UNIVERSITAS INDONESIA KETEPATAN GLASGOW...

UNIVERSITAS INDONESIA

KETEPATAN GLASGOW COMA SCALE DALAM

MEMPREDIKSI OUTCOME PADA PASIEN DENGAN

PENURUNAN KESADARAN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

TESIS

ISMAIL HARI WAHYU

0906646504

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA

JUNI 2014

Ketepatan Glasgow..., Ismail Hari Wahyu, FK UI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

KETEPATAN GLASGOW COMA SCALE DALAM

MEMPREDIKSI OUTCOME PADA PASIEN DENGAN

PENURUNAN KESADARAN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

dokter spesialis Anestesiologi

ISMAIL HARI WAHYU

0906646504

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA

JUNI 2014


iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas petunjuk, karunia dan

hidayah-Nya. Salawat dan Salam semoga senantiasa tercurah bagi Rasulullah

SAW, keluarga serta sahabat-sahabatnya. Tesis ini disusun sebagai salah satu

syarat untuk memperoleh gelar dokter spesialis Anestesiologi pada Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Saya mengucapkan terima kasih kepada pihak-

pihak yang telah berperan dan membantu penulis dalam menyelesaikan

pendidikan spesialis sampai tersusunnya tesis ini:

(1) Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM-K, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia atas kesempatan yang diberikan kepada saya.

(2) dr. Aries Perdana, SpAn(K), selaku Kepala Departemen Anestesiologi dan

Terapi Intensif FKUI/RSCM, dr. Ratna F. Soenarto, SpAn-KAKV, selaku

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi

Intensif FKUI/RSCM dan dr. Adhrie Sugiarto, SpAn-KIC, selaku Sekretaris

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

FKUI/RSCM atas kesempatan, fasilitas dan perhatian kepada saya selama

mengikuti program studi ini hingga selesai.

(3) Dr. dr. Aida Rosita Tantri, SpAn-KAR dan dr. Riyadh Firdaus, SpAn selaku

pembimbing yang telah menyediakan waktu, ide-ide, kritikan serta masukan

sehingga tesis dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Semoga Tuhan YME

memberi balasan yang lebih besar dan kemudahan dalam segala urusan.

(4) dr. Sopiyudin Dahlan, M.Epid atas bantuannya dalam penyusunan tesis dan

pengolahan data statistik selama penelitian.

(5) Seluruh staf pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

FKUI/RSCM atas segala perhatian dan bimbingannya selama saya menjalani

pendidikan.

(6) dr. Louis Martin Christoffel teman seperjuangan selama mengumpulkan

sampel, tempat bertanya, tukar pendapat dan berbagi informasi dalam

menyusun tesis.


v

(7) Teman-teman satu angkatan “The Altruis”: bang Faishal, Ari, mba Agnes,

mas Dedy, bang Januar, Siska, mba Evlin, mba Farah, Fikry, Jemmy, Dian,

Julian, mba Luki, Bowo dan Jaya. Terima kasih atas kebersamaan,

perjuangan dan canda tawanya selama menjalani pendidikan.

(8) Mba Nurul dan mas Eko atas segala bantuan, motivasi dan fasilitasnya selama

menjalani pendidikan.

(9) Seluruh rekan-rekan residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI/RSCM

yang tidak mungkin saya sebutkan satu per satu.

(10) Teman-teman di kos Bluntas: Ario, Harsha, Hisar, Nikko, Jerry, Kemal, Ludi,

Alin, Barri, Apit, Pram, Subhan, Toman, Yudi, Andre dan (Alm.) Olive.

(11) Kedua orang tua, ayahanda (Alm.) Waud, BSc., ibunda Khiat Goat Lie dan

adik tercinta drg. Titian Putri Styawati atas segala doa, cinta kasih,

pengorbanan dan semangat yang tidak pernah berhenti kepada saya sejak

kecil hingga dapat mencapai gelar dokter spesialis.

(12) Bapak drs. Subakat Hadi, MSc. dan ibu dra. Nurhayati Subakat, Apt. yang

saya hormati atas segala teladan, kasih sayang, doa dan semangat untuk saya

selama ini.

(13) Istri tercinta dr. Sari Chairunnisa atas dukungan moral, kesabaran dan

cintanya. Kedua anak tersayang Sofie Mahira Ismail dan Akmal Mirza Ismail

yang selalu menjadi motivasi dan kekuatan dalam kehidupan.

(14) Kakak-kakak Harman, SSi., Ratih Savitri Ali, SE. MM., Salman Subakat, ST.

dan Dini Ardi Wardini, ST. atas segala dukungan dan bantuannya.

Akhir kata, izinkan saya memohon maaf yang sedalam-dalamnya atas kesalahan

yang telah saya perbuat selama masa pendidikan ini, baik yang disengaja maupun

tidak disengaja. Saya berharap Allah SWT membalas segala kebaikan semua

pihak yang telah membantu.

Jakarta, 12 Juni 2014

Penulis


vii Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : Ismail Hari Wahyu

Program Studi : Anestesiologi dan Terapi Intensif

Judul : Ketepatan Glasgow Coma Scale dalam Memprediksi

Outcome pada Pasien dengan Penurunan Kesadaran di Instalasi

Gawat Darurat Rumah sakit Cipto Mangunkusumo

Latar belakang Penurunan kesadaran merupakan suatu keadaan darurat medis

yang harus segera ditangani dengan tepat untuk mengurangi kerusakan lebih

lanjut. Glasgow Coma Scale (GCS) yang digunakan untuk menilai tingkat

kesadaran pada pasien penurunan kesadaran akan memberikan gambaran

keparahan dari kerusakan otak dan memprediksi outcome.

Tujuan Mengetahui ketepatan GCS dalam memprediksi outcome pada pasien

dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM.

Metode Penelitian ini merupakan studi observasional, kohort prospektif. 116

pasien usia ≥ 18 tahun dengan Glasgow Coma Scale dibawah 15 saat tiba di IGD

RSCM Jakarta. Glasgow Coma Scale sampel dinilai sebanyak 1 kali ketika pasien

pertama kali diterima di IGD RSCM. Peneliti mengevaluasi outcome pasien dua

minggu setelah masuk IGD RSCM berdasarkan kriteria Glasgow Outcome Scale.

Hasil Rerata usia pasien 51,4 ± 16,4 tahun, median GCS 9 (3- 14). Hasil Glasgow

Outcome Scale diklasifikasi menjadi bad outcome (meninggal dan disabilitas

berat) 66 pasien (56,9%) dan good outcome (disabilitas sedang dan sembuh) 50

pasien (43,1%). Skor GCS pasien kelompok bad outcome berbeda bermakna

dengan kelompok good outcome berdasarkan analisis statistik (p < 0,001). Skor

GCS-E, GCS-M dan GCS-V masing-masing pasien kelompok bad outcome

berbeda bermakna dengan kelompok good outcome berdasarkan analisis statistik

(p < 0,001). Hasil regresi logistik, komponen GCS yang memiliki nilai prediksi

terhadap outcome adalah komponen verbal dan membuka mata. Hasil uji kalibrasi

skor GCS total dan skor GCS E+V memiliki kualitas yang baik. Hasil uji

diskriminasi menunjukkan skor GCS total mempunyai nilai AUC 0,788 (IK95%

0,705-0,870). Skor GCS E+V mempunyai AUC 0,777 (IK95% 0,690-0,864). Titik

potong GCS adalah ≤ 9. Uji Kappa antara dokter dan perawat terhadap skor GCS

menunjukkan hasil yang sangat kuat Kappa 0,901 (p < 0,001).

Kesimpulan Skor Glasgow Coma Scale mampu memprediksi outcome dengan

tepat pada pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM,

karena memiliki kalibarasi dan diskriminasi yang baik.

Kata kunci Glasgow Coma Scale, penurunan kesadaran, Glasgow Outcome Scale


viii Universitas Indonesia

ABSTRACT

Name : Ismail Hari Wahyu

Study Program: Anesthesiology and Intensive Care

Title : The accuracy of the Glasgow Coma Scale in Predicting Outcome

in Patients with Altered of Consciousness in Emergency

Department of Cipto Mangunkusumo Hospital

Background Altered level of consciousness is a medical emergency that must be

manage immediatly to reduce further damage. Glasgow Coma Scale (GCS) is

used to assess the level of consciousness in citically ill patients. GCS indicates the

severity of brain damage and predictor of patient outcomes.

Objective To assess accuracy of GCS in predicting outcome for patients with

altered level of consciousness in Emergency Department of Cipto Mangunkusumo

Hospital.

Method This study is a observational prospective cohort study. Samples were 116

patients aged ≥ 18 years with a Glasgow Coma Scale below 15 at the time of

admisssion in the Emergency Department of Cipto Mangunkusumo Hospital.

Glasgow Coma Scale was assessed when patients first arrived in the Emergency

Department. To assess outcome, researchers used The Glasgow Outcome Scale.

Glasgow Outcome Scale was reviewed 2 weeks after admission for every sample.

Results The mean patient age was 51.4 ± 16.4 years, median GCS 9 (3-14). The

Glasgow Outcome Scale classified into bad outcome (death and severe disability)

66 patients (56.9%) and good outcome (moderate disability and good recovery) 50

patients (43.1%). The difference in GCS score between both outcome group were

statistically significant (p < 0,001). Each of patient's GCS-E, GCS and GCS-M-V

in bad outcome groups differ significantly with good outcome group (p < 0,001).

The results of logistic regression, GCS components that have predictive value to

the outcome are verbal and eye opening component. Calibration test showed that

total GCS score and GCS E+V score has good quality. The results of

discrimination test showed total GCS score has a AUC of 0.788 (IK95% from

0.705 to 0.870). GCS score E+V has AUC of 0.777 (IK95% from 0.690 to 0.864).

GCS’s cut off point was ≤ 9. Kappa Test between doctors and nurses to the GCS

score showed very strong results of Kappa 0.901 (p < 0,001).

Conclusion Glasgow Coma Scale can predict outcome in patients with altered

level of consciousness in the Emergency Department of Cipto Mangunkusumo

Hospital, because of its good calibration and discrimination.

