PERSALINAN PREMATUR

Tujuan

– Definisi dan insiden – Etiologi – Diagnosis – Penatalaksaan - Menentukan waktu persalinan - Mempercepat pematangan paru janin - Memilih saat yang tepat untuk merujuk - Melakukan persalinan bersih dan aman

Definisi – Terjadinya kontraksi uterus yang reguler,

disertai penipisan dan dilatasi servik yang progresif pada kehamilan kurang dari 37 minggu yang diikuti dengan terjadinya persalinan

– Sekitar 20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

Category of Preterm Birth

The subcategory of preterm birth:

• Preterm births: – infants delivered before 37 completed weeks of gestation.

• Late preterm births: – infants delivered between 34 and 36 weeks and 6 days of gestation.

• Moderate preterm births: – infants delivered between 32 and 33 weeks and 6 days of gestation.

• Very preterm births: – Infants delivered before 32 completed weeks

• Extremely preterm births: – Infants delivered before 28 completed weeks of gestation

• Masalah – intervensi untuk menghentikan persalinan

prematur tidak selalu memberikan hasil seperti yang diharapkan, terutama jika tak dilakukan sedini mungkin

• Solusi – Menentukan diagnosis dan prediksi

persalinan prematur berdasarkan derajat aktifitas uterus dan penilaian progresifitas serviks (dilatasi dan penipisan) pada tahap yang paling dini

Diagnosis

– Menetapkan waktu dimulainya persalinan – Menelaah riwayat kontraksi dan ada-tidaknya

faktor risiko – Menilai aktifitas uterus – Pemeriksaan serial servik (sesuai indikasi) – Pemeriksaan inspekulo (steril) jika ketuban pecah

spontan – Menunda periksa dalam (hingga posisi implantasi

plasenta diketahui) jika disertai perdarahan per vaginam

Menentukan Taksiran Persalinan

– Terkait dengan taksiran saat persalinan, dapat digunakan rumus Naegele, jika:

• hari pertama haid terakhir diketahui • siklus haid normal • siklus teratur antara 24 dan 35 hari • tidak menggunakan kontrasepsi hormonal

sebelumnya, tidak menyusui atau amenore pada tiga siklus secara berurutan

Penentuan Taksiran Persalinan dengan tera USG

– Tera USG dilakukan jika HPHT tidak diketahui atau rumus Naegele tidak dapat digunakan untuk menentukan Taksiran Persalinan (TP)

– Akurasi penentuan usia gestasi, akan menurun dengan meningkatnya usia kehamilan

• 7 - 12 minggu: selisih usia gestasi → ± 5 hari • 13 - 20 minggu: selisih usia gestasi → ± 1 minggu • 21 - 30 minggu: selisih usia gestasi → ± 2 minggu • > 30 minggu: selisih usia gestasi → ± 3 minggu

Penentuan Taksiran Persalinan

– Beritahu TP pada ibu • Informasikan mengenai TP berdasarkan HPHT dan

ingatkan kembali TP setiap kunjungan ANC • Catat TP pada kartu ANC • Catat waktu kunjungan ANC, pemeriksaan fisik

dan USG (termasuk lokasi plasenta) di kartu ANC

– Catatan: Sebaik apapun data tentang TP dan hasil pemeriksaan ANC, tidak banyak manfaatnya jika hanya diketahui oleh petugas tanpa diberitahukan ke ibu karena semua data penting tersebut, tidak dapat diakses jika pada saat ibu datang, petugas tersebut tidak sedang bertugas

Insidens

– Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan

– terjadi sedikit perubahan besaran insidens disebabkan oleh aplikasi ilmu dan teknologi terkini

Permasalahan

– Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal

– Gejala sisa yang signifikan pada neonatal : • Gangguan perkembangan Susunan Saraf Pusat dan

perkembangan neurologik bayi • Gangguan pernapasan • Kebutaan dan ketulian

Penyebab Partus Prematurus – Idiopatik – Perdarahan antepartum – Ketuban pecah prematur/dini – Korioamnionitis – Kehamilan kembar/polihidramnion – Servik inkompeten dan anomali servik – Penyakit sistemik ibu – Kelainan janin

Prognosis

• Kurang baik jika terdapat faktor risiko (ras kulit berwarna, BMI rendah, adanya bakterial vaginosis, riwayat persalinan prematur sebelumnya, anomali uterus atau riwayat eksisi serviks)

• Pada usia gestasi 24 dan 28 minggu panjang serviks (secara manual) ≥ 25 mm (jika < 25 mm, prognosis berlanjutnya kehamilan kurang baik).

