PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA · PDF filepenerapan instrumen glasgow coma scale untuk...

PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA SCALE

UNTUK MEMPREDIKSI DISABILITAS PADA

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. I

DENGAN TRAUMA KEPALA

DI IGD RS Dr.MOEWARDI

SURAKARTA

Disusun Oleh:

RITA PUSPITASARI

P.12 105

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA SCALE


ASUHAN KEPERAWATAN Ny. I

DENGAN TRAUMA KEPALA

DI IGD RS Dr.MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh:

RITA PUSPITASARI

P.12 105

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Rita Puspitasari

NIM : P.12 105

Program Studi : DIII KEPERAWATAN

Judul : PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA SCALE


ASUHAN KEPERAWATAN Ny. I DENGAN TRAUMA

KEPALA DI IGD RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi

DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Ditetapkan di : Surakarta

Pada tanggal : 23 Mei 2015

Pembimbing : Ns. Intan Maharani S Batubara S.Kep. ( )

NIK. 201491128

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Rita Puspitasari

NIM : P. 12 105

Program Studi : D III Keperawatan

Judul Karya Tulis : Penerapan Instrumen Glasgow Coma Scale untuk

Memprediksi disabilitas pada Asuhan Keperawatan Ny. I

dengan Trauma Kepala di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Tempat : Surakarta

Hari/ Tanggal : Senin, 22 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Ns. Intan Maharani S Batubara, S. Kep.

NIK. 201491128

( …………… )

Penguji I : Ns. Alfyana Nadya R, S. Kep., M. Kep.

NIK. 201086057

( …………… )

Penguji II : Ns. Meri Oktariani S. Kep., M. Kep.

NIK. 200981037

( ……………)

Mengetahui,

Ketua Program Studi DIII Keperawatan

STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ns. Atiek Murharyati, S.Kep., M. Kep.

NIK. 200680021

v

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

Proposal Karya Tulis Ilmiah yang berjudul: “PENERAPAN INSTRUMEN

GLASGOW COMA SCALE UNTUK MEMPREDIKSI DISABILITAS PADA

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. I DENGAN TRAUMA KEPALA DI IGD RS

Dr. MOEWARDI SURAKARTA”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis menyadari bahwa tanpa

bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Oleh karena itu penulis

mengucapkan terimakasih kepada:

1. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, M. Si, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta

2. Ibu Ns. Atiek Murharyati, S.Kep., M. Kep., selaku ketua program studi

DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Ns. Meri Oktariani, S.Kep., M. Kep., selaku Sekretaris sekaligus

penguji II program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta.

4. Ibu Ns. Intan Maharani S Batubara, S.Kep. sebagai pembimbing yang

telah banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan

masukan dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan,

sehingga membantu penulis dalam penyusun dan menyelesaikan karya

tulis ilmiah ini.

vi

5. bu Ns. Alfyana Nadya R, S.kep., M.Kep selaku penguji I yang telah telah

memberikan bimbingan dan pengarahan dan masukan yang cermat.

6. Seluruh dosen dan staff Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan. Terima kasih atas

segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a,

pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga

putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhiri ni.

7. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman-teman Mahasiswa Progam Studi DII Keperawatan STIKes

Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan

namanya satu persatu, yang telah memberikan dukungan moril

danspiritual.

Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat untuk

perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.

Wa’alaikumsalam. Wr. Wb

Surakarta, 23 Mei 2015

Penulis,

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ..................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ......................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................... v

DAFTAR ISI .................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ......................................................................................... x

PERSEMBAHAN ........................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 5

C. Manfaat Penelitian ................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Trauma Kepala .................................................................. 7

2. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................ 10

3. Disabilitas ........................................................................... 16

4. Glasgow Coma Scale .......................................................... 20

B. Kerangka Teori ......................................................................... 24

C. Kerangka Konsep ..................................................................... 25

BAB III METODE PENELITIAN

A. Subjek Aplikasi Riset .............................................................. 26

B. Tempat dan Waktu ................................................................... 26

C. Media dan Alat yang digunakan .............................................. 26

D. Prosedur Tindakan ................................................................... 26

E. Alat Ukur .................................................................................. 28

viii

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Pengkajian ............................................................................... 30

B. Perumusan Masalah Keperawatan ............................................ 36

C. Perencanaan Keperawatan ....................................................... 37

D. Implementasi ........................................................................... 39

F. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 40

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................... 42

B. Analisa data .............................................................................. 50

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan ............................................. 51

D. Intervensi .................................................................................. 53

E. Implementasi ........................................................................... 55

F. Evaluasi...................................................................................... 60

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .............................................................................. 63

B. Saran ........................................................................................ 65

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka teori ................................................................... 24

Gambar 2.2 Kerangka konsep ............................................................... 25

Gambar 4.1 Genogram ........................................................................... 35

x

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kategori Disabilitas ............................................................... 20

Tabel 3.1 Disabilitas Rating Scale ......................................................... 28

Tabel 3.2 Kategori Disabilitas ................................................................ 29

xi

PERSEMBAHAN

Dengan segala rendah hati

Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan untuk orang-orang yang kusayang

Ibu, dalam usia yang tak terbaca waktu

Ayah, yang kasihnya membiak seluruh cakrawala

Terimakasih atas nasihat dan do’amu yang penuh cinta dan tiada henti telah

mengantarkan pada detik ini

Tak lupa untuk adik perempuanku Dwi novitasari, yang menjelma sebagai mimpi

dan cita, yang tak henti menjadi suntikan penyemangat dalam keluh kesahku

Orang yang tersayang Rizky Ramadhan, terimakasih telah menjadi penyemangat,

membantu dan mendukung dan menemani dalam penyelesaian Karya Tulis Ini

Serta tidak lupa sahabatku Fitri Nur Rhiskiana, Denni Mayasari, Febriana Sukoco,

Yus yannar yanotama, Afif Alfianto, Wahyu fitriyana, Anisa Perdinant, Radetya

prima dan Alm.Herdi Setya Pratama dan teman-teman lainnya, terimakasih atas

rasa sayang, canda tawa dan duka, semoga perjalanan panjang yang kita tempuh

selama ini mampu menjadikan kita lebih baik dan bijaksana

Teman-teman seperjuangan angkatan 2012 terutama kelas 3b

Ibu Intan Maharani S Batubara, S.Kep., Ns Terimakasih atas bimbinganya selama

ini.

Almamaterku tercinta

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Usulan Judul

Lampiran 2 Lembar Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 3 Lembar Konsultasi Karya Ilmiah

Lampiran 4 Log Book Kegiatan Harian

Lampiran 5 Lembar Pendegelasian Pasien

Lampiran 6 Asuhan Keperawatan

Lampiran 7 Jurnal Utama

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Trauma kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat

menyebabkan gangguan fisik dan mental yang kompleks. Cedera kepala

adalah salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif antara

15-44 tahun. Secara global insiden cedera kepala meningkat dengan tajam

terutama karena peningkatan penggunaan kendaraan bermotor.

World Health Organization (WHO) tahun (2004), Case Fatality Rate

(CFR) trauma akibat kecelakaan lalu lintas tertinggi dijumpai di Amerika

latin (41,7%), Korea Selatan (21,9%), dan Thailand (21,0%). Menurut Gillian

yang dikutip oleh Basuki (2003) di Amerika Serikat terdapat 500.000 kasus

cedera kepala setiap tahunnya, kurang lebih 1830% meninggal dalam 4 jam

pertama sebelum sampai ke rumah sakit.

Departemen Perhubungan (2010) Di Indonesia, sebagian besar (70%)

korban kecelakaan lalulintas adalah pengendara sepeda motor dengan

golongan umur 15-55 tahun, dan trauma kepala merupakan urutan pertama

dari semua jenis cedera yang dialami korban kecelakaan. Proporsi disabilitas

(ketidakmampuan) dan angka kematian karena kecelakaan masih cukup

tinggi yaitu sebesar 25% dan upaya untuk mengendalikannya dapat dilakukan

melalui tatalaksana penanganan korban kecelakaan di tempat kejadian

kecelakaan maupun setelah sampai di sarana pelayanan kesehatan. Kejadian

2

ini terjadi seiring meningkat pesatnya jumlah kendaraan bermotor di

Indonesia.

Di Indonesia jumlah kecelakaan lalulintas meningkat dari tahun ke tahun.

Menurut data Kantor Kepolisian Republik Indonesia (2009) tahun 2007

terdapat 49.553 orang dengan korban meninggal 16.955 orang, luka berat

20.181 orang, luka ringan 46.827 orang. Tahun 2008 jumlah kecelakaan

59.164 orang, korban meninggal 20.188 orang, luka berat 23.440 orang, yang

menderita luka ringan 55.731 orang. Tahun 2009 jumlah kecelakaan 62.960

orang, korban meninggal 19.979 orang, luka berat 23.469 orang, dan luka

ringan 62.936 orang, (BadanPusat Statistik Republik Indonesia) angka

kejadian kecelakaan di Jawa Tengah pada bulan November 2010 yang

bertempat di Semarang (ANTARA news) yang dicatat oleh Direktorat Lalu

Lintas Kepolisian Daerah Jawa Tengah sebanyak 603 orang pengguna jalan

raya tewas akibat berbagai kecelakaan yang terjadi selama semester pertama

tahun 2010.

Kecelakaan lalulintas dapat mengakibatkan berbagai trauma. Trauma

yang sering terjadi dan terbanyak adalah trauma karena kecelakaan lalulintas

yang dapat menyebabkan trauma kepala ringan. Keadaan ini umumnya terjadi

pada para pengemudi motor yang tidak memakai helm atau yang sudah

memakai helm tetapi belum memenuhi Standar Nasional Indonesia atau SNI

(Depkes RI, 2009).

Berdasarkan data yang diperoleh dari RS Dr.Moewardi Surakarta jumlah

pasien trauma kepala yang datang ke RS Dr.Moewardi pada tahun 2014-2015

3

sebanyak 164 pasien dimana laki-laki lebih banyak daripada perempuan yaitu

107 pasien dan perempuan 57 pasien, pada tahun 2014 sebanyak 145 pasien

dengan pasien laki-laki 97 dan perempuan 48 pasien serta pada tahun 2015

sebanyak 19 pasien dimana pasien laki-laki 10 pasien dan perempuan 9

pasien.

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang

menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural

dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Menurut

Brain Injury Association of America trauma kepala adalah suatu kerusakan

pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan

oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan

kognitif dan fungsi fisik.

Pada pasien trauma kepala, Glasgow Coma Scale merupakan instrumen

standar yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien

trauma kepala. Glasgow Coma Scale merupakan salah satu komponen yang

digunakan sebagai acuan pengobatan dan dasar pembuatan klinis umum

untuk pasien. Selain mudah dilakukan, GCS juga memiliki peranan penting

dalam memprediksi resiko kematian di awal trauma (Irawan dkk, 2010).

Glasgow Coma Scale sangat berperan penting dalam menentukan

keputusan klinis terhadap pasien trauma kepala salah satunya yaitu untuk

menentukan apakah pasien trauma kepala tersebut memerlukan pemeriksaan

CT scan atau tidak, hal ini untuk mengetahui hubungan antara derajat trauma

4

kepala dan gambaran CT scan kepala. Penilaian GCS awal saat penderita

datang kerumah sakit sangat penting untuk menilai derajat kegawatan trauma

kepala (Wicaksono, 2012).

Trauma kepala sedang dan berat memerlukan pemeriksaan CT scan

untuk membantu mengambil keputusan. Trauma kepala sedang adalah jenis

trauma kepala yang dikelompokkan berdasarkan beratnya melalui

pemeriksaan GCS bernilai 9-12. Sedangkan trauma kepala berat memiliki

nilai GCS kurang dari 8. Kerusakan otak pada trauma kepala dapat

disebabkan karena trauma kepala primer (akibat langsung) dan skunder yang

terjadi akibat proses patogis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari

kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, peningkatan

intrakranial dan perubahan neurokimiawi (Irawan dkk, 2010).

Pengukuran Glasgow Coma Scale (GCS), selain memiliki peranan dalam

mengukur tingkat kesadaran juga sebagai dasar pembuatan keputusan klinis

umum untuk pasien, GCS juga berguna dalam memprediksi risiko kematian

di awal trauma. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Fedakar,

Aydiner, dan Ercan pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa GCS mampu

menentukan kondisi jiwa pasien sebanyak 74,8%

(Fedakar, Aydiner dan Ercan, 2007) (Irawan dkk, 2010).

Hasil observasi yang dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta pada Ny. I

ditemukan adanya penurunan kesadaran secara kuantitatif dengan nilai GCS

14 dan kesadaran kualitatif composmentis. Berdasarkan latar belakang diatas

maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah yang berjudul

5

Penerapan Instrumen Glasgow coma Scale untuk memprediksi disabilitas

pada asuhan keperawatan Ny.I dengan trauma kepala di IGD RS

Dr.Moewardi Surakarta.

B. Tujuan penulis

1. Tujuan umum

Melaporkan penerapan intrumen Glasgow Coma Scale untuk

memprediksi disabilitas pada pasien trauma kepala.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien trauma kepala.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

trauma kepala.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien

trauma kepala.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien trauma kepala.

e. Penulis mampu melakukan evalusi pada pasien trauma kepala.

f. Penulis mampu menganalisa Penerapan Instrumen Glasgow Coma

Scale untuk memprediksi disabilitas pada Ny. I dengan cidera kepala

C. Manfaat

1. Bagi Pasien

Dapat membantu dalam menilai tingkat penurunan kesadaran dan dapat

memprediksi disabilitas serta memberikan penanganan trauma kepala

dengan menerapkan instrumen Glasgow Coma Scale.

6

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai referensi bahwa perhitungan Glasgow Coma Scale merupakan

salah satu alternatif tindakan yang dapat di implementasikan pada pasien

trauma kepala untuk memprediksi disabilitas.

3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan

keperawatan preservice.

4. Bagi Penulis

Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan

pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset dibidang

keperawatan gawat darurat.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TinjauanTeori

1. Trauma Kepala

a. Pengertian

Trauma kepala atau trauma kepitis adalah suatu ruda paksa

(trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbul kan

kelainan struktural dan gangguan fungsional jaringan otak

(Taqiyyah & Jauhar, 2013).

Trauma kepala adalah adanya deformasi yang berupa

penyimpangan pada garis tengkorak, percepatan dan perlambatan

merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi karena adanya

perubahan pada peningkatan percepatan dan faktor penurunan

kecepatan, serta merupakan pergerakan notasi yang mana kepala

pasien dirasakan juga oleh otak sebagai akibat dari pola tindakan

pencegahan (Musliha, 2010).

8

b. Etiologi

Penyebab terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:

1) Kecelakaan

Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor

bertabrakan dengan kendarakan yang lain atau benda lain sehingga

menyebabkan kerusakan cedera kepala pada pengguna jalan raya.

2) Jatuh

Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur kebawah

dengan cepat karena gravirtasi bumi, baik ketika masih gerakan

turun maupun sudah sampai ke tanah.

3) Kekerasan

Kekerasan didefinisikan sebagai suatu perbuatan seseorang atau

kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, yang

menyebabkan kerusakan fisik pada orang lain.


c. Klasifikasi

Trauma kepala dibagi menjadi dua yaitu :

1) Trauma kepala terbuka adalah luka tampak atau bersifat terbuka,

luka telah menembus sampai atau melalui dura meter.

2) Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak

yang masih utuh pada kepala setelah luka


9

d. Manifestasi Klinis

1) Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat

kemudian sembuh.

2) Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

3) Mual atau muntah.

4) Gangguan tidur dan nafsu makan menurun.

5) Letargik (Taqiyyah & Jauhar, 2013).

e. Patofisiologi

Otak dapat dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen

dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel

saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya

cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh

kurang dari 20 mg%, karena akan menimbulkan koma (taqiyyah &

jauhar, 2013).

f. penatalaksanaan

1) Gegar otak ringan dan sedang biasanya diterapi dengan observasi

dan tirah baring.

2) Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah melalui

pembedahan dan evakuasi hematoma.

10

3) Diperlukan debridement melalui pembedahan (pengeluaran benda

asing dan sel yang mati), terutama pada trauma kepala terbuka.

4) Antibiotik diperlukan untuk trauma kepala terbuka guna mencegah

infeksi (Taqiyyah & Jauhar, 2013).

2. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada

gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala

tergatung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada

organ vital lainnya. Data yang perlu dikaji sebagai berikut:

1) Identitas pasien

Nama :

Alamat :

Umur :

Diagnosa medik :

Pendidikan :

Tanggal masuk :

Pekerjaan :

Tanggal pengkajian :

11

2) Riwayat kesehatan

Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status

kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah

kejadian.

3) Data fisik

a) Aktivitas atau istirahat

Adanya kelemahan, kaku, hilang keseimbangan.

b) Peredaran darah/sirkulasi

TD normal/berubah, N (bradikardi, takikardi, disritmia).

c) Eliminasi

Verbal dapat menahan BAB/BAK

Blader dan bowel incontentia

d) Makanan/cair

Mual atau muntah

Muntah yang memancar,masalah kesukaran menelan

e) Persyarafan/neurosensori

Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.

f) Kenyamanan/nyeri

Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak

lama.

g) Pernafasan

Perubahan pola nafas, stidor, ronchi.

12

h) Pengkajian keamanan

Ada riwayat kecelakaan.

Terdapat truma/fraktur/distrosi, perubahan penglihatan, kulit.

i) Konsep diri

Adanya perubahan tingkah laku.

Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.

j) Interaksi sosial

Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang

(Musliha, 2010).

4) Penatalaksanaan medis dan keperawatan

a) Bedrest total.

b) Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).

c) Pemberian obat-obatan (Musliha, 2010).

5) Pemeriksaan penunjang

a) CT Scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya

lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan

otak. Catatan: untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan

dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri.

b) MRI: Dilakukan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif.

c) Cerebral angiography: menunjukan anomali sirkulasi cerebral

seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi odema,

perdarahan dan trauma (Musliha, 2010).

13

6) Diagnosa keperawatan

a) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

trauma kepala.

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi

7) Intervensi

a) Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

trauma kepala.

Tujuan dan kriteria hasil setelah di lakukan tindakan keperawatan

selama … x 24 jam, maka diharapakan pasien tidak mengalami

sakit kepala, mempunyai system saraf pusat dan perifer yang utuh,

terbebas dari aktifitas kejang

Rencana tindakan:

1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan

metode GCS

Rasional: untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien

2) Monitor tanda-tanda vital setiap 30 menit

Rasional: untuk mengetahui peningkatan sistolik dan

penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan

tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

14

3) Memberikan posisi supinasi

Rasional: supaya tidak menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat

meningkatkan tekanan intrakranial

4) Kolaborasi pemberian obat sesuai advice

Rasional: untuk membantu proses penyembuhan.

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Tujuan dan criteria hasil: setelah dilalukan tindakan

keperawatan selama …. X 24 jam maka diharapkan : pasien

mampu mengenali penyebab nyeri, tidak mengalami gangguan

dalam frekuensi pernafasan, melaporkan pola istirahat yang baik,

nyeri berkurang hingga berangsur hilang.

Intervensi :

a) Kaji pola nyeri dengan PQRST

Rasional: Untuk mengetahui seberapa parah nyeri yang

dirasakan pasien

b) Observasi tanda–tanda vital

Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum pasien

c) Ajarkan tehnik non farmakologis (relaksasi nafas dalam atau

guide imagery)

Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

d) Berikan informasi tentang nyeri

Rasional: Agar pasien tahu tentang nyeri yang di alamai

15

e) kolaborasidengandokteruntukpemberiananalgesikatauobat anti

nyeri

Rasional:Agar nyeri pasien dapat berkurang

c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.

Tujuan: Gangguan integritas kulit tidak terjadi.

Kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...x24 jam diharapkant idak ada tanda atau gejala infeksi, tidak ada

lesi, tidak terjadi nekrosis.

Rencana tindakan:

1) Observasi keadaan luka

Rasional: untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda

terjadinya infeksi

2) Lakukan perawatan luka

Rasional: untuk mencegah terjadinya infeksi.

3) Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali.

Rasional: untuk mencegah terjadinya dekubitus

4) Kolaborasi pemberian obat sesuai advice

Rasional: untuk membantu proses penyembuhan

(musliha, 2010).

16

3. Disabilitas

a. Definisi

Disabilitas adalah pelemahan, keterbatasan aktivitas, dan halangan

dalam berpartisipasi. Pelemahan berarti adanya masalah yang terjadi pada

struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas berarti sebuah kesulitan

yang dialami seseorang dalam melakukan tugas atau aksi, sedangkan

halangan berpartisipasi berarti sebuah masalah yang dihadapi oleh

seseorang dalam menjalani hidupnya (Marjuki,2010).

Disabilitas tidak bisa dianggap sekedar masalah kesehatan.

Disabilitas adalah fenomena yang kompleks, yang mencerminkan interaksi

dari tubuh seseorang dengan masyarakat tempat ia tinggal. Mengatasi

kesulitan yang dialami orang yang mengalami disabilitas berarti

membutuhkan intervensi yang bisa menghilangkan penghalang dengan

lingkungan dan kehidupan sosial yang dihadapi (Marjuki, 2010).

Orang-orang yang mengalami disabilitas memiliki kebutuhan yang

sama atas kesehatan dengan orang yang tidak mengalaminya. Mereka juga

mungkin saja kesulitan menikmati kesehatan yang layak, bisa karena

kemiskinan, ataupun pemisahan sosial, dan juga rentan masalah kesehatan

sekunder. Disability Rating Scale, merupakan skala tunggal untuk melihat

progress perbaikan dari koma sampai kembali ke lingkungannya

(Marjuki, 2010).

Disabilitas merupakan hasil dari rangkaian diskursus yang panjang

tentang nama yang tepat bagi penyandang cacat. Istilah penyandang cacat

17

dianggap bersifat diskriminatif sehingga dirumuskan istilah disabilitas

yang dianggap lebih tepat serta menghormati hak hak penyandang cacat

sebagai individu yang bermartabat. Disabilitas merupakan suatu

ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan

tertentu sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh

kondisi ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan

struktur atau fungsi anatomi. Dahulu disabilitas lebih dikenal oleh

masyarakat dengan sebutan penyandang cacat. Disabilitas sekarang ini

sudah tidak lagi menggunakan istilah penyandang cacat, namun telah

diganti dengan istilah penyandang disabilitas. Penyandang disabilitas

merupakan orang yang mempunyai keterbatasan mental, fisik, intelektual

maupun sensorik yang dialami dalam jangka waktu lama. Ketika

penyandang disabilitas berhadapan dengan hambatan maka hal itu akan

menyulitkan mereka dalam berpartisipasi penuh dan efektif dalam

kehidupan bermasyarakat berdasarkan kesamaan hak.

b. Jenis-jenis Disabilitas

Disabilitas memiliki beberapa jenis dan bisa terjadi selama masa

hidup seseorang atau sejak orang tersebut terlahir ke dunia. Jenis-jenis

disabilitas tersebut diantaranya adalah sebagai berikut.

a). Disabilitas Fisik

Disabilitas fisik merupakan gangguan pada tubuh yang membatasi

fungsi fisik salah satu anggota badan bahkan lebih atau kemampuan

motorik seseorang. Disabilitas fisik lainnya termasuk sebuah gangguan

18

yang membatasi sisi lain dari kehidupan sehari-hari. Misalnya saja

gangguan pernapasan dan juga epilepsy.

b). Disabilitas Mental

Istilah disabilitas mental biasanya sering digunakan pada anak-

anak yang memiliki kemampuan intelektual di bawah rata-rata. Akan

tetapi tidak hanya itu saja, disabilitas mental juga merupakan sebuah

istilah yang menggambarkan berbagai kondisi emosional dan mental.

Gangguan kejiwaan adalah istilah yang digunakan pada saat disabilitas

mental secara signifikan mengganggu kinerja aktivitas hidup yang besar,

misalnya saja seperti mengganggu belajar, berkomunikasi dan bekerja

serta lain sebagainya.

c). Disabilitas Intelektual

Disabilitas intelektual merupakan suatu pengertian yang sangat

luas mencakup berbagai kekurangan intelektual, diantaranya juga

adalah keterbelakangan mental. Sebagai contohnya adalah seorang

anak yang mengalami ketidakmampuan dalam belajar. Dan disabilitas

intelektual ini bisa muncul pada seseorang dengan usia berapa pun.

d). Disabilitas Sensorik

Disabilitas sensorik merupakan gangguan yang terjadi pada

salah satu indera. Istilah ini biasanya digunakan terutama pada

penyandang disabilitas yang mengacu pada gangguan pendengaran,

penglihatan dan indera lainnya juga bisa terganggu.

19

e). Disabilitas Perkembangan

Disabilitas perkembangan merupakan suatu disabilitas yang

menyebabkan suatu masalah dengan pertumbuhan dan juga

perkembangan tubuh. Meskipun istilah disabilitas perkembangan

sering digunakan sebagai ungkapan halus untuk disabilitas intelektual,

itilah tersebut juga mencakup berbagai kondisi kesehatan bawaan

yang tidak mempunyai komponen intelektual atau mental, contohnya

spina bifida.

Menurut penelitian Zavonte dan Poon yang menyatakan bahwa

penilaian Glasgow Coma Scale saat pasien masuk rumah sakit

memiliki korelasi yang bermakna dengan Disability Rating Score saat

pasien keluar dari rumah sakit, sehingga dapat memprediksi disabilitas

keseluruhan sebesar 71-77% dan prediksi disabilitas sedang sampai

berat sebesar 69-83%, DRS terdiri atas 8 komponen yaitu kemampuan

membuka mata, berkomunikasi, makan, merawat diri, toileting, respon

motorik, kemampuan untuk menjalankan fungsi, dan employability

(Irawan, 2010).

20

c. Kategori Disabilitas

Kategori disabilitas menurut :

Tabel 2.1 Kategori Disabilitas

Total DR score Tingkat Disabilitas

0 Tidak ada

1 Ringan

2-3 Sebagian

4-6 Sedang

7-11 Sedang berat

12-16 Parah

17-21 Sangat parah

22-24 Keadaan tergantung

25-29 Keadaan sangat tergantung

Rappaport et al, (1982)

4. Glasgow Coma Scale (GCS)

a. Pengertian

Glasgow Coma Scale merupakan instrumen standar yang dapat

digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala.

Glasgow Coma Scale merupakan salah satu komponen yang digunakan

sebagai acuan pengobatan dan dasar pembuatan klinis umum untuk

pasien. Selain mudah dilakukan, GCS juga memiliki peranan penting

dalam memprediksi resiko kematian di awal trauma (Irawan dkk, 2010).

Glasgow Coma Scale sangat berperan penting dalam menentukan

keputusan klinis terhadap pasien trauma kepala salah satunya yaitu

untuk menentukan apakah pasien trauma kepala tersebut memerlukan

pemeriksaan CT scan atau tidak, hal ini untuk mengetahui hubungan

21

antara derajat trauma kepala dan gambaran CT scan kepala. Penilaian

GCS awal saat penderita datang kerumah sakit sangat penting untuk

menilai derajat kegawatan trauma kepala.

Trauma kepala sedang dan berat memerlukan pemeriksaan CT scan

untuk membantu mengambil keputusan. Trauma kepala sedang adalah

jenis trauma kepala yang dikelompokkan berdasarkan beratnya melalui

pemeriksaan GCS bernilai 9-12. Sedangkan trauma kepala berat

memiliki nilai GCS kurang dari 8. Kerusakan otak pada trauma kepala

dapat disebabenkan karena trauma kepala primer (akibat langsung) dan

skunder yang terjadi akibat proses patogis yang timbul sebagai tahap

lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak,

peningkatan intrakranial dan perubahan neurokimiawi

(irawan dkk, 2010).

Pengukuran Glasgow Coma Scale (GCS), selain memiliki peranan

dalam mengukur tingkat kesadaran juga sebagai dasar pembuatan

keputusan klinis umum untuk pasien, GCS juga berguna dalam

memprediksi risiko kematian di awal trauma. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan oleh Fedakar, Aydiner, dan Ercan pada tahun

2007 yang menyatakan bahwa GCS mampu menentukan kondisi jiwa

pasien sebanyak 74,8%

(Fedakar, Aydiner dan Ercan, 2007) (irawan dkk, 2010).

Glasgow Coma Scale atau GCS adalah skala yang di pakai untuk

menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan

22

sadar penuh hingga keadaan koma. Pada pemeriksaan kesadaran atau

GCS, ada 3 fungsi yaitu :

1) E:eyes/mata nilai total 4

2) V:verbal nilai total 5

3) M:motoric /gerak nilai total 6

Tingkat kesadaran sangat penting pada pasien cedera kepala.

Glasglow Coma Scale sudah digunakan secara luas untuk menetukan

tingkat kesadaran penderita Glasglow Coma Scale meliputi :

1) Eye/mata

4: Spontan membuka mata

3: Membuka mata dengan perintah suara

2: Membuka mata dengan rangsangan nyeri

1: Tindak membuka mata dengan rangsangan apapun

2) Verbal

5: Berorientasi baik

4: Bingung (bias membentuk kalimat tapi arti keseluruhan kacau)

3: Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat

2: Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti

1: Tidak bersuara

3) Motoric

6: Menurut perintah

5: Dapat melokalisir rangsangan nyeri

4: Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak

23

3: Menjauhi rangsangan nyeri

2: Ekstensi spontan

1: Tidak ada gerakan

Keterangan:

a) GCS 14-15 adalah trauma kepala ringan yaitu jika GCS antara 15-

13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit,

contusion atau hematoma.

b) GCS 9-13 adalah trauma kepala sedang yaitu jika nilai GCS

antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24jam dapat

disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.

c) GCS 3-8 adalah trauma kepala berat jika GCS antara 3-8, bila

hilang kesadaran lebih dari 24jam, biasanya disertai contusion

laserasi atau adanya hematoma dan edema serebral.

(Kartikawati, 2013).