Keywords Glasgow Coma Scale, altered of consciousness, Glasgow Outcome

Scale.


ix Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………...... i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS…..………………………. ii

HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii

KATA PENGANTAR……………………………………………………… iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS………………………..... vi

ABSTRAK…………………………………………………………………. vii

ABSTRACT………………………………………………………………... viii

DAFTAR ISI………………………………………………………...……... ix

DAFTAR TABEL………………………………………………………….. xi

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………..... xii

DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………….. xiii

BAB 1 PENDAHULUAN……………………………………................... 1

1.1 Latar belakang……………………………………………………. 1

1.2 Rumusan masalah………………………………………..………. 4

1.3 Tujuan penelitian……………………………………………........ 5

1.3.1 Tujuan umum……………………………………………….. 5

1.3.2 Tujuan khusus………………………………………………. 5

1.4 Manfaat penelitian……………………………………………….. 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………... 6

2.1 Kesadaran……………………………………………………........ 6

2.1.1 Anatomi……………………………………………………... 6

2.1.2 Fisiologi……………………………………………………... 9

2.2 Penurunan kesadaran…………………………………………….. 10

2.2.1 Etiologi penurunan kesadaran……...……………………...... 11

2.2.2 Penilaian tingkat kesadaran……………………….……….... 13

2.3 Glasgow Coma Scale (GCS)………………………………...…… 15

2.4 Glasgow Outcome Scale…………………………………………. 17

2.5 Kerangka teori ………………………………………………........ 19

2.6 Kerangka konsep…………………………………………………. 20

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN………………………………..... 21

3.1 Desain penelitian…………………………………………………. 21

3.2 Tempat dan waktu penelitian…………………………………...... 21

3.3 Populasi dan sampel penelitian………………………………….. 21

3.3.1 Kriteria penerimaan………………………………………..... 21

3.3.2 Kriteria penolakan……………………………………..…..... 21

3.3.3 Kriteria pengeluaran………………………………………… 22

3.4 Perkiraan besar sampel………………………………………….. 22

3.5 Metode pengambilan sampel.………………………………........ 23

3.6 Cara kerja penelitian.……………………………………………. 23


x Universitas Indonesia

3.7 Batasan operasional.…………………………………………….. 24

3.8 Manajemen dan analisis data…..………………………………... 25

3.9 Etik penelitian………………………………………………........ 26

3.10 Kerangka kerja penelitian……….……………………………. 27

BAB 4 HASIL PENELITIAN……………….……………………...…..... 28

4.1 Analisis deskriptif….…………………………………………….. 28

4.2 Analisis bivariat skor GCS terhadap outcome……………..…...... 32

4.3 Analisis bivariat komponen GCS terhadap ……………………... 33

4.4 Analisis multivariat skor GCS terhadap outcome……………….. 34

4.5 Uji kalibrasi…………………………………………………........ 35

4.6 Uji diskriminasi.…………………………………………………. 35

4.7 Titik potong good outcome dengan bad outcome ………………. 37

4.8 Uji kesesuaian..………………………………………………….. 38

BAB 5 PEMBAHASAN……………….………………….……………..... 39

5.1 Hubungan skor GCS dengan outcome…………………………… 41

5.2 Hubungan komponen GCS dengan outcome.……………..…....... 42

5.3 Uji kalibrasi………………………………………………………. 44

5.4 Uji diskriminasi………………...................................................... 45

5.5 Titik potong good outcome dengan bad outcome……..……......... 46

5.6 Uji kesesuaian……………………………………………………. 46

5.7 Keterbatasan…………………………………………..………….. 47

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN..………………………………...... 48

6.1 Kesimpulan………………………….…………………………… 48

6.2 Saran………………………………………....……………..…..... 48

DAFTAR REFERENSI…………………………………………………... 50


xi Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale………………….……………..…………… 16

Tabel 4.1 Data demografis pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM

selama bulan Maret - Mei 2014………………..…………...…….. 28

Tabel 4.2 Hasil outcome setelah 14 hari pada pasien penurunan kesadaran di

IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014……………………... 30

Tabel 4.3 Hasil analisis bivariat skor GCS dengan outcome pada pasien

penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret – Mei.… 33

Tabel 4.4 Hasil analisis bivariat komponen GCS terhadap outcome pada

pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret -

Mei 2014………………………………………………………….. 33

Tabel 4.5 Hasil analisis multivariat skor GCS terhadap outcome pada pasien

penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei

2014……………………………………………………………….. 34

Tabel 4.6 Hasil uji kalibrasi skor GCS E+M+V dan GCS E+V dalam

memprediksi outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD

RSCM selama bulan Maret - Mei 2014….…………...…………... 35

Tabel 4.7 Hasil analisis AUC skor GCS E+M+V dan GCS E+V dalam

memprediksi outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD

RSCM selama bulan Maret - Mei 2014…………………………... 36

Tabel 4.8 Hasil Uji Kappa dokter dan perawat terhadap skor GCS pada

pasien dengan penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan

Maret - Mei 2014…………………………………………………. 38


xii Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 The ascending reticular activating system……….............……... 7

Gambar 4.1 Distribusi skor GCS pasien penurunan kesadaran di IGD

RSCM selama bulan Maret - Mei 2014………………………... 29

Gambar 4.2 Distribusi skor GCS berdasarkan outcome pada pasien

penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei

2014……………………………………………………………. 30

Gambar 4.3 Distribusi skor GCS-E (komponen membuka mata)

berdasarkan outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD

RSCM selama bulan Maret - Mei 2014……………………..…. 31

Gambar 4.4 Distribusi skor GCS-M (komponen motorik) berdasarkan

outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM

selama bulan Maret - Mei 2014…………………………...…… 31

Gambar 4.5 Distribusi skor GCS-V (komponen verbal) berdasarkan

outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM

selama bulan Maret - Mei 2014…........................................... 32

Gambar 4.6 Kurva ROC prediksi skor GCS terhadap outcome pada pasien

dengan penurunan kesadaran…………………...…………........ 36

Gambar 4.7 Kurva ROC prediksi skor GCS E+V (komponen membuka

mata dan verbal) terhadap outcome pada pasien dengan

penurunan kesadaran………………………………………....... 37

Gambar 4.8 Grafik perpotongan antara sensitifitas dan spesifisitas good

outcome dengan bad outcome pada pasien penurunan

kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014......... 38


xiii Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Informasi penelitian………………………………………......... 54

Lampiran 2 Formulir persetujuan mengikuti penelitian…..………………... 56

Lampiran 3 Status penelitian………………………………………………... 60

Lampiran 4 Keterangan lolos kaji etik…………..…….……………………. 61

Lampiran 5 Hasil analisis AUC komponen GCS..…….……………………. 62


1 Universitas Indonesia

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penurunan kesadaran adalah perubahan tingkat kesadaran yang menggambarkan

hasil akhir dari beragam proses patofisiologi penyakit (trauma, metabolik,

vaskular, neoplasma dan infeksi) yang menyebabkan kekacauan dalam fungsi

otak.1,2,3

Penurunan kesadaran merupakan suatu keadaan darurat medis yang harus

segera ditangani dengan tepat untuk mengurangi kerusakan lebih lanjut.1,2,4

Metode yang cepat dan bisa diandalkan untuk menilai fungsi otak secara

keseluruhan adalah dengan mengukur tingkat kesadaran secara klinis. Dokter

harus segera dapat menilai tingkat kesadaran, sebab hal ini akan menentukan

sumber daya dan intervensi apa saja yang diperlukan serta memberikan data dasar

untuk menilai kemajuan pemulihan atau komplikasi yang terjadi kemudian.1,2,5

Pasien dengan penyebab penurunan kesadaran yang reversibel mungkin akan

mendapat manfaat dari pengobatan yang agresif dan memiliki potensi untuk hasil

yang menguntungkan.1 Sebaliknya, pasien dengan disfungsi otak berat akan

memiliki prognosis buruk dan kegigihan tindakan resusitasi mungkin tidak

diperlukan sebab hanya akan memperpanjang penderitaan pasien dan keluarga.4

Pemeriksaan fisik adalah cara penilaian tingkat kesadaran yang paling

sederhana, tidak membutuhkan biaya mahal dan alat yang paling dapat diandalkan

untuk menilai perjalanan klinis. Sering kali dokter diminta untuk menetapkan

prognosis pasien dengan penurunan kesadaran.4

Penilaian tingkat kesadaran

pasien selain memberikan kesimpulan kondisi keparahan penyakit juga dapat

menjadi faktor yang membantu dalam mengidentifikasi prognosis.1,4

Dokter dapat

berdiskusi dan memberikan nasihat yang rasional kepada keluarga dan kerabat

pasien.4

Sistem untuk menilai kondisi penyakit dan variabel hasil pengobatan yang

objektif dan cepat telah banyak dikembangkan. Sistem penilaian yang sederhana

untuk mengevaluasi gangguan kesadaran akan memberikan penilaian klinis lebih

cepat dan dapat diulang secara akurat, selain itu dapat memberikan fasilitas

komunikasi antara tenaga medis dan memberi keuntungan bagi penelitian dengan


2

Universitas Indonesia

menyediakan skala penilaian yang terstandarisasi. Sistem penilaian yang ideal

untuk mengevaluasi penurunan kesadaran sebaiknya mudah dijalankan, dapat

digunakan untuk jumlah pasien yang besar, dapat menilai tingkat kesadaran secara

akurat, mengidentifikasi pasien yang memburuk secara cepat dan memprediksi

morbiditas dan mortalitas.1

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah salah satu sistem yang dikembangkan

untuk menilai pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini adalah yang paling

luas digunakan dan paling banyak dipelajari sampai saat ini. Pada awalnya GCS

digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien setelah cedera kepala akibat

trauma di sebuah Neurosurgical Intensive Care Unit. Skala ini dimaksudkan

menjadi sarana komunikasi antar petugas medis mengenai kondisi pasien.1

Wijdicks dkk.6 melaporkan interrater reliability antara perawat, residen neurologi

dan ahli neurointensif sangat baik pada pengukuran GCS (κ=0.82; 95% CI, 0.76-

0.87). Pada penelitian lain Iyer dkk.

7 melaporkan interclass correlation antara

perawat, fellow dan ahli intensif sangat baik pada penggukuran GCS (κ=0.98;

95% CI, 0.98-0.99).

