PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk:Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

LABEL PASIEN

Nama : Tn. “A” No. RM : 191404

Umur : 74 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku/Bangsa : Bugis

Alamat : Jln. Lopi-;opi Maros

Status Pernikahan :Menikah

Diagnosa Medis : HIV / AIDS

1. Tiba diruangan :Tanggal: 04 Juli 2015 Pukul: 08.00 Wita

2. Pengkajian :Tanggal: 06 Juli 2015 Pukul: 09.40 Wita

Diperoleh dari : Ny. “M”

Hubungan dengan pasien: Istri

3. Cara masuk : Jalan, tanpa bantuan Jalan, dengan bantuan

Menggunakan kursi roda Menggunakan stretcher DLL

4. Asal masuk : UGD Poliklinik spesialis Poliklinik umum

Pribadi Dokter TRSIAE RS lain Dokter luar

PENGKAJIAN MEDIS ( DOKTER )

ANAMNESE

1. Keluhan utama : (mulai, lama, pencetus):

Kesadaran menurun sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak (+), riwayat

operasi dengan diagnose melanoma maligna, sudah pernah kemoterapi sebanyak 3

siklus dan radioterapi 10 kali, riwayat DM (-), riwayat HT (+). ________________

2. Riwayat penyakit sekarang :

Melanoma maligna

3. Riwayat penyakit dahulu : (termasuk riwayat operasi)

Pasien pernah dinoperasi sebelumnya dengan diagnose melanoma maligna dan

sudah kemoterapi 3 siklus dan juga radioterapi 10 siklus._____________________

4. Riwayat penyakit dalam keluarga :

Pasien memiliki riwayat hipertensi dari ayah pasien. ________________________

5. Riwayat pekerjaan

Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat - zat berbahaya ( misalnya: kimia, gas dll) ?

tidak ya, sebutkan : ………

6. Status ekonomi : baik sedang kurang

7. Riwayat alergi : a. Obat: Tidak Ya, sebutkan :

b. Makanan: Tidak Ya, sebutkan :

c. lain-lain :

PEMERIKSAAN UMUM

1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit

Tampak sakit ringan

Tampak sakit sedang

Tampak sakit berat

2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolent

Sopor Koma

3. GCS : E: 2 M: 4 V: 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAMNESE

1. Tanggal : 16 Januari 2015 Pukul : 09.40

2. Diperoleh dari : Ny. “M” Hubungan dengan pasien : Istri

3. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk Rumah Sakit) :

Kesadaran menurun sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak (+), riwayat

operasi dengan diagnose melanoma maligna, sudah pernah kemoterapi sebanyak 3

siklus dan radioterapi 10 kali, riwayat DM (-), riwayat HT (+).________________

4. Alat kesehatan yang terpasang :

Jenis Keterangan Jenis Keterangan

Cairan infus RL: D5 28 tpm

Chateter urin Ukuran 18

NGT

Monitor

Oksigen 11 ltr / NRM

5. Riwayat kesehatan yang lalu (dirawat, operasi):

Pasien pernah dinoperasi sebelumnya dengan diagnose melanoma maligna dan

sudah kemoterapi 3 siklus dan juga radioterapi 10 siklus._____________________

6. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada : o Diabetes o Kanker

o Asma o Hipertensi

o Jantung o Lainnya :…

7. Riwayat pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : Tidak ada Ada

Jenis

Pemeriksaan

Bagian yg

Diperiksa

Lembar Keterangan

Radiologi Foto thoraks

Laboratorium Hematologi &

Kimia darah

8. Riwayat alergi : Tidak ada Ada (jika ada, silakan isi kolom dibawah ini )

Jenis penyebab alergi Reaksi yang timbul

9. Riwayat transfusi darah : Belum pernah Pernah, kapan :

Timbul reaksi alergi ?: Tidak Ya, reaksi alergi yang timbul : ___________

10. Riwayat kemotherapi : Belum pernah Pernah, kapan :

Sudah berapa kali ? : pasien sudah kemoterapi 3 siklus_______________________

11. Riwayat radiotherapi : Belum pernah Pernah, kapan ? :

Sudah berapa kali ? :Pasien sudah radioterapi sebanyak 10 kali________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolent

Sopor Koma.