24

B. Kerangka Teori

(Musliha, 2010)

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Klasifikasi trauma kepala:

1. Trauma kepala

terbuka

2. Trauma kepala

tertutup

Glasgow Coma

Scale (GCS)

Trauma Kepala

Etiologi trauma kepala:

1. Kecelakaan

2. Jatuh

3. Kekrasan

Manifestasi klinis:

1. Mual muntah

2. Sakit kepala

3. Letargi

4. Gangguan tidur

5. Penurunan kesadaran

Penatalaksanaan :

1. Bedrest total

2. Observasi tanda-tanda vital

(GCS dan tingkat kesadaran)

3. Pemberian obat-obatan

25

C. Kerangka Konsep

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

Glasgow Coma

Scale (GCS)

Risiko ketidkefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan

dengan trauma kepala

26

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI

A. Subyek Aplikasi Riset

Subyek dari karya tulis ilmiah ini adalah pasien dengan trauma kepala di

RS Dr.Moewardi Surakarta.

B. Tempat dan Waktu

Tempat : IGD RS Dr.Moewardi Surakart.

Waktu : 16 Maret 2015.

C. Media dan Alat yang Digunakan

GCS: Glasgow Coma Scale (GCS).

Alat ukur: Disability Rating scale.

D. Prosedur Tindakan

a. Fase Orientasi

1. Memberi salam atau menyapa klien

2. Memperkenalkan diri menjelaskan prosedur tindakan

3. Menjelaskan langkah prosedur.

b. Fase Kerja

1. Mencuci tangan

2. Melakukan uji respon membuka mata

27

3. Melakukan uji respon verbal

4. Melakukan uji respon motorik

5. Merapikan pasien

6. Mencuci tangan

7. Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar

c. Fase Terminasi

1. Mengevaluasi tindakan.

2. Menyampaikan rencana tindak lanjut.

3. Berpamitan.

d. Penampilan selama tindakan

1. Ketenangan selama melakukan tindakan.

2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan.

3. Keamanan klien selama tindakan.

28

E. Alat ukur

Tabel 3.1 Disabilitas Rating Scale

Kategori Item Perintah Nilai

Kesadaran Membuka mata 0 = Spontan

1 = Dirangsang

dengan kata-kata

2 = Dirangsang

dengan nyeri

3 = Tidak ada respon.

Kemampuan

komunikasi

0 = Berorientasi baik

1 = Bingung

2 = Bisa membentuk

kata tapi tidak bisa

membentuk kalimat

3 = Bisa

mengeluarkan suara

tetapi tidak bisa di

mengerti

4 = Tidak ada suara

Respon motorik 0 = Mengikuti peritah

1 = Melokalisasi nyeri

2 = Menggambarkan

nyeri

3 = Menjauhi

rangsangan

4 = Ekstensi spontan

5 = Tidak ada gerakan

Kemampuan

kognitif untuk

perawatan diri

Makan 0 = Lengkap

1 = Parsial

2 = Minimal

3 = Tidak ada

Toileting 0 = Lengkap

1 = Parsial

2 = Minimal

3 = Tidak ada

Berpakaian 0 = Lengkap

1 = Parsial

2 = Minimal

3 = Tidak ada

Ketergantungan

pada orang lain

Tingkat fungsi 0 = mandiri

1 = Tergantung dalam

hal terbatas

2 = Sedikit tergantung

3 = Cukup tergantung

4 = Tergantung

5 = Tergantung total

Adaptasi psikososial Pekerjaan 0 = Tidak terbatas

1 = Pekerjaan yang

dipilih

2 = Bakat tersembunyi

3 = Tidak kerja

Total DR score

Sumber : Rappaport et al., (1982).

29

Kategori Disabilitas:

Tabel 3.2 Kategori Disabilitas

Total DR score Tingkat Disabilitas

0 Tidak ada

1 Ringan

2-3 Sebagian

4-6 Sedang

7-11 Sedang berat

12-16 Parah

17-21 Sangat parah

22-24 Keadaan tergantung

25-29 Keadaan sangat tergantung

Sumber : Rappaport et al., (1982).

30

BAB IV

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang aplikasi jurnal penerapan

instrumen Glasgow Coma Scale dengan Asuhan Keperawatan Ny.I pada

trauma kepala di Ruang IGD RS. Dr.Moewardi Surakarta. Asuhan

keperawatan Ny.I meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

sesuai masalah keperawatan, implementasi yang telah dilakukan dan

evaluasi. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 11.37

WIB dengan menggunakan metode autoanamnesa dan allowanamnesa.

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Hasil pengkajian diperoleh data antara lain nama klien Ny.I, usia 24

tahun beragama Islam pendidikan terakhir Sarjana (S1) pekerjaan

sebagai wiraswasta beralamat di Dayu Gondangrejo Karanganyar,

dirawat di RS Dr.Moewardi Surakarta dengan diagnosa medis trauma

otak ringan, dengan nomor registrasi 0129xxxx. Identitas penanggung

jawabnya adalah Tn.S berusia 32 tahun, pendidikan terakhir sekolah

menengah atas (SLTA), pekerjaan swasta, alamat di Dayu

Gondangrejo, Karanganyar, hubungan dengan klien sebagai suami.

31

2. Pengkajian Primer

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 jam 11.37

WIB dengan metode Autoanamnesa dan Allowanamnesa didapatkan

pasien dengan pengkajian primer ABCD, pada pengkajian airway

didapatkan jalan nafas pasien tampak paten, tidak ada lidah jatuh, tidak

ada benda asing pada jalan nafas, tidak ada edema pada mulut, tidak

ada masalah pada laring, diafragma, suara stridor, tidak gurgling atau

wheezing pada pengkajian breathing pola nafas teratur, RR 22

kali/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot

bantu nafas, terpasang O2 nasal kanul, pada pengkajian circulation

nadi 84 kali/menit, TD 120/80 mmHg, RR 22 kali/menit, suhu 37ºC,

akral hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada perdarahan eksternal

pada pengkajian disability kesadaran pasien didapatkan hasil respon

mata 4, respon motorik 6, dan respon verbal 4 didapatkan nilai

Glaslow Coma Scale (GCS) adalah 14 dan data pengkajian exposure

suhu 37ºC serta terdapat luka robekan pada dagu dan kaki pada kaki

kanan.

3. Pengkajian Sekunder

Keluhan utama yang dirasakan pasien berdasarkan history

SAMPLE adalah dengan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada

bagian kepala pada pengkajian alergi pasien mengatakan tidak ada

alergi pada makanan dan obat pada pengkajian medikasi pasien

mengatakan tidak sedang menggunakan obat apapun riwayat penyakit

32

sebelumnya pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit

sebelumnya, pengkajian last meal pasien mengatakan makan terakhir

adalah malam hari sebelum jatuh dan masuk rumah sakit serta dalam

data pengkajian event leading sebelum datang ke IGD RS Dr.

Moewardi, keluarga pasien mengatakan pasien sebelum jam 08.00

WIB pasien pergi ke pasar dengan kakak dan keponakanya, setelah

pulang dari pasar pasien ditabrak motor dari samping dan tidak

memakai helm setelah itu pasien pingsan dan dibawa ke puskesmas

Gondangrejo dan sudah diberikan tindakan jahit luka dagu sepanjang 4

cm, setelah sadar pasien muntah sedikit dan dirujuk ke RS

Dr.Moewadi sampai di IGD pasien tampak bingung bertanya berulang

ulang dan mengatakan kepalanya nyeri. pasien mengatakan nyeri pada

bagian kepala sebelah kiri, nyeri kepala karena kecelakaan, pasien

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian kepala

sebelah kiri,pasien mengatakan nyeri kepala skala 4, pasien

mengatakan nyeri saat duduk dan hilang timbul kurang lebih 5 menit

Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan belum

pernah masuk rumah sakit, kalau sakit cukup minum obat beli dari

apotik terdekat dan hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau

penampilan umum dengan kesadaran klien composmentis. Hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut, dengan tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 84 kali permenit, respirasi 22 kali permenit, suhu

37ºC. Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih bersih dan tidak

33

ada ketombe rambut hitam. Hasil pemeriksaan muka dari mata

palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

pupil isokor, diameter kanan dan kiri simetris 2mm, reflek cahaya

positif dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan

hidung tidak ada secret, tidak ada polip dan tampak bersih.

Pemeriksaan mulut membran mukosa sedikit kering dagu terdapat jahit

luka 4cm. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan tidak terpasang gigi

palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga didapat kan hasil

bentuk simetris dan tidak ada serumen yang keluar dari telinga.

Pemeriksaan leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid.

Pemeriksaan dada paru didapatkan hasil inspeksi bentuk dada

simetris. Palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler

di seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan

dan vesikuler di seluruh lapang paru.Pemeriksaan dada jantung

didapatkan hasil pengkajian inspeksi ictus cordis tidak tampak. Palpasi

ictus cordis teraba di intercosta 3. Perkusi pekak diseluruh lapang

dada. Auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler dan lup-dup.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk

datar dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi

bising usus terdengar 30 kali permenit. Perkusi bunyi timpani di

kuadran 3, dan tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi. Pada

pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter. Pada saat

34

pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri mampu melawan

gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik serta

tidak ada perubahan bentuk tulang dan pada ekstermitas bawah kanan

dan kiri mampu melawan gravitasi,kekuatan otot penuh, capilary refile

kurang dari 2 detik dan tidak ada perubahan bentuk tulang.Riwayat

penyakit keluarga, pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

dimana ayah dan dan keluarga lain tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit yang sama dengan pasien.

35

Ny.I, 24 th

Keterangan:

: meninggal : garis keturunan

: laki-laki : pasien

: perempuan : tinggal

Gambar 4.1 Genogram.

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 maret 2015 jam 12.09 WIB

di dapatkan hasil hemoglobin 13,7 g/dl normal (13,5-17,5), hematokrit 38 %

normal (33-34), leokosit 15,1 ribu/uL normal (4,5-11,0), trombosit

250ribu/uL normal (150-450), Golongan darah O, HBSAg nonreactive.

