Asuhan Keperawatan pada . …. dengan KATZ Indeks …

Di Wisma ……….. PSTW Ciparay Bandung

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Suku :

Agama :

Status Perkawinan :

Tanggal Masuk Panti :

Tanggal Pengkajian :

Status Kesehatan Saat ini :

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum

b. Integumen

c. Sistem Hemopoietik

d. Kepala

e. Mata

f. Telinga

g. Mulut dan Tenggorok

h. Leher

i. Payudara

j. Sistem Pernapasan

k. Sistem Kardiovaskuler

l. Sistem Gastrointestinal

m. Sistem Perkemihan

n. Sistem Genitoreproduksi (Wanita)

o. Sistem Muskuloskeletal

p. Sistem Saraf Pusat

N I : klien dapat membedakan bau

N II : klien mampu melihat jarak jauh ataupun dekat

N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata

N V : klien mampu mengunyah dengan baik

N VII : wajah simetris

N VIII : klien mampu mendengar dengan baik

N IX, X, XII : klien mampu menelan

N XI : kekuatan otot menurun, klien tidak mampu untuk berdiri atau menahan

tubuhnya

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial

Emosional

PERTANYAAN TAHAP I

Apakah klien mengalami sukar tidur? ya tidak

Apakah klien sering merasa gelisah? ya tidak

Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Ya tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir? ya tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ≥ 1 jawaban “Ya“

PERTANYAAN TAHAP II

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ada masalah atau banyak pikiran?

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Cenderung mengurung diri?

Bila ≥ 1 jawaban ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi Hasil:

Spiritual

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

KATZ Indeks

Interpretasi:

Modifikasi Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1 Makan5

Frekuensi : 3x/hariJumlah : + 1/3 porsi/1x makanJenis : sesuai yang disediakan

2 Minum 5

Frekuensi : 5-6 gelas/hariJumlah : 1000-1200 ml/hariJenis :air putih

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya 5/10

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 Frekuensi : 2x/hari

5 Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

5

6 Mandi 5 Frekuensi : 2x/hari dilap7 Jalan di permukaan datar 08 Naik turun tngga 59 Mengenakan pakaian 510 Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : normal (lembek)11 Kontrol bladder (BAK) 5 Frekuensi : 6-7x/hari

Warna : normal (kuning)12 Olahraga/latihan 5 Frekuensi : jarang

Jenis : -13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 Frekuensi : sewaktu-waktu

Jenis : nonton tv, ngobrolScore Total

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?

02 Hari apa sekarang ini?

03 Apa nama Tempat ini

04 Dimana alamat anada?

05 Berapa umur anda?

06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua

secara menurun

∑= ∑=

SCORE TOTAL :

Interpretasi hasil

a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEKKOGNITIF

NILAIMAKS.

NILAIKLIEN KRITERIA

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:TahunMusimTanggalHariBulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?Negara IndonesiaPropinsi Jawa BaratKota........PSTW.......Wisma......

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)

Obyek........Obyek.....Obyek..........

3 Perhatian dan kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

9386797265

4 Mengingat3

Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek

5 Bahasa

9

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien

(misal jam tangan)(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.

Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi).Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”

Ambil kertas di tangan andaLipat duaTaruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

”tutup mata anda”Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar

Tulis satu kalimatMenyalin gambar

TOTAL NILAI 30

Interpretasi hasil:

> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

KRITERIA JUMLAH

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong

tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak

stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan tetapi usila mendorong

tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak

stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-

sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-

sisinya

perputaran leher (klien sambil berdiri)

menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing

atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu

tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri

pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan

membungkuk

tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari

lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras

untuk bangun

b. komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat

kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki

sementara kaki yang lain menyentuh lantai

kesimetrisan langkah

langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

berbalik

berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk

dukungan

SCORE TOTAL

interpretasi hasil:

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi