PENGKAJIAN DATA UMUM TANGGAL PENGKAJIAN :………………………………….. JAM :………………………… …OLEH :………………………………….. SUMBER DATA : -…………………………………………..

-…………………………………………..

-…………………………………………..

-……………………………………………

METODE PENGUMPULAN DATA : -……………………………………..

-……………………………………. -……………………………………. A. IDENTITAS PASIEN NAMA LENGKAP :…………………………………………………… NAMA PANGGILAN :………………………………………………….. TEMPAT/TGL.LAHIR :………………………………………………….. STATUS PERKAWINAN :………………………………………………….. AGAMA/SUKU :………………………………………………….. WARGA NEGARA :………………………………………………….. PENDIDIKAN :…………………………………………………… PEKERJAAN :………………………………………………….. DX. MEDIS :…………………………………………………. B. PENANGGUNG JAWAB NAMA

:…………………………………………………

HUBUNGAN DNGAN PASIEN :………………………………………………….

ALAMAT

:………………………………………………… PEKERJAAN :………………………………………………… PENGKAJIAN DATA DASAR A. PRIMARY ASSESSMENT AIRWAY

:

BREATHING :

CIRCULATION :

B.FOKUS ASSESSMENT KEADAAN UMUM, TINGKAT KESADARAN, KELUHAN UTAMA C.SEKUNDER ASSESSMENT (AMPLE)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL : 2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :3. THORAKSa. INSPEKSI :b. AUSKULTASI :c. PERKUSI :d. PALPASI :

4. ABDOMENa. INSPEKSI :b. AUSKULTASI :c. PERKUSI :d. PALPASI5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA6. MUSKULOSKELETALE. TERAPI(CANTUMKAN NAMA, DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBAT DENGANLENGKAP

F. DATA LABORATORIUM (CANTUMKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB, NILAI NORMALNYA & INTERPRETASI HASILNYA)

ANALISA DATA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1.………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 2.………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….