Persalinan Preterm Rizky

14
PERSALINAN PRETERM DEFINISI Persalinan preterm, menurut World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai kelahiran yang terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan kurang dari 37 minggu lengkap. 1 Persalinan yang sangat preterm bervariasi kurang dari 32, 33, 34 minggu, sedangkan persalinan preterm ekstrim adalah persalinan kurang dari 28 minggu. ETIOLOGI Penyebab persalinan preterm persentase Persalinan preterm spontan 30-50 Multiple gestation 10-30 PPROM 40 Preeklampsia/eklampsia 12 Perdarahan antepartum 6-9 Pertumbuhan janin terhambat 2-4 Inkompetensi serviks 8-9 Diambil dari Slattery, MM, Morrison, JJ. Lancet 2002; 360:1489. Faktor predisposisi dari persalinan preterm : 1. Ruptura spontan selaput ketuban Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan. dan umumnya terjadi spontan tanpa penyebab yang jelas. Ketuban pecah dini bertanggung jawab terhadap 1/3 kehamilan preterm. 2 1

Transcript of Persalinan Preterm Rizky

Page 1: Persalinan Preterm Rizky

PERSALINAN PRETERM

DEFINISI

Persalinan preterm, menurut World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai kelahiran yang

terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan kurang dari 37 minggu lengkap.1 Persalinan yang

sangat preterm bervariasi kurang dari 32, 33, 34 minggu, sedangkan persalinan preterm ekstrim adalah

persalinan kurang dari 28 minggu.

ETIOLOGI

Penyebab persalinan preterm persentase

Persalinan preterm spontan 30-50

Multiple gestation 10-30

PPROM 40

Preeklampsia/eklampsia 12

Perdarahan antepartum 6-9

Pertumbuhan janin terhambat 2-4

Inkompetensi serviks 8-9

Diambil dari Slattery, MM, Morrison, JJ. Lancet 2002; 360:1489.

Faktor predisposisi dari persalinan preterm :

1. Ruptura spontan selaput ketuban

Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan. dan umumnya terjadi

spontan tanpa penyebab yang jelas. Ketuban pecah dini bertanggung jawab terhadap 1/3

kehamilan preterm.2

2. Infeksi

Peran infeksi sebagai etiologi terjadinya persalinan preterm sangat penting, Goldenberg et al

menemukan bahwa lebih dari 80 % wanita yang melahirkan sebelum usia gestasi 30 minggu

mengalami infeksi bakteri pada cairan amnion dan atau membran dibandingkan dengan hanya 30%

pada usia gestasi lebih dari 37 minggu. Invasi bakteri pada ruang koriodesidua akan mengaktivasi

desidua dan selaput ketuban untuk memproduksi cytokine, termasuk TNF, IL 1, IL6, IL8 dan

1

Page 2: Persalinan Preterm Rizky

granulocyte colony-stimulating factor, kemudian cytokines tersebut akan merangsang prostaglandin

dan juga menginisisasi kemotaksis dan ilfitrsi neutrofil, yang merangsang sintesa metaloprotease,

dan akhirnya menyebabkan rupturnya selaput ketuban serta terjadi pematangan serviks.3

Gambar 1. Skema invasi bakteri pada koriodesidua yang menyebabkan pretem birth3

3. Anomali hasil pembuahan

Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan predisposisi terjadinya PJT, tapi juga

persalinan preterm4

4. Persalinan preterm sebelumnya

Risiko pelahiran preterm berulang bagi mereka yang pelahiran sebelumnya preterm meningkat tiga

kali lipat dibanding dengan wanita yang bayi sebelumnya mencapai aterm 1,4

5. Uterus yang overdistensi

Hidramnion, terutama akut/mencolok atau ³ 2 janin, akan meningkatkan risiko persalinan preterm 1

