BAB I

PENDAHULUAN

Kelahiran prematur spontan (SPTB) adalah sindrom dengan

banyak penyebab.1,2 Dua puluh tahun yang lalu, Romero dkk.

mengusulkan stratifikasi patofisiologi SPTB menjadi faktor uterus, aktivasi

membran desidua dan pematangan serviks prekoks. Namun, meskipun

banyak penelitian mengenai etiologi kondisi ini, tingkat SPTB telah

meningkat setiap tahunnya dan ia dianggap sebagai beban global

kesehatan.3,4

Kelahiran prematur mempersulit sekitar 6% sampai 10% dari

kehamilan. Persalinan prematur spontan merupakan penyebab utama dari

kematian prenatal (28,7%). Juga telah ditunjukkan bahwa kelahiran

prematur berkontribusi hingga sekitar setengah dari kematian perinatal

secara keseluruhan. Neonatus prematur merupakan beban ekonomi yang

besar. Di negara maju, 10% biaya untuk mengobati penyakit pada anak-

anak dihasilkan dari persalinan prematur.5

Inkompetensi serviks merupakan salah satu penyebab umum dari

persalinan prematur. Diagnosis sering berdasarkan riwayat retrospektif

dan eksklusi penyebab lain dari kelahiran prematur. Faktor risiko historis

yang khas meliputi: memiliki dua atau lebih keguguran trimester kedua,

terutama jika ada riwayat keguguran setiap kehamilan pada usia

kehamilan yang lebih dini; mengalami ketuban pecah dini prematur

sebelum kehamilan 32 minggu; riwayat trauma serviks yang disebabkan

oleh cone biopsy, dilatasi paksa, atau laserasi serviks intrapartum; atau

1

anomali uterus kongenital. Pemeriksaan klinis selama kehamilan yang

mengungkapkan serviks yang pendek, serviks yang berdilatasi,

penonjolan membran atau robekan serviks adalah sugestif dari

inkompetensi serviks. Pemeriksaan USG selama kehamilan menunjukkan

panjang serviks yang pendek (kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 20

minggu) atau funneling serviks selama trimester kedua atau awal ketiga

kehamilan telah diusulkan untuk menjadi tanda inkompetensi serviks.5

Strategi manajemen yang berbeda telah dicoba untuk pencegahan

kelahiran prematur karena inkompetensi serviks, termasuk uji coba untuk

mengencangkan serviks (cervical cerclage) untuk mencegah pembukaan

dini. Meskipun merupakan operasi yang sederhana, ini adalah teknik

invasif yang memerlukan anestesi, dan memiliki komplikasi termasuk

perdarahan, infeksi dan bahkan keguguran. Selain itu, cervical cerclage

tidak selalu begitu efektif dalam mencegah kelahiran prematur.5

Selama berabad-abad, pesarium vagina telah digunakan untuk

menangani prolaps uterus atau vaginal vault. Meskipun sebagian besar

ginekolog telah menerima pelatihan untuk fitting dan manajemen

pesarium, 86% dari mereka tetap meresepkan pesarium untuk indikasi ini

di AS dan penggunaannya masih ditekankan dalam makalah tentang

manajemen kondisi tersebut.6

Desain pesarium yang berbeda yang awalnya digunakan untuk

manajemen prolaps genital juga telah digunakan secara sporadis untuk

pencegahan SPTB, tapi ini belum dipromosikan secara aktif dalam

2

pendapat pemimpin akademik atau dievaluasi secara resmi dalam

pengaturan penelitian hingga saat ini.6

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2 . 1. PERSALINAN PREMATUR

2.1.1. Definisi

Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum 37

minggu kehamilan.7

2.1.2. Insiden

Pada tahun 2005, 12,7 persen dari kelahiran di Amerika adalah

prematur. Tingkat kelahiran prematur meningkat 20 persen sejak tahun

1990; kenaikan baru-baru ini telah dikaitkan terutama dengan kelahiran

prematur akhir (yaitu, kehamilan 34-36 minggu) (Gambar 1) .7,8

Gambar 1. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat untuk semua kelahiran

dan untuk kehamilan tunggal pada tahun 1990, 2000, dan 20058

4

Angka kejadian persalinan prematur di Indonesia pada tahun 1983

yaitu sebesar 18,5% dan pada tahun 1995 menurun menjadi 14,2 %.9

Pada tahun 2005 angka persalinan prematur di Indonesia sebesar 10%.10

2.1.3. Faktor Risiko

Tabel 1 mendaftarkan faktor risiko untuk persalinan prematur.11

Interval antar-kehamilan yang kurang dari enam bulan meningkatkan

risiko kelahiran prematur (rasio odds = 2,2; 95% confidence interval [CI],

1,3-3,6).12 Riwayat kelahiran prematur sebelumnya adalah faktor risiko

yang paling penting untuk kelahiran prematur berikutnya, dengan risiko

relatif (RR) 2,5 (95% CI, 1,9-3,2). Kehamilan sebelumnya yang lebih

singkat atau riwayat lebih dari satu kelahiran prematur memberikan suatu

kemungkinan yang lebih besar untuk persalinan prematur berikutnya.13

Riwayat konisasi serviks atau loop electrosurgical excision

procedure dari zona transformasi serviks meningkatkan risiko kelahiran

prematur (RR = 1,99; 95% CI, 1,81-2,20).8

Penggunaan tembakau cukup terkait dengan kelahiran prematur

(RR = 1,2-1,6). Merokok juga terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari

kelahiran prematur berulang. Infeksi merupakan salah satu jalur biologis

utama yang menyebabkan persalinan prematur.11,14

Vaginosis bakterial (BV; RR = 1,5-3,0) dan infeksi genitourinari

dengan Chlamydia (RR = 2,2; 95% CI, 1,03-4,78) berhubungan dengan

kelahiran prematur. Infeksi periodontal Ibu juga meningkatkan risiko

kelahiran prematur (RR = 1,6; 95% CI, 1,1-2,3).8,15

5

Pemendekan serviks (umumnya kurang dari 3.0 cm) atau

konfigurasi funneling pada os interna yang diamati pada ultrasonografi

transvaginal trimester kedua meningkatkan kemungkinan kelahiran

prematur.8

Tabel 1. Faktor risiko untuk persalina prematur8

2.1.4. Diagnosis

Menegakkan diagnosis persalinan prematur terlalu cepat atau

lambat mempunyai risiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas

6

neonatus. Pada kenyataannya kurang dari 50 % ibu hamil yang

didiagnosis mengalami persalinan prematur melahirkan bayinya dalam 1

minggu setelah diagnosis ditegakkan. Hal ini menunjukkan bahwa tidak

mudah menentukan diagnosis persalinan preterm.16

Diagnosis persalinan preterm dapat dilakukan dengan:

1. Anamnesis: penentuan usia kehamilan, faktor risiko (riwayat

obstetri, perdarahan, infeksi)

2. Gejala dini persalinan prematur

Nyeri perut bawah dan/atau kram dan/atau pelvic pressure

Nyeri pinggang belakang

3. Tanda persalinan prematur

Kontraksi uterus : intensitas, frekuensi, durasi. His yang regular

dengan interval tiap 8-10 menit yang disertai perubahan serviks.

Kriteria Creasy dan Heron: Kontraksi uterus 4 kali dalam 20

menit atau 8 kali dalam satu jam, dan disertai dengan salah satu

keadaan di bawah ini:

Pecahnya kantung amnion

Pembukaan serviks >2 cm

Pendataran serviks >50%.

Peningkatan duh vagina

Perubahan serviks

USG abdominal, transvaginal, transperineal

Perdarahan (bercak, bercampur lendir/show)

7

Memberikan nilai sensitifitas yang relatif rendah namun nilai

prefiksi positifnya tinggi

Pemeriksaan fibronektin fetus

2.1.5. Penatalaksanaan

Manajemen persalinan prematur terdiri dari kortikosteroid untuk

meningkatkan luaran janin, antibiotik untuk profilaksis infeksi GBS, dan

tokolisis yang terbatas.8

Terapi Kortikosteroid Antenatal Untuk Maturasi Janin

Ketika diberikan pada wanita dengan persalinan prematur antara

24 - 34 minggu kehamilan, betametason (dua dosis 12 mg intramuskular

terpisah 24 jam) atau deksametason (6 mg intramuskuler setiap 12 jam

sebanyak empat dosis) menghasilkan penurunan insiden kematian

neonatal, sindrom distress pernapasan, dan perdarahan intraventrikuler.

Kortikosteroid antenatal juga bermanfaat bagi pasien dengan PPROM dan

pasien dengan sindrom hipertensif. Pemberian ulang kortikosteroid tidak

direkomendasikan.17

Profilaksis GBS Perinatal

Profilaksis GBS tidak diperlukan untuk wanita dengan potensi

kelahiran prematur yang telah diskrining dan negatif GBS. Bagi mereka

dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu yang belum diskrining,

kultur rektovagina atau rapid streptococcal test harus diperoleh, dan

profilaksis harus dimulai. Profilaksis antibiotik penuh diindikasikan pada

8

pasien dengan kultur positif untuk GBS, yang memiliki bakteriuria GBS

sebelum lahir, atau yang memiliki bayi sebelumnya yang terinfeksi dengan

GBS. Antibiotik tidak mempengaruhi luaran persalinan prematur pada

pasien dengan membran intak, kecuali ketika diberikan untuk pengobatan

suspek infeksi (misalnya, korioamnionitis) atau untuk profilaksis GBS.8,18

Tabel 2. Profilaksis antimikroba untuk pencegahan sepsis GBS pada neonatus8

Tokolisis

Berbeda dengan pemberian steroid antenatal, tokolisis tidak

memiliki dukungan penelitian berbasis luaran yang kuat. Penggunaan

tokolitik mengurangi kemungkinan persalinan dalam 48 jam, namun belum

secara konsisten menunjukkan peningkatan luaran neonatal dan perinatal.

9

Penundaan persalinan selama 48 jam memungkinkan untuk pemberian

kortikosteroid atau transfer ibu. Kontraindikasi Umum untuk tokolisis

termasuk gawat janin, korioamnionitis, dan ketidakstabilan ibu.19,20

Persalinan Bayi Prematur

Kemungkinan kematian neonatal pada bayi dengan berat kurang

dari 1.500 g berkurang dengan meningkatnya tingkat perawatan NICU di

rumah sakit. Transfer ibu ke fasilitas dengan NICU level III diindikasikan

jika persalinan tidak mengancam dan jika layanan NICU level III tidak

tersedia di fasilitas saat ini. Janin prematur lebih rentan terhadap cedera

akibat asidosis dan anoksia, dan oleh karena itu harus memiliki

pemantauan janin elektronik kontinyu. Imaturitas janin dan efek merugikan

dari obat tokolitik mempersulit pengawasan janin.8

Malpresentasi lebih umum pada kehamilan yang lebih dini dan

harus diantisipasi. Tidak ada bukti bahwa episiotomi profilaksis, persalinan

forsep, atau persalinan caesar (selain untuk presentasi nonverteks)

meningkatkan luaran neonatal dalam persalinan prematur. Retensi

plasenta lebih umum daripada dalam kehamilan aterm. Pemeriksaan

asam-basa darah tali pusat harus dipertimbangkan setelah kelahiran.8

2 . 2. PESARIUM SERVIKS UNTUK KEHAMILAN

2.2.1. Desain Pesarium

10

Laporan awal mengenai penggunaan pesarium untuk pencegahan

persalinan prematur spontan menggunakan model yang awalnya

dirancang untuk menangani prolaps genital. Pada tahun 1959, Cross

menjelaskan pengalamannya dalam menggunakan pesarium cincin pada

13 pasien dengan riwayat laserasi serviks, inkompetensi serviks atau

uterus didelfis, seperti dikutip oleh Dharan dan Ludmir.21 Vitsky

menggambarkan penggunaan pesarium Hodge pada tujuh pasien dan

pada lebih dari 14 pasien rekan-rekannya, yang mendalilkan bahwa

pengurangan tekanan pada os interna mencegah penonjolan membran. Ia

juga menyarankan bahwa pesarium mungkin mengubah kemiringan

kanalis servikalis dan mengompresi serviks, tapi ini tidak pernah diuji dan

mengingat bukaan yang besar dari pesarium Hodge dan pesarium cincin,

ini tampaknya tidak mungkin. Oster dan Javert juga menggunakan

pesarium Hodge pada 29 pasien dengan Inkompetensi serviks yang

didefinisikan dengan kriteria yang berbeda, dengan alasan bahwa terapi

dengan pesarium akan menjadi lebih superior daripada cerclage karena

mengurangi risiko perdarahan atau sepsis ibu. Bahkan pesarium donat

telah digunakan dengan maksud mencegah SPTB. Namun, ada

kemungkinan bahwa pesarium donat bisa digunakan secara efektif hanya

untuk menangani prolaps genital, dan tidak inkompetensi serviks, karena

bukaan dalamnya terlalu kecil untuk mencakup atau memiringkan serviks.6

Pesarium dirancang secara khusus untuk wanita hamil yang

terutama berasal dari negara-negara Eropa Timur. Jiratko dkk. menggam-

barkan sebuah pesarium cincin Mayer yang terbuat dari kaca organik.

11

Gambar 2. Pesarium cincin (kiri atas), pesarium Hodge (kanan atas) dan pesarium

donat (kiri bawah), semua awalnya dirancang untuk mencegah prolaps genital atau

retrofleksi uterus, dan pesarium berbentuk kupu-kupu untuk mendukung serviks

menurut Jorde dan Hamann (kanan bawah)6

Pada tahun 1978, Jorde dan Hamann di Jerman Timur

mengembangkan pesarium yang seharusnya mengelilingi serviks yang

tersisa dalam desain berbentuk kupu-kupu, dengan diameter yang lebih

besar menghadap sakrum dan diameter yang lebih kecil menghadap

pubis. Ia awalnya dibuat dari plastik dan akhirnya silikon dan dibandingkan

dalam dua uji coba terkontrol secara acak (RCT) dengan cerclage atau

tanpa intervensi. Namun, karena penulis menggunakan kriteria seleksi

yang tidak jelas atau metodologi yang tidak memadai untuk randomisasi,

penelitian ini tidak dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam

tinjauan Cochrane berjudul Cervical pessary for preventing preterm birth.5,6

12

Gambar 3. Pesarium Arabin serviks, yang dirancang untuk mendekatkan,

memiringkan dan mungkin memutar serviks setinggi mungkin6

Pada akhir tahun 1970-an, Hans Arabin di Jerman Barat me-

rancang suatu pesarium berbentuk kerucut bulat yang terbuat dari silikon

fleksibel. Desain kubahnya seperti menyerupai forniks vagina, dengan

tujuan untuk mengelilingi serviks sedekat mungkin dengan os interna

(Gambar 3). Bukaan dalam proksimal yang lebih kecil dalam permukaan

yang rata harus diarahkan ke serviks, sedangkan cincin distal dengan

bukaan yang lebih lebar tetap dalam vagina. Pesarium Arabin dirancang

dengan maksud tidak hanya untuk mendukung dan mengompresi, tetapi

juga untuk memiringkan serviks dan mungkin memutarnya lebih meng-

hadap sakrum. Awalnya, efek yang dijelaskan ini disarankan oleh

pemeriksaan klinis dan dengan sonografi transabdominal (TAS). Baru di

kemudian hari sonografi transvaginal dilakukan untuk memvisualisasikan

reduksi atau setidaknya stabilisasi funneling serviks setelah penempatan

pesarium pada pasien tertentu.22,23

2.2.2. Pertimbangan Teknik

Ukuran Pesarium

13

Ukuran yang berbeda dari pesarium telah tersedia untuk

memungkinkan adaptasi yang lebih baik terhadap karakteristik setiap

pasien, dan pilihan yang tepat dari pesarium ditentukan menurut kriteria

pragmatis. Perforasi dalam silikon memungkinkan pelepasan sekret

vagina, yang dapat terakumulasi di antara pesarium dan forniks atas

vagina. Diameter bagian dalam proksimal dari pesarium Arabin yang

digunakan saat ini bervariasi antara 32 – 35 mm dan diameter bagian luar

distal antara 65 - 70 mm. Juga ada variasi dalam tinggi pesarium (17, 21,

25, 30 mm), yang memungkinkan pilihan pesarium dapat memperhitung-

kan ukuran uterus dan, akhirnya, derajat prolaps.6

Secara umum, diameter dalam proksimal 32 mm cukup lebar untuk

mengelilingi serviks tanpa risiko laserasi. Diameter 32 mm digunakan jika

pearium digunakan pada trimester pertama (misalnya setelah radical cone

biopsy) dan pada trimester kedua atau ketiga pada pasien tanpa funneling

serviks yang signifikan. Pada pasien dengan serviks lebar edematosa dan

funnelling serviks berbentuk U atau V yang lebih lebar, diameter dalam

proksimal 35 mm diusulkan dapat menghindari tekanan pada membran

dan untuk meminimalkan pelepasan prostaglandin selama penempatan-

nya (Gambar 4).6

14

Gambar 4. Sonografi transvaginal dari serviks dengan funneling lengkap berbentuk

U dan endapan pada pasien nulipara pada usia kehamilan 24 minggu sebelum (a)

dan setelah (b) penempatan pesarium (diameter dalam proksimal 35 mm, tinggi 21

mm, diameter luar distal 65 mm), yang menunjukkan perlekatan yang lebih dekat,

yang menunjukkan area kelenjar serviks yang normal setelah penempatan

pesarium. Pasien melahirkan pada 37 minggu setelah pengeluaran pesarium.6

Pada wanita dengan postur yang lebih kecil dan primigravida,

diameter luar distal 65 mm cukup bagi pesarium untuk tetap dalam vagina.

Diameter distal 70 mm dipilih pada pasien yang lebih tinggi atau wanita

yang pernah melahirkan. Tinggi yang lebih kecil dari 17-21 mm biasanya

digunakan untuk meminimalkan efek samping ketika pesarium diindikasi-

kan pada awal kehamilan tunggal, sementara pesarium dengan tinggi

lebih besar dari 25 mm dipilih pada pasien dengan ekstensi uterus

(kehamilan kembar, polihidramnion), atau bahkan 30 mm pada pasien

15

dengan gejala prolaps uterus selama kehamilan. Kemungkinan bahwa

pesarium dengan luas permukaan yang lebih besar terkait dengan lebih

banyak keluhan tentang sekret intermiten, karena cairan lebih mungkin

menumpuk di belakang pesarium tersebut.6

Tabel 3.

Ukuran pesarium Arabin yang diusulkan untuk situasi klinis yang berbeda6

Teknik Memasukkan Pesarium

Serviks harus diperiksa dengan TVS dan hasil pengukuran panjang

serviks, evaluasi funneling dan setiap tes khusus yang digunakan dalam

pengaturan yang berbeda, seperti penilaian fibronektin atau interleukin,

harus didokumentasikan. Untuk alasan pragmatis, disarankan untuk

mengambil swab vagina / serviks sebelum penempatan dan untuk

mengobati hasil positif menurut protokol lokal untuk pasien tanpa

16

pesarium. Biasanya tidak perlu menggunakan anestesi atau analgesia

atau menunggu hasil swab sebelum penempatan pesarium.6,22

Pesarium ditutupi dengan krim, gel atau cairan antibakteri untuk

memberikan lubrikasi untuk fitting dengan lebih mudah. Pesarium

kemudian dijepit di antara ibu jari dan jari-jari dan memasukkannya secara

longitudinal ke introitus. Di dalam vagina pesarium dilepaskan, sehingga

cincin bagian dalam yang lebih kecil terarah ke atas menuju serviks.

Bagian proksimal dari kubah pesarium dengan hati-hati didorong ke arah

forniks atas sampai serviks benar-benar dikelilingi, dan bagian anterior

dari pesarium ini kemudian ditekan sedikit ke arah sakrum. Dianjurkan

untuk meminta pasien untuk berdiri dan berjalan beberapa langkah

setelah insersi, dan untuk menanyakan tentang setiap sensasi – pesarium

yang telah dimasukkan seharusnya tidak lagi dirasakan oleh pasien.

Beberapa pasien bahkan melaporkan sedikit menghilangnya sensasi

tekanan. Jika pasien mengeluh tidak nyaman, ukuran atau posisi

pesarium harus dipertimbangkan kembali. Setelah itu, pasien harus

diperiksa lagi, baik dengan evaluasi klinis atau sonografi atau keduanya,

untuk menegaskan bahwa serviks lengkap menonjol melalui cincin bagian

proksimal. Pemeriksaan spekulum dapat diindikasikan pada beberapa

pasien, untuk memastikan. Pada pasien dengan funnelling serviks

lengkap, pemeriksaan digital ekstensif harus dihindari jika

memungkinkan.6

Waktu Pesarium Diganti atau Dikeluarkan

17

Secara rutin, pesarium akan dikeluarkan pada sekitar 37 minggu.

Sebelum pengeluaran disarankan untuk memastikan bahwa serviks

terdorong kembali melalui cincin bagian dalam dari kubah pesarium.

Ketika ada tanda-tanda edema serviks, wanita harus diberitahu bahwa

pengeluaran mungkin menimbulkan nyeri.6

Ada beberapa indikasi untuk mengeluarkan dan memasukkan

kembali pesarium tersebut. Jika seorang wanita mengeluh

ketidaknyamanan atau perdarahan minor, pemeriksaan spekulum atau

bahkan apusan serviks harus dilakukan, untuk menyingkirkan erosi dan

laserasi. Dapat dianjurkan untuk mengeluarkan dan membersihkan

pesarium dengan air dan memasukkannya kembali jika tidak ada temuan

yang mencurigakan.6

Pesarium harus selalu dikeluarkan ketika ada tanda-tanda partus

iminens, dan pengeluaran tidak boleh dilupakan pada pasien in partu atau

menjalani caesar. Telah dilaporkan kasus di mana pesarium tidak

dikeluarkan sampai stadium lanjut persalinan, yang mengakibatkan

hilangnya cincin kecil dari jaringan serviks segera setelah persalinan.

Kontraksi yang berat harusnya mengindikasikan pengeluran pesarium

dalam rangka untuk menghindari peningkatan tekanan pada serviks,

dengan risiko lesi atau kongesti vena.6,23

Dalam kasus PPROM yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan

biokimia dan USG, pesarium dapat dibiarkan di tempatnya ketika

korioamnionitis dapat dikesampingkan dan kontraksi uterus tidak dijumpai,

terutama pada usia kehamilan dini.6 Dalam RCT yang dilakukan oleh

18

Goya dkk., pesarium dibiarkan di tempatnya pada wanita dengan PPROM

tanpa tanda kontraksi atau korioamnionitis. Bukaan dari pesarium

memungkin-kan cairan melewatinya; Namun, jika ada faktor risiko

tambahan untuk infeksi, disarankan untuk mengeluarkannya.22

2.2.3. Pertimbangan Klinis

Indikasi Penggunaan Pesarium

Pertanyaan mengenai apakah skrining TVS universal harus

dilaksanakan untuk semua kehamilan tunggal tetap masih diperdebatkan.

Karena beberapa RCT dan meta-analisis selanjutnya telah menunjukkan

bahwa progesteron vaginal dapat secara efektif mengurangi tingkat SPTB

karena panjang serviks yang pendek, diskusi ini memiliki momentum yang

signifikan. Sedangkan dari sudut pandang banyak orang “tidak melakukan

apa-apa tidak lagi menjadi pilihan”, American College of Obstetricians and

Gynecologists dan tinjauan Cochrane mengakui kekhawatiran mengenai

jaminan kualitas dan risiko dari intervensi yang tidak perlu dalam

kehamilan tunggal tanpa riwayat SPTB. Beberapa dokter kandungan

mengklaim efektivitas biaya dari kebijakan ‘skrining dan mengobati’ yang

universal, tetapi untuk sebagian besar sistem layanan kesehatan program

skrining berkualitas tinggi dengan menggunakan USG pertengahan

trimester untuk mendeteksi panjang serviks yang pendek mungkin mahal.

Penekanan pada jaminan kualitas dari program tersebut adalah penting.

Dalam konteks nuchal translucency scanning, Nicolaides menuntut bahwa

‘pemberi perawatan harus dilatih, dan hasilnya harus memiliki jaminan

kualitas eksternal. Oleh karena itu, harus diajukam permohonan

19

pengukuran panjang serviks dengan TVS, dan bahkan untuk intervensi

seperti penggunaan pesarium.6

Goya dkk. melaporkan RCT multicenter pertama mengenai

penggunaan pesarium pada wanita yang diskrining dengan TVS dan

menunjukkan bahwa pada wanita dengan serviks yang pendek (<25 mm)

antara 18 dan 22 minggu, pesarium mengurangi tingkat luaran yang buruk

dan kehamilan yang berkepanjangan dibandingkan dengan kontrol. Dalam

penelitian mereka, 385 wanita secara acak menerima pesarium (n = 192)

atau manajemen ekspektatif (n = 193). Wanita dengan kelainan janin

mayor, kontraksi uterus yang teratur yang nyeri, perdarahan pervaginam

yang aktif, ruptur membran, plasenta previa atau riwayat cone biopsy atau

cervical cerclage in situ tidak dimasukkan. Pada kelompok pesarium, ada

lebih sedikit kelahiran sebelum 34 minggu (6% vs 27%; risiko relatif (RR),

0,24; 95% CI, 0,13-0,43), sebelum 37 minggu (22% vs 59%; RR, 0,36;

95% CI, 0,27-0,49) dan sebelum 28 minggu (2% vs 8%; RR, 0,25; CI,

0,09-0,73), dengan perbedaan yang signifikan dalam terjadinya komposit

luaran neonatal yang buruk.22

Dalam RCT kecil, 108 wanita Asia dengan kehamilan tunggal dan

panjang serviks < 25mm pada TVS rutin trimester kedua di acak untuk

menerima pesarium (n = 53) dan kelompok kontrol (n = 55). Wanita

dengan kelainan janin mayor, cerclage bedah pada kehamilan saat ini

atau sebelumnya, adanya dilatasi serviks, kontraksi uterus yang nyeri,

PPROM atau bahkan riwayat inkompetensi serviks dikeluarkan. Para

peneliti berusaha untuk menyamarkan pasien dengan kelompok terapi

20

mereka dengan mensimulasikan insersi pesarim dalam kelompok kontrol.

Rata-rata usia kehamilan saat persalinan adalah 38.1 minggu dalam

kelompok pesarium dibandingkan dengan 37.8 minggu dalam kelompok

manajemen ekspektatif, dengan tanpa perbedaan yang signifikan dalam

tingkat persalinan sebelum 28, 34 atau 37 minggu.24

Dengan asumsi bahwa, di masa mendatang, TVS serviks dari

perempuan berisiko rendah sebagian besar akan tetap sporadis dan

terbatas pada pengaturan penelitian atau negara dengan sumber daya

yang tinggi, relatif sedikit wanita yang akan datang dengan serviks pendek

sebagai satu-satunya indikasi untuk pesarium serviks (atau progesteron

atau keduanya). Saat ini, tampaknya tidak ada pilihan lain kecuali untuk

menangani mereka dengan cara yang sama di mana kita menangani

wanita yang memiliki indikasi untuk TVS.6

Kehamilan tunggal dengan riwayat SPTB dan pemendekan serviks

Tampaknya tepat untuk melakukan TVS sedini mungkin dalam

kelompok ini, karena nilai cut off yang sama yang digunakan sebelum

20 minggu memiliki rasio kemungkinan yang lebih tinggi untuk SPTB

dari untuk akhir kehamilan. Penggunaan persentil atau skor Z

ketimbang nilai cut-off tetap memungkinkan setiap perjalanan

pematangan serviks prekoks untuk diikuti.6, 25

Namun, belum ada RCT yang telah membandingkan efek dari

pesarium serviks dengan cerclage atau progestogen. Alfirevic dkk.

secara retrospektif membandingkan tiga kelompok ibu dengan SPTB

21

<34 minggu sebelumnya dan serviks pendek yang diterapi dengan

cerclage (n = 142), progesteron vaginal (n = 59) atau pesarium (N =

42). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keguguran

perinatal, morbiditas neonatal atau SPTB, selain dari tingkat yang lebih

tinggi dari SPTB sebelum 34 minggu kehamilan dalam kelompok

progesteron vaginal vs pesarium. Disimpulkan bahwa perbandingan

acak dari tiga strategi manajemen ini, atau kombinasinya, diperlukan

untuk menentukan manajemen optimal untuk wanita ini. Kemungkinan

keuntungan dari pesarium yaitu bahwa ia dapat dimasukkan pada usia

kehamilan lanjut, ketika cerclage tidak lagi dilakukan, atau setelah

cervical cerclage tidak berhasil.26

Kehamilan Kembar

Dalam sebuah penelitian percontohan kasus-kontrol di mana, untuk

pertama kalinya, pesarium diterapkan berdasarkan pada temuan TVS,

disarankan bahwa pesarium secara signifikan dapat mengurangi SPTB

dalam kehamilan kembar dengan serviks yang pendek. Dua puluh tiga

wanita dengan panjang serviks < 25 mm sebelum 24 minggu dan

manajemen ekspektatif dicocokkan dengan 23 wanita yang diobati

dengan pesarium. Rata-rata usia kehamilan saat melahirkan adalah 35

+ 6 minggu pada kelompok pesarium dan 33 + 2 minggu pada

kelompok kontrol (P = 0,02).23

Penelitian percontohan lainnya menyarankan penurunan SPTB yang

signifikan pada kehamilan kembar monokorionik dengan serviks yang

22

pendek (<25 mm) di mana pesarium dimasukkan setelah terapi laser

untuk twin–twin transfusion syndrome, dengan rata-rata usia

kehamilan saat persalinan 4 minggu lebih lambat daripada kontrol

yang sebanding. Namun, ukuran sampel pada kedua kelompok sangat

kecil (n = 8). Kedua penelitian percontohan tersebut menyimpulkan

bahwa RCT diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas pesarium pada

kehamilan kembar. Uji coba tersebut sangat penting mengingat bahwa

belum ada bukti kuat bahwa 17-hidroksiprogesteron kaproat,

progesteron vaginal atau cerclage memiliki efek menguntungkan

dalam memperpanjang kehamilan kembar; pada kenyataannya,

mereka mungkin bahkan memiliki dampak yang merugikan.6

Sebuah RCT baru-baru ini diselesaikan di Belanda di mana 403 wanita

dengan kehamilan ganda yang diobati dengan pesarium dibandingkan

dengan 410 wanita yang ditangani secara ekspektatif. Pada wanita

dengan kehamilan kembar dikorion, penggunaan profilaksis pesarium

tidak mengurangi luaran perinatal yang buruk. Namun, dalam analisis

subkelompok di antara wanita dengan panjang serviks < persentil ke-

25 sebelum 20 minggu (38 mm), insiden luaran neonatal yang buruk

adalah 12% (9/78) untuk kelompok pesarium dan 29% (16/55) untuk

kelompok tanpa pesarium (RR, 0,40; 95% CI, 0,19-0,83). Ini disertai

dengan tingkat yang signifikan dari penurunan persalinan sebelum 32

minggu (14% vs 29%; RR, 0,49; 95% CI, 0,24-0,97) dan kematian

neonatal sebelum dipulangkan dari RS (2% vs 15%; RR, 0,13; 95% CI,

0,03-0,60).6

23

Pasien dengan cone biopsy yang besar sebelumnya

Kelompok wanita ini cenderung dirujuk pada awal kehamilan. Serviks

yang sehat terdiri dari sekitar 30% jaringan otot polos di os interna,

tetapi hanya 6% di os eksterna. Akibatnya, radical cone biopsy

menghilangkan bagian serviks yang kaya kolagen, yang mengorban-

kan integritasnya. Ada hubungan yang signifikan antara loop excision

procedure yang besar dan risiko SPTB berikutnya, meskipun tidak ada

hubungan yang signifikan yang ditemukan dalam sebuah penelitian

ketika perbandingan disesuaikan terhadap faktor pembaur dengan

menggunakan kelompok wanita yang menjalani biopsi selama

kolposkopi setelah melahirkan. Namun demikian, kemungkinan bahwa

risiko lebih tinggi setelah konisasi dalam atau terapi berulang pada

pasien berisiko tinggi untuk kanker invasif.27,28

Sampai saat ini, prosedur cerclage profilaksis dan emergensi telah

ditemukan gagal untuk mengurangi tingkat SPTB dalam kelompok

pasien ini. Karena alasan ini pesarium serviks, yang mungkin

dikombinasikan dengan progesteron vaginal, dapat menjadi pilihan,

seperti yang ditunjukkan dalam penelitian observasional percontohan

di mana 12 wanita dengan satu konisasi atau lebih sebelumnya dan

panjang serviks 6-36 mm diterapi dengan pesarium, dan progesteron

tambahan jika panjang serviks <15 mm. Rata-rata usia kehamilan pada

saat persalinan adalah 37 + 6 (kisaran, 33-41) minggu dan rata-rata

interval dari insersi ke persalinan adalah 181 (kisaran, 84-219) hari

atau 24 + 2 minggu.6

24

Kontraindikasi Penggunaan Pesarium

Kontraindikasinya meliputi adanya kelainan janin yang mematikan,

kecurigaan akan korioamnionitis, ballooning membran di luar serviks ke

dalam vagina dan nyeri, kontraksi uterus yang teratur. Pada pasien

dengan uterus bicollis (yaitu dua serviks) fitting pesarium menjadi

bermasalah. Pada wanita hamil dengan prolaps ringan atau sedang,

pesarium serviks dapat meringankan perasaan ketidaknyamanan dan

nyeri tekanan; Namun, pada wanita dengan prolaps berat selama

kehamilan, ada risiko kecil prolaps uteri melalui bukaan pesarium.6

2 . 3. PENGGUNAAN CINCIN PESARIUM SEBAGAI PENCEGAHAN

PERSALINAN PREMATUR

2.3.1. Mekanisme Pencegahan Persalinan Prematur

Ada beberapa hipotesis tentang bagaimana pesarium dapat

membantu mencegah SPTB dan mungkin ketuban pecah dini prematur

(PPROM), seperti yang disarankan dalam RCT pertama mengenai

penggunaannya. Pemeriksaan klinis dan USG telah menyarankan bahwa

pesarium meliputi serviks dan merubah kemiringan kanalis servikalis

relatif terhadap uterus. Ini ditunjukkan dengan lebih sistematis dan objektif

dalam penelitian observasional dengan menggunakan magnetic

resonance imaging (MRI), yang menunjukkan bahwa penempatan

pesarium menyebabkan sudut uteroservikal yang lebih akut dan bahwa ini

bertahan asalkan pesarium tetap in situ. Perubahan ini dapat mencegah

tekanan langsung pada membran pada level os servikalis interna dan

25

pada serviks itu sendiri. Mungkin bahwa berat uterus oleh karena itu

diarahkan lebih ke arah segmen uterus anterior bawah.22,23,29

Selain itu, pesarium mungkin mencegah pembukaan lanjut dari os

interna, yang sering dikaitkan dengan pemisahan amnion dan korion,

terutama ketika wanita hamil berdiri tegak. Diakui bahwa selaput janin

rentan terhadap stres mekanik dan lesi yang saling terkait dari infeksi dan

inflamasi, dengan tingkat kerentanan yang sebagian tergantung pada

disposisi genetik. Dampak dari perangkat murni mekanik oleh karena itu

dapat bervariasi di antara populasi yang berbeda atau setiap pasien

dengan manifestasi klinis pematangan serviks prematur.30,31

Hipotesis lain adalah bahwa pesarium melindungi mucus plug

serviks. Hal ini dapat dicapai dengan pesarium yang mendukung

perlekatan dari jaringan serviks yang tersisa. Temuan klinis dan penelitian

baru yang lebih proteomik menunjukkan bahwa mucus plug serviks

memainkan peran penting dalam pemeliharaan kehamilan dengan

melindungi rongga intrauterin dari infeksi asending dan dengan

resolusinya yang menginduksi proses kelahiran.6,32

Pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa semakin lama pesarium

tetap ditempatnya selama kehamilan, semakin besar kesempatan dimana

serviks akan muncul untuk mengembangkan beberapa derajat penebalan

atau edema - setidaknya pada beberapa pasien. Secara lebih obyektif, ini

telah dikonfirmasi dengan menggunakan MRI.29

Juga telah diusulkan bahwa pesarium dapat mengurangi refleks

Ferguson, yang merupakan lingkaran umpan balik yang positif dimana

26

tekanan pada serviks atau dinding vagina dikomunikasikan ke

hipotalamus dan kelenjar hipofisis, yang menyebabkan pelepasan

oksitosin dan kontraksi lebih lanjut.6

2.3.2. Efikasi dan Keamanan Penggunaan Cincin Pesarium untuk

Mencegah Persalinan Prematur

Pesarium serviks, sebagai pilihan yang murah dan kurang invasif

daripada jahitan serviks, dapat mewakili kepentingan khusus untuk

pelayanan kesehatan di negara dengan sumber daya rendah. Dengan

menggunakan pesarium daripada melakukan cerclage dapat menurunkan

lama rawatan di rumah sakit dan biaya. Jika pesarium serviks terbukti

menguntungkan, ini pasti akan mengurangi beban kelahiran prematur dan

perawatan yang diberikan untuk bayi prematur dan sangat prematur.

Pesarium serviks telah digunakan untuk pencegahan kelahiran prematur

di beberapa uji coba non-acak dan terbukti efektif pada banyak penelitian

tersebut. 17,23

Publikasi pertama mengenai pesarium serviks adalah studi kasus

kecil dimana kriteria inklusi dan eksklusi serta luaran tertentu kurang

terdefinisi dengan baik. Pada tahun 1959, Cross pertama kali

mempublikasikan penggunaan pesarium serviks pada 13 wanita dengan

riwayat serviks inkompeten. Delapan (62%) kehamilan berlanjut hingga

aterm, satu berakhir dengan keguguran, dalam satu kehamilan cerclage

tambahan ditempatkan, dan tiga kehamilan berlangsung pada saat

publikasi. Pada tahun 1961, Vitsky menggunakan pesarium Smith untuk

27

mencegah kelahiran prematur pada tiga pasien dengan serviks

inkompeten atau riwayat keguguran. Sebelum terapi, wanita-wanita ini

secara bersama-sama memiliki enam kehamilan yang gagal sebelum 20

minggu dan empat keguguran antara 24 dan 28 minggu. Pada tiga wanita,

lima kehamilan diterapi dengan pesarium, dimana empat kehamilan

berlanjut hingga aterm.33

Pada tahun 2003, Arabin dkk. mengobati 11 wanita dengan serviks

yang pendek (<15 mm), empat wanita dengan kehamilan tunggal, dan

tujuh wanita dengan kehamilan kembar, dengan pesarium serviks. Rata-

rata usia kehamilan untuk wanita dengan kehamilan tunggal adalah 35 + 3

dan untuk wanita dengan kehamilan kembar adalah 35 minggu. Tidak ada

yang melahirkan sebelum 32 minggu kehamilan. Selain itu, analisis

retrospektif pasangan yang dicocokkan dilakukan. Pasien yang diobati

dengan pesarium dicocokkan dengan pasien tanpa pengobatan, di mana

panjang serviks tidak berbeda lebih dari 2 mm dengan usia kehamilan

yang sama. Rata-rata usia kehamilan adalah 38 minggu untuk kehamilan

tunggal pada kelompok terapi (n = 12) dan 33 +4 pada kelompok kontrol

(n = 12) (p = 0,02). Untuk kehamilan kembar, rata-rata usia kehamilan

adalah 35 +6 pada kelompok pesarium (n = 23) dan 33 +2 pada kelompok

kontrol (n = 23) (p = 0,02). Dalam kehamilan tunggal, tidak ada yang

melahirkan sebelum 36 minggu dalam kelompok terapi dibandingkan

dengan enam kasus pada kelompok kontrol (p <0,001). Efek ini tidak

ditunjukkan secara signifikan untuk kehamilan kembar (8 wanita (35%)

pada kelompok pesarium versus 12 (52%) pada kelompok kontrol).23

28

Antczak-Judycka dkk. pada tahun 2003 mempelajari efektivitas

pesarium (n = 35) versus cerclage McDonald (n = 22) pada wanita dengan

pemendekan serviks yang dikonfirmasi secara klinis dan dengan

ultrasonografi antara 22-27 minggu kehamilan. Tidak ada perbedaan

dalam perpanjangan usia kehamilan (13,4 minggu vs 12,1 minggu untuk

cerclage dan pesarium, (p= 0,06)). Mereka menunjukkan bahwa pilihan

metode tidak mempengaruhi cara persalinan serta luaran neonatal.34

Dalam penelitian kohort prospektif oleh Acharya dkk. pada tahun

2006, 32 wanita dengan panjang serviks <25 mm sebelum 30 minggu

kehamilan diterapi dengan pesarium Arabin. Ada 21 wanita dengan

kehamilan tunggal, sembilan dengan kehamilan kembar, dan dua dengan

kehamilan triplet. Tiga wanita dikeluarkan dari analisis: dua memerlukan

persalinan lebih awal karena restriksi pertumbuhan intrauterin berat dan

satu karena sindrom HELLP. Persalinan sebelum 28 minggu terjadi pada

enam (20,7%) wanita dan sebelum 34 minggu pada 13 (45%) wanita.

Rata-rata usia kehamilan pada saat persalinan adalah 34 minggu. Luaran

neonatal menunjukkan: rata-rata berat lahir adalah 2.255 g, rata-rata skor

Apgar 5 menit adalah 8 dan 4 (13,8%) kematian perinatal.35

Wanita dengan kehamilan tunggal dan panjang serviks antara 15-

30 mm sebelum 28 minggu kehamilan diterapi dengan pesarium dalam

penelitian oleh Sieroszewski dan rekannya (2009). Sembilan (16,7%)

wanita melahirkan sebelum 37 minggu kehamilan. Rata-rata usia

kehamilan pada saat persalinan adalah 35,3 ± 4,4 minggu. Dua (3,9%)

anak dirawat di NICU, tidak ada kematian neonatal.36

29

Pada tahun 2010, Kimber-Trojnar dkk menggunakan pesarium

serviks pada 56 wanita dengan peningkatan risiko kelahiran prematur

(seperti riwayat keguguran, PTB sebelumnya <34 minggu, jahitan serviks

pada kehamilan sebelumnya, riwayat laserasi serviks atau konisasi

serviks, dan kehamilan kembar). Hasil menunjukkan dua (3,6%)

persalinan sebelum 34 minggu dan delapan (15%) sebelum 37 minggu

kehamilan. Rata-rata usia kehamilan pada saat persalinan adalah 38.3

(30,4-41). Dari semua bayi yang lahir, ke-58 (100%) nya masih hidup.37

Penelitian PECEP merupakan RCT multicenter yang mengacak

385 wanita dengan kehamilan tunggal dan CL yang pendek (<25 mm)

pada ultrasonografi rutin trimester kedua (18-22 minggu) untuk menerima

pesarium (n = 192) atau manajemen ekspektatif (n = 193). Lima wanita

hilang dari tindak lanjut. Wanita dengan kelainan janin mayor, kontraksi

uterus yang teratur dan nyeri, perdarahan pervaginam aktif, ruptur

membran, plasenta previa, dan riwayat cone biopsy atau cervical cerclage

in situ tidak dimasukkan. Luaran primer, yaitu, persalinan sebelum 34

minggu kehamilan, terjadi lebih sedikit dalam kelompok pesarium

dibandingkan dengan kelompok manajemen ekspektatif (6% vs 27%, RR

0,24 CI 95% 0,13-0,43), begitu juga dengan persalinan sebelum 37

minggu kehamilan (41 (22%) versus 113 (59%) wanita dalam kelompok

pesarium dan kelompok kontrol (RR 0,36; CI 95% 0,27-0,49)), dan

persalinan sebelum 28 minggu kehamilan (4 (2%) wanita dalam kelompok

pesarium versus 16 (8%) pada kelompok kontrol (RR 0,25; CI 95% 0,09-

0,73)). Rata-rata usia kehamilan saat melahirkan adalah 37,7 minggu

30

dalam kelompok pesarium versus 34,9 pada kelompok manajemen

ekspektatif (p<0,0001).22

Hui dkk. mengacak 108 wanita dengan kehamilan tunggal dan

panjang serviks <25mm pada ultrasonografi rutin trimester kedua (20-24

minggu) untuk menerima pesarium (n = 53) dan kelompok kontrol (n = 55).

Wanita dengan kelainan janin mayor, riwayat inkompetensi serviks,

cerclage pada kehamilan saat ini atau sebelumnya, kehamilan multipel,

adanya dilatasi serviks, kontraksi uterus dengan nyeri, atau ruptur

membran tidak dimasukkan. Peneliti melakukan upaya untuk

menyamarkan pasien dengan melakukan pemeriksaan pervaginam dan

mensimulasikan insersi pesarium pada semua wanita. Luaran primer,

yaitu, persalinan sebelum 34 minggu kehamilan, terjadi pada lima (9%)

perempuan dalam kelompok pesarium dibandingkan dengan tiga (6%)

pada kelompok kontrol (RR 1,7; 95% CI 0,43-6,9). Persalinan sebelum 37

minggu kehamilan terjadi pada delapan (15%) wanita dalam kelompok

pesarium dan sepuluh (18%) wanita pada kelompok kontrol (RR 0,83; CI

95% 0.35- 1,94) dan persalinan sebelum 28 minggu kehamilan pada dua

(4%) wanita dalam kelompok pesarium dibandingkan dengan tiga (6%)

wanita dalam kelompok kontrol (RR 0.69; CI 95% 0,12-3,97) .Rata-rata

usia kehamilan saat persalinan adalah 38,1 minggu pada kelompok

pesarium versus 37,8 minggu pada kelompok manajemen ekspektatif. 24

Penelitian PECEP menunjukkan penurunan yang signifikan dari

kelahiran prematur dengan terapi pesarium, tapi efek ini tidak dikonfirmasi

oleh Hui dkk. Kemungkinan penjelasan untuk perbedaan di antara

31

penelitian ini mungkin fakta bahwa tingkat kelahiran prematur jauh lebih

tinggi pada kelompok kontrol dari percobaan PECEP (8% sebelum 28

minggu, 27% sebelum 34 minggu dan 59% sebelum 37 minggu) daripada

dalam penelitian oleh Hui dkk. (6% sebelum 28 minggu, 6% sebelum 34

minggu, dan 18% sebelum 37 minggu).22,24 Penelitian oleh Blencowe dkk.

untuk estimasi tingkat kelahiran prematur di seluruh dunia menunjukkan

hasil yang sama untuk China dan Spanyol (7,1 vs 7,4,).3 Meskipun wanita

dengan panjang serviks yang pendek memiliki 3-6 kali lipat peningkatan

risiko, ini tidak menjelaskan varians di antara kedua penelitian. 38

Tingkat PTB <34 minggu lebih rendah dari yang diharapkan dalam

kelompok kontrol (aktual 5,5% vs estimasi 8%). Di sekitar waktu yang

sama, hasil dari uji coba PECEP yang diterbitkan menunjukkan hasil yang

berbeda. Hui dkk. memutuskan untuk menghentikan penelitian mereka

dan mempublikasikan hasil mereka. Karena penelitian ini tidak mencapai

ukuran sampel target mereka dan, oleh karena itu, paling mungkin untuk

kekurangan power, sulit untuk merumuskan rekomendasi untuk praktek

klinis berdasarkan pada hasil ini.33

Keamanan terapi dengan pesarium diselidiki dalam beberapa

penelitian. Secara keseluruhan, insersi dan pengeluaran pesarium

sederhana dan dapat ditoleransi dengan baik oleh wanita. Arabin

menunjukkan, dalam evaluasi kuesioner prevalensi pasien, dimana 75%

dari kelompok terapi akan menggunakan pesarium lagi dan bahkan akan

merekomendasikannya kepada yang lainnya. Mereka melaporkan bahwa

mungkin ada beberapa peningkatan sekret vagina.23 Menurut kuesioner

32

kepuasan ibu yang digunakan dalam percobaan PECEP, 95% dari wanita

akan merekomendasikan pesarium vaginal kepada orang lain.22 Sebuah

penelitian pada 200 wanita hamil dengan pesarium yang dibandingkan

dengan wanita dengan kehamilan normal dalam hal temuan mikrobiologi

dan morbiditas nifas. Tidak ada morbiditas infeksi yang lebih tinggi

dibandingkan dengan kelompok kontrol.33

Beberapa komplikasi telah dilaporkan dari penggunaan pesarium

selama kehamilan. Peningkatan sekret vagina dikeluhkan oleh semua

pengguna pesarium dalam penelitian Goya tahun 2012. Dua penelitian

telah meneliti perubahan flora vagina selama kehamilan dengan

penggunaan pesarium. Satu penelitian (Havlik 1986) membandingkan

perubahan flora vagina dari 50 wanita yang mengenakan pesarium Mayer

dengan 50 kontrol. Mereka menemukan bahwa setelah dua minggu, tidak

ada perbedaan dalam perubahan flora di antara pengguna dan non-

pengguna. Penelitian lain (Jorde 1983) juga melaporkan bahwa 5,5%

wanita (dalam kohort 200) yang menggunakan pesarium memiliki

organisme patogen dalam vagina selama kehamilan, dibandingkan

dengan 2% dari kontrol. Sekitar setengah dari pengguna pesarium

mengeluh peningkatan sekret vagina setelah penggunaan pesarium

serviks. Jadi, ini bisa mencerminkan iritasi benda asing daripada infeksi.17

Baru-baru ini, Chang dkk. melaporkan analisis kecenderungan dan

penurunan potensial dari intervensi di negara-negara dengan Indeks

perkembangan manusia yang sangat tinggi. Mereka merumuskan target

penurunan relatif 5% dari angka kelahiran prematur dari 9,59% menjadi

33

9,07% dari kelahiran hidup, dengan menggunakan penghentian merokok

(penurunan tingkat 0.01), penurunan beberapa transfer embrio selama

teknologi reproduksi dibantu (0,06), cervical cerclage (0,15), suplementasi

progesteron (0,01), dan pengurangan induksi persalinan dengan indikasi

non-medis pengiriman atau bedah caesar (0.29). Penggunaan pesarium

tidak digunakan dalam rekomendasi mereka, yang jelas karena bukti yang

terbatas.39

Akhirnya, meta-analisis pada penggunaan pesarium untuk

mencegah persalinan prematur menyimpulkan bahwa ada bukti dari satu

percobaan terkontrol acak bahwa menggunakan pesarium serviks lebih

unggul daripada manajemen ekspektatif dalam pencegahan kelahiran

prematur pada wanita dengan kehamilan tunggal dan serviks yang

pendek. Bukti untuk efek yang menguntungkan dalam pengaturan lainnya

dan untuk kelompok lain dari pasien belum didokumentasikan. Dibutuhkan

lebih banyak percobaan terkontrol acak yang dirancang dengan baik untuk

mengkonfirmasi efek menguntungkan dari pesarium serviks dalam

mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan serviks yang pendek

dalam pengaturan yang berbeda dan pada wanita dengan faktor risiko lain

untuk kelahiran prematur termasuk kehamilan ganda. 17

34

BAB III

KESIMPULAN

Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum 37

minggu kehamilan. Persalinan prematur spontan merupakan penyebab

utama dari kematian prenatal (28,7%). Juga telah ditunjukkan bahwa

kelahiran prematur berkontribusi hingga sekitar setengah dari kematian

perinatal secara keseluruhan.

Strategi manajemen yang berbeda telah dicoba untuk pencegahan

kelahiran prematur karena inkompetensi serviks, termasuk cervical

35

cerclage. Namun, cervical cerclage tidak selalu begitu efektif dalam

mencegah kelahiran prematur.

Laporan awal mengenai penggunaan pesarium untuk pencegahan

persalinan prematur spontan menggunakan model yang awalnya

dirancang untuk menangani prolaps genital. Saat ini, beberapa jenis dan

ukuran yang berbeda dari pesarium telah tersedia untuk memungkinkan

adaptasi yang lebih baik terhadap karakteristik setiap pasien.

Pesarium dapat diindikasikan untuk kelompok wanita dengan

kehamilan tunggal dengan riwayat SPTB dan pemendekan serviks,

kehamilan kembar, dan pasien dengan cone biopsy besar sebelumnya.

Sebaliknya, kontraindikasinya meliputi adanya kelainan janin yang

mematikan, kecurigaan akan korioamnionitis, ballooning membran di luar

serviks ke dalam vagina dan nyeri, kontraksi uterus yang teratur.

Hipotesis tentang bagaimana pesarium dapat membantu

mencegah SPTB dan mungkin ketuban pecah dini prematur yaitu

pesarium meliputi serviks dan merubah kemiringan kanalis servikalis

relatif terhadap uterus, pesarium mungkin mencegah pembukaan lanjut

dari os interna, dan pesarium melindungi mucus plug serviks. Juga telah

diusulkan bahwa pesarium dapat mengurangi refleks Ferguson.

Pesarium serviks telah digunakan untuk pencegahan kelahiran

prematur di beberapa uji coba non-acak dan uji acak terkontrol dan

terbukti efektif pada banyak penelitian tersebut. Ditemukan bahwa

pesarium serviks lebih unggul daripada manajemen ekspektatif dalam

pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan kehamilan tunggal

36

dan serviks yang pendek. Namun, bukti yang ada belum cukup untuk

membentuk rekomendasi penggunaannya dalam praktek klinis.

Dibutuhkan lebih banyak percobaan terkontrol acak yang dirancang

dengan baik untuk mengkonfirmasi efek menguntungkan dari pesarium

serviks dalam mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan serviks

yang pendek dalam pengaturan yang berbeda dan pada wanita dengan

faktor risiko lain untuk kelahiran prematur termasuk kehamilan ganda.

DAFTAR PUSTAKA

1. Villar J, Papageorghiou AT, Knight HE, Gravett MG, Iams J, Waller SA,

Kramer M, Culhane JF, Barros FC, Conde-Agudelo A, Bhutta ZA,

Goldenberg RL. The preterm birth syndrome: a prototype phenotypic

classification. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 119–123

2. Goldenberg RL,Gravett MG, Iams J, PapageorghiouAT, Waller SA,

Kramer M, Culhane J, Barros F, Conde-Agudelo A, Bhutta ZA, Knight

HE, Villar J. The preterm birth syndrome: issues to consider in creating

a classification system. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 113–118

37

3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal

R, Adler A, Vera Garcia C, Rohde S, Say L, Lawn JE. National,

regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year

2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic

analysis and implications. Lancet 2012; 379: 2162–2172

4. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, Rudan I,

Campbell H, Cibulskis R, Li M, Mathers C, Black RE. Global, regional,

and national causes of child mortality: an updated systematic analysis

for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012; 379: 2151–2161

5. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for

preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews

2013, Issue 5. Art. No.: CD007873. DOI:

10.1002/14651858.CD007873.pub3.

6. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous

preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol

2013; 42: 390–399

7. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al., for the Centers for Disease

Control and Prevention National Center for Health Statistics National

Vital Statistics System. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep.

2007;56(6):1-103.

8. Sayres WG. Preterm Labor. Am Fam Physician. 2010;81(4):477-484

9. Lawn JE, et al. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): defi

nitions, description of the burden and opportunities to improve data.

BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S1

38

10.The SEA-ORCHID Study Group (2008) Use of Evidence-Based

Practices in Pregnancy and Childbirth: South East Asia Optimising

Reproductive and Child Health in Developing Countries Project. PLoS

ONE 3(7): e2646. doi:10.1371/journal.pone.0002646

11.Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and

causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84

12.Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of

preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study [published

correction appears in BMJ. 2003;327(7419):851]. BMJ.

2003;327(7410):313-316

13.Adams MM, Elam-Evans LD, Wilson HG, Gilbertz DA. Rates of and

factors associated with recurrence of preterm delivery. JAMA. 2000;

283(12):1591-1596.

14.Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy:

smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy

outcomes. Nicotine Tob Res. 2004;(6 suppl 2):S125-S140

15.Offenbacher S, et al. Progressive Periodontal Disease and Risk of

Very Preterm Delivery. Obstet Gynecol 2006;107:29–36

16.Panduan Pengelolaan Persalinan Preterm Nasional. Himpunan

Kedokteran Fetomaternal POGI. Pp.8-11

17.Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal

lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database

Syst Rev. 2006;(3):CD004454.

39

18.Honest H, Sharma S, Khan KS. Rapid tests for group B streptococcus

colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics.

2006;117(4):1055-1066

19.Berkman ND, Thorp JM Jr, Lohr KN, et al. Tocolytic treatment for the

management of preterm labor: a review of the evidence. Am J Obstet

Gynecol. 2003;188(6):1648-1659

20. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet

Gynecol. 2003;101(2):402-412

21.Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the

cervical pessary. Semin Perinatol 2009; 33: 338–342

22.Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, Juan M,

Rodriguez A, Munoz B, Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E,

Higueras T, Cabero L, Carreras E. Cervical pessary in pregnant

women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised

controlled trial. Lancet 2012; 379: 1800–1806

23.Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment

with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically

detected short cervix? J PerinatMed 2003; 31: 122–133.

24.Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, Leung TY. Cerclage pessary for

preventing preterm birth in women with a singleton pregnancy and a

short cervix at 20 to 24weeks: a randomized controlled trial. Am J

Perinatol 2013; 30: 283–288

25.Salomon LJ, Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y. Reference range for

cervical length throughout pregnancy: non-parametric LMS-based

40

model applied to a large sample. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:

459–464

26.Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM,

Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for

preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women

with history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound

Obstet Gynecol 2013; 41: 146–151

27.Castanon A, Brocklehurst P, Evans H, Peebles D, Singh N, Walker P,

Patnick J, Sasieni P. Risk of preterm birth after treatment for cervical

intraepithelial neoplasia among women attending colposcopy in

England: retrospective-prospective cohort study. BMJ 2012; 345:

e5174

28.Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth following treatment

for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-

analysis. BJOG 2011; 118: 1031–1041.

29.Cannie MM, Dobrescu O, Gucciardo L, Strizek B, Ziane S, Sakkas E,

Schoonjans F, Divano L, Jani JC. Arabin cervical pessary in women at

high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational

follow-up study. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426–433

30.Arabin B, Roos C, Kollen B, van Eyck J. Comparison of transvaginal

sonography in recumbent and standing maternal positions to predict

spontaneous preterm birth in singleton and twin pregnancies.

Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 377–386.

41

31.Romero R, Friel LA, Velez Edwards DR, Kusanovic JP, Hassan SS,

Mazaki-Tovi S, Vaisbuch E, Kim CJ, Erez O, Chaiworapongsa T,

Pearce BD, Bartlett J, Salisbury BA, Anant MK, Vovis GF, Lee MS,

Gomez R, Behnke E, Oyarzun E, Tromp G, Williams SM, Menon R. A

genetic association study of maternal and fetal candidate genes that

predispose to preterm prelabor rupture of membranes (PROM). Am J

Obstet Gynecol 2010; 203: 361.e1–30.

32.Lee DC, Hassan SS, Romero R, Tarca AL, Bhatti G, Gervasi MT,

Caruso JA, Stemmer PM, Kim CJ, Hansen LK, Becher N, Uldbjerg N.

Protein profiling underscores immunological functions of uterine

cervical mucus plug in human pregnancy. J Proteomics 2011; 74: 817–

828.

33.Liem SMS, et al. Cervical Pessaries for the Prevention of Preterm

Birth: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology International

Volume 2013, Article ID 576723

34.Antczak-Judycka A., Sawicki W., Spiewankiewicz B., Cendrowski K.,

and Stelmach´ow J., “Comparison of cerclage and cerclage pessary in

the treatment of pregnant women with incompetent cervix and

threatened pretermdelivery,” Ginekologia Polska 2003; 74(10):1029–

1036 (Abstract)

35.Acharya G., Eschler B., Gronberg M., Hentemann M., Ottersen T., and

Maltau J. M., “Noninvasive cerclage for themanagement of cervical

incompetence: A Prospective Study,” Archives of Gynecology and

Obstetrics 2006; 273(5):283–287 (Abstract)

42

36.Sieroszewski P., Jasiski A., Perenc M., Banach R., and Oszukowski P.,

“The Arabin pessary for the treatment of threatened midtrimester

miscarriage or premature labour and miscarriage: a case series,”

Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2009; 22(6): 469–472

(Abstract)

37.Kimber-Trojnar Z., Patro-Małysza J., Leszczyska-Gorzelak B.,

Marciniak B., and Oleszczuk J., “Pessary use for the treatment of

cervical incompetence and prevention of preterm labour,” Journal

ofMaternal-Fetal and Neonatal Medicine 2010; 23(12): 1493–1499

(Abstract)

38.Crane J. M. G. and Hutchens D., “Transvaginal sonographic

measurement of cervical length to predict preterm birth in

asymptomatic women at increased risk: a systematic review,”

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008; 31(5): 579–587.

39.Chang H. H., Larson J., Blencowe H. et al., “Preventing preterm births:

analysis of trends and potential reductions with interventions in 39

countries with very high human development index,” Lancet 2013;

381(9862): 223–234

43