PENGKAJIAN LANSIA

PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

NS.INDRI PERMANASARI,S.KEP.STIKES MEDISTRA INDONESIA

Tujuan :

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

ASPEK PENGKAJIAN :• 1. Fisik Wawancara

Pandangan Lansia tentang kesehatannya

Kegiatan yang mampu dilakukan Lansia

Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri

Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi,

penglihatan dan pendengaranKebiasaan makan, minum,

istirahat/tidur, BAK/BAB

Kebiasaan gerak Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam badan/olahraga/senam lansialansia

Perubahan-perubahan Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang sangat bermakna sangat bermakna dirasakandirasakan

Kebiasaan Lansia dalam Kebiasaan Lansia dalam memelihara kesehatan memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam dan kebiasaan dalam minum obatminum obat

Masalah-masalah Masalah-masalah seksual yang dirasakanseksual yang dirasakan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan

dengan cara inspeksi, palpasi,

perkusi dan auskultasi untuk

mengetahui perubahan system

tubuh

Pendekatan yang digunakan

dalam pemeriksaan fisik yaitu

:

* Head to toe

* Sistem tubuh

Psikologis– Apakah mengenal masalah-masalah utamanya– Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan– Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak– Apakah optimis dalam memandang suatu

kehidupan– Bagaimana mengatasi stress yang dialami– Apakah mudah dalam menyesuaikan diri– Apakah Lansia sering mengalami kegagalan – Apakah harapan pada saat ini dan akan

datang

– Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif : daya ingat, proses pikir, alam perasaan, orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah

3. Sosial Ekonomi Darimana sumber keuangan Lansia Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi

waktu luang Dengan siapa dia tinggal

Kegiatan organisasi apa yang diikuti

Lansia Bagaimana pandangan Lansia terhadap

lingkungannya Berapa sering Lansia berhubungan

dengan orang lain diluar rumah Siapa saja yang biasa mengunjungi Seberapa besar ketergantungannya Apakah dapat menyalurkan hoby atau

keinginanya dengan fasilitas yang ada

4. SpiritualApakah secara teratur melakukan Apakah secara teratur melakukan

ibadah sesuai dengan keyakinan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanyaagamanya

Apakah secara teratur mengikuti atau Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan terlibat aktif dalam kegiatan keagaman, misalnya pengajian dan keagaman, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir penyantunan anak yatim atau fakir miskinmiskin

Bagaimana cara Lansia menyelesaikan Bagaimana cara Lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoamasalah, apakah dengan berdoa

Apakah Lansia terlihat sabar dan Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakaltawakal

PENGKAJIAN DASAR

1. TemperaturMungkin rendah 35 0C

(hipotermy) Lebih teliti diperiksa di

sublingual2. Pulse (denyut nadi)

Kecepatan irama,frekuensi

Apikal, radial, pedal3. Respirasi (pernafasan)

Kecepatan, irama dan kedalaman

Tidak teraturnya pernafasan

c’tinoed……

4. Tekanan darah Saat berbaring,

duduk, berdiri Hipotensi akibat

posisi tubuh5. Berat badan perlahan-

lahan hilang pada tahun terakhir

6. Tingkat orientasi7. Memori atau ingatan8. Pola tidur9. Penyesuaian

psikososial

Sistem Tubuh Sistem sensory

1.Kesimetrisan raut wajah2.Tingkat kesadaran adanya

perubahan dari otak3.Mata : pergerakan, kejelasan

melihat,adanya katarak4.Pupil : kesamaan, dilatasi

Tidak semua orang menjadi snile

Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :

Jangan di test didepan jendela Pergunakan tangan atau gambar Cek kondisi kacamata

6. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

7. Ketajaman pendengaran : Apakah menggunakan alat bantu

dengar tinutis Serumen telinga bagian luar,

jangan dibersihkan

8. Adanya rasa sakit/nyeri

Sistem Kardiovaskuler

1. Status periper, warna dan kehangatan

2. Auskultasi denyut nadi apical3. Periksa adanya pembengkakan

vena jugularis4. Pusing5. Sakit6. Edema

Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi2. Pemasukan diet3. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan

muntah4. Mengunyah dan menelan5. Keadaan gigi, rahang dan rongga

mulut6. Auskultasi bising usus7. Palpasi apakah perut kembung ada

pelebaran kolon8. Apakah ada konstipasi (sembelit),

diare dan inkontenensia alvi

Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine2. Distensi kandung kemih,

inkontenensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)