6. Dilatasi serviks

Dilatasi serviks asimptomatik setelah pertengahan kehamilan mendapatkan perhatian sebagai

sebuah faktor risiko untuk pelahiran preterm. 4

7. Anomali uterus

Sangat jarang terjadi1

2

Page 3: Persalinan Preterm Rizky

8. Gangguan atau kelainan pada plasentasi

Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinannya berkaitan dengan persalinan preterm1

9. Kelainan maternal yang serius

Penyakit sistemik berat pada ibu (diabetes, hipertensi) dapat menyebabkan persalinan preterm1

Gambar 2.Skema terjadinya persalinan preterm dan jenis tokolisis5

DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS

Persalinan prematur merupakan penyebab tersering perawatan maternal di rumah sakit, namun

identifikasi wanita hamil dengan kontraksi preterm yang akan mengalami persalinan preterm

merupakan proses yang belum dapat dipastikan. Pada salah satu penelitian sistematik, didapatkan 30%

terjadi persalinan preterm spontan 10, pada penelitian lain didapatkan 50% pasien yang dirawat dengan

kontraksi preterm melahirkan pada kondisi aterm.11,12

3

Page 4: Persalinan Preterm Rizky

Tanda klinis dan gejala persalinan prematur dini meliputi nyeri serupa nyeri haid, nyeri punggung yang

terus-menerus, kontraksi uterus ringan dengan interval ireguler, dan adanya lendir darah. Meskipun

demikian, tanda dan gejala ini sifatnya tidak spesifik dan seringkali ditemukan pada wanita dengan

kehamilan menjelang aterm.

Kontraksi uterus merupakan penemuan yang normal ditemukan pada semua tahap kehamilan, sehingga

merupakan tantangan untuk membedakan apakah terjadi persalinan nyata atau palsu. Frekuensi

kontraksi meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan, jumlah fetus, dan pada malam hari.

Meskipun banyak peneliti yang telah mencoba, belum ada yang dapat mengidentifikasi frekuensi

kontraksi ambang yang efektif untuk menentukan apakah seorang wanita hamil akan mengalami

persainan preterm.

Diagnosis persalina preterm secara umum didasarkan pada kriteria klinis kontraksi uterus reguler yang

diiringi dengan dilatasi serviks dan atau penipisan serviks. Kriteria spesifik meliputi kontraksi uterus

persisten (4 kali setiap 20 menit atau 8 kali setiap 60 menit) dengan perubahan serviks atau penipisan

serviks minimal 80%, atau dilatasi serviks lebih dari 2 cm.

Pemeriksaan dalam dengan penggunaan jari merupakan subjektivitas, khususnya saat perubahan yang

terjadi tidak dignifikan, oleh karena itu beberapa pusat penelitian menilai panjang serviks dengan USG

transvaginal untuk konfirmasi diagnosis dan hal ini merupakan indikator yang lebih sensitif bagi pasien

dengan risiko persalinan preterm.13,14 Panjang serviks merupakan prediktor untuk persalinan preterm

pada semua populasi studi termasuk wanita yang asimptomatik dengan cone biopsy sebelumnya,

anomali mullerian, atau dilatasi multipel dan evakuasi.15 Serviks yang pendek secara bervariasi

didefinisikan dengan panjang serviks kurang dari 2 cm, 2.5 cm, atau 3 cm. Wanita dengan panjang

serviks lebih dari 30 mm memiliki risiko rendah untuk terjadinya persalinan preterm, pasien dapat

dipulangkan setelah observasi 6 jam dan telah dilakukan penilaian kesejahteraan janin, menyingkirkan

kemungkinan infeksi, dan diyakini tidak terjadi dilatasi atau penipisan serviks. Tidak dilakukan

pemeriksaan fetal fibronectin. Pemeriksaan lanjutan dilakuak dalam 1-2 minggu, dan diberikan edukasi

gejala dan tanda persalinan preterm. Wanita dengan panjang serviks 20-30 mm memiliki kemungkinan

yang lebih besar namum kebanyakan wanita hamil dari kelompok ini tidak mengalami persalinan

preterm, oleh karenanya peeriksaan fetal fibronectin dikerjakan. Jika hasil test ini positif (>50 ng/ml),

dilakukan manajemen aktif untuk pencegahan morbiditas yang berkaitan dengan persalinan preterm.