GCS menjadi standar emas perbandingan terhadap skala-skala baru dan

telah digunakan luas oleh tenaga kesehatan pra-rumah sakit, staf Instalasi Gawat

Darurat (IGD) dan Intensive Care Unit (ICU). Sampai dengan tahun 2005, lebih

dari 4500 publikasi dibuat sebagai referensi terhadap GCS. Kemudahan

penggunaan GCS telah menyebabkan skala ini dimasukan dalam berbagai sistem

penilaian diantaranya Revised Trauma Score (RTS), the Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation (APACHE), the Simplified Acute Physiology Score

(SAPS) dan SAPSII, the Circulation-Respiration-Abdomen-Motor-Speech Scale

(CRAMS), the Traumatic Injury Scoring System (TRISS) dan A Severity

Characterization of Trauma (ASCOT) Scale.1

Total skor GCS antara 3 sampai 15, memungkinkan untuk 120 kombinasi

yang berbeda.1 Skor diberikan dengan menilai tiga aspek tingkah laku yang diukur

secara terpisah: respon motorik, respon verbal dan membuka mata.1,8

Saat ini GCS

sudah diketahui berbagai kalangan dan hasil total skor-nya menjadi klasifikasi

dari keparahan cedera setelah mengalami kerusakan otak. Saat ini GCS digunakan

sebagai alat untuk memprediksi outcome pada pasien yang datang dengan cedera


3


kepala akibat trauma, stroke, koma non-trauma, cardiac arrest dan keracunan.

Outcome berhubungan bermakna dengan GCS awal baik pada cedera kepala dan

pasien perawatan intensif lainnya.8

Penggunaan GCS untuk menilai keparahan dan prediksi prognosis pasien

cedera kepala telah kuat kedudukannya.3

Ting dkk.5 melaporkan pada pasien

bedah syaraf angka kematian > 50% jika GCS pasien < 5. Pasien dengan GCS ≤ 5

memiliki probabilitas kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien

dengan GCS > 5 (p < 0.01). Pasien dengan GCS-M (komponen motorik) ≤ 3

memiliki probabilitas kematian yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan

GCS-M > 3 (p < 0.01). Pasien dengan GCS-E (komponen membuka mata) dan

GCS-V (komponen verbal) satu memiliki probabilitas kematian lebih tinggi

dibandingan dengan pasien dengan skala > 1 (p < 0.01). Pasien memiliki

probabilitas kematian yang lebih tinggi jika skor GCS-nya adalah E1V1M3 (GCS-

E=1, GCS-V=1 dan GCS-M=3) atau kurang (p < 0.01).

Levy dkk.9 melakukan penelitian kohort prospektif terhadap 500 pasien

koma non-trauma dengan GCS ≤ E2M4V2. Hasil outcome setelah satu tahun secara

keseluruhan buruk, dari 500 pasien hanya 10% yang mengalami penyembuhan

dengan baik dan 63% tetap terbaring tanpa pernah sembuh dari koma atau

mengalami kondisi vegetatif. Menentukan skor GCS pasien pada awal stroke dan

follow up selanjutnya adalah hal klinis yang sudah rutin dipraktekan pada berbagai

institusi. Miah dkk.8 melaporkan pada pasien stroke akut, skor GCS < 8

memberikan informasi berharga mengenai angka kematian dan bisa menjadi

faktor prognostik yang penting bagi hasil akhir pasien stroke.

GCS dapat

digunakan sebagai prediktor prognosis sederhana yang berharga pada pasien

stroke akut, terutama pada negara-negara yang miskin sumber daya.

Di IGD RSCM, kunjungan pasien dewasa selama tahun 2013 tercatat

sebanyak 18046 pasien dengan total kematian akibat trauma maupun non-trauma

setelah masuk ke IGD RSCM sebanyak 660 kasus (3,66 %). Penelitian yang

dilakukan di IGD RSCM oleh Firdaus dkk.10

melaporkan pasien yang masuk ke

ruang resusitasi IGD RSCM selama bulan September-Oktober 2011 sebanyak 354

pasien. Prevalensi pasien trauma yang masuk ke ruang resusitasi sebesar 3,7%.

Sementara, Pratama Y dkk.11

mencatat terdapat 41 pasien trauma yang masuk


4


ruang resusitasi IGD RSCM selama Juni-November 2011. Skor Glascow Coma

Scale pasien-pasien trauma tersebut saat tiba di IGD RSCM yaitu 9-15 (n= 28;

68,3%) dan 3-8 (n=13; 31,7%). Angka mortalitas pasien trauma yang masuk

melalui ruang resusitasi dalam 28 hari pasca trauma dilaporkan 41,4%.

Beberapa faktor seperti derajat keparahan penyakit, jumlah pasien, lama

perawatan di IGD dan kecukupan sumber daya dapat mempengaruhi keberhasilan

penanganan dan outcome pasien di IGD. Jumlah pasien yang tinggi di IGD dan

ruang resusitasi menyebabkan pemantauan ketat dan berkelanjutan pada pasien

kritis terhambat. Keterlambatan diagnosis dan penanganan pada pasien dapat

meningkatkan risiko henti napas dan jantung yang berujung pada kematian

pasien.12

Keterbatasan jumlah kamar operasi dan ketersediaan tempat di Intensive

Care Unit juga menjadi faktor yang mempengaruhi outcome pasien. Firdaus

dkk.10

melaporkan lama perawatan di ruang resusitasi IGD lebih dari enam jam

memiliki resiko kematian sebanyak 2,02 kali (PR 2.02; 95% CI 0.8-1.76) lebih

besar dibandingkan pasien yang dirawat kurang dari enam jam.

Berdasarkan latar belakang yang menunjukan perbedaan kondisi dan

karakteristik subyek penelitian di IGD RSCM dengan jurnal-jurnal yang

melakukan penelitian di negara maju, peneliti ingin menilai bagaimana ketepatan

GCS terhadap outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran di IGD RSCM.

1.2 Rumusan masalah

Glasgow Coma Scale (GCS) yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran

pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran akan memberikan gambaran

keparahan dari kerusakan otak dan memprediksi outcome. Penurunan kesadaran

merupakan suatu keadaan darurat medis yang harus segera ditangani dengan tepat

untuk mengurangi kerusakan lebih lanjut. Jumlah pasien yang tinggi, keterbatasan

jumlah kamar operasi dan Intensive Care Unit menjadi faktor yang mempengaruhi

outcome pasien yang berobat ke RSCM. Berdasarkan latar belakang tersebut

peneliti merumuskan masalah penelitian ini adalah apakah GCS memiliki

ketepatan dalam memprediksi outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran

di Instalasi Gawat Darurat RSCM.


5


1.3 Tujuan penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui ketepatan GCS dalam memprediksi outcome pada pasien


1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui proporsi outcome pasien dengan penurunan kesadaran di

Instalasi Gawat Darurat RSCM berdasarkan Glasgow Outcome Scale

(GOS).

2. Mengetahui hubungan kemaknaan skor total Glasgow Coma Scale terhadap

outcome pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat

RSCM.

3. Mengetahui hubungan kemaknaan skor masing-masing komponen Glasgow

Coma Scale (motorik, verbal dan membuka mata) terhadap outcome pasien


4. Mengetahui nilai Area Under Curve (AUC) dari kurva Receiver Operating

Characteristic (ROC) Glasgow Coma Scale dalam memprediksi outcome

pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM.

1.4 Manfaat penelitian

1.4.1 Bagi peneliti

Penelitian ini akan menambah pengetahuan dan pengalaman peneliti dalam

melakukan penelitian.

1.4.2 Bagi institusi pendidikan

Penelitian ini diharapkan memberikan sebuah literatur tentang sistem

penilaian dalam memprediksi outcome pada pasien dengan penurunan

kesadaran yang tiba di IGD RSCM.

1.4.3 Bagi institusi pelayanan kesehatan

Apabila penelitian ini menunjukan GCS memiliki ketepatan yang tinggi

dalam memprediksi outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran,

diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga medis dalam berkomunikasi

dengan keluarga pasien, sehingga pengambilan keputusan mengenai terapi

dan pemanfaatan sumber daya menjadi lebih cepat, tepat dan rasional.



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kesadaran

2.1.1 Anatomi

Kesadaran adalah pengertian kompleks yang dapat didefinisikan sebagai kondisi

waspada dengan kesiagaan terus menerus terhadap diri dan lingkungannya.

Kesadaran dipertahankan oleh interaksi yang sangat kompleks dan kontinu secara

sinergis dan efektif antara hemisfer otak serta formasio retikularis.13,14,15,16

Komponen kesadaran tergantung pada batang otak bagian atas dan

diensefalon.15

Pada tahun 1853, Carpenter, seorang dokter dari Inggris telah

melaporkan tentang fungsi diensefalon pada kesadaran tetapi tidak ada yang

menyelidikinya lebih lanjut. Berger, seorang dokter dari Jerman yang menemukan

elektroensefalogram (EEG) pada tahun 1928 melihat bahwa pada keadaan tidur,

EEG tampak lebih lambat dan lebih sinkron daripada dalam keadaan terjaga.

Berger sudah memikirkan bahwa aktifitas suatu pemacu yang letaknya di luar

korteks yang mempengaruhinya secara difus.14

Pada tahun 1937, Bremer, seorang dokter dari Perancis melakukan

percobaan pada kucing dengan membandingkan efek pemotongan transversal

batang otak pada batas mesensefalon-pons dengan yang dipotong pada batas

medula oblongata-medula spinalis servikalis. Kucing yang batang otaknya

terpotong pada batas mesensefalon-pons tampak tidur dan kucing tidak dapat

dibangunkan. Pada kucing yang batang otaknya terputus pada batas medula

oblongata-medula spinalis servikalis, ternyata tetap terjaga seperti kucing normal

dan EEG-nya tidak berbeda dari yang normal.14

Pada tahun 1942, Morison dan Dempsey, dokter dari Amerika Serikat

menemukan sistem proyeksi difus dari talamus ke korteks serebri di luar sistem

sensorik primer spesifik. Kemudian pada tahun 1949, Moruzzi dan Magoun,

dokter dari Amerika Serikat menemukan daerah di dalam formasio retikularis di

batang otak yang bila dirangsang menimbulkan aktifitas korteks serebri yang tidak

spesifik dan tersebar difus.14

Mereka menamakannya ARAS (The ascending

reticular activating system) yang merupakan jaringan yang mulai dari rostral

tegmentum otak dan memancar ke talamus kemudian ke serebral korteks.15


7


Perangsangan di daerah ini mempengaruhi korteks secara difus dan EEG

menunjukan aktifitas tergugah. Bila rusak akan terjadi koma dan EEG menjadi

lambat dan sinkron.14

Formasio retikularis di dalam batang otak terdapat di bagian tengah medula

oblongata hingga diensefalon. Struktur ini terdiri atas sel-sel neuron berukuran

sedang dan kecil yang berhubungan melalui dendrit dan aksonnya satu dengan

yang lainnya. Neuron-neuron tersebut membentuk ARAS berakson panjang yang

berjalan di dalam fasikulus tegmental sentralis. ARAS mendapat kolateral dari

semua saraf-saraf sensorik yang berjalan di dalam otak.13,14,17

Gambar 2.1 The ascending reticular activating system.

