola komunikasi : toleransi4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang d. Kesukitan dalam keluarga.( - ) Hubugan dengan orang tua( - ) Hububungan dengan sanak saudara( - ) Hubungan perkawinan5. Kebiasaan seksuala. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dikaji( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : ( ) Libido ( ) Kehamilan. ( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. b. Pemahaman tentang seksual : 6. Pertahanan koping1. Pengambilan keputusan.( ) Sendiri( ) Dibantu orang lain : klien dibantu denga ibunya2. Yang disukai tentang diri sendiri : ..3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ..4. Yang dilakukan jika stres :( ) Pemecahan ( ) Makan( ) Tidur ( ) Makan obat( ) Cari pertolongan ( ) Lain (diam/marah/dll) : 5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : perawatan luka yang diderita7. Sistem nilai dan kepercayaan.a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ibu dan nenek klienb. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( )Tidakc. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat 5 waktud. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : klien tidak melakukan shalat 5 waktu lagi, klien hanya berdoa 8. Tingkat perkembangan.Usia : remaja

VIII. PENGKAJIAN FISIK1. Kesadaran : compos mentis Keadaan Umum : sangat lemah/parapareseTanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 60x/m x/menit P : 16 x/menit S : 37 o C2. Kepala : Bentuk mesocepalKeluhan yang berhubungan :Pusing / sakit kepala / : tidak ada3. Mata : Ukuran pupil : 0,5 mm IsokorReaksi terhadap cahaya Konjungtiva tidak anemis Lain-lain : tdak ada keluhan4. Hidung : Reaksi alergi : tidak ada keluhan Perdarahan : tidak ada5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi lengkap Caries : tidak adaKulit / gangguan bicara : tidak adaKesulitan menelan tidak adaPemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah6. Dada & Paru-paru : Suara napas : brokovesikuler7. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : Capilarry refilling 2 detik , Distensi vena jugularis : cm Suara jantung tambahan : tidak adaNyeri Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) klien nampak pucatClubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / - )Monitoring hemodinamik .. mm H2O8. Abdomen : Peristaltik usus ..x/menit Lingkar perut : cmNyeri tekan . Pembesaran hati Massa Luka 9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan Buah dada . Perdarahan Pemeriksaan pap smear terakhir Hasil Fluor Albus Prostat Penggunaan kateter 10. Status Neurologis : GCS E : M .. V ..Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - ) 11. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas Kekuatan : 5 5 N N K : RF : - - RP : - -IX. PENGKAJIAN LUKAa. Tipe luka ( ) Akut ( ) kronikb. Tipe Penyembuhan ( ) Primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing.( ) Secondary Intention Healing.c. Kehilangan jaringan.( ) Superficial Thickness. ( ) Partial Thickness.( ) Full Thickness.d. Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam. () Sloughy atau kuning.() Granulating atau merah. () Epitheliating atau pink.e. Lokasi Luka : bokong, sakrum dan simpisis pubisf. Pengukuran luka ( ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessmentLampirkan foto lukag. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Atau Menghambat Penyembuhan Diabetes Anemia Rheumatoid Arthritis Smoking IBD keganasan Gangguan pembuluh darah benda asing pada luka Infeksi immobilitas radiotherapi perilaku pasien Faktor tak diketahui dll h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan Steroid sitotoksin immunosuppressants NSAIDS Antibiotik TT dll i. Status nutrisi Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan Sedang Suplemen nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan BB turun: Kg Berat badan saat ini

j. Posisi luka (beri nomor untuk setiap luka) Depan Belakang

AnteriorPosteriorMedialLateralPlantarDorsal PENGKAJIAN KLINIS LOWER LEG WOUNDS Kanan KiriDenyut(pulsese)Posterior Tibial - Kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)Tdk DikajiTdk DikajiDorsalis Pedis kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)Tdk DikajiTdk DikajiPengukuran(Measurements) Mata kaki (Ankle)Cm ..Cm ..Betis (Calf)Cm ..Cm ..NeurologicalPengkajian rasa sensitif terhadap sentuhan dan rasa sakit (Assess for feeling sensitivity to touch and pain)ABPI (Ankle Brachial Pressure Index)NB :Idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka (Ideally lower leg wounds should have on ABI reading taken on the leg with the wounds)