36

B. Perumusan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data

subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bertanya

berulang-ulang tentang keponakanya. Data obyektif yang diperoleh pasien

tampak kebingungan, tampak benjolan pada kepala bagian kiri, nilai GCS

14 dimana eyes 4, verbal 4, motoric 6, kesadaran composmentis, pasien

selalu bertanya-tanya tentang keponakanya. Berdasarkan analisa data

menunjukkan data bahwa risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

merupakan prioritas masalah utama, sehingga dapat di tegakkan diagnosa

keperawatan yang sesuai Nanda (2012) yaitu trauma kepala, diseksi arteri,

neoplasma otak. Diagnosa keperawatan yaitu risiko ketidakektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.


subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala sebelah

kiri, nyeri kepala karena kecelakaan, pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian kepala sebelah kiri, pasien mengatakan

nyeri kepala skala 4, pasien mengatakan nyeri saat duduk dan hilang

timbul kurang lebih 5 menit. Data obyektif diperoleh pasien tampak

meringis kesakitan, pasien tampak memegangi kepalanya, TD: 120/80

mmHg, nadi: 84 kali/menit, RR: 22 kali/menit, suhu: 37ºC. Berdasarkan

analisa data menunjukan data bahwa nyeri akut adalah masalah kedua,

sehingga dapat ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan

karakterestik nyeri akut menurut NANDA, (2012) yaitu melaporkan nyeri

37

secara verbal, perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa

keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.


subjektif antara lain pasien mengatakan dagu dan kakinya perih. Data

obyektif diperoleh terdapat luka robekan pada dagu, terdapat jahit luka

pada dagu sepanjang 4cm, dan terdapat luka bekas kenalpot di kaki kanan.

Berdasarkan analisa data bahwa kerusakan integritas kulit adalah masalah

keperawatan ketiga, sehingga dapat ditegakan diagnosa keperawatan

sesuai batasan karakteristik kerusakan integritas kulit menurut NANDA,

(2012). Yaitu kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, dan

invasi struktur tubuh. Diagnosa keperawatan yaitu kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan medikasi.

C. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

asuhan keperawatan pada Ny.I dengan diagnosa resiko ketidakektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala dengan tujuan

dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam

klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, tekanan darah stabil, tidak

terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial. Intervensi yang dilakukan

yaitu mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) untuk mengetahui tanda-

tanda vital, observasi GCS untuk mengetahui adanya kecenderungan pada

38

tingkat kesadaran, berikan O2 3 liter/menit untuk memperlancar

pernafasan, kolaborasi pemberian obat ketorolak 30 mg/6jam untuk

membantu proses penyembuhan.

Perencanaan dari masalah keperawatan dari masalah keperawatan

pada tanggal 16 maret 2013 penulis menyusun suatu intervensi sebagai

tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik. dengan

tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x6 jam pasien dapat menunjukkan skala nyeri berkurang dari 4 menjadi

3-0, ekspresi wajah rileks, pasien merasa nyaman.

Intervensi yang dilakukan yaitu kaji skala nyeri untuk mengetahui

tingkat nyeri, berikan posisi supinasi untuk memberikan rasa nyaman,

ajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi

pemberian obat ketorolak 30 mg/6jam untuk membantu proses

penyembuhan.




keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi

dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x6 jam pasien dapat menunjukkan tidak ada tanda-tanda gejala

infeksi, tidak ada lesi, tidak terjasi nekrosis.

39

Intervensi yang dapat dilakukan yaitu observasi luka yang tertutup

jahitan untuk mengetahui tingkat luka, bersihkan luka dengan nacl untuk

mencegah infeksi, kolaborasi dengan dokter pemberian gentamicin 0,1%

untuk membantu penyembuhan luka.

D. Implementasi

Tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015 sebagai tindak lanjut

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. Dilakukan implementasi

yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 12.10 WIB memberikan posisi

supinasi untuk memberikan rasa nyaman pada pasien, pasien mengatakan

bersedia, pasien tampak nyaman. Pada jam 12.13 WIB mengobservasi

TTV untuk mengetahui tanda-tanda vital, pasien mengatakan bersedia

TD:120/80 mmHg, nadi:84x/menit, RR:22x/menit, suhu:37ºC. Pada jam

12.15 WIB memberikan O2 3liter/menit paien mengatakan bersedia,

terpasang nasal kanul 3liter/menit, 12.20 WIB menerapkan instrumen

GCS, pasien bertanya berulang ulang dan tampak bingung GCS:14 E:4

V:4 M:6, mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat,pasien

mengatakan bersedia.


keperawatan kedua berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

40


pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I dengan nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik dilakukan implementasi yaitu pada

pukul 12.20 WIB mengkaji skala nyeri, pasien mengatakan nyeri pada

dagu dan kaki kanan terdapat luka di kaki kanan,terdapat jahitan di dagu

4cm, pukul 12.30 WIB mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam, pasien

bersedia diajarkan pasien tampak mengikuti apa yang diajarkan, pukul

12.30 WIB mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat,

pasien bersedia diberikan obat, obat masuk lewat iv.




pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I dengan kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan medikasi dilakukan implementasi yaitu pada

pukul 12.40 WIB membersihkan luka dengan nacl, pasien mengatakan

bersedia lukanya dibersihkan, luka tampak bersih. Pukul 12.45 WIB

mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat gentamicin 0,1%,

pasien mengatakan mau diberikan obat, obat dioleskan pada kaki.

E . Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 16 maret 2015

dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subyektif yaitu keluarga

pasien mengatakan pasien sudah tidak bertanya berulang-ulang tentang

41

keponakannya, data obyektif pasien sudah tidak tampak bingung, nilai

GCS verbal 5, kesadaran pasien composmentis. Masalah teratasi sebagian

dan dilanjutkan intervensi yaitu mengobservasi GCS, mengobservasi

tanda-tanda vital, memberikan O2 3 liter/menit, kolaborasi pemberian obat

dengan dokter.


dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif yaitu pasien

mengatakan nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-

tusuk, nyeri pada bagian kepala sebelah kiri, skala nyeri 4, pasien

mengatakan nyeri hilang timbul dan bila di buat duduk lebih dari 5 menit.

Data obyektif yang diperoleh yaitu, pasien tampak meringis kesakitan,

TD: 120/80 mmHg, nadi: 84x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 37°C, terdapat

luka jahitan di dagu sepanjang 4 cm, masalah teratasi sebagian dan

dilanjutkan intervensi yaitu kaji skala nyeri, berikan posisi supinasi,

ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat.

Setelah dilakukan tindakan pada tanggal 16 maret 2015 dilakukan

evaluasi keperawatan dengan data subjektif, pasien mengatakan dagu dan

kakinya perih. Data objektif yang diperoleh, pasien terdapat luka robekan

pada dagu, terdapat jahitan 4cm di dagu, dan terdapat luka bekas kenalpot

di sebalah kanan. Masalah teratasi sebagian dan lanjutkan intervensi

pantau luka yang terdapat jahitan bersihkan luka dengan anti septik,

kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian obat.

42

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas tentang asuhan keperawatan pada Ny.I

dengan trauma otak ringan. Dalam melakukan proses keperawatan yang mana

menjadi prinsip dari pembahasan asuhan keperawatan Ny.I yang terdiri dari

tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama atau primer yang dilakukan

penulis untuk menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi sehingga

dapat dilakukan tindakan keperawatan atau implementasi yang kemudian

pasien mendapatkan peningkatan status kesehatan. Pengkajian yang

dilakukan secara fokus dan berkesinambungan akan menghasilkan data yang

akurat yang mana akan dibutuhkan perawat untuk menentukan diagnosa

keperawatan dan implementasi keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah

untuk memberikan paduan dari hasil pengkajian yang telah diperoleh agar

dapat menentukan diagnosa keperawatan serta tindakan atau implementasi

keperawatan (Kartikawati, 2011).

Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu:

pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Tahapan pengkajian primer

meliputi A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas

43

disertai kontrol servikal. B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan

mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat. C: Circulation, mengecek

sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan. D: Disability, mengecek status

neurologis. E: Exposure, mengecek ada tidaknya cedera atau kelainan

(Holder, 2002).

Pengkajian sekunder meliputi subyektif: berisi keluhan utama yang

dirasakan pasien, alergi: kaji adanya alergi terhadap makanan atau obat-

obatan tertentu, medikasi: kaji penggunaan obat yang sedang atau pernah

dikonsumsi, riwayat penyakit sebelumnya: riwayat penyakit sebelumnya yang

berhubungan dengan sekarang, last meal: berisi hasil pengkajian makanan

atau minuman terakhir yang dikonsumsi oleh pasien sebelum datang ke IGD

atau kejadian, event leading: berisi kronologi kejadian, lamanya gejala yang

dirasakan, penanganan yang telah dilakukan, gejala lain yang dirasakan,

lokasi nyeri atau keluhan lain yang dirasakan (Holder, 2002).

Data pengkajian yang diperoleh pada kasus Ny. I yaitu penulis

menggunakan metode wawancara, observasi, serta catatan dari rekam

medik. Hasil pengkajian yang ada dalam teori dan ditemukan pada kasus

Ny. I yaitu airway didapatkan jalan nafas pasien paten, tidak ada lidah jatuh,

tidak ada benda asing pada jalan nafas, tidak ada edema dalam mulut, tidak

ada masalah pada laring, diafragma, suara stridor, tidak ada gurgling atau

wheezhing.

Pada pengkajian breathing pola nafas teratur, RR 22x/menit, tidak

ada bunyi nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, terpasang

44

oksigen nasal kanul O2 3liter/menit. Nasal kanul atau kanula nasal (prongs)

merupakan alat sederhana untuk pemberian oksigen dengan memasukkan

dua cabang kecil kedalam hidung. Kanula nasal/nasal kanul berguna untuk

memberikan kira-kira 24-44 % oksigen dengan kecepatan aliran 1-6 L/menit

(aliran yang lebih dari 6L/menit tidak menghantarkan oksigen lebih

banyak). Kanula nasal mudah dipasang dan tidak mengganggu kemampuan

klien untuk makan atau berbicara. Kanula nasal juga relatif nyaman karena

memungkinkan kebebasan pergerakan dan toleransi dengan baik oleh klien

(Budiarti, 2012).