Sumber: Ganong W. Buku ajar fisiologi kedokteran (Widjajakusumah D, Irawati D, Siagian M,

Moeloek D, Pendit BU, penerjemah). Edisi ke-20. Jakarta: EGC; 2003: 188.

Jaras-jaras saraf utama dari formasio retikularis yang menghantar rangsang

ke atas ada tiga buah. Jaras pertama berjalan ke nukleus retikularis talami, lalu ke

nukleus talami yang nonspesifik, kemudian berproyeksi ke seluruh korteks

serebri. Yang kedua berjalan ke hipotalamus dan selanjutnya berproyeksi ke


8


sistem limbik. Yang ketiga terdiri atas akson neuron serotonin nuklei rafe

mesensefalon dan neuron norepinefrin lokus seruleus yang juga berproyeksi difus

ke neokorteks.13,14

Perangsangan nukleus retikularis talami ternyata berpengaruh sekali

terhadap penghambatan aktifitas korteks serebri yang tampak pada aktifitasnya

yang sinkron. Stimulasi formasio retikularis di dalam mesensefalon mengurangi

atau meniadakan pengaruh inhibisi nukleus retikularis talami. Jadi ARAS

mempertahankan korteks sereberal dalam keadaan sadar dengan menurunkan

mekanisme inhibisi talamus.13,14,17

Nauta, seorang dokter dari Amerika Serikat mengajukan pendapat bahwa

selain hubungan resiprokal formasio retikularis – hipotalamus - sistem limbik -

neokorteks juga berperan penting pada kesadaran.Sementara jaras ketiga yang

berasal dari nuklei di dalam pons, nuklei rafe, lokus seruleus dan parabrakialis

mungkin pula turut berperan. Pada kucing aktifitas lokus seruleus meningkat bila

ada rangsangan yang menimbulkan perhatian pada kucing itu. Ketika kucing itu

sedang makan, jadi berada dalam keadaan sadar, lokus seruleus tidak aktif.

Tampaknya lokus seruleus berfungsi pada kewaspadaan.Perusakan nuklei rafe di

dalam pons pada kucing menimbulkan insomnia yang berlangsung 3-4 hari. Lesi

bilateral di daerah hipotalamus bagian depan menyebabkan pula pengurangan

waktu tidur yang berlangsung kurang lebih dua minggu. Formasio retikularis

bagian kaudal tampaknya berperan pula pada keadaan tidur.14

Kesadaran itu sendiri merupakan resultan dari stimulasi sensoris ARAS

yang menyebar ke hipotalamus, talamus, sampai berakhir di korteks serebral.

Neokorteks, lapisan terluar dari hemisfer serebral yang merupakan kolom-kolom

sel tegak lurus permukaan yang berlapis enam, mendapat rangsangan sensorik

umum dari formasio retikularis secara difus. Selanjutnya korteks serebral akan

mengirim balik sejumlah besar sinyal umpan balik ke nukleus retikuler yang sama

untuk mengaktivasi lebih lanjut. Karena itu korteks serebri turut berperan dalam

fungsi kesadaran. Kerusakan korteks yang luas akan mempengaruhi taraf

kesadaran. Dengan demikian cukup jelas bahwa kedua komponen tersebut (ARAS

dan korteks serebri) harus terpelihara untuk kesadaran yang normal.13,14,15,17


9


2.1.2 Fisiologi

Kesadaran merupakan suatu pengertian kompleks yang terdiri dari 2 komponen

yaitu awareness dan arousal. Awareness merupakan integrasi fungsi luhur

manusia yang berasal dari berbagai input sensorik untuk dapat menyadari

keberadaan diri dan lingkungannya. Sedangkan arousal diartikan sebagai suatu

respon primitif yang diatur oleh jaras kesadaran multi sinaptik yang disebut

ARAS (Ascending Reticular Activating System) yang dimulai di batang otak dan

diensefalon. Kesadaran dapat dipertahankan karena adanya interaksi yang sangat

kompleks dan kontinu secara sinergis dan efektif antara hemisfer otak, formasio

retikularis serta semua rangsang sensorik yang diterima tubuh.15

ARAS (Ascending Reticular Activating System) bekerja dengan cara

mengaktifkan korteks serebri secara simultan dengan sejumlah input langsung

yang berasal dari batang otak dan hipotalamus. Impuls aferen spesifik ini dapat

berupa impuls visual, auditorik maupun proprioseptif. Relay impuls ini

dihantarkan oleh berbagai neurotransmitter, antara lain noradrenalin membawa

impuls dari lokus seruleus, serotonin membawa impuls dari dorsal dan median

nuklei rafe, dopamine membawa impuls dari substansia grisea periaquaduktus

ventral serta kolinergik dan GABA-ergik dari basal forebrain. ARAS inilah yang

mengatur fungsi luhur kesadaran manusia, sehingga apabila ARAS terganggu

maka kesadaran pun akan menurun atau terganggu.13,15

Masukan impuls yang menuju sistem saraf pusat yang berperan pada

mekanisme kesadaran pada prinsipnya ada dua macam, yaitu input yang spesifik

dan non spesifik. Input spesifik merupakan impuls aferen khas yang meliputi

impuls protopatik, propioseptif dan panca indera. Penghantaran impuls ini dari

titik reseptor pada tubuh melalui jaras spinotalamik, lemniskus medialis, jaras

genikulo-kalkarina dan sebagainya menuju suatu titik di korteks reseptif primer.

Setelah impuls aferen spesifik ini sampai di korteks akan menghasilkan kesadaran

yang spesifik yaitu perasaan nyeri di kaki atau tempat lainnya, penglihatan,

pendengaran maupun penciuman. Sebagian impuls aferen spesifik ini melalui

cabang kolateralnya akan menjadi impuls non spesifik karena penyalurannya

melalui lintasan aferen non spesifik yang terdiri dari neuron-neuron di substansia

retikularis medula spinalis dan batang otak menuju inti intralaminaris talamus.


10


Neuron ini disebut sebagai neuron penggalak kewaspadaan. Kemudian impuls

berlangsung secara multisinaptik, unilateral dan lateral serta menggalakan inti

tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan korteks secara difus dan

bilateral yang dikenal sebagai diffuse ascending reticular system. Neuron di

seluruh korteks serebri yang digalakkan oleh impuls aferen non spesifik ini

dinamakan neuron pengemban kewaspadaan. Lintasan neuron non spesifik ini

menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik di seluruh

korteks serebri.15,16

Derajat kesadaran itu sendiri ditentukan oleh banyaknya neuron penggerak

atau neuron pengemban kewaspadaan aktif. Unsur fungsional utama neuron-

neuron ini adalah kemampuan untuk dapat digalakkan sehingga menimbulkan

potensial aksi. Hal tersebut juga didukung oleh proses yang memelihara

kehidupan neuron serta unsur selular otak melalui proses biokimiawi. Kesadaran

sangat bergantung pada jumlah neuron tersebut yang aktif, maka derajat kesadaran

dapat tinggi atau rendah. Adanya gangguan baik pada neuron pengemban

kewaspadaan maupun penggerak kewaspadaan dapat menimbulkan penurunan

kesadaran.15

2.2 Penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis. Tidur

adalah bentuk penurunan kesadaran yang fisiologis. Siklus sirkadian tidur-bangun

terjaga diatur oleh kelompok sel saraf yang disebut nukleus suprakiasmatikus dan

terdapat di dalam hipotalamus bagian depan, di atas persilangan saraf penglihatan.

Pusat ini berfungsi seperti jam biologis badan manusia.Pada keadaan tidur

pemakaian oksigen oleh otak tidak berubah, berbeda dengan keadaan koma

dimana pemakaian oksigen menurun. Koma merupakan bentuk penurunan

kesadaran yang patologis/ tidak normal.14,17

Penurunan kesadaran merupakan suatu kegawatdaruratan neurologi akut

dengan ciri khas adanya gangguan otak yang bermakna yang memerlukan cara

pendekatan diagnosis, evaluasi serta penatalaksanaan yang cepat. Beberapa kasus

dijumpai saat di ruang emergensi, sebagian menurun kesadarannya di ruangan

selama dalam perawatan.15


11


Para dokter yang menghadapi pasien seperti ini harus segera melakukan

pemeriksaan dan penatalaksanaan yang serentak, menyeluruh, tetapi singkat.

Dokter dituntut untuk segera memastikan etiologi penurunan kesadaran tersebut,

sehingga mereka harus mahir dalam mengartikan tanda-tanda yang diperoleh pada

pemeriksaan. Pengetahuan yang cukup mengenai anamnesis, manifestasi klinik,

pemeriksaan fisik dan neurologis akan menuntun ke arah diagnosis dan etiologi

penurunan kesadaran, sehingga tatalaksana pada penderita menjadi lebih baik dan

keputusan-keputusan yang dapat menyelamatkan kehidupan pasien selanjutnya

dapat dibuat secara cepat dan akurat.15,16

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dibantu dengan pemeriksaan penunjang yang

tepat akan menentukan diagnosis klinis, etiologi, lokasi lesi, faktor risiko,

penanganan dan prognosis yang tepat juga. Pemeriksaan fisik pasien dimulai dari

penilaian ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan penilaian tingkat kesadaran.

