A. Dimensi Biopsikososial meliputi :1. Identitas pekerjaa. Nama b. Tempat tanggal lahirc. Usia d. Jenis kelamine. Suku bangsaf. Alamatg. Lama kerja2. Kondisi fisik pekerjaa. Apakah pekerja pernah absen (tidak mask kerja) :Jika ya, berapa kali dalam sebulan :b. Apakah selama bekerja pernah mengalami masalah kesehatan?Jika ya, masalah kesehatan apa yang sering dialami pekerja?c. Apakah pekerja mengalami masalah sendi dan tulang?Jika ya, seberapa sering dialamiSendi atau tulang bagian apa yang sakit?d. Berapa berat beban yang diangkat oleh setiap pekerja?e. Berapa hari pekerja bekerja dalam seminggu?f. Berapa lama jam kerja selama bekerja?g. Berapa lama jam istirahat selama bekerja?h. Dibagian unit apa saudara bekerja di perusahaan, sebutkani. Bagaimana posisi tubuh saat bekerja?j. Berapa lama pekerja bekerja dengan posisi tersebut?

B. Dimensi Psikologi1. Apakah pekerja mengenal satu sama lain?2. Bagaimana nilai dan sikap pekerja?3. Bagaimana gaya supervisi pimpinan?4. Bagaimana evaluasi pekerjaan?5. Apakah ada sumber stress dalam lingkungan kerja?6. Bagaimana tingkat konflik antar pekerja dan pimpinan?Apabila ada konflik bagaimna penyelesaiannya

C. Dimensi Fisik Perusahaan1. Apakah ada polusi dalam lingkungan kerja?Jika ada, dalam benntuk apa?2. Apakah ada vector (binatang) yang mengganggu perusahaan?Jika ya, jenis vector yang ada, sebutkan3. Dimana pekerja bekerja?4. Bagaimana suhu dilingkungan kerja?5. Bagaimana kondisi pencahayaan dilingkunga kerja?6. Apakah ada ventilasi (sirkulasi udara) dilingkungan kerja?Jika ada, bagaimana kondisinya?7. Bagaimana kondisi lantai lingkungan tempat bekerja?8. Bagaimana fasilitas toilet dilingkungan tmpat bekerja?9. Bagaimanakah system pembuangan limbahnya?10. Adakah sistem pemadam kebakaran?

D. Dimensi Ekonomi1. Bagaimana sistem penggajian pekerja?2. Berapa gaji yang diterima (UMR=1.200.000)3. Apakah pekerja mendapatkan tambahan upah ketika lembur?4. Apakah perusahaan menyediakan asuransi kesehatan atau penggantian biaya ketika sakit?5. Apakah gaji yang diterima pekerja dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?6. Apakah pekerja bisa menabung dengan gaji yang didapat?

E. Dimensi Tingkah laku1. Apakah selama bekerja pekerja menggunakan alat pelindung diri?Jika ya, apa bentuk alat pelindung diri?2. Apakah peerja memiliki perilaku beresiko terhadap kesehatan?Jika ya, perilaku beresiko seperti apa?3. Bagaimana pekerja memenuhi kebutuhan gizinya, apakah ada fasilitas kantin?4. Apakah pekerja menggunakan waktu istirahat untuk makan?5. Apakah pekerja memiliki kebiasaan menggerakan badan atau stretching (olahraga) disela-sela bekerja?6. Apakah pekeja pernah melkaukan general check up atau tes kesehatan?7. Apakah saat ini pekerja mengkonsumsi oat-obatan?

F. Dimensi Sistem Kesehatan1. Apakah perusahaan ada fasilitas pelayanan kesehatan untuk karyawan?2. Apakah pekeraj memanfaatkan sarana pelayanan kesehtan yang ada diperusahaan?3. Apakah pekeraj pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan kerja?