Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 1/20

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien

___________________________ 2. Cara masuk : Jalan , tanpa bantuan jalan dengan bantuan

enggunakan kursi roda enggunakan stret!her

". #sal masuk : $%D Poli &pesialis Poli umum Pribadi dokter

'ujukan Dokter (uar). *ama Primar+ *urse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEIS ( Diisi oleh Dokter )

I! ANAMNESA

1. eluhan -tama mulai, lama, pen!etus/ : _________________________________________________________________

2. 'i0a+at pen+akit sekarang : _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ ". 'i0a+at pen+akit dahulu termasuk ri0a+at operasi/ : ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

). 'i0a+at pen+akit dalam : D H+pertensi TC #sthma Hepatitis Jantungkeluarga elainan darah keluarga (ain lain

_____________________ T# 3. 'i0a+at pekerjaan : #pakah pekerjaan pasien berhubungan dengan 4at 4at

berbaha+a kimia , gas dll / Tidak 5a, &ebutkan :

_________________________________

6. 'i0a+at alergi : a. 7bat Tidak 5a &ebutkan : _________________________________.

b. akanan Tidak 5a &ebutkan : _________!.(ain lain : _____________

II!PEMERI"SAAN #M#M $ %ISI"

1. eadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit

sedang Tampak sakit berat

2. esadaran : ompos mentis #patis &omnolen &oporo oma

". %C& : 8 : _____________ : ____________ 9 : ___________ ). TT9 : &h_____ *d ______. , 'r_____ &p72 _______, TD __________,Do0n &!ore

______________ 3. Pemeriksaan : &tatus generalis status lokalis inspeksi ,palpasi,perkusi,dan

auskultasi /

(#8($D8*T$T#& P#&$8*



___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________________________________ _

6. Pemeriksaan penunjang sebelum ra0at inap : 'adiologi , _______ (ab ________ (ain

lain ______________ ;. Pemeriksaan penunjang (aboratorium, 'adiologi dll/

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __

<. iagnosa ker&a : ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ _

=! iagnosa 'anding :

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ _

1>. Penatalaksanaan ? peren!anaan pela+anan : Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaanpenunjang lanjutan, edukasi dll /

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

iisi ole oker yang melakukanpemeriksaan$pengka&ian

Tanda angan oker

Tanggal :

@aktu selesai?pukul : *ama :

ASSESMEN "EPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I! ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________

2. eluhan utama : ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

_ ___________________________________________________________________________________________ _

". 'i0a+at pen+akit sekarang mulai timbul keluhan , lama dan Aa!tor pen!etus / : ___________________________________________________________________________________________



___________________________________________________________________________________________ _

). 'i0a+at pen+akit dahulu : ____________________________________________________________________

3. 'i0a+at Pen+akit keluarga : Tidak ada #da Diabetes kanker #sma

Hipertensi

Jantung (ainn+a, : ________________________________________________

6. 'i0a+at alergi :

Tidak ada

#da, sebutkan ______________________________________ ;. 'i0a+at TranAusi darah : belum pernah pernah, kapan B______Timbul reaksi

Tidak ? +a _________ ;. 'i0a+at kemotera : belum pernah pernah,kapanB________sudah

berapa kaliB______________ <. 'i0a+at 'adiotera : belum pernah pernah,kapan B_______sudah

berapa kaliB ______________

II! PEMERI"SAAN %ISI"

1. eadaan umum : Tampak tidak sakit &akit ringan &akit sedang &akit berat

2. "esadaran : komposmentis #patis

&amnolen &opor oma". Tanda*anda +ial : TD :______mmHg *adi :_____?menit suhu: ______

Pernapasan : ________ ). BB$ TB $ ,"$,$,P : ____g ?____Cm ?____Cm _____Cm ? ___ Cm3. -., ARA/ $ R : # 7 # R : PositA *egatiA0! Penga&ian persisem :

A! "ardio1askulera. @arna kulit : normal kemerahan sianosis pu!at

(ainElain __________.

b. *+eri dada : Tidak 5a,sebutkan ___________________________________________

!. Den+ut nadi : Teratur Tidak teratur

d. &irkulasi : akral hangat akral dingin rasa kebas palpitasi edema,lokasi ___________

e. Pulsasi : kuat lemah (ainElain _________________________________

B! Respirasia. Pola napas : *ormal bradipnea ta!hipnea

b. 9olume pernapasan : *ormal hiperFentilasi hipoFentilasi

!. Jenis pernaAasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantunapas,sebutkan ________

d. $rama napas : teratur tidak teratur

e. kesulitan bernapas : Tidak +a d+spnea orthopnea

(ainElain _______

A. atuk dan sekresi : Tidak 5a ProduktiA non produktiA



2! -asroinesinal

a. ulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mu!osamulut kering

bibir pu!at (ainElain ________________________________________

b. %igi : tidak ada kelainan aries go+ang gigi palsu

tambal

(ainElain __________________________________________________________ !. (idah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris

(ainElain___________

d. Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan (ainElain _________________

e. #bdomen : supel #sites tegang (ainElain. _________________ ________

! Neurologia. Penglihatan : Tidak 5a . sebutkan

_________________________________________ #lat bantu penglihatan : Tidak 5a mata palsu ka!a mata

lensa kontak

b. Pendengaran : T# berdengung n+eri tuli keluar

!airan (ainElain: __________

enggunakan alat bantu pendengaran tidak +a

!. i!ara artikulasi / : jelas tidak jelas,sebutkan pelo,!adel.dll

d. &ensorik : tidak ada kelainan sakit n+eri rasa kebas (ainElain ________________

e. otorik : hemiparese tetraparese tremor ta

A. ekuatan : uat (emah

;. "enyamanan $ Pengka&ian nyeri ( asesmen nyeri )#pakah ada n+eri : tidak +a,skor n+eri

____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe : akut kronikDeskripsi :

______________________________________________________________________________ Grekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus (ama n+eri:

__________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri



E! Inegumen:a. @arna : pu!at sianosis normal (ainElain

______________________ b. turgor : baik sedang buruk

!. ulit : *ormal rash?kemerahan lesi luka memar

pete!hie bula

d. riteria resiko de!ubitus : usia 63 tahun obesitas immobilisasi paraplegi?FegetatiFe stage

D$ 'a0at $C-?$CC-?$C?&troke unit Pen+akit kronis D,CHG,CD /

$nkontinentia uri?#lFi paraplegi?FegetatiFe stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakanformulir pengkajian resiko dekubiitus)

3!Pola keidupan seari 4 aria.Pola makan sehari hari : andiri antuan orang lain

b. andi : andiri antuan orang lain

!.'i0a+at merokok : tidak +a jumlah?hari _________laman+a _______________ d.'i0a+at minum minumankeras tidak +a ,jenis : ______________

Jumlah?hari: _________________ e.'i0a+at penggunaan obat penenang tidak +a,jenis : ___________jumlah?har $ :

___________________ A.ebutuhan istirahat ?tidur T# insomnia h+perinsomnia (ainElain _____________________

5!Pengka&ian %ungsia.kemampuan aktitas sehari hari : mandiri bantuan minimal antuan sebagian

ketergantungan total.

b.#ktiFitas : tirah baring duduk berjalan

!.erjalan : T# penurunan kekuatan ?'7 paralisis

sering jatuh deAormitas

hilang keseimbangan 'i0a+at patah

tulang : _____

(ain lain _____ d.#lat ambulasi : @alker tongkat ursi roda Tidakmenggunakan

e.8kstremitas atas : tidak ada kesulitan lemah

A.8kstremitas : T# 9arises 7edema ______

Tidak simetris (ain lain _____

g.kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan terakhir (ainElain ____________________ h.kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan ada masalah:

______________________________ i. esimpulan gangguan Aungsi : +a Co DPJP/ Tidak tidak perlu !o

DPJP/

67! Eliminasi :a. # : normal onstipasi melena $nkontinensia #lFi Colostom+

Diare,Grek0ensi : _______ ? hari



b. ak : *ormal Hematuri *okturia $nkontinensia uri -rostom+ -rin

menetes &akit +a ? tidak

66! Seksual$reproduksia! Wania

enstruasi pertama,-sia?menar!he : ______ tahun (ama n+a siklus : _________.hari ,teratur ? tidakenopuse : elum &udah,menstruasi terakhir :

____________________________________ Hamil : Tidak 5a Disangkal HT# _________________________________ Pemeriksaan Papsmear : Tidak 5a, Tanggal terakhir :

___________________________________ Pemeriksaan pa+udara sendiri : tidak 5a,-&%?amogra terakhir tanggal :

______________________ Penggunaan alat kontrasepsi : tidak 5a, Jenis :

_______________________________________ Permasalahan seksual?produksi, sebutkan :

____________________________________________________ '! ,aki*laki

- &irkumsisi : Tidak 5a

asalah prostat : Tidak 5a

68!"e'uuan komunikasi$pendidikan dan penga&aran :

a. i!ara : *ormal Tidak gangguan bi!ara sejak ___________________________

b. ahasa sehariEhari : $ndonesia daerah, _______ $nggris aktiA? pasiA (ainElain __________

!. Penerjemah I Tidak 5a, ahasa : _________ bahasa is+arat 5a

Tidak

d. Hambatan belajar : Tidak 5a ahasa Cemas ognitiA Pendengaran 8mosi hilang memori otiFasi

buruk asalah penglihatan kesulitan bi!ara

lainElain : ______________ e. Cara belajar +ang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi

memba!a #udio?Fisual

A. Pendidikan pasien : T &D &P &(T# #kademi?PT Pas!a sarjana

lainElain : _____

Pendidikan suami ? Penanggung ja0ab : &D &P &(T# #kademi? PT Pas!a

sarjana

lailain _______ g. Pasien aau keluarga menginginkan in9ormasi enang : proses pen+akit terapi atau obat (ain lain

________________________________

1"! "e'uuan pri1asi pasien : keinginan 0aktu ? tempat khusus saat 0a0an!ara tindakan________________

pengobatan ondisi pengakit Transportasi lain lain __________________

6!Spiriuala. #gama : $slam protestan katolik Hindu udha konghu!u lainElain: _____________________

b. engungkapkan keprihatinan +ang berhubungan dengan ra0at inap :



Tidak 5a : etidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritualseperti biasa.

Perasaan negatiFe tentang s+stem keper!a+aan terhadap spiritual

onKik antara keper!a+aan spiritual dengan ketentuan s+stemkesehatan. imbingan 'ohani

(ain lain : ________________________________________________________________

6;!Sisem so<ial dan 'udayaa. Pekerjaan 0iras0asta pega0ai s0asta Pensiun P*&?T*$?Polri

lain lain ___________

b. Tinggal bersama &uami?$stri 7rang tua #nak Teman &endiri

lainElain ______________

!. &uku ja0a sunda batak Tionghoa ______________

60!Proeksia. Saus Menal : orientasi tidak ada respon agitasi men+erang

kooperatiA

letargi Disorientasi : orang tempat 0aktu kejang,tipe

:_______Grek0ensi : ________ b. Saus psikologi : tenang !emas sedih depresi marah hiperaktiA

mengganggu sekitar

(ainElain _____________

!. Adaka alasan penggunaan resrain = tidak +a, membaha+akan diri

sendiri membaha+akan orang lain. jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakanformulir pengkajian restrain

ASESMEN -I>I $ S"RININ- -I>I .,E/ PERAWAT

*aAsu makan : Tidak ada kelaianan > / enurun 1 / tidak ada naAsu makan 2 /Penurunan dari 1> L dalam 6 bulan terakhir +ang tidak diren!anakan : 5a 1 /