Pemeriksaan fisik umum berguna sebagai petunjuk menemukan etiologi

penurunan kesadaran, menjadi dasar diagnosis dan penatalaksanaan. Pemeriksaan

neurologi menggunakan prinsip dasar evaluasi neurologi, menilai beratnya

gangguan kesadaran serta adanya defisit yang lebih spesifik. Pemeriksaan pada

pasien koma biasanya dapat dilakukan dengan sangat cepat karena

keterbatasannya dalam memberikan respon.15,16

2.2.1 Etiologi penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran merupakan masalah umum dalam kedokteran. Keadaan ini

mendominasi unit gawat darurat pada berbagai pelayanan rumah sakit. Penurunan

kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang mekanismenya secara

umum disebabkan oleh: 1) Lesi atau kerusakan pada ARAS atau proyeksinya; 2)

Rusaknya sebagian besar kedua hemisfer serebral; 3) Tertekannya fungsi retikulo

serebral oleh obat-obatan, toksin atau gangguan metabolik seperti hipoglikemia,

anoksia, azotemia atau kegagalan hati.16,17

Bagian formasio retikularis yang penting bagi pertahanan kesadaran

menyebar dari otak tengah kaudal menuju talamus bagian bawah. Neuron-neuron

ARAS melalui nukleus pengantar di talamik kemudian mengeluarkan dorongan

rangsang pada aktivitas korteks serebral keseluruhan.17


12


Penurunan kesadaran yang patologis dapat disebabkan oleh berbagai

etiologi yang secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu:13,14,15,17

a. Gangguan metabolik / fungsional

1. Infeksi susunan saraf pusat

Ensefalomeningitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus maupun

jamur dapat menyebabkan gangguan kesadaran disertai dengan panas

badan.

2. Epilepsi

3. Gangguan metabolisme

Gangguan metabolisme seperti penyakit hati, ginjal, maupun diabetes

mellitus dapat mengakibatkan penurunan kesadaran.

4. Intoksikasi (obat-obatan, makanan atau bahan kimia)

5. Gangguan elektrolit dan endokrin

b. Gangguan struktural

1. Gangguan sirkulasi darah di otak

Perdarahan, trombosis, maupun emboli dapat menyebabkan terjadinya

gangguan kesadaran.

2. Trauma kepala

3. Neoplasma otak

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat menentukan kemungkinan

penyebab penurunan kesadaran, apakah proses struktural atau karena kelainan

medikal/ metabolik. Kelainan struktural dicurigai bila kejadiannya mendadak dan

terdapat defiist neurologi yang jelas. Selain itu, pemeriksaan neurologis dapat

menetapkan pula letak proses patologik di otak maupun batang otak.15,16

Pemeriksaan penunjang juga penting untuk mengevaluasi setiap pasein

dengan penurunan kesadaran. Pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan

pasien penurunan kesadaran sangatlah individual sesuai dengan diagnosis klinis.

Secara umum pemeriksaan penunjang ini tentunya akan membantu menentukan

etiologi dari penyebab penurunan kesadaran tersebut. Pemeriksaan yang dilakukan

dari tes darah yang sederhana sampai yang kompleks, pemeriksaan cairan

serebrospinal, tes elektrofisiologi atau pindaian neurologis.

Sebagian besar

penyebab klinis dari penurunan kesadaran dapat diketahui tanpa pindaian


13


neurologis, namun apabila riwayat dan pemeriksaan fisik tidak menunjukan

penyebab terjadinya maka diperlukan pindaian CT atau MRI.17

Pemeriksaan

seperti pindaian CT dan MRI sangat memegang peranan penting untuk

menentukan diagnosis etiologi pada pasien koma terutama koma dengan tanda

fokal/ lesi struktural.15,16,17

2.2.2 Penilaian tingkat kesadaran

Dokter secara simultan melakukan anamnesis singkat, pemeriksaan fisik,

mengevaluasi tingkat kesadaran dan menstabilisasi fungsi-fungsi vital pasien.

Penilaian tingkat kesadaran tidak mungkin bisa dinilai langsung, tetapi hanya

dapat dilakukan dengan mengobservasi respon perilaku pasien terhadap stimuli

yang berbeda, caranya kita tentukan dahulu intensitas rangsang yang diperlukan

untuk membangkitkan respon dan kualitasnya.14,15

Untuk menilai respon mula-mula diberi stimulus suara, jika tidak berespon

dilakukan guncangan yang kuat, jika tidak berespon juga kemudian dilakukan

pemeriksaan dengan memberikan rangsang nyeri untuk menyadarkan pasien

dengan stimulus nyeri yang cukup untuk membangunkan pasien tanpa

menimbulkan kerusakan jaringan. Paling baik jika memulai stimulasi yang

sederhana pada salah satu sisi seperti kompresi pada ujung kuku, foramen

supraorbital atau sendi temporomandibuler.13,14,15

Pemeriksaan diatas dapat memberikan informasi pula mengenai lateralisasi

respon motorik, tetapi perlu diulang pada setiap sisi jika terdapat lesi fokal pada

jaras nyeri pada satu sisi otak atau medulla spinalis. Jika tidak berespon terhadap

stimulus ini, stimulasi yang lebih keras pada garis tengah harus diberikan melalui

penekanan sternum dengan ruas jari-jari ke atas dan ke bawah dada, mungkin

cukup menimbulkan stimulus nyeri untuk membangkitkan pasien yang tidak

koma dalam.15

Respon pasien dicatat dan dinilai, karena penting untuk menentukan awal

dari kedalaman gangguan kesadaran. Pasien yang gagal memberi respon sama

sekali adalah berada dalam koma yang dalam. Jika pada pemeriksaan awal

terdapat gangguan, penting untuk melanjutkan pemeriksaan lanjutan secepatnya

untuk mempertahankan kehidupan pasien.15


14


Tingkat kesadaran dapat dibagi menjadi dua yaitu tingkat kesadaran secara

kualitatif dan kuantitatif. Pembagian kesadaran secara kualitatif diantaranya

sebagai berikut:15

1. Confusional state: Gangguan atensi tapi kesadaran adekuat untuk

melakukan perintah sederhana.

2. Delirium: Bingung dengan periode agitasi bergantian dengan kesadaran

menurun.

3. Stupor : Penurunan kesadaran yang berat dengan respon terhadap stimulus

yang hebat.

4. Koma: Tidak responsif total atau hampir total.

Skala lain yang lebih sederhana yaitu skala AVPU. Skala ini adalah cara

mudah dan cepat untuk menilai tingkat kesadaran. Terdiri dari:15

1. Alert

2. Voice (Respon terhadap suara)

3. Pain (Respon terhadap nyeri)

4. Unconscious (Penurunan kesadaran)

Skala AVPU termasuk ke dalam beberapa sistem skor peringatan dini untuk

pasien-pasien kritis, namun tidak cocok untuk observasi jangka panjang.

Sedangkan pembagian kesadaran secara kuantitatif dibagi menjadi:13,14,15,17

1. Kompos mentis

Sadar penuh, orientasi mengenai diri, waktu dan tempat baik, menjawab

dengan baik dan sesuai.

2. Somnolen

Keadaan mengantuk dan bila didiamkan segera tertidur. Pasien mudah

dibangunkan dengan stimulus suara namun tertidur kembali bila stimulus

dihentikan.

3. Sopor/Stupor

Pasien hanya berespon terhadap rangsangan yang kuat seperti stimulus

nyeri, namun bila didiamkan akan segera tertidur kembali. Sopor dapat

disertai dengan perilaku motorik yang menghindarkan diri dari

ketidaknyamanan atau rangsangan yang mengganggu.


15


4. Koma

Tidak adanya respon terhadap rangsangan dari luar atau tidak ada gerakan

spontan sama sekali.

Tingkat kesadaran secara kuantitatif dapat pula diukur dengan Glasgow coma

Scale (GCS) yang terdiri dari tiga komponen, yaitu: Respon membuka mata,

respon verbal dan respon motorik.14,15,16

2.3 Glasgow Coma Scale (GCS)

Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1974 oleh dokter dari Inggris, Teasdale

dan Jennet, sebagai alat bantu dalam menilai klinis kondisi penurunan kesadaran.

Teasdale dan Jannet, menyusun Glasgow Coma Scale untuk menilai tingkat

kesadaran secara kuantitatif. Kemudian GCS digunakan secara luas untuk

mengukur pasien individual, membandingkan efektifitas perawatan dan faktor

yang menentukan prognosis. GCS telah digunakan pada berbagai sistem

klasifikasi trauma dan penyakit kritis.14,17

Glasgow Coma Scale terdiri dari nilai dengan kisaran 3-15, nilai terendah 3

dan tertinggi 15 yang berarti sadar. Skala dihitung dengan cara penjumlahan

semua nilai respon. Penjumlahan nilai respon merupakan tingkat kesadaran

pasien. Penurunan kesadaran akibat trauma atau nontrauma, dapat dikategorikan

tingkat penurunan kesadarannya menjadi: ringan (13-15 poin), moderat (9-12

poin) dan berat/koma (3-8 poin).14,17

Respon membuka mata spontan biasanya menghilang pada keadaan koma,

sebagai fungsi dari penurunan tingkat kesadaran seiring dengan menutupnya mata.

Sementara titik berat penilaian fungsi motorik adalah pada gerakan lengan dan

tungkai. Respon fleksi lengan biasanya menunjukan lesi serebral inkomplit

kontralateral terhadap postur. Ekstensi menunjukan lesi serebral atau lesi batang

otak yang lebih dalam. Respon postur terdiri dari beberapa postur yang stereotip

dari tulang belakang dan ekstremitas kebanyakan muncul hanya jika dirangsang

nyeri atau dengan rangsangan yang sangat kuat.15

Postur dekortikasi adalah postur fleksi lengan dengan ekstensi tungkai.