4

Page 5: Persalinan Preterm Rizky

Wanita dengan panjang serviks kurang dari 20 mm memiliki risiko yang tinggi untuk persalinan preterm,

oleh karenanya tidak dilakukan pemeriksaan fetal fibronectin, dan melakukan manajemen aktif

pencegahan morbiditas yang berkaitan dengan persalinan preterm.

Penilaian awal pada wanita dengan risiko persalinan preterm selain anamnesis, harus ditentukan adanya

kontraksi uterus dan frekuensinya, adakah perdarahan uterus, apakah terjadi ruptur membran, usia

kehamilan, dan kesejahteraan janin. Kontraksi uterus dan dan kesejahteraan janin dapat dinilai dengan

CTG. Pemeriksaan fisik untuk menilai uterus, ukuran dan posisi fetus. Pemeriksaan spekulum steril

dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan ruptur membran prematur, untuk menampakkan secara

visula vagina dan serviks, dan untuk mendapatkan spesimen pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan

dalam untuk menilai dlatasi dan penipisan serviks dilakukan setelah menyingkirkan kemungkinan

plasenta previa dan PPROM.

Pemeriksaan laboratoris meliputi kultur urine, karena bakteriuria dan pyelobefritis dikaitkan dengan

persalinan preterm, kultur streptokokus rektovaginal grup B untuk menentukan apakah dibutuhkan

profilaksis antibiotik, pemeriksaan gonorhea dan chlamydia (dapat tidak dilakukan jika hasil skrining

awal negatif atau pasien tidak mempunyai faktor risiko penyakit menular seksual. Fetal fibronectin

hanya diperiksakan jika terdapat panjang serviks antara 20-30 mm.

PENATALAKSANAAN

1. Tokolisis

Tokolisis adalah suatu cara pemberian obat untuk menekan kontraksi uterus. Terdapat beberapa obat

yang dapat digunakan antara lain beta agonis, calcium channel blokers, prostaglandin sintetase inhibitor

dan antagonis reseptor oksitosin.

Untuk saat ini pemberian tokolisis hanya dapat menunda persalinan agar :

- Mendapat waktu yang diperlukan untuk memindahkan ibu hamil ke instansi yang memiliki

fasilitas perawatan bayi prematur yang lebih lengkap.

- Memberikan waktu agar pematangan paru oleh kortikosteroid dapat bekerja.

Tokolisis paling berguna sebelum usia kehamilan 32 minggu dan bekerja dengan baik bila tidak ada

infeksi. Efektif atau tidaknya tokolisis tergantung dari kematangan dan dilatasi serviks. Bila serviks belum

matang, tokolisis lebih mungkin untuk berhasil. Dilatasi serviks 4 cm atau lebih berhubungan dengan

pengobatan yang tidak efektif. Untuk memperkirakan keberhasilan dari tokolisis, dapat digunakan skor