Tidak > /

Penyaki yang menyerai pasien &ika ada s<oringnya 8 Diabetes melitus 7besitas anker Pen+akit paru kronis H+pertensi 1;>?1>> mmghg / %angguan Aungsi hati %angguan Aungsi ginjal H+perkalemi kolesterol total 13> mg?dl (D( 13> mg ?dl trigliserida 2>> mg?dl

6! Toal skor Jika 1 diet +ang diberikan : iasa Tim (unak &aring ? ubur susu

Cair

Jika 2 (apor DPJP utama Co dr %i4i klinik !o ahli gi4i asesmen lanjutoleh ahli gi4i

A%TAR MASA,A/ "EPERAWATAN

*+eri eselamatan pasien Tumbuh kembang

Pola Tidur *utrisi &uhu Tubuh obilitas?aktitas 8liminasi PerAusi jaringan

$ntegritas kulit Pengetahuan?komunikasi onKik peran



Pera0atan diri eseimbangan !airan dan elektrolit JalannaAas?pertukran gas $nAeksi Pola naAas (ain lain

_________________________

ASESMEN RISI". ?AT#/ M.RSE

N.

RISI". @A TIA" S".RIN-

1 'i0a+at jatuh +ang baru atau dalam " bulan terakhir 23 >2 Diagnosis medis 1 13 >" #lat bantu jalan

ed rest ? dibantu pera0at >

Penopang , tongkat ?0alker 13

Gumitur ">

) emakai terapi heparin lo!k ? iF 23 >3 Cara berjalan ? berpindah

*ormal ? bed rest?imobilisasi >

(emah 13

Terganggu ">6 &tatus mental

7rientasi sesuai kemampuan diri >

(upa keterbatasan diri 13

T.TA, S2.RE Tidak berisiko > 2) , 'esiko rendah : 23 )) , 'esiko Tinggi : )3 2eklis pasien &au Morse

( Morse %all S<ale $ M%S )

PENI,AIAN RISI". ?AT#/ PASIEN -ERIATRI

N.

TIN-"AT RISI". S".R

NI,AIS".R

1 %angguan ga+a berjalan diseret , menghentak , dia+un / )2 Pusing ? pingsan pada posisi tegak "" ebingungan setiap saat ") *okturia ? inkontinen "3 ebingungan intermiten 26 elemahan umum 2; 7bat obat beresiko tinggi diureti! , narkotik, sedatiFe,anti ps+kotik ,

laksatiA ,Fasodilator,antiaritmia,antih+pertensi,obat hipoglikemik,antidepresan ,neuroleptik , *&#$D

2

< 'i0a+at jatuh dalam 0aktu 12 bulan sebelumn+a 2= 7steoporosis 11> %angguan pendengaran dan atau penglihatan 1

11 -sia ;> tahun keatas 1Toal2eklis pasien &au -eriari ( resiko renda 6* resiko inggi C )

PEREN2ANAAN PERAWATAN INTERISIP,IN$RE%ERA,

1. Diet dan nutrisi : Tidak 5a : ________________

2. 'ehabilitasi medik : Tidak 5a : ________________

". Garmasi I Tidak 5a : ________________

). @ound !are I

Tidak

5a : ________________

3. Pain anagement : Tidak 5a : ________________

6. (ainElain : Tidak 5a : ________________



PEREN2ANAAN P#,AN- (IS2/AR-E P,ANNIN-)

Pasien dan keluarga diberikan inAormasi tentang peren!anaan pulang B Tidak

5a

1. (ama pera0atan rataErata : _________________ hari

2. Tanggal peren!anaan pulang : _________________

". Pera0atan lanjutan +ang diberikan dirumah :

Pera0atan diri mandiri, #?# /

Pera0atan luka

Pera0atan ba+i

Pemberian obat

#kiFitas makan, berjalan /

Pemberian minum *%T

Diet

Pera0atan pa+udara (atihan gerak ? eer!ise

(ain lain

______________________________________________________________________________

Dokter idan Pera0at #hli %i4i Tanggal?pukul

Tanda tangan

*ama

Bila pengka&ian idak dilakukan diulis idak dilakukan pengka&ian !



