I.         IDENTITAS PASIEN

Nama : sdr B Tanggal Dirawat : 03 mei 2013

Umur : 25 th Tanggal Pengkajian : 06 mei 2013

Alamat : Pacet-Mojokerto Ruang Rawat : Bangau

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pengangguran

JenisKel. :Laki-laki

No RM : 095012

II.      ALASAN MASUK

a.       Data Primer : pasien mengeluh pusing terus-menerus terkadang berputar-putar

b.      Data sekunder : marah-marah 1 minggu,jika marah mengucap kata-kata kasar,tapi tidak merusak

benda-benda di sekitar atau memukul orang dan juga melukai diri sendiri.

III.   RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengeluh sakit kepala,pasien mengatakan kepala terasa penat dan pusing terus

menerus,pusin hilang ketika sudah meminum obat.

IV.   FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )

Bila Ya jelaskan Menurut pasien,pasien pernah di ejek dan diremehkan oleh temen-temanya

ketika di bangku sekolah dasar karena tidak bisa mengerjakan tugas sekolah selain itu tubuhnya

yang kecil sering di buat bahan ejekan

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : berduka disfungsional

2.      RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan dalam Keluarga tidak ada yang pernah di bawa berobat disini hanya dirinya

saja yang di rawat disini

V.      PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 06 Mei 2013

1.      Keadaan Umum : Compos Metis

2.      Tanda-Tanda Vital

a.       TD : 120/80 mm/Hg

b.      N : 82 x/Menit

c.       S : 36’5 celcius

d.      P : 22 x/Menit

3.      BB : 50 Kg TB : 160 cm

4.      Keluhan fisik

Pasien mengeluh pusing terus-menerus terkadang berputar-putar

VI.   PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dansesudahsakit)

1.      Genogram:

 

Keterangan Gambar :

Laki-Laki Meninggal

Perempuan Pasien

Garis Keturunan Garis Perkawinan

Tinggal Serumah

Jelaskan:

Menurut status: Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit

yang saat ini diderita pasien.

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Tidak Ditemukan

2.      KonsepDiri

a.    Citra tubuh :

Pasien mengatakan tidak puas terhadap dirinya karena tubuhnya yang kecil sedangkan teman-

temanya yang lain tubuhnya tinggi

b.   Identitas :

Pasien mengatakan senang dengan namanya, walaupun sampai saat ini tidak mengerti arti dari

namanya tersebu, walau begitu tetap puas dengan jenis kelaminnya,yakni laki-laki.

c.    Peran :

Pasien mengatakan dirinya ketika dirumah hanya sebagai penganguran dan hanya kadang-

kadang bekerja membuat pigura atau di perkayuan, Hubungan dan peran dalam keluarga dan

masyarakat kurang baik,pasien jarang berinteraksi dengan orang lain,malas dan lebih baik

berdiam diri saja.

d.   Ideal diri :

Pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit jiwa lawang dan

berharap bias pulang ke rumahnya di Pacet-Mojokerto untuk kembali ke keluarganya dan ingin

bekerja dan memiliki aktifitas sehari-hari

e.    Hargadiri :

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bias melakukan apa-apa hanya bias membuat pigura dan

bekerja di perkayuan

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Harga Diri Rendah

3.      Hubungansosial

a.    Orang yang berarti/terdekat:

pasien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya pasien bila ada masalah bercerita dengan ibunya

itupun terkadang

b.   Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

pasien tidak ikut berperan serta dengan lingkungan,lebih banyak menyendiri dan tidak ikut peran

serta dalam kegiatan masyarakat

c.    Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan malas berhubungan karena dirinya penganguran dan terkadang hanya bekerja

serabutan di rumahnya jadi malu dengan masyarakat sekitarnya

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Isolasi Sosial

4.      Spiritual

a.    Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan segala nilai dan norma yang telah diajarkan

b.   Kegiatan ibadah

pasien tidak menjalankan ibadah karena pusing dan tidak ada perlengkapan sholat

Masalah / DiagnosaKeperawatan: tidak ditemukan

VII.STATUS MENTAL

1.      Penampilan

Jelaskan:

Kepala : rambut hitam,hitam,ikal,tidak berkutu

Mulut : gigi tampak kuning,

Raut muka : bersih

Kebersihan diri : kurang bersih,badan berbau

Kuku : pada tangan dan kaki kuku terlihat panjang

Masalah / DiagnosaKeperawatan: deficit perawatan diri

2.      Pembicaraan

Jelaskan:

Pasien tidak mampu memulai pembicaraan pasien mampu bicara namun pasien tidak mampu

memulai pembicaraan,pasien bicara seperlunya,terkadang pasien ingin masuk ke kamarnya lagi

malas mau bicara

Masalah / DiagnosaKeperawatan:kerusakan komunikasi verbal

3.      Aktifitasmotorik/Psikomotor

Jelaskan:

Pasien hanya tiduran saja di kasurnya,malas berinteraksi dengan pasien yag lain

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : defisit aktifitas

4.      Afek dan Emosi

a. Alam Perasaan

Jelaskan: Merasa kesepian

b. Afek

Jelaskan:

Pasien sering menyendiri dan hanya bicara seperlunya saja

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Gangguan Alam Perasaan

5.    Interaksi selama wawancara

Kontakmatakurang

Jelaskan:

Pasien tidak menatap mata perawat, pandanganya hanya ke depan

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial

6.      Persepsi – Sensorik

Jelaskan:

Menurut Pasien : pasien tidak mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan

Menurut Status/: Pasien mengalami halusinasi dengar

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Resiko Halusinasi Dengar

7.      Proses Pikir

a.      Arus Pikir :

Jelaskan:

Pasien dalam berbicara jelas tidak mempermainkan kata-kata

Masalah / DiagnosaKeperawatan: tidak ditemukan

b.      Isi Pikir

Jelaskan:

Pasien mengatakan malas berteman disini

Masalah / DiagnosaKeperawatan:

8.    Orientasi

Waktu,pasien tau waktu yang ditanyakan oleh perawat

Tempat,pasien mengatakan berada di ruang bangau RSJ.lawang

Orang,pasien malas berteman dan tidak mengenal siapapun disini

Masalah / DiagnosaKeperawatan: gangguan Proses Pikir

9.        Memori

1.      Gangguan daya ingat jangka panjang ( >24 jam)

Pasien tidak mengingat hal-hal yang dilakukan 2 hari yang lalu

2.      Gangguan daya ingat jangka pendek ( <24 jam)

Pasien hanya tidur-tiduran saja,makan jam 12.00 nasi,tempe dan sayur lodeh

3.      Gangguan daya ingat saat ini ( 3-5 menit) pasien bisa menyebutkan 3 jenis benda yang

ditujukkan oleh perawat

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan : gangguan proses pikir

10.       Tingkat konsentrasi dan berhitung

Balik kata 3 huruf

Pasien: kursi : pasien tidak bisa menjawab

Makan : Kanma

Papan : pasien tidak bisa menjawab

Berhitung

Pasien :

100-7 = 93

93-7 = 86

86-7 = 79

79-7 = 72

72-7 = 65

Masalah Keperawatan : gangguan Proses pikir

Masalah / DiagnosaKeperawatan : gangguan proses pikir

11.    Kemampuan penilaian

Jelaskan:

Pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan selain di perkayuan dan membuat pigura

pasien merasa malu karena mengangur

Masalah / DiagnosaKeperawatan :Gangguan proses pikir

12.    Dayatilik diri

Jelaskan:

Pasien mengatakan dirinya hanya sakit kepala dan dibawa kesini di RSJ lawang tapi pasien tidak

merasa sakit jiwa

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Kurang pengetahuan

VIII.       KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.      Makan

Jelaskan: pasien makan 1 porsi habis minum 5 kali sehari

2.      BAB/BAK

Jelaskan: pasien mampu bauang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil pada tempatnya

3.      Mandi

Pasien mandi 3 kali sehari bersih tapi berbau

4.      Berpakaian/berhias

Jelaskan

Pasien tidak mampu berhias menata rambutnya dengan rapi dan memakai baju dengan rapi

Masalah / DiagnosaKeperawatan : Defisit Perawatan Diri Berhias.

5.      Penggunaan obat

Jelaskan

Pasien selalu minum obat dengan baik,tapi tidak mengerti fungsi obat masing-masing

IX.   MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

  Bicaradengan orang lain

  Mampumenyelesaikanmasalah

  Teknikrelaksasi

  Aktifitaskonstruktif

  Olah raga

  Lain-lain tiduran

  Minumalkhohol

  Reaksilambat/berlebihan

  Bekerjaberlebihan

  Menghindar

  Mencideraidiri

  Lain-lain…………..

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : Koping individu tidak efektif

X.      MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1.      Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien mengatakan tidak ada dukungan

dengan kelompok atau masyarakat sekitar.

2.      Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya pasien tidak pernah ikut serta dalam

kegiatan di lingkunganya.

3.      Masalah dengan pendidikan, spesifiknya pasien setelah sampai SMA dan lulus SMA hanya

bekerja serabutan.

4.      Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya pasien mengatakan bekerja serabutan terkadang bekerja

sebagai tukang pembuat pigura.

5.      Masalah dengan perumahan, spesifiknya pasien tinggal 1 rumah dengan kedua orang tuanya.

6.      Masalah dengan ekonomi, spesifiknya bermasalah karena penghasilan setiap kali kerja hanya 50

rb/hari itupun jika ada pekerjaan

7.      Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya pasien tidak pernah berobat ke puskesmas

ataupun rumah sakit

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : Harga diri rendah

XI.   ASPEK PENGETAHUAN

ApakahPasienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang kurang tentang suatu

hal?

Jelaskan:

Pasien mengatakan tidak tau apa sakitnya saat ini dan mengapa dirinya dibawa kesini

Masalah / DiagnosaKeperawatan: Kurang pengetahuan

XII.ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Axis 1 : Skizofrenia Hibefrenik Berkelanjutan

Axis 2 : pendiam

Axis 3 : tidak ditemukan

Axis 4 : Tidak di Temukan

Axis 5 : GAF 40-13

Terapimedik : dipenhidramin inj 20 mg IM

Risperidone 2 mg ½ - 0 - ½

ANALISA DATA

NO DATAMASALAH / DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. DS:pasien mengatakan bahwa dirinya hanya seorang

diri dan merasa tidak diperhatikan

DO: diam,melamun,sering menyendiri,tiak mampu

memulai pembicaraan

Harga diri Rendah

2. DS : pasien hanya dekat dengan ibunya,tidak berperan

serta dalam kegiatan masyarakat karena tidak memiliki

pekerjaan

DO : Pasien sering menyendiri,kegiatan sehari hanya

makan dan tidur,

Isolasi Sosial

3. DS:

DO: Pasien mampu berbicara, tapi tidak mampu

memulai pembicaraan

Kerusakan Komunikasi verbal

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:

XIII.  DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Harga diri Rendah

2.      Isolasi social

3.      Resiko halusinasi dengar

4.      Defisit perawatan diri berhias

5.      Gangguan proses berfikir

6.      Koping individu tidak efektif

7.      Gangguan proses piker konsentrasi

8.      Defisit aktifitas

9.      Gangguan alam perasaan

10.  Kurang pengetahuan

11.  Kerusakan Komunikasi verbal

XIV.  POHON MASALAH

Resiko halusinasi dengar 

Isolasi sosial 

Harga diri rendah

XV.     PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Isolasi sosial

2.      Harga diri Rendah

3.      Resiko halusinasi dengar

4.      Defisit perawatan diri berhias

5.      Gangguan proses berfikir

6.      Koping individu tidak efektif

7.      Gangguan proses piker konsentrasi

8.      Defisit aktifitas

9.      Gangguan alam perasaan

10.  Kurang pengetahuan

11.  Kerusakan Komunikasi verbal

Malang, ……………………….

Perawat yang mengkaji

_________________________

NIM/NIRM:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAPASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

DI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIONINGRAT LAWANG

TGL Diagnosa keperawatan

Perencanaan Rencana Tindakan Keperawatan

RasionalTujuan Kriteria Evaluasi

Isolasi Sosial TUM :Pasien dapat berinteraksi dengan oranglain

TUK 1: Pasien dapat membina hubungan saling percaya

Setelah ...2...x pertemuan Pasien dapat menerima kehadiran perawat. Pasien dapat mengungkapkan perasaan dan keberadaanya saat ini secara verbal

       Pasien mau menjawab salam

       Ada kontak mata        Pasien mau berjabat

tangan        Pasien mau

berkenalan        Pasien mau

menjawab pertanyaan        Pasien mau duduk

berdamping dengan perawat

       Mau mengungkapkan perasaannya

1.1    bina hubungan saling percaya dengan:

a.       sapa Pasien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal

b.       perkenalkan diri dengan sopan

c.        tanyakan nama lengkap Pasien dan nama panggilan yang disukai Pasien

d.       jelaskan tujuan pertemuan

e.        buat kontrak interaksi yang jelas

       jujur dan tepati janjig.        tunjukan sikap

empati dan menerima Pasien apa adanya

h.       beri perhatian pada Pasien dan perhatikan kebutuhan dasar Pasien

Hubungan saling percaya merupakan langkah awal untuk melakukan interaksi

TGL Diagnosa keperawatan

Perencanaan Rencana Tindakan KeperawatanTujuan Kriteria Evaluasi

TUK 2: Pasien mampu menyebutkan penyebab menarik diri

Setelah ...2...x interaksi Pasien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari yang berasal dari :

1.       diri sendiri2.       orang lain 3.       lingkungan

2.1 tanyakan pada Pasien tentang :a. orang yang tinggal serumah / teman sekamar

Pasienb. orang yang paling dekat dengan Pasien di rumah

/ di ruang perawatanc. apa yang membuat Pasien dekat dengan orang

tersebut d. orang yang tidak dekat dengan Pasien di

rumah/di ruangan perawatane. apa yang membuat Pasien tidak dekat dengan

orang tersebutf. upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan

orang lain 2.2 kaji pengetahuan Pasien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.3 diskusikan dengan Pasien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain

2.4 beri pujian terhadap kemampuan Pasien mengungkpkan perasaannya