3. Frekuensi, tekanan atau desakan4. Pemasukan dan pengeluaran cairan5. Disuria6. Seksualitas :

• Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks

• Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Kulit1. Kulit

Temperatur, tingkat kelembabanKeutuhan luka, luka terbuka,

robekanTurgor (kekenyalan kulit)Perubahan pigmen

2. Adanya jaringan parut3. Keadaan kuku4. Keadaan rambut5. Adanya gangguan-gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur• Atrofi otot• Mengecilkan tendo• Ketidakadekuatannya gerakan

sendi2. Tingkat mobilisasi

• Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan

• Keterbatasan gerak• Kekuatan otot• Kemampuan melangkah atau

berjalan3. Gerakan sendi4. Paralisis5. Kifosis

Sistem NeurologisKeluhan Umum :

Keluhan nyeri kepala, pusing, rasa berputar Penurunan keseimbangan

Pengkajian Tingkat kesadaran GCS Orientasi waktu,tempat dan orang

Fungsi sensoris motoris Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi Penurunan fungsi pendengaran : Presbiscusis Penurunan kemampuan bicara : Aphasia Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik

(KATZ Indeks)

Memori Pengkajian memori klien meliputi kemampuan

menyebut nama, benda-benda, percakapan dan kejadian yang baru terjadi

Memori jangka panjang lebih mudah bertahan Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan Tools yang digunakan adalah IMCT (Information

Memory Concentration test)

Kognitif Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan

kognitif Kemampuan kognitif dikategorikan : Keterampilan intelektual Kemampuan psikomotor Kemampuan kognitif diperiksa : Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status

Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

C’tinued….

Mini Mental State Examinatian (MMSE)Adalah tes kognitif yang mencakup aspek

fungsi mental. Orientasi, registrasi, atensi, perhitungan, recalll ingatan dan bahasa (wallstain Mc hugh,1975)

IMCT (Information memory concentration test) adalah mengukur perubahan pada klien :

Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan atau memilih tindakan yang dapat dilakukan sehari-hari

Kepribadian, interest dan kemampuan mengontrol diri, Orientasi, memori dan konsentrasi

Status AfektifStatus Afektif Diperiksa tingkat depresi, Diperiksa tingkat depresi,

menggunakan tool Beck menggunakan tool Beck depression inventori untuk depression inventori untuk mengukur tanda dan gejala mengukur tanda dan gejala depresidepresi

ProprioreceptionProprioreception Kaji kemampuan keseimbangan Kaji kemampuan keseimbangan

dan stabilisasi posturdan stabilisasi postur Kekuatan otot Kekuatan otot RefleksRefleks Cara jalanCara jalan

Sistem EndokrinKaji intoleransi terhadap panas dan dingin Kaji adanya goiterPigmentasi kulit atau tekstur Kaji tanda adanya polifagia, polidipsi, poliuri

Sistem ReproduksiGenitalia wanitaVulva : terjadi atrophi vulvaPenipisan rambut pubis, Labia mayora dan minora

merata dan menjadi lebih kecil dan introitus kontriksi

Vagina memendek, dan lebih dangkal, tipis, pucat dan kering, mempunyai rugae sedikit, elastisitas dan tonus berkurang

Flora vagina berubah, lingkungan menjadi lebih basah

Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil pada palpasi

Serviks menyusut, tampak menjadi tebal dan berkilauan, ligamen pelvis dan jaringan penyambung berkurang elastisitas dan tonus mengakibatkan penurunan sokongan pada isi pelvis.

Nyeri pada pelvik Dispareunia Kaji adanya lesi dan rabas Perdarahan pasca senggama Masalah aktivitas seksual Riwayat menstruasi Riwayat menopouse

Genitalia pria

Kaji adanya lesiNyeri testikulerMassa testikulerMasalah prostatPenyakit kelaminPerubahan hasrat seksualImpotensi Masalah aktivitas seksual

Psikososial1. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan2. Fokus-fokus pada diri bertambah3. Memperlihatkan semakin sempitnya

perhatian4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih

sayang yang berlebihan

Identifikasi Masalah Emosional PERTANYAAN TAHAP 1• Apakah klien mengalami sukar tidur ?• Apakah klien sering merasa gelisah ?• Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?• Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” PERTANYAAN TAHAP 2• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?• Ada masalah atau banyak pikiran ?• Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?• Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?• Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Pengkajian Fungsional Klien

1. KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

O. Lain-lain

Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi dari Barthel IndeksTermasuk yang manakah klien ?