Pada pengkajian circulation nadi 84x/menit, TD 120/80 mmHg,

respirasi 22 x/menit, warna kulit sawo matang, tidak ada perdarahan

eksternal. Perdarahan dapat dibedakan menjadi dua yaitu perdarahan

eksternal dan perdarahan internal. Perdarahan eksternal adalah perdarahan

yang berasal dari luka terbuka sehingga dapat dilihat. Sedangkan perdarahan

internal adalah perdarahan yang terjadi pada luka tertutp sehingga sulit

untuk di identifikasi (Alton, 2011).

Pada pengkajian disability tingkat kesadaran composmentis, nilai GCS

14 dengan respon eyes 4 respon verbal 4 respon motoric 6 reaksi pupil

positif terhadap cahaya, pupil isokor 2mm. Kesadaran composmentis yaitu

kesadaran normal, sadar penuh, dapat menjawab semua pertanyaan tentang

keadaan disekelilingnya dengan tepat. Perubahan tingkat kesadaran dapat di

akibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia

otak seperti keracunan, kekurangan oksigen, dan tekanan berlebihan di

45

dalam rongga tulang kepala. Salah satu cara untuk mengukur tingkat

kesadaran yaitu dengan menggunakan nilai GCS (Glasgow Coma Scale).

GCS dipakai untuk menentukan derajat cedera kepala. Nilai GCS meliputi

reflek membuka mata, respon verbal, dan respon motorik. Apabila nilai

GCS kurang dari 13, maka seseorang dikatakan mengalami cedera kepala

yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metode lain untuk

mengukur tingkat kesadaran yaitu dengan menggunakan sistem APVU

dimana pasien diperiksa apakah tingkat kesadaran baik (alert), berespon

dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri atau

(unresponsive) (Syarif,2009)

Pengkajian exsposure data yang didapat Ny.I terpasang infus pada

ekstremitas atas bagian kiri, kontrol lingkungan di sekitar aman, suhu 37ºC,

serta terdapat luka robek pada dagu dan kaki kanan. luka robek (vulnus

laceratum) adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang

camping biasanya karena terikan atau goresan benda tumpul. Luka robek

merupakan jenis kekerasan benda tumpul (blunt force injury) yang merusak

atau merobek kulit (epidermis dan dermis) dan jaringan dibawahnya (lemak,

folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasae) (Padilla, 2009).

Hasil pengkajian selanjutnya yang didapat pada ny.I yaitu keadaan

umum pasien baik, kesadaran composmentis, pemeriksaan tanda-tanda vital

diperoleh TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit dengan irama teratur dan kuat,

respirasi 22 x/menit dengan irama teratur dan kuat, suhu 37ºC. Pengkajian

yang dilakukan pada Ny. I dengan menggunakan sistem AMPLE dimana

46

didapatkan data pengkajian alergi pada Ny. I tidak ada alergi terhadap obat-

obatan makanan, lingkungan maupun cuaca. Medikasi pasien mengatakan

tidak sedang menggunakan obat apapun. Riwayat penyakit sebelumnya

pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Last meal

pasien mengatakan teakhir makan malam hari dengan nasi lauk dan sayuran.

Event leading pada tanggal 16 maret 2015 pasien datang je IGD RS dr.

Moewardi, keluarga pasien mengatakan pasien sebelum jam 08.00 WIB

pasien pergi ke pasar dengan kakak dan keponakannya, setelah pulang dari

pasar pasien ditabrak motor dari samping dan tidak memakai helm setelah

itu pasien pingsan dan dibawa ke puskesmas Gondangrejo dan sudah

diberikan tindakan jahit luka pada dagu sepanjang 4cm, setelah sadar pasien

muntah sedikit dan dirujuk ke RS dr. Moewardi Surakarta sampai di IGD

pasien tampak bingung bertanya-tanya tentang keponakannya dan

mengatakan kepalanya nyeri. Pengkajian nyeri yang digunakan penulis

adalah dengan pendekatan PQRST. Dimana P: provoking/palliative adalah

merupakan penyebab nyeri dan upaya untuk mengurangi nyeri yang telah

dilakukan pasien, Q: Quality merupakan karakter nyeri yang seperti apa

yang dirasakan oleh pasien misal seperti ditusuk, tersayat, terkena api,

terindih benda berat, R: Region adalah daerah yang terjadi nyeri, S: scale

merupakan tingkat keparahan nyeri, T: Time adalah waktu dan penyebab

nyeri ketika nyeri itu muncul dan berapa durasi nyeri yang dialami oleh

pasien (Kartikawati, 2011). Hasil pengkajian nyeri didapatkan pada Ny.I

yaitu provoking/palliative nyeri pada kepala karena benturan saat

47

kecelakaan, pasien. Quality seperti ditusuk-tusuk. Region di kepala bagian

kiri dengan skala nyeri 4. Time nyeri hilang timbul selama kurang lebih 5

menit.

Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik

dengan memakai indra penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa

untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan fisik

perawat menggunkan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi

(Craven & hirnle, 2000). Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan

menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal

atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi

digunakan untuk mendeteksi bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan

lainnya dari tubuh pasien (Ambarwati, 2010). Palpasi adalah suatu tindakan

pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh

dengan menggunakan jari atau tangan. Palpasi dapat digunakan untuk

mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, kosistensi dan

ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan/organ tubuh. Dengan

kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi,

disamping untuk menemukan yang tidak terlihat (Ambarwati, 2010).

Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi

getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian

tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau

tangan pada permukaan tubuh. Perjalanan getaran/ gelombang suara

tergantung oleh kepadatan media yang dilalui. Derajat bunyi disebut dengan

48

resonansi. Karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran,

bentuk, dan kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu

semakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara/ gas paling

resonan (Ambarwati, 2010). Aukultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan

dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk di dalam organ tubuh. Hal ini

dimaksudkan untuk mendeteksi adanya kelainan dengan cara

membandingkan dengan bunyi normal. Auskultasi yang dilakukan di dada

untuk mendengar suara napas dan bila dilakukan di abdomen mendengarkan

suara bising usus (Ambarwati, 2010).

Hasil pemeriksaan fisik paru-paru pada Ny.I didapatkan hasil inspeksi

bentuk dada simetris. Palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama.

Pemeriksaan perkusi terdengar vasikuler di seluruh lapang paru dan dan

tidak ada suara nafas tambahan. Hasil pemeriksaan dada jantung didapatkan

hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak. Palpasi ictus cordis teraba di

intercosta 3. Pemeriksaan perkusi pekak seluruh lapang dada, auskultasi

bunyi jantung I-II murni, reguler dan dup-lup. Pemeriksaan fisik abdomen

didapatkan hasil inspeksi bentuk datar, tidak ada jejas, tidak ada penonjolan

umbilikus. Auskultasi bising usus 30x/menit. Pemeriksaan auskultasi

abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus, dan kemungkinan

adanya gangguan vaskuler. Perkusi pada kuadran pertama terdengar organ

hati suara redup, pada kuadran dua terdapat organ lambung suara timpani,

pada kuadran tiga dan empat terdapat organ usus dan ginjal suara timpani.

Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperkirakan ukuran

49

hepar, menemukan asites, mengetahui apakah suatu masa padat atau kistik,

dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus. Palpasi tidak

ada nyeri tekan (Mubarak, 2007).

Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter. Pada

saat pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri mampu melawan gravitasi,

kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik serta tidak ada

perubahan bentuk tulang dan pada ekstermitas bawah kanan dan kiri mampu

melawan gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik

dan tidak ada perubahan bentuk tulang.

Riwayat kesehatan klien diawali dengan mengumpulkan informasi

tentang data biografiyaitu mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan situasi

kehidupan klien. Mewawancarai klien dan keluarga dan fokuskan pada

manifestasi klinik tentang keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada

kondisi saat ini, riwayat kesehatan terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat

psikososial. Pengkajian pada keluarga juga terdapat genogram yaitu suatu

alat bantu berupa peta skema (visual map) dari silsilah keluarga pasien

yang berguna bagi pemberi layanan kesehatan untuk segera mendapatkan

informasi tentang nama anggota keluarga pasien, kualitas hubungan antar

anggota keluarga, riwayat penyakit keturunan (Harnilawati, 2013).

Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak kedua dari 2

bersaudara dimana ayah dan dan keluarga lain tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

50

B. Analisa Data

Analisa data adalah pengelompokan data-data klien atau keadaan

tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan

berdasarkan kriteria permasalahnnya. Pengelompokan data dapat disusun

berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan atau pola fungsi

kesehatan (Gordon, 1982).

Analisa data dari Ny. I berdasarkan pengkajian didapatkan data

subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bertanya berulang-

ulang tentang keponakanya. Data obyektif yang diperoleh pasien tampak

kebingungan, tampak benjolan pada kepala bagian kiri, nilai GCS 14

dimana eyes 4, verbal 4, motoric 6, kesadaran composmentis dan nilai DRS

1 yaitu respon mata 0, kemampuan berkomunikasi1, dan respon motorik 0

tersebut termasuk dalam kategori disabilitas ringan, pasien selalu bertanya-

tanya tentang keponakanya. Berdasarkan analisa data menunjukkan data

bahwa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak merupakan prioritas

masalah utama, sehingga dapat di tegakkan diagnosa keperawatan yang

sesuai (NANDA, 2012) yaitu trauma kepala, diseksi arteri, neoplasma otak.

Diagnosa keperawatan yaitu resiko ketidakektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan trauma kepala.


subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala sebelah

kiri, nyeri kepala karena kecelakaan, pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian kepala sebelah kiri, pasien mengatakan

51

nyeri kepala skala 4, pasien mengatakan nyeri saat duduk dan hilang timbul

kurang lebih 5 menit. Data obyektif diperoleh pasien tampak meringis

kesakitan, pasien tampak memegangi kepalanya, TD:120/80 mmHg, nadi:

84x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 37ºC. Berdasarkan analisa data

menunjukan data bahwa nyeri akut adalah masalah kedua, sehingga dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakterestik nyeri akut

menurut (NANDA, 2012) yaitu melaporkan nyeri secara verbal, perubahan

posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik.


subjektif antara lain pasien mengatakan dagu dan kakinya perih. Data

obyektif diperoleh terdapat luka robekan pada dagu, terdapat jahit luka pada

dagu sepanjang 4cm, dan terdapat luka di kaki kanan. Berdasarkan analisa

data bahwa kerusakan integritas kulit adalah masalah keperawatan ketiga,

sehingga dapat ditegakan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakteristik

kerusakan integritas kulit menurut (NANDA, 2012).