tokolisis Baumgarten seperti pada tabel 1.6

5

Page 6: Persalinan Preterm Rizky

Tabel 1. Skor Tokolisis BaumgartenTanda Jumlah Angka

0 1 2 3 4

Kontraksi uterus

Tidak ada Ireguler Reguler

Selaput ketuban

Utuh Pecah di atas Pecah di bawah

Perdarahan Tidak ada Bercak Perdarahan

Dilatasi serviks

Tidak ada Satu angka untuk setiap 1 sentimeter

Skor tokolisis didapat dengan menjumlah semua tanda yang ada dengan,

Skor 1 : Keberhasilan 97% Skor 5 : Keberhasilan 11%

Skor 2 : Keberhasilan 90% Skor 6 : Keberhasilan 7%

Skor 3 : Keberhasilan 84% Skor 7 atau lebih gagal

Skor 4 : Keberhasilan 38%

Tabel 2. Obat-obatan yang digunakan untuk tokolisis5,8

6

Page 7: Persalinan Preterm Rizky

50-100 mg suppositoria, dilanjutkan 25-50 mg oral tiap 6 jam

Inhibitor prostaglandin Indomethacin

5-10 mg SL tiap 15-20 menit (sampai 4 kali), dilanjutkan 10-20 mg oral tiap 4-6 jam

Calcium channel blocker Nifedipine

0.05-0.35 mg per menitIV

Sama dengan terbutalineRitodrine

- 0.25-0.5 mg SK setiap 3-4 jam

Atau

- 2,5 -10 µg/menit IV, maksimal 80µg/menit IV

Reseptor Beta2 adrenergikagonis (simpatomimetik) mengurangi ion Ca bebasintrasel

Terbutaline

Dosis loading 4-6 g, dilanjutkan 2-4 g IV per jam

Antagonis Ca intraselMagnesium sulfate

DosisCara KerjaJenis Obat

Betamimetik

Reseptor adrenergik terletak di permukaan luar membran sel otot polos tempat agonis spesifik dapat

terangkai dengannya. Adenilsiklase didalam membran sel diaktifkan oleh perangsangan reseptor ini.

Adenilsiklase meningkatkan konversi ATP menjadi siklik AMP, yang selanjutnya akan mengawali

sejumlah reaksi yang menurunkan konsentrasi kalsiunm terionisasi intraseluler dan dengan demikian

mencegah aktivasi protein-protein kontraktil. 4 .

Ada 2 kelompok b-adrenergik : b1 (dominan dalam jantung dan intestin) contoh: isoxsuprine dan b2

(dominan dalam miometrium, pembuluh darah & bronkiolus) contoh: terbutalin dan ritrodin.4

Anti Prostaglandin

Obat antiprostaglandin bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin atau meghalangi kerja

prostaglandi pada sel target. Sekelompok enzim yang disebut prostaglandin sintase bertanggung jaewab

atas konversi asam arakidonat bebas menjadi prostaglandin, contoh indometasin4

Preparat Penghambat Saluran Kalsium

Aktivitas otot polos, termasuk miometrium, secara langsung berhubungan dengan kalsium bebas

didalam sitoplasma, dan penurunan konsentrasi kalsium akan menghambat kontraksi. Ion kalsium

mecapai sitoplsma melalui portal atau saluran membran spesifik, dan penyekat saluran kalsium bekerja

menghambat pemasukan kalsium melalui saluran membran sel dengan berbagai mekanisme.4,7 Contoh :

MgSO4, Nifedipin.

Atosiban

7

Page 8: Persalinan Preterm Rizky

Atosiban adalah sebuah analog oksitosin nonpeptida, yang terbukti merupakan antagonis kompetitif

untuk oksitosin- vasopresin yang dapat menghambat kontraksi uetrus yang diinduksi oleh oksitosin4

Tabel 2. Efek samping obat-obat untuk tokolisis4

2. Antibiotik

Antibiotika hanya berhubungan secara bermakna untuk menurunkan risiko infeksi ibu terutama pada