PLANTARDORSALKanan Kiri Denyut (Pulses)Posterior Tibial Kondisi palpasi tidak ada, menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easily palpable)Dorsalis Pedis Jika kondisi palpasi tidak ada ,menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easily palpable)Pengukuran(Measurements) Cm ..Cm ..Cm ..Cm ..NeurologicalPengkajian rasa sensitive terhadap sentuhan dan rasa sakit (assess for feeling sensitivity to touch and pain)ABPI (Ankle Brachial Pressure Index)

LUKA 1 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan40 % Pink-epithelialisation50% Red-granulating10 % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 13 cmTinggi (Depth) 0,5 cmLebar (Width) 10 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 2 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan70 % Pink-epithelialisation 30 % Red-granulating % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) Other

Ukuran - cmPanjang (Length) 5 cmTinggi (Depth) 0,2 cmLebar (Width) 4 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 3 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan40 % Pink-epithelialisation60 % Red-granulating % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 7 cmTinggi (Depth) 0,5 cmLebar (Width) 7 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 4 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan30 % Pink-epithelialisation70 % Red-granulating % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 7,5 cmTinggi (Depth) 1 cmLebar (Width) 7 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 5 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan 85% Pink-epithelialisation5% Red-granulating15 % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 6 cmTinggi (Depth)_______Lebar (Width) 6 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 6 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan5 % Pink-epithelialisation 5 % Red-granulating90 % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 6 cmTinggi (Depth) 2 cmLebar (Width 6 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

LUKA 7 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan10 % Pink-epithelialisation20% Red-granulating70 % Yellow-Slough Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang (Length) 6 cmTinggi (Depth) 2 cmLebar (Width) 7 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph

Tujuan Perawatan Luka Jangka PendekExpected DateAchieved DateNot AplicableTidak ada jaringan nekrptik (jika berhubungan) dalam 2 minggu (absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2 weeks)Jika lebih dari 2 minggu membutuhakan penyesuaian tanggal yang diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected date accordingly)Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi untuk mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing care plan nursing interventions required to achieved outcome)Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2 minggu (Absence of clinical sifns of syntoms of infection within 2 weeks)Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2 minggu (Healthy surrounding skin and a decrease in oedema within 2 weeks)Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing)_____________minggu (weeks)Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing)_______________________Tanggal pengkajian (Date of Assessment) _________________ Inisial(Initial) _______________Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ____________ Inisial (Initial)_______________

NOITEMSPENGKAJIANL1L2L3L4L5L6L71UKURAN LUKA1 = PXL < 4 cm2 = PXL 4 < 16 cm3 = PXL 16 < 36 cm4 = PXL 36 < 80 cm5 = PXL 80> 80 cm53443442KEDALAMAN1 =stage 12 = stage 23 = stage 34 = satge 45 = necrosis wound22222233TEPI LUKA1 = samar, tidak jelas terlihat2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka luka3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka4= jelas, tidak menyatu dengan dasar uka, tebal5= jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic32322324GOA1 = tidak ada2 = goa < 2 cm dia are manapun3 = goa 2-4 cm 50 % pinggir luka5 = goa > 4 cm di area manapun21211315TIPE EKSUDAT1 = tidak ada2= bloddy3 = serosangineous4 = serous5= purulent23233336.JUMLAH EKSUDAT1 = kering2 = moist3 = sedikit4 = sedang5 = banyak33333337WARNA KULIT SEKITAR1 = pink/ormal2 = merah terang jika ditekan3 = putih atau pucat atau hipopigmentgasi4 = merah gelap/abu-abu5 = hitam atau hiperpigmentasi11111118JARINGAN YANG EDEMA1 = no swelling atau edema2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka3 = non pitting edema > 4 cm di sekitar luka4 = pitting edema < 4 cm di sekitar luka5 = krepitasi atau pitting edema > 4 cm11111119JARINGAN GRANULASI1 = kulit utuh atau stage 12 = terang 100 % jaringan granulasi3 = terang 50 % jaringan granulasi4 = granulasi 25 %5 = tidak ada jaringan granulasi333344410EPITELISASI1 = 100% epitelisasi2 = 75% - 100% epitelisasi3 = 50% - 75% epitelisasi4 = 25% - 50% epitelisasi5 = < 25 % epitelisasi5444355SKOR TOTAL27232524232927PARAF DAN NAMA PETUGASSTATUS KONDISI LUKALuka 1