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu

maupun kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan dapat memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan (menurunkan, membatasi, mencegah, dan

52

merubah). Perumusan diagnosa keperawatan meliputi aktual: menjelaskan

masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan, resiko:

menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di lakukan

intervensi, kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan

untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan, wellness: keputusan

klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi

dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi,

syndrom: diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual

dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian

atau situasi tertentu (Carpenito, 2000).

Berdasarkan semua data yang ditemukan, diagnosa keperawatan yang

muncul pada pasien Ny. I dengan trauma otak ringan yaitu:

1. Resiko ketidakektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma

kepala.

Diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan trauma kepala menjadi diagnosa utama pada pasien trauma otak

ringan yaitu berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang

dapat menganggu kesehatan (NANDA, 2012).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik menjadi prioritas

diagnosa kedua yaitu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual

atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

53

(International Association For The Study of Pain): awitan yang tiba-

tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang

dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan

(NANDA, 2012).

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi

menjadi diagnosa yang ketiga yaitu berisiko mengalami perubahan

kulit yang buruk. Batasan karakteristik kerusakan integritas kulit

menurut (NANDA, 2012) yaitu kerusakan lapisan kulit, gangguan

permukaan kulit, dan invasi struktur tubuh. Diagnosa keperawatan

yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.

D. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyangkut tentang siapa,

kapan, dan bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan

(Dermawan, 2012). Dalam pengambilan keputusan pemecahan masalah

keperawatan hendaknya sesuai dengan NIC (Nursing Interventions

Classification) dan NOC (Nursing Outcomes Classifications) sehingga

tindakan yang dilakukan dapat sesuai dengan jelas (spesific), dapat diukur

(measurable), acceptance, rasional, dan timming (Perry & Potter, 2005).

Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

asuhan keperawatan pada Ny.I dengan diagnosa resiko ketidakektifan

54

perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala dengan tujuan

dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam

klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, tekanan darah stabil, tidak

terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial.Intervensiyang dilakukan

yaitu mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) untuk mengetahui tanda-

tanda vital, observasi GCS untuk mengetahui adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran, berikan O2 3 liter/menit untuk memperlancar

pernafasan, kolaborasi pemberian obat ketorolak 30 mg/6jam untuk

membantu proses penyembuhan.




keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik. dengan

tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6

jam pasien dapat menunjukkan skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 3-0,

ekspresi wajah rileks, pasien merasa nyaman.

Intervensi yang dilakukan yaitu kaji skala nyeri untuk mengetahui

tingkat nyeri, berikan posisi supinasi untuk memberikan rasa nyaman,

ajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi

pemberian obat ketorolak 30mg/6jam untuk membantu proses

penyembuhan.



55


keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi

dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x6 jam pasien dapat menunjukkan tidak ada tanda-tanda gejala

infeksi, tidak ada lesi, tidak terjasi nekrosis

Intervensi yang dapat dilakukan yaitu pantau luka yang tertutup

jahitan untuk mengetahui tingkat luka, bersihkan luka dengan nacl untuk

mencegah infeksi, kolaborasi dengan dokter pemberian gentamicin 0,1%

untuk membantu penyembuhan luka. Gentamicin sulfat 0,1% dengan

indikasi penyakit kulit disebabkan infeksi bakteri (ISO, 2012).

E. Implementasi keperawatan

Implementasi dalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien

yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat teratasi

(Potter & Perry, 2005).


keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan


pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala dilakukan implementasi

yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 12.10 WIB memberikan posisi

supinasi untuk memberikan rasa nyaman pada pasien, pasien mengatakan

bersedia, pasien tampak nyaman. Posisi supinasi adalah Posisi terlentang

56

adalah posisi dimana klien berbaring terlentang dengan kepala dan bahu

sedikit elevasi menggunakan bantal. Tujuan Meningkatkan kenyamanan

pasien dan memfasilitasi penyembuhan terutama pada pasien pembedahan

atau dalam proses anestesi tertentu (Jabbar, 2012).

Pada jam 12.13 WIB mengobservasi TTV untuk mengetahui tanda-

tanda vital, pasien mengatakan bersedia TD:120/80 mmHg, nadi:84x/menit,

RR:22x/menit, suhu:37ºC. Pada jam 12.15 WIB memberikan O2 3liter/menit

paien mengatakan bersedia, terpasang nasal kanul 3liter/menit. Alat terapi

nasal kanul, nasal kanul atau kanula nasal (prongs) merupakan alat

sederhana untuk pemberian oksigen dengan memasukkan dua cabang kecil

kedalam hidung. Kanula nasal/nasal kanul berguna untuk memberikan kira-

kira 24-44% oksigen dengan kecepatan aliran 1-6 L/menit (aliran yang lebih

dari 6L/menit tidak menghantarkan oksigen lebih banyak). Kanula nasal

mudah dipasang dan tidak mengganggu kemampuan klien untuk makan atau

berbicara. Kanula nasal juga relatif nyaman karena memungkinkan

kebebasan pergerakan dan toleransi dengan baik oleh klien (Budiarti, 2012).

Keuntungan menggunakan nasal kanul adalah udara yang sudah

digunakan tidak bisa digunakan untuk bernafas, dan kerugianya adalah

hanya dapat digunakan pada pasien yang bisa bernapas secara spontan,

kadar yang dihirup berbeda-beda (Kartikawati, 2011).

Kebutuhan oksigen yang diberikan kepada Ny.I adalah 3 liter karena

pasien menggunakan alat pemberian oksigen jenis nasal kanul. Aliran

57

oksigen yang diberikan dan konsentrasinyta meliputi 1 liter = 24%, 2 liter=

28%, 3 liter= 32%, 4 liter= 36%, 5 liter = 40% (Brunner & Suddarth,2001).

Pada jam 12.20 WIB menerapkan instrumen GCS dan penilaian DRS,

pasien bertanya berulang ulang dan tampak bingung GCS:14 Eyes: 4

Verbal: 4 Motoric: 6, mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat,

pasien mengatakan bersedia. Pemriksaan GCS adalah skala neurologi yang

dapat digunakan untuk menilai tingkat kesadaran. Skala ini umumnya

digunakan untuk menilai kesadaran setelah cedera kepala. Ada tiga

komponen yang dinilai dalam skala ini yaitu mata, verbal, dan motorik.

Tujuan dilakukan pemeriksaan GCS yaitu untuk memberikan penilain

kesadaran yang terpercaya, Glasgow coma scale (GCS) merupakan salah

satu komponen yang digunakan sebagai acuan pengobatan, dan dasar

pembuatan keputusan klinis umum untuk pasien cedera kepala. Cedera

kepala dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat berdasarkan tingkat

kesadaran menurut skor GCS, cedera kepala ringan (CKR) jika GCS 14–15,

cedera kepala sedang (CKS) jika GCS 9–13, dan cedera kepala berat (CKB)

jika GCS 3–8. GCS sangat berperan penting dalam menentukan keputusan

klinis terhadap pasien cedera kepala, salah satunya tentang apakah pasien

cedera kepala tersebut memerlukan pemeriksaan CT scan atau tidak. Ketika

CT scan tidak tersedia maka GCS merupakan cara mudah untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi bedah, terutama untuk

CKS dan CKB (Nurfaise, 2012).

58

Dalam menentukan kondisi kesadaran dari seseorang yang berguna untuk

menentukan diagnosa selanjutanya. Seorang pasien dinilai berdasarkan 3

skala. Poin penilaian skala koma glasgow dari 3 (menunjukan

ketidaksadaran yang dalam) dan 15 (menunjukan kesadaran penuh). Nilai

normal GCS adalah 13-15 (Bestari, 2014). Dalam penilaian DRS penulis

tidak mengkaji bagian kemampuan kognitif perawatan diri, ketergantungan

pada orang lain dan adaptasi psikososial karena pasien sudah dipindahkan

ke ruangan dan penulis di IGD hanya melakukan pengkajian DRS bagian

kesadaran pasien dan juga karena keterbatasan waktu.




pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. I dengan nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik dilakukan implementasi yaitu pada pukul 12.20

WIB mengkaji skala nyeri, pasien mengatakan nyeri pada dagu dan kaki

kanan terdapat luka di kaki kanan, terdapat jahitan di dagu 4cm, pukul 12.30

WIB mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam, pasien bersedia diajarkan

pasien tampak mengikuti apa yang diajarkan. Relaksasi nafas dalam adalah

suatu bentuk asuhan keperawatan, dalam hal ini perawat mengajarkan

kepada klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat

(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas

secara perlahan. Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi

nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan

59

oksigenasi darah (Smeltzer dan Bare, 2002). Tujuan relaksasi nafas dalam

adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas,

mencegah atelektasi paru, meningkatkan efisiensi batuk mengurangi stress

baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan

menurunkan kecemasan. Sedangkan manfaat yang dapat dirasakan oleh

klien setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam adalah dapat

menghilangkan nyeri, ketenteraman hati, dan berkurangnya rasa cemas

(Smeltzer dan Bare, 2002). Pukul 12.30 WIB mengkolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian obat, pasien bersedia diberikan obat, obat masuk

lewat iv. Obat yang digunakan ketorolak untuk penatalaksanaan nyeri akut

yang berat jangka pendek. Tindakan keperawatan dilakukan untuk

mengatasi masalah keperawatan kedua berdasarkan rencana tindakan

tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I dengan

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi dilakukan

implementasi yaitu pada pukul 12.40 WIB membersihkan luka dengan nacl,

pasien mengatakan bersedia lukanya dibersihkan,lika tampak bersih. Tujuan

dilakukan pembersihan luka dengan nacl adalah merawat luka untuk

mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain

yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat

merusak permukaan kulit (Taylor, 2001).