ASSESMEN "/#S#S PEIATRI" ( IISI #NT#" PASIEN ANA" )

6! RiDaya Prenaal :a. (ama kehamilan : Cukup bulan urang bulan

b. omplikasi : Tidak 5a, &ebutkan ___________________________________________

!. asalah neonatus : Tidak 5a, sebutkan ___________________________________________

d. asalah maternal : Tidak 5a, &ebutkan ___________________________________________

8! RiDaya um'u kem'ang

a. anak saat lahir : ____________________________%rb. P anak saat lahir : ____________________________C!. #si sampai umur I____________________________ln?Thnd. &usu Aormula dimulai : ___________________________ ln?Thne. akanan padat dimulai : ___________________________ ln?ThnA. akanan tambahan mulai umur : ____________________________ ln?Thng. Tengkurap : ___________________________ ln?Thnh. Duduk : ____________________________ ln?thni. erdiri : ____________________________ln?Thn

j. erjalan : ____________________________ ln?Thn

! RiDaya ImunisasiImunisasi 6 8 ; 0 Imunisasi 6 8 ; 0

C% Glu

Hepatitis Ca!ar airDPT 'Polio Th+poid

Campak Hepatitis #.H$ HP9$PD 'otaFirus

T+phim $nKuen4a

2/E",IST PENI,AIAN RISI". ?AT#/ PASIEN ANA" S"A,A /#MPT@ #MPT@

Parameer "rieria Skor Diba0ah " tahun )-mur "E; tahun "

;E1" tahun 21" tahun 1 Jenis kelamin (aki laki 2

Perempuan 1Perubahan dalam oksigenasi masalah saluran naAas , deh+drasi , anemia,anoreksia ,sinkop?sakit kepala dll

"

Diagnosa elainan psikis?perilaku 2Diagnosis lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan "%angguankognitiA

(upa keterbatasan 2

engetahui kemampuan diri 1Gaktor 'i0a+at jatuh dari TT saat ba+i ? anak )lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bo atau mebel "

Pasien berada berada di tempat tidur 2Pasien diluar ruang ra0at 1

'espon thdoperasi ?

Dalam 2) jm "

7batpenenang ?

Dalam )< jam 2



8Aek anestesi )< jam 1

Penggunaan obaterma!am ma!am obat +ang digunakan I obat sedatiFe ke!uali pasien $C- +angmenggunakan sedasi dan paralisis / Hipnotik , barbiturate, Aenotia4in,antidepresan,laksans?diuretika ,narkotik

"

&alah satu dari pengobatan diatas 2Pengobatan lain 1T.TA,

2eklis pasien resiko &au arian /umpy umpy ( renda *66 inggi C 68 )

Parameer Tgl "ET

-mur Jenis kelaminDiagnose%angguan koknitiAGaktor lingkungan'espon terhadap operasi ? obat penenang ? eAek anastesiPenggunaan obatToal

ASSESMEN "/#S#S PERSA,INAN ( IISI .,E/ BIAN #NT#" PASIEN PERSA,INAN)

I!PEN-"A?IAN $ ANAMNESAasuk kamar bersalin Tanggal:_________________________Pukul_____________________________________

eluhan utama :

Tanda 4 anda persalinan :ules ? kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam

______________________________________ eluar darah ? lendir ? #ir ketuban : ada ? tidak , sejak jam

_____________________________________________ Anamnesis ("E/AMI,AN SE"ARAN-) :1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumn+a : ___________Perka0inan ____kali

,laman+a _______

2. Pemeriksaan #ntenatal : oleh dokter ? bidan terdaAtar tidak terdaAtar

Teratur ? tidak ______ kali

". Pen+akitEpen+akit selama kehamilan : ada ? tidak anemi Fitium !ordis diabetes

hipertensi TC

hepatitis #C# $& $nAeksi ________

pernah '$ Diagnosa ______

). 'i0a+at operasi : #da ? tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________