NONO KRITERIAKRITERIA DGN BANTUANDGN BANTUAN MANDIRIMANDIRI KETERANGANKETERANGAN

1.1. Makan Makan 55 1010 Frekuensi , Jumlah Frekuensi , Jumlah

& Jenis: & Jenis:

2.2. Minum Minum Frekuensi, Jumlah, Frekuensi, Jumlah, Jenis : Jenis :

3.3. Berpindah dari kursi roda ke Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya tempat tidur, sebaliknya

5-105-10 1515

4.4. Personal toilet (cuci muka, Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) menyisir rambut, gosok gigi)

Frekuensi :Frekuensi :

5.5. Keluar masuk toilet (menyeka Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram) tubuh, menyiram)

6.6. Mandi Mandi Frekuensi :Frekuensi :

7.7. Jalan di permukaan datar Jalan di permukaan datar

8.8. Naik turun tangga Naik turun tangga

9.9. Mengenakan pakaian Mengenakan pakaian

10.10. Kontrol bowel (BAB) Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :Frekuensi :

Konsistensi : Konsistensi :

11.11. Kontrol bladder (BAK) Kontrol bladder (BAK) Frekuensi & Warna : Frekuensi & Warna :

12.12. Olah raga/latihan Olah raga/latihan Frekuensi & Jenis : Frekuensi & Jenis :

13.13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Rekreasi/pemanfaatan waktu luang luang

Jenis :Jenis :

Frekuensi : Frekuensi :

Lanjutan Barthel Indeks

• Keterangan : a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan

sebagian c. 60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner

(SPSMQ)Instruksi :Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlahkesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENARBENAR SALAHSALAH NONO PERTANYAANPERTANYAAN

0101 Tanggal berapa hari ini ? Tanggal berapa hari ini ?

0202 Hari apa sekarang ini ? Hari apa sekarang ini ?

0303 Apa nama tempat ini ? Apa nama tempat ini ?

0404 Dimana alamat Anda ? Dimana alamat Anda ?

0505 Berapa umur Anda ? Berapa umur Anda ?

0606 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

0707 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

0808 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

0909 Siapa nama ibu Anda ? Siapa nama ibu Anda ?

1010 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun. baru, semua secara menurun.

Score total :

Lanjutan SPMSQ

Interpretasi hasil :• Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.• Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan• Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang• Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

• Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa

NONO ASPEK ASPEK KOGNITIFKOGNITIF

NILAI NILAI MAKSMAKS

NILAI NILAI KLIENKLIEN

KRITERIAKRITERIA

1A1A OrientasiOrientasi 55 Menyebutkan dengan benar :Menyebutkan dengan benar :TahunTahunMusimMusimTanggalTanggalHariHariBulan Bulan

1B1B OrientasiOrientasi 55 Dimana kita sekarang berada ?Dimana kita sekarang berada ?Negara IndonesiaNegara IndonesiaPropinsi Jawa BaratPropinsi Jawa BaratKota ……Kota ……PSTW ……PSTW ……Wisma ……. Wisma …….

Lanjutan MMSE (2)




KRITERIAKRITERIA

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.(misal jam tangan) (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai”.Ambil kertas di tangan AndaLipat duaTaruh di lantai

Lanjutan MMSE (1)




KRITERIAKRITERIA

2.2. RegistrasiRegistrasi 33 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masingdetik untuk mengatakan masing-masing

obyek. Kemudian tanyakan kepada klienobyek. Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )Obyek..……Obyek..……Obyek …….Obyek …….Obyek …….Obyek …….

3.3. Perhatian dan Perhatian dan KalkulasiKalkulasi

55 Minta klien untuk memulai dari angka 100 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.939386867979727265 65

Lanjutan MMSE (3)

5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)“Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalingambar.Tulis satu kalimatMenyalin gambar

Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseimbangan • Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan1 Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:• Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

• Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan• Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati)Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

• Mata tertutupLakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Pengkajian Keseimbangan (2)

• Perputaran leherMenggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

• Gerakan menggapai sesuatuTidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

• MembungkukTidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.


2. Komponen gaya berjalan atau pergerakanBeri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

• Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan• Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),

mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)• Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai• Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.• Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri

klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.• Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek

untuk dukungan.


Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien,

kemudian interpretasikan sebagai berikut :• 0-5 resiko jatuh rendah• 6-10 Resiko jatuh sedang• 11-15 Resiko jatuh tinggi

THANK YOU….

SELAMAT BELAJAR YAAAAA

PENGKAJIAN LANSIA

Documents

Transcript of PENGKAJIAN LANSIA