• Transvaginal ultrasonographic scanning (TVUSS) dengan cervical length cut-off 25 mm, sensitifitasnya 90-100%. Jika hasilnya < 25 mm maka probabilitas persalinan prematur (33-35 minggu) cukup tinggi

• Jika konsentrasi vaginal & cervical fetal fibronectin pada usia gestasi 24, 26, 28, and 30 minggu adalah ≥ 50 ng/mL maka persalinan akan berlangsung

Prediksi Persalinan Prematur

Indikator Nilai ambang RR NPP (%) Interleukin-6 ≥ 3000 pg/ml 6,52 93 Kontraksi ≥ 3/10 mnt 3,30 74 Effacement ≥ 50 % 2,57 74 Leukosit TVUSS

≥ 11.500 / ml < 2,5 cm

2,16 5,59

75 90

Penatalaksaan persalinan preterm Empat tujuan utama:

1. Diagnosis dini persalinan preterm 2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm

jika memungkinkan 3. Mencoba untuk menghentikan persalinan preterm,

paling tidak hingga dosis steroid diberikan secara penuh 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Penataksanaan - mempertahankan kehamilan Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat

tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran untuk hal-hal berikut ini: • Terapi pematangan paru bayi dengan kortikosteroid

(betametason atau deksametason) dalam 24 - 48 jam • Merujuk pasien apabila tidak tersedia sumberdaya di fasilitas • Optimalisasi sarana dan tenaga untuk menatalaksana

persalinan prematur di fasilitas dengan sumberdaya terbatas

Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat – Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil

(n=48), tidak ada efek bermakna yang ditemukan

– Ethanol • Studi dengan sampel kecil, tidak menunjukkan keunggulan

bermakna ethanol dibandingkan dengan plasebo • Ethanol kurang efektif dibandingkan dengan ritodrine

dalam mengurangi frekuensi kontraksi • Perlu pemantauan melekat terhadap efek samping yang

mungkin timbul • Efek sedasi (seperti halnya penggunaan morfin) tidak

terbukti menurunkan kontraksi yang sedang berlangsung

Tokolisis-kurang bukti pendukung terkait dengan efektifitasnya

Magnesium sulfate • Jumlah sample kecil dan rendahnya kualitas

penelitian komparasi MgSO4 dan plasebo • Tidak menunjukkan manfaat secara

bermakna

Tocolytics for preterm labor: A systematic review Gyetvai et al-Obstet Gynecol 1999;94:869 –77.The ACOG

• Betamimetics, indomethacin, atosiban, and ethanol, but not magnesium sulfate, were associated with significant prolongations in pregnancy.

• Although tocolytics prolong pregnancy, they have not been shown to improve perinatal or neonatal outcomes and have adverse effects on women in preterm labor.

• Maternal side effects significantly associated with tocolytic use were palpitations, nausea, tremor, chorioamnionitis, hyperglycemia, hypokalemia, and need to discontinue treatment.

Tokolisis yang terbukti baik β-sympathomimetics (ritodrine)

• efektifitas tinggi untuk penundaan persalinan • onset (waktu mulai bekerja) relatif cepat • tidak ada efek samping yang nyata pada neonatus

Efek samping β-mimetics

• takikardi pada ibu dan janin • sakit kepala dan kongesti hidung • hiperglikemia/hipokalemia • hipotensi • edema paru

– kehamilan ganda – intervensi lain – infeksi

• iskemia miokardium

Kontraindikasi β-mimetik

– Penyakit kelainan struktur jantung, iskemia dan kelainan irama jantung

– Perdarahan antepartum yang nyata – Kontrol kondisi kesehatan yang jelek

• diabetes mellitus tipe 1 • hipertiroid

The rationale of β-mimetik as tocolytic

– By activating the β-2 receptor, the cascade that ultimately leads to an increase in cyclic nucleotides and muscle contraction is inhibited

Kontraindikasi untuk menunda persalinan

Preeklampsia Berat/Eklampsia Kehamilan dengan kelainan medik berat

(Dekompensasio Kordis, Edem Paru, Gagal Ginjal, Acute Fatty Liver, dsb)

Dry Labor atau Fetal Distress Korioamnionitis dan infeksi pada fetus Usia gestasi mendekati aterm, persalinan kala I fase

aktif, IUFD, atau kelainan kongenital Riwayat atau Risiko Amniotic-band Syndrome

Calcium Channel Blockers (e.g. nifedipine) Regimen UNAIR (Nadir A.) • Dosis awal: 30 mg, dilanjutkan dengan dosis Pemeliharaan: 20 mg

setiap 8 jam. Perhatikan efek samping (sefalgia persisten, mual & muntah, hipotensi, iritabilitas, hipokalsemia bayi)

RCOG Regiments • The suggested dose of nifedipine is an initial oral dose of 20 mg

followed by 10–20 mg three to four times daily, adjusted according to uterine activity for up to 48 hours. A total dose above 60 mg appears to be associated with a three- to four-fold increase in adverse events

Inhibitor PG synthetase (indomethacin)

• lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalinan lebih dari 48 jam, hati-hati dengan efek samping, tidak ada efek merugikan pada neonatus tapi studi dengan sample kecil hasilnya kurang meyakinkan

The Use of Calcium Channel Blocker

• Because calcium is required for muscle contraction, drugs that inhibit the release, entry, or binding of calcium have become popular alternatives.

• These include the calcium channel blockers, PG synthetase inhibitors, oxytocin receptor blockers, and magnesium sulfate.

Oxytocin Receptor Antagonist

Coomarasamy et al. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;110:1045 –1049: an indirect comparison of atosiban and nifedipine revealed that nifedipine was more effective than atosiban and lowered the incidence of respiratory distress syndrome

Progestins Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of

Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002

The use of progestins, including large doses of intramuscular progesterone or 6-methyl-17-acetoxyprogesterone, has not successfully inhibited active preterm labor.

Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002,.

Minimalisasi komplikasi pada neonatus

– Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi utama pada persalinan preterm

– Insidennya lebih baik dengan adanya kemajuan ilmu dan teknologi yang lebih baru

– Sindroma Gawat Nafas erat kaitannya dengan kegawatan lainnya, seperti:

• perdarahan intra ventrikuler • enterokolitis nekrotikans • hipertensi pulmonal persisiten • gangguan pernafasan oleh penyebab lainnya

Meta analisis terhadap steroid antepartum

• 15 studi manfaat pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat napas pada bayi preterm (> 24 minggu - < 34 minggu)

• Pemberian steroid yang tidak lengkap mungkin tetap akan memberikan manfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

•Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS

IVH

NEC

Perinatal Infection

Neonatal Death

0.1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Kortikosteroid yang dianjurkan – betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari (selang

12 jam) atau 12 mg setiap 24 jam – dexamethasone 6 - 12 mg IV setiap12 jam (4

dosis dalam 2 hari)

Hati-hati – Dampak steroid terhadap kenaikan insidens

infeksi – Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada

kehamilan ganda atau diabetes

Anjuran

Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?

– usia kehamilan 24 – 34 mg – terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor risiko – efektifitas pengulangan terapi tidak merugikan tetapi

tidak memberikan manfaat yang bermakna

Anjuran

Kondisi yang membutuhkan terapi steroid antenatal: Pertimbangkan Persalian preterm YA penyebab Ketuban pecah dini YA infeksi Hipertensi YA kegawatan Diabetes YA type, glukosa Pertumbuhan janin terhambat YA kegawatan Kehamilan ganda YA edema pulmo

Chorioamnionitis & FIRS Journal of Pregnancy Volume 2013, Article ID 412831, 11 pages

http://dx.doi.org/10.1155/2013/412831

Chorioamnionitis is often associated with a fetal inflammatory response syndrome (FIRS) is defined by increased systemic inflammatory cytokine concentrations, funisitis, and fetal vasculitis. Clinical and epidemiological studies have

demonstrated that FIRS leads to poor cardiorespiratory, neurological, and renal outcomes.

• Heart. – Intrauterine inflammation associated with increased left

ventricular dilatation; this is thought to be a compensatory mechanism for maintaining left ventricular output.

– Human neonates born after exposure to infection in utero exhibit reduced mean and diastolic blood pressure that may contribute to the increased incidence of periventricular leukomalacia and cerebral palsy in neonates exposed to chorioamnionitis in utero

• Brain.

– Epidemiological evidence linking perinatal cerebral palsy, periventricular leukomalacia, and intraventricular haemorrhage, with intrauterine inflammation

– Exposure to histological chorioamnionitis and impaired placental perfusion has been demonstrated to increase the risk of poor neurological and neurocognitive outcomes at 2 years of corrected age in children born very preterm

The mechanisms of inflammatory cytokine induced brain injury

1. a direct effect on the cerebral vasculature causing cerebral hypoperfusion and ischemia

2. activation of blood coagulators resulting in capillary thrombosis and necrosis of white matter

3. activation of microglia, causing a direct toxic effect (free radicals) on oligo dendrocytes and myelin via microglial production of pro-inflammatory cytokines, neuronal loss and impaired neuronal guidance

4. increased permeability of the blood brain barrier, allowing direct passage of microbial products and cytokines into the cerebral tissue

• Retina.

– Higher rates of retinopathy of prematurity (ROP) have been demonstrated in infants born to mothers with histological and clinical chorioamnionitis.

– Chorioamnionitis and FIRS increase the risk of ROP by directly sensitizing the developing retina to oxygen-induced changes in VEGF availability and subsequent vascular development and/or by causing systemic hypotension resulting in retinal hypo perfusion/ischemia.

– Intermittent hypoxic events are associated with severe ROP

• Kidneys.

– In a study of women with preterm premature rupture of membranes, FIRS was associated with oligohydramnios

– A reduction in fetal renal function, perhaps as a consequence of redistributed blood flow away from the fetal kidneys

– Chorioamnionitis may reduce nephron number by 20% that predispose the preterm infant to impaired renal function during the neonatal period and an increased risk of hypertension and renal dysfunction later in life (Brenner hypothesis)

Keputusan untuk merujuk

– Tersedianya asuhan maternal-neonatal yang baik – Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli – Estimasi waktu rujukan – Risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin – Risiko persalinan dalam perjalanan

• Paritas dan lama persalinan sebelumnya • Kondisi servik • Kontraksi • Respon terhadap tokolisis

Persiapan dalam merujuk

– Catatan ANC, pemeriksaan laboratorium, dan USG – Komunikasi

• dengan pasien dan keluarga • dengan dokter penerima rujukan: mengenai indikasi

rujukan, upaya stabilisasi, optimalisasi, jenis transportasi

– Penolong yang tepat – Akses dan kecukupan cairan IV, obat-obatan yang

diberikan – Nilai kondisi pasien sebelum dirujuk

Persalinan preterm

1. SC tidak dianjurkan pada bayi prematur 2. rekomendasi untuk SC pada bayi < 31 minggu tidak

didukung oleh bukti yang memadai 3. forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan 4. episiotomi rutin tidak dianjurkan 5. siapkan tenaga profesional dan profisien untuk

resusitasi neonatus

Kesimpulan

– Tegakkan diagnosis awal yang akurat

– Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin

– Tujuan utama penundaan persalinan adalah untuk pematangan paru bayi

– Tindakan untuk minimalisasi mortalitas dan morbiditas neonatus • terapi steroid antenatal • merujuk pasien jika fasilitas tidak memadai • optimalkan sarana yang ada bila tidak

memungkinkan untuk dirujuk