3. omplikasi kehamilan sebelumn+a : ada ? tidak H#P HPP P8 ? P8' ? 8klamsilainElain____________

6. 'i0a+at imunisasi : TT $ TT $$ TT $$$ Tidak pernah;. 'i0a+at kehamilan ,Persalinan dan niAas : % ____ P __________# ________ #nak hidup

_____________________

*7 Tgl ,blnthnPersalinan

Tempatpersalinan

-siakehamilan

Jenispersalinan

penolong

Pen+ulitkehamilan

#nak

persalinan ,niAas

Jeniskel ?P eadaan

12



"

)

3

6

;

<. ebiasaan ibu 0aktu hamil : 7bat obatan +ang minum 9itamin (ainElain : ________________________

Jamu jamuan 5a ? Tidak

erokok 5a ? Tidak (ainElain, sebutkan _________________________

=.PEMERI"SAAN "EBIANAN TG- ___________ Cm , TJ____________. (etak ________presentasi ____________ penurunan

______________ ontraksi ?H$&________.M?1>N , ekuatan ________laman+a_______detik %erak janin

__________?"> menit, JJ_______?mnt Teratur Tidak teratur Tgl ? jam _____PD a?$ ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan serFik! ____________!m

ketuban ________ kep ? bok hodge ____________________ 1>.Pemeriksaan penun&ang

$nspekulo : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.. CT% : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO. -&% : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO (aboratirium : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO (akmus : Dilakukan ? Tidak Hasil OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO..11.Pemeriksaan panggul : (uas &edang &empit Tidak dilakukan

pemeriksaan

II! IA-N.SA

6! I'uFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!

8! ?aninFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!!

! Prognosa : I'u Baik Buruk

?anin Baik Buruk

$$$ ! ANTISIPASI MASA,A/ $ RISI". :1. Pada ibu

___________________________________________________________________________ _______________

__________________________________________________________________________________________

2. Pada ba+i ___________________________________________________________________________ ______________

__________________________________________________________________________________________

$9! IENTI%I"ASI "EB#T#/AN A"AN TINA"AN SE-ERA ATA# ".,AB.RASI : 1. andiri :

___________________________________________________________________________________________



2. olaborasi : ________________________________________________________________________________________

". 'ujukan : __________________________________________________________________________________________

9. REN2ANA TINA"AN Terlampir pada !atatan terintegrasi /

9$. TINA"AN Terlampir pada !atatan terintegrasi /

9$$! E+A,#ASI Terlampir pada !atatan terintegrasi /

2ATATAN PERSA,INA N Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________ "A,A l

(ama ala l ________________Jam _____________________enit

Partogram mele0ati garis 0aspada 5a Tidak

Penatalaksanaan +ang dilakukan ___________________agaimana hasiln+a

___________________________

"A,A ll &pontan Gor!ep 9akum &C $ndikasi

________________

(ama kala ll (ama di pimpin meneran ______________________________________

%a0at Janin iring ibu kekiri $bu diminta tarik naAas 72 EEEEEEEEEE (iter?

mnt

Distosia bahu anuFer C robert (ain lain

________________________

Bayi 'aru lair

Jam ______Jenis kelamin : (?P, #?&____________gr, P _______!m, ( _______!m,(D _______!m, (P _____!m

#nus_______ Ca!at ba0aan_______________

'esusitasi a0al engeringkan menghangatkan ebaskan jalan naAas

&timulasi?rangsang taktil

Penatalaksanaan +ang dilakukan 72_______(t?mt agging 9it , $njeksi *eopup

$nisiasi men+usui dini 5a Tidak, alasan : ______________________________

"A,A lll

(ama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________mla. Pemberian oksitosin 1> u.i.m. 2 menit 5a Tidak, alasan :

b. Peregangan tali pusat terkendali 5a Tidak, alasan :

!. assage uteri B 5a Tidak, alasan :

