220110100123

Danita Suci Lestari220110100123

LAPORAN PENGKAJIAN LANSIADiajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Komunitas IVPada Fakultas keperawatanUniversitas Padjadjaran

DANITA SUCI LESTARI220110100123

UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEPERAWATANBANDUNG2014

PENGKAJIAN LANSIA

1. Identitas KlienNama: Ny. TitinUmur: 62 tahunAlamat: Jl.Melur2 no.59 RancaekekPendidikan: SDJenis Kelamin: PerempuanSuku: SundaAgama: IslamStatus Perkawinan: JandaTanggal Pengkajian: 11 Mei 20142. Status Kesehatan Saat ini Keluhan Utama (PQRST): klien mengeluh terkadang merasa pusing-pusing, kepala terasa berat, berkurang apabila diistirahatkan3. Riwayat Kesehatan Dahulu: hipertensi4. Riwayat Kesehatan Keluarga: klien mengatakan tidak mengetahui5. Tinjauan Sistem Keadaan UmumKesadaran : CMTTV: TD 120/80, HR 78x/menit, RR 24x/menitAntopometri: BB 45 KgPostur: membungkuk IntegumenKebersihan: baikWarna: tidak pucatKelembaban: keringLesi/Luka: tidak adaGangguan kulit: tidak ada

KepalaKebersihan: bersihKerontokan rambut: Ya MataKonjungtiva: tidak anemisSklera: tidak ikterikPenglihatan: tidak kabur HidungBentuk: SimetrisPeradangan: tidak adaPenciuman: tidak terganggu TelingaPendengaran: tidak tergangguPeradangan: tidak ada Mulut dan tenggorokKebersihan: baikMukosa: keringPeradangan: tidak adaKesulitan mengunyah: yaKesulitan menelan: tidak LeherPembesaran tiroid: tidak ada Payudara: (tidak terkaji) Sistem PernapasanBentuk dada: normal Suara nafas: vesikulerWheezing: tidakRonchi: tidak Sistem KardiovaskulerSuara jantung tambahan: tidak

Sistem GastrointestinalNyeri tekan: tidakKembung: tidak Sistem PerkemihanBAK: terkadang susah untuk ditahan Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : (tidak terkaji) Sistem MuskuloskeletalKekuatan otot: 4 (Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit)Nyeri persendian: yaTremor: tidakDeformitas: tidakEdema: tidakPenggunaan alat bantu: tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUALPSIKOSOSIAL :PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak

PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak Cenderung mengurung diri ? TidakSPIRITUALKlien melaksanakan ibadahnya dengan tepat waktu, klien juga sering mengaji setelah solat magrib.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIENSPICESYa/Tidak

Sleep disorders (Gangguan tidur)Tidak

Problem with Eating or feeding (Masalah dalam makan & minum)Ya

Incontinence ( Inkontinensia)Tidak

Confusion ( Bingung)Tidak

Evidence of falls (Jatuh)Tidak

Skin breakdown (Gangguan integritas kulit)Tidak

Klien tidak bisa memakan makanan yang keras dikarenakan gigi geraham kanan dan kiri sudah copot. Selain itu klien juga menjaga pola makan agar kolestrolnya tidak naik.KATZ IndeksKATZ indeks Ny.T adalah A, yaitu mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

BARTHEL INDEKSNoKriteriaDengan BantuanMandiriKeterangan

1Makan(10)Frekuensi : 3x sehariJumlah : sedikitJenis : nasi, ikan, tahu, sayur

2Minum(10)Frekuensi : Jumlah : 5 gelas/ hariJenis : air putih

3Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebaliknya(15)

4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)(5)

5Keluar masuk toilet (mencucipakaian, menyeka tubuh, menyiram)(10)

6Mandi(15)Frekuensi : 1x sehari

7Jalan di permukaan datar(5)

8Naik turun tangga(10)

9Mengenakan pakaian(10)

10Kontrol bowel (BAB)(10)Frekuensi : 1x/hariKonsistensi :padat

11Kontrol bladder (BAK)(10)Frekuensi : 5x/hariWarna :

12Olahraga/latihan(10)Frekuensi : setiap hariJenis : jalan kaki ke lingkungan rumah

13Rekreasi/pemanfaatan waktu luang(10)Frekuensi : SeringJenis : menonton TV

Skor: 130 (Barthel indeks mandiri)

PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIABenarSalahNoPertanyaan

1Tanggal berapa hari ini?

2Hari apa sekarang?

3Apa nama tempat ini?

4Dimana alamat Anda?

5Berapa umur Anda?

6Kapan Anda lahir?

7Siapa presiden Indonesia sekarang?

8Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9Siapa nama ibu Anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

Total: 8Total: 2

Fungsi intelektual klien utuh, klien menjawab 8 soal dengan benar.

MMSE (Mini Mental Status Exam)NoAspek KognitifNilai MaksNilai KlienKriteria

1Orientasi54Menyebutkan dengan benar : Tahun : (benar) Musim : (benar) Tanggal : (salah) Hari : (benar) Bulan : (benar)

Orientasi55Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia : (benar) Propinsi Jawa Barat : (benar) Kota : (benar) PSTW Wisma .

2Registrasi33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudiantanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan ) Pulpen (benar) Kertas (benar) Penggaris (benar)

3Perhatian & kalkulasi54Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat. 93 (benar) 86 (benar) 79 (benar) 72 (benar) 65 (salah)

4Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masingmasingobyek.

5Bahasa99Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. (TV) (Lemari)

Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak adajika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point. Pernyataan benar 4 buah : jika, dan, atau, tetapiMinta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat (menulis nama) Menyalin gambar (menggambar lingkaran)

Skor: 28. Fungsi mental MMSE baik (>23)The Mini-Cog (The Clock Drawing Test )1. Klien mengikuti kata-kata yang diucapkan oleh pengkaji dengan benar2. Klien menggambar jam dengan benar dan menunjukan pukul 11.10 dengan benar3. Klien mampu mengulang kata-kata diawal yang sudah diucapkan sebelumnyaKesimpulan : screening negatif untuk demensia

PENGKAJIAN KESEIMBANGANBeri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah Bangun dari tempat tidur (skor 0)Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Duduk ke kursi (skor 0)Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) (skor 1)Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya Mata tertutup (skor 1)Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata Perputaran leher (skor 1)Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu (skor 0)Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. Membungkuk (skor 0)Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakanBeri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini : Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (skor 0)Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (skor 0)Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) (skor 0)Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) (skor 0)Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (skor 0)Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Berbalik (skor 0)Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

Kesimpulan : risiko jatuh rendah (skor 3)