2. Tanda-tanda vital: TD : 140/ 80 mmHg Nadi : 120 x/menit

Suhu : 36,6 C Pernafasan : 26 x/menit

3. Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 175 Cm Lingkar Perut:78 Cm

4. Kardiovaskular : a. Warna kulit: Kemerahan Sianosis Pucat

b. Nyeri dada : Tidak Ya, sebutkan :________________

c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur

d. Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin

Rasa kebas Palpitasi Edema, Lokasi :________

e. Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain :____________

5. Respirasi : a. Pola nafas : Normal Bradipnea Tachipnea

b. Volume pernafasan : Normal Hiperventilasi Hipoventilasi

c. Jenis pernafasan : Dada Perut Menggunakan otot bantu

nafas, sebutkan :__________________________________________

d. Irama nafas : Teratur Tidak teratur

e. Kesulitan bernafas : Tidak Ya : o Dyspnea o Orthopnea__

o Lain-lain :

f. Batuk dan Sekresi : Tidak Ya : o Produktif o Nonproduktif

o Hemaptoe o lain-lain :

6. Gastrointestinal : a. Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris

Mukosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain :____

b. Gigi : Tidak ada kelainan Caries Goyang

Gigi palsu Tambal Lain-lain :___________

c. Lidah : Tidak ada kelainan Kotor

Gerakkan asimetris Lain-lain :____________

d. Tenggorokan : Gangguan menelan Sakit menelan

Lain-lain :__________________________

e. Abdomen : Supel Asites Tegang

Lain-lain :_____________________________

7. Persepsi Sensoori :

a. Penglihatan : Tidak ada kelainan Gangguan

penglihatan, sebutkan :______________________________

Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak Ya :o Mata palsu

o Kaca mata o Lensa kontak

b. Pendengaran : Tidak ada kelainan Tuli

Berdengung Nyeri

Keluar cairan Penggunaan alat bantu pendengaran : Tidak

Ya :o Hearing aid

c. Bicara (Artikulasi): Jelas Tidak jelas, sebutkan : pelo, cadel, dll.

d. Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit/nyeri Rasa kebas

Lain-lain :_______________________________________

e. Motorik : Tidak ada kelainan Hemiparese Tremor Tetraparese

f. Kekuatan otot : Tidak ada kelainan Kuat Lemah

8. Kenyamanan : Apakah ada nyeri : Tidak Ya, skor nyeri :

*Di arsir sesuai lokasi nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri sedang Nyeri berat

Tipe : Akut Kronik

Deskripsi :__________________________________________________________

Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus

Lama nyeri:_________________________________________________________

Jika terdapat nyeri kronik/terus menerus, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan pain monitoring form

Riwayat merokok : Tidak Ya, Jumlah / hari :

Lamanya : Sejak bujangan_____________________________________________

Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, Jenis :

Jumlah / hari : Lamanya :_______________________________

Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter ): Tidak

Ya,Jenis ………… Jumlah / hari : …………. Lamanya :__________________

9. Integumen : a.Warna : Normal Sianosis Pucat Lain-lain :

b. Turgor : Baik Sedang Buruk

c. Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka

Memar Petechie Gula Lain-lain :

d. Kriteria resiko dekubitus : Usia > 65 tahun Obesitas/cachexia

Pasien Immobilisasi Dirawat di ICU/ICCU Inkontinensia

Uri/ Paraplegi/vegetatif stage Penyakit kronis (DM, CHF,CKD)

Bila terdapat satu atau lebih kriteria diatas, lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir Tirah Baring

10. Kebutuhan istirahat / tidur : Tidak ada kelainan Insomnia Hyperinsomnia

Lain-lain :

11. Pengkajian fungsi ekstremitas

a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal

Bantuan sebagian Ketergantungan total

b. Aktivitas : Tirah baring Duduk Berjalan

c. Berjalan : Tidak ada kesulitan Paralisis Sering jatuh Deformitas

Hilang keseimbangan Penurunan kekuatan dan / ROM

Riwayat patah tulang

d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda

e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah

Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir

Lain-lain :____________________________

Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah :

12. Proteksi

a. Status mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Kooperatif

Letargi Menyerang Disorientasi : o Orang o Tempat

o Waktu

Kejang, tipe : Frekuensi :

b. Status psikologis : Tenang Cemas Sedih Mengganggu sekitar

Marah Hiperaktif Depresi Lain-lain :_____

c. Adakah alasan penggunaan restrain : Tidak Ya, alasan : o Membahayakan

diri sendiri o Membahayakan orang lain

Jika Terpasang Restrain Perhatikan Keadaan Daerah Restrain

"resiko tinggi : > 51

lakukan intervensi

jatuh resiko tinggi"

“resiko rendah > 25-50 lakukan

intervensi”

d. Pengkajian Pasien Jatuh

1) Pengkajian pasien jatuh dewasa ( Morse Fall Scale )

No Tingkat Resiko Skala Hasil

1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhirTidak 0 0

Ya 25

2. Diagnosa medis sekunderTidak 0

Ya 25 25

3. Alat bantu jalan

-Bedrest / dibantu perawat 0 0

-Penopang, tongkat /walker 15

-Furnitur 30

4. Pengobatan Tidak 0

Memakai terapi IV 10 10

Terapi sedatif, narkotik, psikotropika 20

5 Cara berjalan / berpindah

Normal, Bedrest, Immobilisasi 0

Lemah 10 10

Terganggu 20

6. Status mental

Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0

Lupa keterbatasan diri 10

TOTAL 45

2) Pengkajian dan pencegahan pasien Resiko jatuh untuk Geriatri

Tulis nilai sesuai dengan hasil pengkajian

No Tingkat resiko Skala Tanggal

1. Gangguan gaya berjalan (Diseret, menghentak,berayun )

4

2. Pusing / pingsan pada posisi tegak

3

3. Kebingungan setiap saat 3

4. Nokturia / inkontinensia

3

5. Kebingungan intermitten

2

6. Kelemahan umum 2 2

7. Obat-obatan beresiko tinggi ( diuretik, narkotik,sedatif 2

Antipsikotik, laksantif, vasodilator, antiaritmia

Anti hipertensi, obat hipoglikemik, antidepressan

Neuroleptik

8. Riwayat Jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya

2

9. Osteoporosis

1

10. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan

1

11. Usia 60 tahun keatas 1 1

TOTAL NILAI 3

13. Eliminasi : a. BAB : Normal Konstipasi Melena

Inkontinensia Alvi Ileostomy Colostomy

Diare, frekuensi BAB /hari :

b. BAK : Normal Hematuri Nokturi Inkontinensia

Urin Urostomy Urin menetes

14. Seksual/reproduksi :

a. Wanita

Menstruasi pertama, usia : Th, Lamanya siklus: Hari

Menopause : Belum Sudah, Menstruasi terakhir :

Hamil : Tidak Ya Disangkal

Tanggal haid terakhir :

Pemeriksaan pap smear : Tidak Ya, terakhir tanggal :

Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya, USG/Mamografi terakhir

tanggal

Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, jenis :

Permasalahan seksual/reproduksi, sebutkan :

b. Laki-laki : Sirkumsisi : Tidak Ya

Masalah prostat : Tidak Ya

15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara : Normal Gangguan bicara, serangan awal kapan ?

b. Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif* Inggris, aktif/pasif*

Daerah, sebutkan : Bugis

Lain-lain, sebutkan :

c. Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa :

Skor : 1-3resiko rendah

Skor: > 4 Resiko Tinggi

Bahasa isyarat : Ya Tidak

d. Hambatan belajar : Tidak Ya : o Bahasa o Cemas o Kognitif

o Emosi o Pendengaran

o Hilang memori o Motivasi buruk

o Masalah penglihatan o Kesulitan

bicara o Secara fisiologi tidak mampu belajar o

Lain-lain :

e. Cara belajar yang disukai : o Menulis o Diskusi o Mendengar

o Demonstrasi o Membaca o Audio-visual gambar

f. Tingkat pendidikan : o TK o SD o SMP o SMA Akademi Perguruan Tinggi o

Lain -lain :

g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit

Terapi atau obat Lain-lain

16. Spiritual : a. Agama: Islam

Protestan

Katholik

Hindu

Budha

Konghucu

Lain-lain :

b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat

Inap : Tidak Ya : o Ketidakmampuan untuk mempertahankan

praktek spiritual seperti biasa

o Perasaan negatif tentang system

kepercayaan terhadap spiritual

o Konflik antara kepercayaan spiritual

dengan ketentuan sistem kesehatan

o Lain-lain :___________________

17. Sistem sosial : a. Pekerjaan : Wiraswasta

Pegawai swasta

Pensiun

PNS/TNI/POLRI

Lain-lain : Petani____________________

b. Tinggal bersama : Istri

Orang tua

Anak

Teman

Sendiri

Lain-lain :_____________________

c. Kondisi lingkungan di Rumah :

Kondisi lantai : Licin Tidak licin

Tangga rumah : Tidak ada Ada : o Ada pegangan

o Tidak ada

pegangan

Penerangan : Cukup Kurang

Tempat tidur : Aman (ada pegangan)

WC : Aman (posisi duduk/jongkok; ada pegangan)

Tidak aman (lantai licin; tidak ada pegangan)

Kebersihan lingkungan :

Bersih (tidak ada barang membahayakan)

Tidak bersih (ada barang membahayakan)

PENGKAJIAN GIZI (Di isi oleh Ahli Gizi)

Skrining Gizi

Asupan makanan kurang dari 1 / 2 dari yang dikonsumsi, atau 1 / 2 kebutuhan selama lebih dari 7 hari

Penurunan BB lebih dari 10 % dalam bulan terakhir.

Laboratorium : Albumin < 3.5 Gr / dl

Perencanaan

a. Perlu diet khusus : Diabetes mellitus Obesitas Kanker Penyakit paru kronis

Hipertensi ( TD > 140 / 100 mm Hg )

Gangguan fungsi hati (SGOT > 100; SGPT . 100 )

Gangguan fungsi Ginjal : IR, CKD, Diabetik Nefropati

Hiperlipidemia ( Kolesterol total > 250 mg atau LDL > 150 mg /dl atau

Trigeliserida > 200 mg

Total Skor :

Jika < 2, Diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring Cair

Jika > 2, lapor DPJP utama,apakah diperlukan konsultasi pada dokter spesialis Gizi klinik

Pemantauan Gizi

a. Penilaian status Gizi :

1) Antropometri : TB : Cm BB : Kg IMT: Kg / m

2) Status Gizi : Kurang ( < 18.5 ) baik (18.5-23) Lebih ( >23 )

b. Analisa asupan sebelum masuk Rumah Sakit : Energi : Kkal Protein: Gr

Lemak : Gr

c. Rencana penatalaksanaan Gizi : Energy : Kkal Protein: Gr Lemak: Gr

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri : Keselamatan pasien Tumbuh kembang

Pola tidur Nutrisi Suhu Tubuh

Mobilitas/aktifitas Eliminasi Perfusi jaringan

Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Konflik peran

Perawatan diri Keseimbangan Cairan & Elektrolit

Jalan nafas/pertukaran gas

Lain-lain : Pola nafas

RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL

1. Diet dan Nutrisi : Tidak Ya :

2. Rehabilitasi medic : Tidak Ya :

3. Farmasi : Tidak Ya : Pengobatan sesuai indikasi

4. Wound Care : Tidak Ya : Perawatan luka setiap hari atao saat luka kotor atau basah.

5. Pain Management : Tidak Ya :

6. Lain-lain : Tidak Ya : Mandikan pasien setiap hari.

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :

Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK) Pemantauan diet

Bantuan aktivitas fisik (crutches, kursi roda, dll) Pantauan pemberian obat

Perawatan luka Latihan fisik lanjutan (FT)

Bantuan medis/perawatan sewaktu-waktu (Home care)

Pendampingan tenaga khusus di rumah

Tanggal/Pukul Bidan * Perawat Ahli Gizi

Tanda Tangan

Nama

* Bila pengkajian persalinan tidak dilakukan, kolom tanda tangan bidan diberi tanda silang (bidan tidak tanda

tangan)