_________________________________

d. Plasenta lahir jam I _________ &pontan anuel (engkap?tidak

Plasenta tidak lahir "> menit : +a anuel

ontraksi ireguler?antonia uteri : &+ntosinon drip etil ergometrin >,2

mg i.m ? iF

kompresi bimanual internal lainElain ____________________________

Penatalaksanaan +ang dilakukan : !urettage 8plorasi



e. Perineum : 8pisiotomi (a!erasi T OO -tuh He!ting kromi! ? Fi!ril ? plain ,

alin lain_____

"A,A l+

?am 6 :

13N pertama TD________&________*_____.''_____TG-______ontraksi-t. _________ perdarahan________

13N edua TD_______ &______ *_____ '' ____TG- ______ontraksi -t _________ perdarahan

________

13N etiga TD_______ & ______ .* _____ '' ____TG- ______ ontraksi -t ________ perdarahan

________

13N keempat TD_______ & ______ * ______'' ____TG- ______ontraksi -t _________perdarahan

________

?am 8 :">N Pertama TD ______ &_______ * _______''_____TG- ______.ontraksi -t ______ perdarahan

_________

">N kedua TD ______ & _______ * _______'' _____TG- _____ ontraksi -t _______ perdarahan

_________

,AP.RAN PERSA,INAN $ .PERASI



Telapak kaki kiri 'ayi Telapak kaki "anan 'ayi

,AP.RAN SE"SI. SESARIA Tanggal 7perasi Pukul ________ s?d _______ 7perator Diagnosa Pra edah#sisten Diagnosa Pas!a

edahDokter anaestesi Jenis pembedahanPera0at #naestesiDokter #nak Jenis anaaestesiPera0at a+iPengatur $nstrumen 8lektiA ? !+toPera0at sirkulasi

Asepik dan Anisepik daera operasi : ethadin s!rup ? solution +krosil

#lkohol ;>L

Insisi : ediana PAannenstiel lain lain

______________________________________________________

&etelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan

Plika Fesika -terina disa+at ? tidak disa+at semilunar , kandung kemih disishkan ke ba0ah

(#8( $D8*T$T#& P#&$8*

R#MA/ SA"IT

/ERMINA BE"ASI ?l! "emakmuran No! 5Marga&ayaG Bekasi 4 666Telp: 338686 (/uning)

!ap Jempol tangan

kanan ibuCap jempol tangan

kiri ibu



&- disa+at semilunar ? bentuk -?________________ Dengan meluksir kepala bantuan !unam

Fakum

meluksir bokong ekstraksi kaki lainE lain __________ dilahirkan ba+i tunggal

gemmelli lain Elain______

1. 'ayi unggal : epala okong (intang (ain lain

________________________________________ 2. -emmelli : kepala kepala okong kepla epala lintang okong

lintang lain lain _______

Bayi unggal $ gemmelli

Tunggal : Jenis kelamin laki laki ? perempuan , #& ______ ? _____ gram .P_____ !m

-emmelli $ le'i : 1. laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm

2.laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm

". laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm

). laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ CmAir keu'an : jernih putih keruh hijau en!er ? hijau kental berbau ? tidak

jumlah : !ukup ?kurang ?habis Palsena 'erimplanasi di : Corpus uteri anterior ? posterior menutupi 7-$

menutupi sebagian 7-$

,air se<ara $ dengan : tarikan ringan tali pusat manual lengkap ? tidak tindakan :

8plorasi Curetage "eadaan $ kelainan

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"edua u'a : normal tidak _______________________________ steril ? tidak

.1arium kiri : normal Tidak , oFarium kanan : normal Tidak

____________________________________

SB# di&ai : satu lapis dua lapis , dengan

_________________________________________________________ Seela diyakini idak ada perdaraan G rongga a'domen diuup lapis demi lapis

Rongga a'domen : di!u!i tidak enggunakan :

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH%a<ia d&ai dengan : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH su' <uis di&ai dengaan :