Postur ini seringkali tampak sebagian atau asimetris, mencerminkan lesi sentral

yang kecil. Dekortikasi ini umumnya disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri


16


bilateral dengan fungsi batang otak yang masuh baik, lesi yang meluas melibatkan

disfungsi forebrain mendorong ke midbrain. Pasien-pasien seperti ini tipikal

mempunyai gerakan mata yang normal. Pola yang sama respon motorik ini bisa

dijumpai juga pada pasien-pasien dengan bermacam-macam gangguan metabolik

atau intoksikasi.15,16

Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale Skor

Respon membuka mata Spontan 4

Atas perintah verbal 3

Atas rangsang nyeri 2

Tidak ada respon 1

Respon verbal Orientasi baik dan berbicara 5

Disorientasi dan berbicara 4

Mengucap kata-kata tak tepat, menangis 3

Mengeluarkan suara yang tidak berarti 2

Tidak ada respon 1

Respons motorik Mengikuti perintah 6

Melokalisasi rangsang nyeri 5

Fleksi terhadap rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal terhadap nyeri 3

Ekstensi terhadap rangsang nyeri 2

Tidak ada respon 1

Telah diolah kembali dari: Jennett B. Development of Glasgow Coma and Outcome Scale. Nepal

Journal of Neuroscience 2005; 2: 24-8

Deserebrasi ditandai oleh adanya postur ekstensi pada ekstremitas atas

ataupun bawah. Lengan pada posisi adduksi dan ekstensi dengan pergelangan

tangan pronasi penuh. Beberapa pasien seperti posisi opistotonus dengan gigi

terkatup dan tulang belakang melenting. Tonic neck reflex (rotasi kepala

menyebabkan hiperekstensi lengan pada salah satu sisi searah dengan putaran

hidung dan fleksi pada lengan sebelahnya. Ekstensi kepala bisa menyebabkan

ekstensi lengan dan relaksasi tungkai, sementara fleksi kepala menyebabkan

respon sebaliknya dapat membangkitkan. Seperti halnya postur dekortikasi,

deserebrasi pun dapat timbul sebagian, yang menunjukan bahwa cedera yang

terjadi lebih ringan. Postur ini juga bisa asimetri, menunjukan asimetrinya

disfungsi batang otak.15


17


Walaupun postur deserebrasi ini biasanya tampak dengan stimulasi nyeri,

pada beberapa pasien dapat terjadi spontan, sering disertai dengan menggigil dan

hiperpnea. Postur deserebrasi menunjukan adanya kerusakan di daerah midbrain

dan pons bagian atas dan dapat juga terjadi pada kelainan metabolik berat seperti

ensefalopati hepatik atau ensefalopati hipoksik iskemik. Kebanyakan postur

deserebrasi disertai dengan gangguan gerak mata.15,16

Salah satu kekurangan GCS adalah kegagalan dalam mengukur refleks

batang otak. Pengukuran ini memiliki bias numerik dalam menghitung respon

motorik. Masalah lain yang berkembang sekarang ini adalah penggunaan GCS

pada pasien terintubasi. Sehingga berbagai cara pengukuran lain telah

dikembangkan untuk mengatasi kekurangan GCS. Kendati memiliki kekurangan,

Glasgow Coma Scale masih digunakan secara luas untuk mengukur tingkat

kesadaran.17

2.4 Glasgow Outcome Scale

Pasien dengan kerusakan otak parah yang nyawanya terselamatkan setelah

mendapatkan resusitasi dan perawatan intensif, diklaim akan mendapatkan

pemulihan yang memuaskan dan kembali bekerja secara produktif. Hal tersebut

terbukti menjadi spekulasi yang terlalu optimis karena banyak diantara pasien

yang selamat kemudian menderita kecacatan/disabilitas jangka panjang, penilaian

yang sulit karena terdiri dari defisit fisik dan mental. Publikasi asli Outcome Scale

(GOS) pada tahun 1975 mengulas istilah-istilah yang telah digunakan untuk

menggambarkan pasien cedera kepala berat yang selamat.2

The Glasgow Outcome Scale bertujuan untuk mendapatkan sejumlah

kategori eksklusif yang merangkum kapasitas sosial pasien daripada

mengelompokan berdasarkan kecacatan tertentu. Lima kategori tersebut

adalah:2,17

a. Meninggal

Satu-satunya batasan terhadap kategori ini berkaitan dengan kapan kematian

terjadi – biasanya selama periode awal di rumah sakit, tapi dapat

diperpanjang sampai dengan waktu tertentu sesudahnya.


18


b. Status vegetatif persisten

Kondisi tidak sadar dengan periode membuka mata spontan dan masih

memiliki respon refleks. Pasien dapat mengunyah, batuk dan

menelan.Kategori persisten biasanya didefinisikan setelah satu bulan

mengalami status vegetatif. Namun banyak juga pasien yang telah telah

vegetatif selama satu bulan kemudian pulih ke kategori yang lebih baik,

sehingga istilah persisten saat ini mulai ditinggalkan.

c. Disabilitas berat

Kategori ini berlaku untuk pasien sadar yang bergantung kepada orang lain

untuk aktivitas sehari-harinya karena disabilitas fisik atau mental, biasanya

kombinasi keduanya.

d. Disabilitas sedang

Pasien-pasien ini memiliki beberapa disabilitas seperti disfasia, hemiparesa

atau epilepsi dan/atau defisit memori atau kepribadian, tetapi mampu

merawat diri sendiri, berbelanja dan melakukan perjalanan dengan

transportasi umum. Mereka mungkin dapat bekerja dengan pengaturan

khusus.

e. Sembuh

Ini berarti kembalinya kehidupan normal dengan kapasitas untuk bekerja

meskipun tidak tercapai kondisi seperti sebelum cedera. Beberapa pasien ini

memiliki defisit neurologis atau psikologis.

Beberapa orang mengeluhkan bahwa kategori-kategori ini terlalu luas dan

diperlukan penambahan skala yang membagi masing-masing tingkat menjadi

beberapa derajat disabilitas. Di sisi lain ketika melakukan analisis hasil untuk

tujuan prediksi dan ketika membandingkan hasil dalam uji klinis sebuah obat

biasanya hanya diperlukan kategori yang lebih sedikit. Pasien-pasien dengan

disabilitas sedang atau sembuh dianggap sebagai hasil yang memuaskan atau hasil

yang baik (good outcome), sementara disabilitas berat atau status vegetatif

merupakan hasil yang tidak memuaskan atau hasil yang buruk (bad outcome).2

Waktu yang tepat untuk melakukan penilaian outcome sangat tergantung

pada tujuan yang selama ini dilakukan. Jika mortalitas adalah ukuran utama yang


19


dicari maka cukup beralasan bila outcome dinilai pada saat keluar dari fasilitas

perawatan akut, karena sebagian besar mortalitas terjadi pada minggu pertama.2

2.5 Kerangka teori

Pemeriksaan:

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis

Glasgow Coma Scale:

o Respon membuka mata

o Respon verbal

o Respon motorik

Pemeriksaan penunjang

Glasgow OutcomeScale:

- Sembuh

- Disabilitas ringan

- Disabilitas sedang

- Status vegetatif persisten

- Meninggal

Gangguan Metabolik/

fungsional

Infeksi susunan saraf

pusat

Epilepsi

Gangguan metabolisme

Intoksikasi (obat-obatan,

makanan atau bahan

kimia)

Gangguan elektrolit dan

endokrin

Gangguan struktural

Gangguan sirkulasi

darah di otak

Trauma kepala

Neoplasma otak

Penurunan kesadaran

Outcome

Tatalaksana


20


2.6 Kerangka konsep

Outcome

(Glasgow Outcome Scale)

Penurunan Kesadaran

(Glasgow Coma Scale)



BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain penelitian

Penelitian ini merupakan studi observasional, kohort prospektif, dengan

pengambilan data pada pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat

Darurat RSCM.

3.2 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSCM Jakarta selama bulan Maret - Mei 2014 dengan

melakukan observasi terhadap pasien yang menjalani perawatan di IGD RSCM.

Pengambilan data dilakukan setelah mendapat persetujuan lolos kaji etik dari

Panitia Tetap Etik Penelitian Kedokteran/Kesehatan FKUI RSCM.

3.3 Populasi dan sampel penelitian

Populasi target penelitian adalah semua pasien dengan Glasgow Coma Scale

dibawah 15 yang dirawat di IGD RSCM Jakarta. Sampel penelitian adalah

populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penerimaan.

3.3.1 Kriteria penerimaan

1. Pasien dewasa (usia ≥ 18 tahun)

2. Pasien yang dirawat di IGD RSCM

3. Skor Glasgow Coma Scale dibawah 15 ketika datang di IGD RSCM

4. Keluarga yang mewakili bersedia menandatangani formulir persetujuan

untuk pasien ikut serta sebagai subjek penelitian

3.3.2 Kriteria penolakan

1. Pasien dengan penurunan kesadaran lebih dari 72 jam ketika datang di

IGD RSCM

2. Pasien dengan episode penurunan kesadaran sebelumnya

3. Pasien yang mendapat terapi obat sedasi sebelum tiba di IGD RSCM

4. Pasien datang dengan ventilasi mekanik


22


3.3.3 Kriteria pengeluaran

1. Pasien dirujuk untuk perawatan keluar dari RSCM.

2. Pasien atau keluarga pasien menolak terapi, withdrawal terapi atau

menolak perawatan di ICU.

3.4 Perkiraan besar sampel

Penelitian ini merupakan penelitian analitis komparatif numerik tidak berpasangan

2 kelompok. Dalam penelitian ini yang dimaksud dengan simpang baku adalah

simpang baku gabungan dari kelompok yang dibandingkan. Simpang baku

diperoleh dengan rumus berikut:18

Keterangan:

Sg = Simpang baku gabungan

(Sg)2 = Varian gabungan

S1 = Simpang baku kelompok 1 (good outcome) pada penelitian sebelumnya

n1 = Besar sampel kelompok 1 (good outcome) pada penelitian sebelumnya

S2 = Simpang baku kelompok 2 (bad outcome) pada penelitian sebelumnya

N2 = Besar sampel kelompok 2 (bad outcome) pada penelitian sebelumnya

Perhitungannya sebagai berikut:3

Peneliti menentukan perbedaan klinis yang diinginkan (X1 – X2), dimana

ditetapkan perbedaan 2 nilai dari total skor Glasgow Coma Scale dianggap

bermakna. Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah sehingga

Zα = 1.645. Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10% (Zβ = 1.282).

(Sg)2

= [S12 x (n1-1) + S2

2 x (n2-1)]

n1 + n2 - 2

(Sg)2

= [(2.9)2 x (120-1) + (3.6)

2 x (101-1)]

120+ 101– 2

Sg = 3.24


23


Data-data tersebut kemudian dimasukkan ke rumus perkiraan besar sampel

yaitu:18

Keterangan:

n = Besar sampel

Zα = Derivat baku alfa

Zβ = Derivat baku beta

S = Simpang baku gabungan

X1 – X2= Perbedaan klinis minimal yang dianggap bermakna

Perhitungan besar sampel:

Dengan demikian besar sampel minimal 2 kelompok adalah 88 sampel.

3.5 Metode pengambilan sampel

Sampel diambil dari pasien yang dirawat di IGD RSCM sejak diterimanya surat

kajian lolos etik penelitian oleh peneliti. Semua pasien yang memenuhi kriteria

penerimaan diambil sebagai sampel sampai dengan jumlah sampel yang

dibutuhkan mencukupi.

3.6 Cara kerja penelitian

1. Sosialisasi dan pelatihan penggunaan Glasgow Coma Scaledilakukan kepada

perawatyang akan melakukan penilaian GCS. Cara kerja penelitian juga

disosialisasikan untuk mencegah terjadinya kesalahan prosedur dalam

pengambilan data.

2. Seleksi sampel dilakukan berdasarkan kriteria penerimaan dan penolakan.

3. Peneliti melakukan pencatatan data demografi sampel yang telah memenuhi

kriteria.

n1 = n2 = 2 x (Zα + Zβ)S2

(X1 – X2)

n1 = n2 = 2 x (1.645 + 1.282) (3.24)2

= 43.86 (dibulatkan menjadi 44)

2


24


4. Glasgow Coma Scale sampel dinilai oleh perawat dan peneliti. Kemudian

hasilnya dicatat dalam lembar penelitian. Penilaian GCS dilakukan sebanyak

1 kali ketika pasien pertama kali diterima di IGD RSCM.

5. Data yang dicatat dalam lembar penelitian terdiri dari:

a. Nama

b. Nomer rekam medis

c. Usia

d. Tanggal lahir

e. Jenis kelamin

f. Diagnosis

g. Skor Glasgow Coma Scale

h. Glasgow Outcome Scale

6. Peneliti mengevaluasi outcome pasien dua minggu setelah masuk IGD RSCM

berdasarkan kriteria Glasgow Outcome Scale.

7. Data yang terkumpul kemudian dianalisa dengan menggunakan uji statistik

yang akan dijelaskan kemudian.

3.7 Batasan operasional

Berikut ini definisi operasional yang digunakan dalam penelitian ini:

1. Usia

Usia adalah usia kronologis pasien berdasarkan data yang tertera dalam

rekam medis.

2. Jenis kelamin

Jenis kelamin adalah jenis kelamin pasien berdasarkan data yang tertera

pada rekam medis (laki-laki/perempuan).

3. Penurunan Kesadaran

Pasien dengan Glasgow Coma Scale dibawah 15.

4. Skor Glasgow Coma Scale (GCS)

Skor Glasgow Coma Scale (GCS) diperiksa saat pertama pasien tiba di

IGD RSCM. Penilaian terdiri dari respon motorik (M), respon verbal (V)

dan membuka mata (E). Nilai total skor GCS minimal 3 dan maksimal 15.


25


Sample penelitian ini adalah pasien dengan skor GCS kurang dari 15 dan

lebih dari sama dengan 3.

5. Penilai skor GCS

Penilaian skor GCS akan dilakukan oleh dokter dan perawat. Perawat yang

dimaksud adalah perawat ruang resusitasi IGD RSCM yang sedang

berdinas ketika subyek pasien datang ke ruang resusitasi IGD RSCM.

Sedangkan dokter yang dimaksud adalah peneliti yang merupakan PPDS

Anestesiologi FKUI-RSCM.

6. Diagnosis pasien

Diagnosis pasien adalah diagnosis utama pasien IGD RSCM yang menjadi

penyebab penurunan kesadaran subyek penelitian.

7. Pasien dengan ventilasi mekanik

Pasien dengan ventilasi mekanik adalah pasien yang menggunakan pipa

endotrakeal dan memakai ventilator untuk bantuan usaha bernafas ketika

datang ke IGD RSCM.

8. Withdrawal terapi

Keputusan untuk menarik alat-alat penunjang kehidupan. Keputusan

tersebut merupakan kesimpulan dari konsultasi antara dokter dan keluarga

pasien, setelah mempertimbangkan kondisi sosial, ekonomi atau faktor

lain di luar faktor medis semata.19

9. Glasgow Outcome Scale

Glasgow Outcome Scale terdiri dari lima kategori yang bertujuan untuk

mengelompokan pasien berdasarkan disabilitas dan kapasitas sosial.

Pasien-pasien dengan disabilitas sedang atau sembuh dianggap sebagai

hasil yang memuaskan atau hasil yang baik (good outcome), sementara

disabilitas berat, status vegetatif dan meninggal merupakan hasil yang

tidak memuaskan atau hasil yang buruk (bad outcome).

3.8 Manajemen dan analisis data

Data hasil penelitian dicatat dalam lembar formulir penelitian. Proses

penyuntingan kemudian dilakukan mencakup kelengkapan pengisian formulir

penelitian, kemudian data dikoding untuk selanjutnya ditabulasi dan dianalisis.


26


Deskripsi data kategorik disajikan berupa presentase (%) sedangkan data

numerik disajikan dalam bentuk rerata dengan simpangan bakunya. Uji normalitas

data dilakukan dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Untuk menilai kemampuan

sistem skor GCS dalam memprediksi outcome pada pasien dengan penurunan

kesadaran digunakan beberapa metode analisis:

1. Hasil Glasgow Outcome Scale akan di analisis secara deskriptif untuk

variabel kategorik, hasilnya adalah berupa frekuensi dan presentase

(proporsi).

2. Untuk menguji hubungan kemaknaan skor total GCS dan skor masing-

masing komponen GCS (motorik, verbal dan membuka mata) terhadap

outcome pasien dengan penurunan kesadaran (Glasgow Outcome Scale

yang dinilai dua minggu setelah pasien masuk rumah sakit) dilakukan

dengan analisis uji t tidak berpasangan dengan alternatif uji Mann-

Whitney bila tidak memenuhi syarat uji parametrik.

3. Untuk menguji nilai diskriminasi GCS dalam memprediksi outcome pasien

dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM, diuji

dengan membuat kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) untuk

memperoleh nilai Area Under Curve (AUC).

Seluruh pengolahan dan analisis data akan dilakukan dengan perangkat SPSS

versi 17.

3.9 Etik penelitian

Persetujuan etik penelitian akan diperoleh dari Komite Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia sebelum subyek mulai diikutsertakan dalam

penelitian.


27


3.10 Kerangka kerja penelitian

2 mingggu setelah pasien masuk IGD,

Penilaian Glasgow Outcome Scale.

Analisis data

Pencatatan identitas pasien (nama,

usia, jenis kelamin) dan diagnosis

utama

Penilaian Glasgow Coma Scale (oleh

perawat dan dokter)

Masuk kriteria pengeluaran

Pasien IGD RSCM

Kriteria penerimaan dan penolakan

Memenuhi kriteria Tidak memenuhi kriteria

Disertakan dalam penelitian Dikeluarkan dari penelitian



BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1 Analisis deskriptif

Penelitian ini dilakukan terhadap 116 sampel, yaitu pasien yang mengalami

penurunan kesadaran ketika masuk ke Instalasi Gawat Darurat RSCM selama

Maret-Mei 2014 dan memenuhi kriteria penelitian. Sembilan pasien dikeluarkan

karena dirujuk keluar dari RSCM, menolak terapi, withdrawal terapi atau menolak

perawatan di ICU.

Tabel 4.1 Data demografis pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama

bulan Maret - Mei 2014

Deskripsi n (%)

Jenis kelamin

Laki-laki 58 (50%)

Perempuan 58 (50%)

Usia (tahun)

mean ± SD, tahun 51,4 ± 16,4*

Tindakan pemeriksaan

Laboratorium darah 116 (100%)

Rontgen thoraks 115 (99,1%)

CT-scan kepala 63 (54,3%)

MRI kepala 2 (1,7%)

Diagnosis

Cedera kepala 10 (8,6%)

Stroke 29 (25%)

Infeksi intrakranial 9 (7,8%)

Tumor intrakranial 8 (6,8%)

Kelainan metabolik & obat-obatan 26 (22,4%)

Sepsis 30 (25,9%)

Kardiologis 4 (3,4%)

Skor Glasgow Coma Scale

Median (min-maks) 9 (3-14)*

* Uji Kolmogorov-Smirnov

Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin didapatkan perempuan

berjumlah 58 pasien (50%) dan laki-laki 58 pasien (50%). Rerata usia pasien 51,4

± 16,4 tahun, usia termuda adalah 19 tahun sedangkan usia tertua 87 tahun.


29


Data tindakan pemeriksaan terhadap pasien selama di IGD RSCM yaitu 116

pasien (100%) diperiksa laboratorium darah, 115 pasien (99,1%) diperiksa

rontgen thoraks, 63 pasien (54,3%) diperiksa CT-scan kepala dan 2 pasien (1,7%)

diperiksa MRI kepala. Proporsi diagnosis pasien yang datang dengan penurunan

kesadaran ke IGD RSCM diantaranya cedera kepala 10 kasus (8,6%), stroke 29

kasus (25%), infeksi intrakranial 9 kasus (7,8%), tumor intrakranial 8 kasus

(6,8%), kelainan metabolik dan obat-obatan 26 kasus (22,4%), sepsis 30 kasus

(25,9%) dan kardiologis 4 kasus (3,4%). Data demografis pasien dapat dilihat

pada tabel 4.1.

Gambar 4.1 menunjukkan distribusi skor GCS pasien penurunan kesadaran

di IGD RSCM. Dengan melihat histogram tersebut tampak bahwa distribusi data

cenderung miring ke kanan yang menunjukkan sebaran skor GCS tidak normal.

Tabel 4.1 menunjukkan skor Glasgow Coma Scale pada penelitian ini didapat

median 9 dengan rentang skor terkecil 3 dan tertinggi 14.

Gambar 4.1 Distribusi skor GCS pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM

selama bulan Maret - Mei 2014

Hasil outcome pasien pada 14 hari setelah masuk IGD RSCM berdasarkan

Glasgow Outcome Scale dapat dilihat pada tabel 4.2. Jumlah yang meninggal 51

pasien (44%), disabilitas berat 15 pasien (12,9%), disabilitas sedang 27 pasien

(23,3%) dan sembuh 23 pasien (19,8%). Kemudian dilakukan klasifikasi outcome

5

21

5 5

21 21

14 1412

15

1

0

5

10

15

20

25

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jum

lah

Pas

ien

Skor GCS


30


menjadi bad outcome (meninggal dan disabilitas berat) 66 pasien (56,9%) dan

good outcome (disabilitas sedang dan sembuh) 50 pasien (43,1%).