PPROM dan tidak direkomendasikan secara rutin diberikan pada preterm labor dengan selaput ketuban

yang intak, kecuali bila terdapat etiologi infeksi yang dapat terlihat dari hasil kultur atau adanya bakterial

vaginosis.2

Kuman penyebab yang paling sering ; Trichomonas vaginalis, spesies Bacteroides, Chlamydia

trachomatis, mycoplasma, Ureaplasma urelyticum. Antibiotika yang diberikan adalah antibiotika yang

mampu menembus jaringan pelvis, desidua, amnion dan cairan amnion serta berspektrum luas seperti

klindamisin dan ampisilin sulbactam.2

3. Antioksidan

8

Page 9: Persalinan Preterm Rizky

Diantara penyebab dari persalinan preterm adalah pre-eklampsia dan ketuban pecah dini. Pemberian

antioksidan untuk mencegah adanya imbalans oksidan dan antioksidan sistem yang dapat terjadi pada

pasien pre-eklampsi, anti oksidan juga didapat memperbaiki sintesa kolagen, dan kolagenisasi selaput

ketuban9

4. Pematangan paru

Review dari Crowley Cochrane à peran kortikosteroid dalam penurunan RDS pada bayi premature yang

lahir sebelum usia gestasi 34 minggu secara statistik bermakna (OR 0.36; 95% CI 0.27-0.48), namun

penurunan RDS pada bayi yang lahir setelah usia gestasi 34 minggu secara statistik tidak bermakna (OR

0.65; 95% CI 0.33-1.29), demikian pula sebelum usia gestasi 28 minggu (OR 0.64; 95% CI 0.16-2.50).

(Evidence level Ia). Indikasi pemberian kortikosteroid adalah (Evidence level Ia):

– Preterm labor pada usia gestasi 28-34 minggu

– Perdarahan antepartum

– Ketuban pecah dini

– Setiap kondisi yang membutuhkan kelahiran prematur elektif

Jenis kortikosteroid yang dipilih adalah Betamethasone dan Dexamethasone

Dosis yang dianjurkan sebagai terapi untuk pencegahan RDS adalah:

- Betamethason diberikan 12 mg setiap 24 jam sebanyak 2 dosis secara im.

- Dexamethason 6 mg setiap 12 jam sebanyak 4 kali, diberikan secara intramuscular.

Konsensus NIH (National Institute of Health) didapatkan bahwa pemberian kortikosteroid

secaraberulang tidak menunjukkan perbedaan dalam menurunkan RDS. 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of Obstrecians and

Gynecologists. 2002 November 2002;100(4):1020-35.

2. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003;101: 178-93

3. Robert, Goldenberg, Hauth JC, andrews WW. Intra Uterine Infection and Preterm delivery. The

New England Journal of Medicine. 2004;342(20):1500-6.

4. Cunningham GF, Gant NF, Leveno JK, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics,

21st ed. New York: McGraw-Hill, 1997: 101-5.

5. Rodst-Palenik S, Marrison JC. Tocolysis: An Update for the Practitioner. Obstetrical and

Gynaecological survey. 2002;57(5):S11-S31

9

Page 10: Persalinan Preterm Rizky

6. Creasy RK, Katz M. Basic research and clinical experience with beta adrenergic tocolytic in

United States. In : Fuchs et al, ed. Persalinan preterm, causes, prevention and management. 2nd

edition. New York : McGraw-Hill, 1993 : 243-277.

7. Arias, F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book,

1993:100-10.

8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical green top guidelines :Tocolytic drug

forwomen in preterm labour. http://www.rcog.co.uk/guidelines

9. Connors N, merrill D. Antioksidants for Prevention of Preterm Delivery. Clinical obstetric and

Gynecology. 2004;47(4):822-32.

10. King, JF, Grant, A, Keirse, MJ, Chalmers, I. Beta-mimetics in preterm labour: an overview of the

randomized controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:211.

11. Gazmararian, JA, Petersen, R, Jamieson, DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among

managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002; 100:94.

12. Scott, CL, Chavez, GF, Atrash, HK, et al. Hospitalizations for severe complications of pregnancy,

1987-1992. Obstet Gynecol 1997; 90:225.

13. Gomez, R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital

examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor

and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956.

14. Berghella, V, et al. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor

of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:723.

15. Grimes-Dennis, J, Berghella, V. Cervical length and prediction of preterm delivery. Curr Opin

Obstet Gynecol 2007; 19:191.

10