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"assa dan ala : lengkap tidak !atatan

__________________________________________________________ Perdaraan : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ml#rine : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ml G Darna : &erni mera peka"ondisi lain :

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH










"ondisi i'u :HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"ondisi 'ayi :

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHTerapi pas<a operasi :

Tanggal HHHHHHHHHHHHHHHHH &am HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

r! HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

.peraor

'-#H &#$T H8'$*# 8#&$

Jl. emakmuran *o."= argaja+aekasi 1;1)1

Telp : <<)2121 Hunting /

%.RM#,IR R#?#"AN -I>I RAWAT INAP

5th Dietisien ? ahli gi4i Tanggal : DPJP :

ohon dilakukan : #nalisis #supan akanan #suhan %i4i onseling %i4i

erat adan : Tinggi adan :

Hasil pemeriksaan laboratorium ? pemeriksaan klinik penting :

(#8( $D8*T$T#& P#&$8*



Diagnosa edis :

Pengobatan penting :

Diet +ang dianjurkan :

P8*D#P#T D$8T$&$8* ? #H($ %$Q$ P8*%#J$#* %$Q$ /

b. #ntropometri : : ((# :

Penurunan :

T : $T:

!. iokimia :

d. Gisik ? klinik :

e. 'i0a+at %i4i :

A. 'i0a+at personal :

Diagnosis %i4i :

Protein : (emak : 8nergi ? kalori : arbohidrat :

!airan :

$nterFensi %i4i

a. Tujuan :

b. $nterFensi :

!. onseling ? edukasi gi4i :

'en!ana monitoring dan eFaluasi gi4i .

*ama dietesien tanda tangan : ___________________

%.RM#,IR AS#/AN -I>I AN IETI" 4 NE.NAT#S Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN -I>I#ntromotri :

-sia gestasi : _______E minggu -sia koreksi : ___________ minggu

(ahir : _______ gram : ___________ gram

P (ahir : _______ !m P : ___________ !m

R#MA/ SA"IT

/ERMINA BE"ASI ?l! "emakmuran No! 5Marga&ayaG Bekasi 4 666Telp: 338686 (/uning)

(#8( $D8*T$T#& P#&$8*



( (ahir : _______ !m ( : ___________ !m

(P (ahir : _______ !m (P : ___________ !m

iokimia : Tanggal :

Hb Hemoglobin / : __________ gr? dl ilirubin Total : _____________ mg?dl

HT Hematokrit/ : __________ L ilirubin Dire!t : ____________ mg?dl

( (eukosit / : __________ ribu ? ml ilirubin $ndirek : ____________ mg? dl

Trombosit : __________ ribu ? ml

$T : ___________

C'P : ___________

linik ? sik

'i0aa+at %i4iDiet : Penghitungan asupan

Total #supan

Qat %i4i*ilai ebutuhan L Penghitungan kebutuhaan

8nergi kkal/ 8nergi

Cairan

Proteinkkal/(emak kkal/arbohidratkkal/Cairan kkal/'i0a+at personal

*ama dietisien tanda tangan : _____________________

'-#H &#$T H8'$*# 8#&$ Jl. emakmuran *o."= argaja+aekasi 1;1)1

Telp : <<)2121 Hunting /

%.RM#,IR AS#/AN -I>I AN IETI" 4 ANA" Tanggal :

Diagnosa medis :

#&8&8* %$Q$

#ntromotri : : _______ gram ?- : ___________ L

T : _______ !m T ?- : ___________ L

(#8( $D8*T$T#& P#&$8*



((# : _______ !m ?T : ___________ L

( : _______ !m ((#?- : ___________ L

ideal : H# : ___________ th _____ bln

iokimia :

linik ? sik

'i0aa+at %i4i

Pola makan

Total #supan

Qat %i4i*ilai ebutuhan L Penghitungan kebutuhaan

8nergi kkal/ 8nergi :

Protein :

Cairan :

Proteinkkal/

'i0a+at personal

Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

Documents

Transcript of Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap