FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK,MATERNITAS,GAWAT DARURAT, DAN

LANSIA ( GORENSIK )

By : Arum Tirta Ratnasari ( 03 )Putri Retno Giyanti ( 27 )

Kelas : 1-D

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

1. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan :2. Tempat tgl lahir/usia :3. Jenis kelamin :4. A g a m a :5. Pendidikan :6. Alamat :7. Tgl masuk :8. Tgl pengkajian :9. Diagnosa medik :10. Rencana terapi :

2. Identitas Orang tua1. Ayah

a. N a m a :b. U s i a :c. Pendidikan :d. Pekerjaan/sumber penghasilan :e. A g a m a :f. Alamat :

2. Ibua. N a m a :b. U s i a :c. Pendidikan :d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :e. Agama :f. Alamat :

3. Identitas Saudara Kandung

• No• N A M A• U S I A• HUBUNGAN• STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

• Keluhan yang paling dirasakan oleh klien. Alasan utama klien untuk mencari bantuan profesional kesehatan.

III. Riwayat Kesehatan

• Riwayat Kesehatan Sekarang :Riwayat penyakit yang diderita klien saat ini, dimulai dari awal keluhan muncul sampai saat pengkajian, disertai keluhan utama klien. Sajikan informasi dalam urutan sesuai dengan kronologinya, diruntut satu persatu dari awitan sampai saat pengkajian. Fokuskan pada alasan mencari bantuan sekarang terutama apabila masalah telah ada untuk beberapa lama.

• Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)Untuk mendapatkan profil penyakit, cedera, atau prosedur pembedahan yang dialami klien sebelumnya.

1. Prenatal caresuatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan

a. Pemeriksaan kehamilan :                  kalib. Keluhan selama hamil : perdarahan              ,

PHS                , infeksi         , ngidam Muntah-

muntah               , demam              , perawatan

selama hamilc.   Riwayat : terkena sinar                              ,

terapi obatd.   Kenaikan BB selama hamil :                               Kge.   Imunisasi TT :                     kalif.    Golongan darah ibu                                            

Golongan darah ayah

2. NatalNatalitas merupakan kemampuan suatu populasi untuk menambah jumlah anggotanya secara inheren/besar.

a,   Tempat melahirkan : RS      , Klinik     , Rumah

b.   Lama dan jenis persalinan : spontan     , forceps    , operasi lain-lain

c.   Penolong persalinan : dokter      , bidan       , dukun

d.   Cara untuk memudahkan persalinan : drips    , obat perangsang

e.   Komplikasi waktu lahir : robek perineum       , infeksi nifas

3. Post natalSetelah melahirkana.   Kondisi bayi : BB lahir      gram,

PB       cmb.   Apakah anak mengalami : penyakit kuning       ,kebiruan               , kemerahan ,problem menyusui          , BB tidak stabil(Untuk semua Usia)

• Penyakit yang pernah dialami : Batuk   ,demam      ,diarekejang      ,lain-lain

• Kecelakaan yang dialami : jatuh     ,tenggelam    ,lalu lintas,keracunan

• Pernah : makanan       , obat–obatan          ,zat/subtansi kimia

textil• Komsumsi obat-obatan bebas• Perkembangan anak dibanding saudara-

saudaranya : lambat         , sama      ,cepat

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

• Penyakit anggota keluarga : alergi            , asma                  , TBC            ,hipertensi       , penyakit jantung         ,stroke              ,anemia     , hemofilia          , artritis         , migrain ,DM            , kanker               , jiwa

• GenogramSilsilah keluarga

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

•Imunisasi BCG = untuk mencegah tubercolusis•Imunisasi DPT = untuk melindungi terhadap difteri, pertusis, dan tetanus

V. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan FisikBerat badan  :Tinggi badan  : Waktu tumbuh gigi       :                 

     Bulan, Tanggal gigi, tahun :Perkembangan Tiap tahap :

Usia anak saatBerguling     :Duduk          :Merangkap   :Berdiri          :berjalan         :Senyum kepada orang lain pertama kali :bicara pertama kali            :Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI1. Pertama kali disusui :2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal3. Lama pemberian tahun

Pemberian susu formula1. Alasan pemberian :2. Jumlah pemberian :3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan

2. 4 – 12 Bulan

3. Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

• Setiap perubahan dalam kehidupan individu, baik yang bersifat psikologik maupun social yang mempunyai pengaruh timbal balik.

• Apakah anak tinggal di : apartemen                  , rumah sendiri               , kontrak

• Lingkungan berada di : kota              , setengah kota                    , desa

• Apakah rumah dekat : sekolah             , ada tempat bermain              , punya kamar tidur sendiri

• Apakah ada tangga yang bisa berbahaya                        ,Apakah anak punya ruang bermain

• Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis                    , berjauhan

• Pengasuh anak : Orang tua               , Baby sister              , pembantu         , nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual

• Support sistem dalam keluarga

• Kegiatan keagamaan

IX. Reaksi Hospitalisasi

• Reaksi tersebut bersifat individual dan sangat tergantung pada usia perkembangan anak,pengalaman sebelumnya terhadap sakit,sistem pendukung yang tersedia dan kemampuan koping yang dimilikinya,pada umumnya,reaksi anak terhadap sakit adalah kecemasan karena perpisahan,kehilangan,perlukaan tubuh,dan rasa nyeri.

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :

Ya                    , tidak Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas       ,

takut         ,Khawatir             , biasa Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya        ,

kadang-kadang         , tidak Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah           ,

Ibu     , Kakak            , Lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

• Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?

• Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?

• Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?

• Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan   , Takut             , Senang          , Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

1.Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Car pemenuhan

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat SakitBAB (Buang Air Besar ) : 1. Tempat pembuangan

1.Frekuensi (waktu)

2.Konsistensi

3.Kesulitan

4.Obat pencahar

BAK (Buang Air Kecil) :

1.Tempat pembuangan

2.Frekwensi

3.Warna dan Bau

4.Volume

5.Kesulitan

3. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Jam tidur

-          Siang

-          Malam

1. Pola tidur

2. Kebiasaan sebelum tidur

3. Kesulitan tidur

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga

5. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

1. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

1. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

• Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

2.  Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

8. Rekreasi

XI. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.

A. Keadaan umum klienBaik                             , Lemah                       , Sakit berat

B. Tanda-tanda vital= S u h u          := N a d i          := Respirasi      := Tekanan darah :

C. AntropometriData numeric tentang atribut fisik manusia

yang dikumpulkan, dianalisis dan di tabelkan ( W.T. Singelton).= Tinggi Badan := Berat Badan := Lingkar lengan atas := Lingkar kepala := Lingkar dada := Lingkar perut := Skin fold :

E. Sistem Cardio VaskulerSistem peredaran darah atau sistem

kardiovaskular adalah suatu sistem organ yang berfungsi memindahkan zat ke dan dari sel.= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemahTekanan vena jugularis : meninggi/tidak= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur , gallop= Capillary Refilling Time detik

D. Sistem pernapasanSistem pernapasan atau sistem respirasi adalah

sistem organ yang digunakan untuk pertukaran gas.= Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung , secret , polip , epistaksis= Leher : pembesaran kelenjar , tumor= DadaBentuk dada normal , barrel , pigeon chestPerbandingan ukuran AP dengan transversalGerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasanSuara napas : VF , Ronchi , Wheezing , Stridor , Rales= Apakah ada Clubbing finger :

F. Sistem Pencernaansistem organ dalam hewan multisel yang

menerima makanan, mencernanya menjadi energy dan nutrien, serta mengeluarkan sisa proses tersebut melalui dubur.= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecah-pecah , labio skizis= Mulut : Stomatitis , palato skizis , Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces=Anus : lecet , haemoroid

G. Sistem indra

1. Mata- Kelopak mata         , bulu mata                  , alis- Visus (gunakan Snellen chard)- Lapang pandang2. Hidung- Penciuman             , perih dihidung           , trauma           , mimisan- Sekret yang menghalangi penciuman3. Telinga- Keadaan daun telinga                    , kanal auditoris : bersih          , serumen

H. Sistem sarafSistem saraf adalah sistem yang memiliki

fungsi untuk menerima dan merespon rangsangan. Terdiri dari otak, saraf tulang belakang, simpul-simpul syaraf dan serabut syaraf.1. Fungsi cerebrala. Status mental : Oreintasi           , daya ingat                 , perhatian & perhitunganBahasab. Kesadaran : Eyes          , Motorik         , Verbal           , dengan GCSc. Bicara ekspresif                                     , Resiptive

2. Fungsi cranial

a. N Ib. N II : Visus                   , lapang pandangc. N III, IV, VI : Gerakan bola mata                    , pupil : isoskor            , anisokord. N V : Sensorik              , Motorike. N VII : Sensorik            , otonom                      , motorikf. N VIII : Pendengaran                           , keseimbangang. N IX :h. N X : Gerakan uvula                 , rangsang muntah/menelani. N XI : Sternocledomastoideus                          , trapesiusj. N XII : Gerakan lidah

3. Fungsi motorik : Massa otot           , tonus otot                  , kekuatan otot

4. Fungsi sensorik : Suhu        , Nyeri             , getaran          , posisi             , diskriminasi

5. Fungsi cerebellum : Koordinasi                              , keseimbangan

6. Refleks : Bisep        , trisep             , patella            , babinski

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk                   , laseque sign               , Brudzinki I    /II

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala                               , gerakan2. Vertebrae : Scoliosis     , Lordosis    ,kyposis    ,gerakan    , ROM       ,Fungsi gerak3. Pelvis : Gaya jalan               , gerakan          , ROM      , Trendelberg test       , Ortolani/Barlow4. Lutut : Bengkak      , kaku      , gerakan           , Mc Murray test      , Ballotement test5. Kaki : bengkak        , gerakan          , kemampuan jalan                  , tanda tarikan6. Tangan : bengkak                , gerakan                      , ROM

J. Sistem Integumen

= Rambut : Warna                   , Mudah dicabut= Kulit : Warna           , temperatur                 , kelembaban               , bulu kulit       , erupsi                            tai lalat  , ruam              , teksture= Kuku : Warna          , permukaan kuku                    , mudah patah             , kebersihan

K. Sistem Endokrin

Sistem control kelenjar tanpa saluran yang menghasilkan hormone yang tersirkulasi ditubuh melalui aliran darah untuk memepengaruhi organ-organ lain.

= Kelenjar thyroid := Ekskresi urine berlebihan                 , poldipsi                     , poliphagi= Suhu tubuh yang tidak seimbang                , keringat berlebihan= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan

= Oedema palpebra                 , moon face                 , oedema anasarka= Keadaan kandung kemih= Nocturia                   , dysuria                      , kencing batu

M. Sistem Reproduksi

1. Wanita- Payu dara : Putting          , aerola mammae         , besar- Labia mayora & minora bersih                 , secret             , bau2. Laki-laki- Keadaan glans penis : uretra                    , kebersihan- Testis sudah turun- Pertumbuhan rambut : kumis                   , janggut          , ketiak- Pertumbuhan jakun                                  , perubahan suara

N. Sistem Imun

= Alergi (cuca             , debu              , bulu binatang                        , zat kimia                    )

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu             , urticaria         , lain-lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 TahunDengan menggunakan DDSTMotorik kasarMotorik halusBahasaPersonal socialB. 6 tahun keatasPerkembangan kognitifPerkembangan PsikoseksualPerkembangan Psikososial

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium= Foto Rotgen= CT Scan= MRI, USG, EEG, ECG dll

DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara. Buku Saku Pemeriksaan fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi 2. Jakarta: EGC 1997

Hidayat, Aiziz Alimul. Pengantar Ilmu keperawatan Anak. Buku 1. jakarta: Salemba Medika. 2006

Sacharin, Rosa M. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996

Wong, Donna L. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. jakarta: EGC. 2003

http://www.akperppni.ac.id/askep-anak/format-pengkajian-pada-anakhttp://lumele.blogspot.com/2009_01_01_archive.html