Pukul 12.45 WIB mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat

gentamicin, pasien mengatakan mau diberikan obat, obat dioleskan pada

60

kaki. Gentamicin adalah untuk pengobatan infeksi kulit primer maupun

sekunder seperti impetigo kontagiosa, ektima, furunkulosis. pioderma,

psoriasis dan macam-macam dermatitis lainnya.Gentamicin sulfat 0,1%

dengan indikasi penyakit kulit disebabkan infeksi bakteri (ISO, 2012).

F. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Dalam tahap

evaluasi keperawatan penulis menggunakan metode SOAP. S: Data

Subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan

data klien melalui anamnese (apa yang dikatakan atau dikeluhkan klien). O:

Data Objektif yaitu data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta

yang berhubungan dengan diagnosa (data fisiologis, hasil observasi atau

pengkajian, hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, informasi dari

keluarga atau orang lain). A: Analisa/assessment yaitu masalah atau

diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun

objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan (kesimpulan apa yang telah

dibuat dari data subjektif dan objektif) P: Planning yaitu menggambarkan

pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkana assesment

(rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi). Dalam

melakukan evaluasi keperawatan dilakukan setelah akhir seluruh kegiatan

61

dari intervensi keperawatan yang telah di susun sebelumnya (Dermawan,

2010).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnosa resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala

pada tanggal 16 maret 2015 yaitu keluarga pasien mengatakan pasien sudah

tidak bertanya berulang-ulang tentang keponakanya, data obyektif yang

didapat pasien sudah tidak tampak bingung, nilai GCS verbal 5 kesadaran

pasien composmentis. Masalah teratasi sebagian dan dilanjutkan intervensi

yaitu observasi tanda tanda-vital, observasi GCS, kolaborasi pemberian obat

dengan dokter.


pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik telah

dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif yaitu pasien

mengatakan nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-

tusuk, nyeri pada bagian kepala sebelah kiri, skala nyeri 4, pasien

mengatakan nyeri hilang timbul dan bila di buat duduk lebih dari 5 menit.

Data obyektif yang diperoleh yaitu, pasien tampak meringis kesakitan, TD:

120/80 mmHg, nadi: 84x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 37°C, terdapat luka

jahitan di dagu sepanjang 4 cm. masalah teratasi sebagian dan dilanjutkan

intervensi yaitu kaji skala nyeri, berikan posisi supinasi, ajar kan relaksasi

nafas dalam, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.


pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi

62

dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subyektif pasien mengatakan

dagu dan kakinya masih perih. Data obyektif yang diperoleh trdapat luka

bekas kenalpot di kaki kanan, terdapat luka jahit 4cm pada dagu. Masalah

pada diagnosa keperrawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

medikasi yaitu masalah teratasi sebagian dan dilanjutkan intervensi pantau

luka yang terdapat jahitan, bersihkan luka dengan nacl, kolaborasi dengan

tim dokter dalam pemberian obat.

63

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 maret 2015 data

subyektif keluarga pasien mengatakan setelah terjatuh pasien selalu

bertanya berulang-ulang tentang keponakanya, dan data obyektif pasien

tampak bingung. Data subyektif pasien mengatakan nyeri kepala, nyeri

karena kecelakaan, pasien mengatakan nyeri skala 4, pasien mengatakan

nyeri saat duduk dan hilang timbul kurang lebih selama 5 menit. Data

subyektif pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegangi

kepalanya. Data subyektif pasien mengatakan dagu dan kakinya perih.

Data obyektif terdapat luka robek pada dagu, terdapat jahitan luka pada

dagu sepanjang 4cm, dan terdapat luka bekas kenalpot pada kaki bagian

kanan.

2. Diagnosa keperawatan utama adalah risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala, diagnosa yang kedua

adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dan diagnosa yang

ketiga adalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.

3. Intervensi keperawatan pada diagnosa yang pertama yaitu observasi tanda

tanda vital, observasi GCS, berikan O2 nasal kanul, kolaborasi pemberian

obat sesuai advice. Intervensi keperawatan yang kedua adalah kaji skala

nyeri, berikan posisi supinasi, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam,

64

kolaborasi pemberian obat sesuai advice. Serta intervensi yang ketiga

adalah kaji luka, lakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian obat

gentamicin.

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 16 maret 2015

berdasarkan dengan rencana rindakan keperawatan yang dibuat

menunjukkan hasil yang signifikan sebelum dan sesudah dilakukan

tindakan, sedangan hasil tindakan keperawatan yang dilakukan di Rumah

Sakit mengenai tindakan penenerapan instrumen Glasgow Coma Scale

juga menunjukkan hasil bahwa respon eyes, respon verbal, dan respon

motoric pada pasien trauma kepala dapat mengukur tingkat kesadaran dan

disabilitas pada pasien trauma kepala.

5. Evaluasi keperawatan pada diagnosa yang pertama yaitu nilai GCS

meningkat menjadi 15 terutama pada nilai verbal. Pada diagnosa yang

kedua masalah teratasi sebagian nyeri masih terasa pada bagian kaki

sebelah kanan sehingga intervensi dilanjutkan yaitu kaji tingkatan nyeri,

ajarkan relaksasi nafas dalam, dan kolaborasi pemberian obat dengan

dokter. Dan diagnosa yang ketiga masalah teratasi sebagian karena luka

pada dagu masih terasa perih, sehingga intervensi dilanjutkan yaitu

monitor karakteristik luka, lakukan perawatan luka, dan kolaborasi

pemberian obat dengan dokter.

6. Analisa

Hasil analisa pada kasus Ny. I dengan diagnosa risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala

65

yaitu data subyektif keluarga pasien mengatakan setelah terjatuh pasien

selalu bertanya berulang-ulang tentang keponakanya, dan data obyektif

pasien tampak bingung selanjutnya dilakukan penilaian GCS didapatkan

hasil GCS 14 kemudian setelah dilakukan tindakan keperawatan yaitu nilai

GCS meningkat menjadi 15 terutama pada nilai verbal. Pasien sudah tidak

tampak bingung.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

trauma kepala, penulis akan memberikan saran antara lain:

1. Bagi Pasien

Saran bagi pasien trauma kepala melakukan perawatan dan pengobatan

yang tepat dan kontinyu untuk mencegah dan merawat terjadinya

komplikasi dari penurunan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) dan

Disability Rating Scale (DRS).

2. Bagi Rumah Sakit

Penurunan kesadaran merupakan masalah yang rentan dialami pasien

trauma kepala sehingga perawat perlu mengidentifikasi dini tingkat

kesadaran dan prediksi disabilitas pasien dengan Glasgow Coma Scale

(GCS) dan Disability Rating Scale (DRS). .

3. Bagi Institusi Pendidikan

Aplikasi riset ini dapat menjadi bahan referensi bagi institusi

pendidikan tentang penerapan instrumen Glasgow Coma Scale (GCS) pada

66

trauma kepala untuk pengukuran penurunan kesadaran dan prediksi

disabilitas pasien tauma kepala.

4. Bagi Penulis

Sebaiknya dilakukan modifikasi tindakan lain seperti CT scan dan MRI

dalam upaya melihat ada tidaknya kelainan atau masalah pada pasien

trauma kepala dalam penurunan kesadaran.

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar

2013. Jakarta

Brunner And Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.

Editor: Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Egc Jakarta

Dewi Kartikawati. 2013. Dasar – Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:

Salemba Medika

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2013. Buku Saku Kesehatan Tahun 2013.

Semarang

Gilbert, Gregory. 2009. Patient Assessment Routine Medical Care Primary And

Secondary Survey. San Mateo Country. England.

http://abcmedika.com/2014/02/konsep-dasar-trauma-kepala-trauma.htm

Irawan, Hendry.dkk. perbandingan Glasglow Coma Scale dan Revised trauma

score dalam memprediksi disabilitas pasien. Available from

http://abcmedika.com/2014/02/konsep-dasar-trauma-kepala-trauma.htm

Lahdimawan I. T. F. dkk. 2013. Hubungan Penggunaan Helm Dengan Beratnya

Cedera Kepala Akibat Kecelakaan Lalu Lintas Darat Di Rsud Ulin

Bulan Mei - Juli 2013. Vol. 10 (No. 2)

Mackreth B. Glasgow coma scale training exercise. Matanuska-Susitna Borough

Dept of Public Safety. Available from : URL :

http://www.chems.alaska.gov/EMS/documents/GCS_Activity_2003.

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta: Nuha Medika

NANDA (2009-2011). Definisi Dan Klasifikai. Prima Medika. Jakarta.

NANDA International, (2010) , Keperawatan Definisi dan Diagnosa Klasifikasi

2009-2010 , penerjemah Made Sumarwati, dkk, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta

Nurfaise, Moh. Zainuddin2, dkk.2012. Hubungan Derajad Cedera Kepala dan

Gambaran CT Scan pada Penderita Cedera Kepala. Available from

Http://jurnal.untan.ac.id/…/jfk/article/download/1778/1726

Padilla. 2013. Buku Ajar Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika.

Yogyakarta

Price, S. A., And Wilson, L. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Egc. Jakarta

Rappaport et al., (1982). Disability rating scale for severe head trauma patients :

coma to community. Archives of physical medicine and Rehabilitation, 63

: 118-123

Sundaru, Heru. 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Ii Edisi Ketiga.

Balaipenerbit Fkui. Jakarta.

Syarif. D.R. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam. Salemba Medika. Jakarta.

Thygerson, Alton. (2006). Keperawatan Kritis. Alih Bahasa Dr. Huriawati

Hartantnto. Ed. Rina Astikawati. Pt. Gelora Aksara Pratama. Jakarta.

Wilkinson, Judith. M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan

Intervensi NIC Dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7, Penerjemah

Widyawati.Dkk. EGC. Jakarta.

World Health Organization. (2004). Masalah cidera kepala. Jakarta: EGC

PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA · PDF filepenerapan instrumen glasgow coma scale untuk...

Documents

Transcript of PENERAPAN INSTRUMEN GLASGOW COMA · PDF filepenerapan instrumen glasgow coma scale untuk...