Tabel 4.2 Hasil outcome setelah 14 hari pada pasien penurunan kesadaran di IGD

RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

Deskripasi n (%)

Glasgow Outcome Scale

Meninggal 51 (44%)

Disabilitas berat 15 (12,9%)

Disabilitas sedang 27 (23,3%)

Sembuh 23 (19,8%)

Klasifikasi Outcome

Bad outcome 66 (56,9%)

Good outcome 50 (43,1%)

Gambar 4.2 Distribusi skor GCS berdasarkan outcome pada pasien penurunan

kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

Gambar 4.2 menunjukkan sebaran skor GCS pada pasien kelompok bad

outcome dan good outcome. Pada penelitian ini didapatkan 60 pasien yang

memiliki skor GCS antara 3-9 saat masuk IGD RSCM, sebanyak 46 pasien

memiliki bad outcome. Pasien yang memiliki skor GCS antara 10-14 saat masuk

IGD RSCM berjumlah 56 pasien, dimanahanya 20 pasien memiliki bad outcome.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Good Outcome 0 0 0 0 2 5 7 5 10 6 14 1

Bad Outcome 5 2 1 5 3 16 14 9 4 6 1 0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Jum

lah

Pas

ien

Skor GCSGood Outcome Bad Outcome


31


Gambar 4.3 Distribusi skor GCS-E (komponen membuka mata) berdasarkan

outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret -

Mei 2014

Gambar 4.4 Distribusi skor GCS-M (komponen motorik) berdasarkan outcome

pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

0

15

25

1010

33

21

2

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4

Jum

lah

Pas

ien

Skor GCS-E

Good Oucome

Bad Outcome

02

0

8

27

13

5 5

2

2724

3

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6

Jum

lah

Pas

ien

Skor GCS-M

Good Oucome

Bad Outcome


32


Gambar 4.5 Distribusi skor GCS-V (komponen verbal) berdasarkan outcome

pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

Gambar 4.3, gambar 4.4 dan gambar 4.5 menunjukkan sebaran skor GCS

komponen membuka mata (GCS-E), motorik (GCS-M) dan verbal (GCS-V) pada

pasien kelompok bad outcome dan good outcome. Gambar 4.3 menunjukkan

pasien yang datang ke IGD RSCM dengan skor GCS-E antara 1- 2 berjumlah 58

pasien, sebanyak 43 pasien memiliki bad outcome. Pasien yang memiliki skor

GCS-E antara 3- 4 berjumlah 58 pasien, dimana hanya 23 pasien memiliki bad

outcome. Gambar 4.4 menunjukkan pasien yang datang ke IGD RSCM dengan

skor GCS-M antara 1- 4 berjumlah 49 pasien, sebanyak 39 pasien memiliki bad

outcome. Pasien yang memiliki skor GCS-M antara 5- 6 berjumlah 67 pasien,

dimana hanya 27 pasien memiliki bad outcome. Gambar 4.5 menunjukkan pasien

yang datang ke IGD RSCM dengan skor GCS-V antara 1- 2 berjumlah 69 pasien,

sebanyak 50 pasien memiliki bad outcome. Pasien yang memiliki skor GCS-V

antara 3- 5 berjumlah 47 pasien, dimana hanya 16 pasien memiliki bad outcome.

4.2 Analisis bivariat skor GCS terhadap outcome

Hubungan skor GCS terhadap outcome didapat melalui analisis bivariat dengan

Uji Mann Whitney. Skor GCS pasien kelompok bad outcome berbeda bermakna

dengan kelompok good outcome berdasarkan analisis statistik (p < 0,001). Skor

GCS pada kelompok bad outcome memiliki median 9 dengan skor terendah 3 dan

3

16

10

19

2

16

34

11

41

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5

Jum

lah

Pas

ien

GCS-V

Good Oucome

Bad Outcome


33


tertinggi 13. Sedangkan skor GCS pasien kelompok good outcome memiliki

median 11 dengan skor terendah 7 dan tertinggi 14. (Tabel 4.3)

Tabel 4.3 Hasil analisis bivariat skor GCS dengan outcome pada pasien

penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

Variabel n Median

(min-maks)

p

Bad outcome 66 9 (3 -13) < 0,001*

Good outcome 50 11 (7 – 14)

*Uji Mann-Whitney, p signifikan bila < 0,05

4.3 Analisis bivariat komponen GCS terhadap outcome

Skor GCS terdiri atas tiga komponen yaitu membuka mata (GCS-E), motorik

(GCS-M) dan verbal (GCS-V). Tabel 4.4 menunjukkan hubungan komponen GCS

terhadap outcome melalui analisis bivariat dengan uji Mann Whitney. Skor GCS-

E, GCS-M dan GCS-V masing-masing pasien kelompok bad outcome berbeda

bermakna dengan kelompok good outcome berdasarkan analisis statistik (p <

0,001). Pada komponen membuka mata kelompok bad outcome memiliki median

2 (1- 4), sedangkan kelompok good outcome memiliki median 3 (2- 4), p < 0,001.

Komponen motorik kelompok bad outcome memiliki median 4 (1- 6), sedangkan

kelompok good outcome memiliki median 5 (2- 6), p < 0,001. Komponen verbal

kelompok bad outcome memiliki median 2 (1- 5), sedangkan kelompok good

outcome memiliki median 3 (1- 5), p < 0,001.

Tabel 4.4 Hasil analisis bivariat komponen GCS terhadap outcome pada pasien


Variabel Bad outcome Good outcome p

Median (min-maks) Median (min-maks)

GCS eye 2 (1-4) 3 (2– 4) < 0,001*

GCS verbal 2 (1-5) 3 (1– 5) < 0,001*

GCS motorik 4 (1-6) 5 (2– 6) < 0,001*

*Uji Mann-Whitney, p signifikan bila < 0,05


34


4.4 Analisis multivariat skor GCS terhadap outcome

Hasil analisis bivariat digunakan untuk menyeleksi komponen mana saja yang

bisa dimasukan ke dalam analisis multivariat, syaratnya ialah nilai p pada analisis

bivariat < 0,25. Tujuan analisis multivariat adalah untuk mengetahui kualitas

komponen GCS dalam memprediksi outcome pada pasien yang mengalami

penurunan kesadaran. Berdasarkan tabel 4.4 komponen GCS motorik, verbal dan

membuka mata memenuhi syarat untuk masuk ke dalam analisis multivariat. Hasil

analisis multivariat dengan regresi logistik metode backward stepwise dapat diliat

pada tabel 4.5.

Tabel 4.5 Hasil analisis multivariat skor GCS terhadap outcome pada pasien


Variabel Koefisien P OR IK 95%

Langkah 1 GCS eye - 0,792 0,021* 0,453 0,232-0,885

GCS motorik - 0,423 0,129 0,655 0,380-1,131

GCS verbal - 0,538 0,030* 0,584 0,359-0,950

Konstanta 5,651 < 0,001

Langkah 2 GCS eye - 0,948 0,004* 0,388 0,202-0,743

GCS verbal - 0,687 0,003* 0,503 0,321-0,789

Konstanta 4,474 < 0,001

Regresi logistik (backward stepwise), * p signifikan bila < 0,05

Tabel 4.5 memberikan informasi dua langkah dalam analisis multivariat

regresi logistik. Pada langkah pertama komponen motorik tidak memenuhi nilai p

< 0,05, sehingga dieliminasi pada analisis langkah kedua. Hal tersebut

menunjukkan bahwa komponen GCS yang memiliki nilai prediksi terhadap

outcome adalah komponen verbal dan membuka mata. Kemampuan skor GCS

dalam memprediksi probabilitas outcome dengan prognosis buruk (bad outcome)

dapat dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut:

Dimana:

Persamaan logistik (y) = 4,474 + [(-0,948)x GCS-E] + [(-0,687)x GCS-V]


35


4.5 Uji kalibrasi

Kualitas suatu model prognostik secara statistik dapat dinilai berdasarkan dua

cara, yaitu kalibrasi dan diskriminasi. Kalibrasi dikatakan baik apabila nilai p >

0,05 pada uji kalibrasi dengan Hosmer and Lemeshow, yang berarti tidak ada

perbedaan antara nilai observasi (observed) dengan harapan (expected). Hasil uji

kalibrasi menunjukkan skor GCS total dan skor GCS E+V (komponen membuka

mata dan verbal) memiliki kualitas yang baik dari aspek kalibrasi, dimana

outcome yang diprediksi dengan outcome aktual tidak berbeda bermakna.

Hasilnya ditampilkan pada tabel 4.6.

Tabel 4.6 Hasil uji kalibrasi skor GCS E+M+V dan GCS E+V dalam

memprediksi outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama


Variabel p

Skor GCS E+M+V 0,070*

Skor GCS E+V 0,525*

Uji Hosmer and Lemeshow, *p signifikan bila > 0,05

4.6 Uji diskriminasi

Hasil uji diskriminasi menggunakan analisis Receiver Operating Characteristic

(ROC). ROC adalah kurva yang dihasilkan dari tarik ulur antara sensitivitas dan

spesifisitas pada berbagai titik potong. Dengan metode ROC, akan diperoleh Area

Under Curve (AUC) serta titik potong yang direkomendasikan. Gambar 4.6

menunjukkan kurva ROC skor GCS total dan gambar 4.7 kurva ROC skor GCS

E+V (komponen membuka mata dan verbal). Dari kurva ROC tersebut didapatkan

bahwa skor GCS total mempunyai nilai AUC sebesar 0,788 (IK95% 0,705-0,870),

artinya apabila skor GCS digunakan untuk memprediksi outcome pada 100 orang

pasien maka akan didapatkan kesimpulan yang tepat pada 79 orang pasien. Skor

GCS E+V mempunyai nilai AUC sebesar 0,777 (IK95% 0,690-0,864). Nilai AUC

E+V (komponen membuka mata dan verbal) walaupun berbeda dari nilai AUC

skor GCS total, namun hanya sedikit lebih rendah. Intepretasi nilai AUC tersebut

berdasarkan klasifikasi kekuatan nilai diagnostik adalah sedang (AUC 0,700-

0,800). (Tabel 4.7)


36


Tabel 4.7 Hasil analisis AUC skor GCS E+M+V dan GCS E+V dalam



Variabel AUC IK 95%

Skor GCS total 0,788 0,705-0,870

Skor GCS E+V 0,777 0,690-0,864

Gambar 4.6 Kurva ROC prediksi skor GCS terhadap outcome pada pasien

dengan penurunan kesadaran


37


Gambar 4.7 Kurva ROC prediksi skor GCS E+V (komponen membuka mata dan

verbal) terhadap outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran

4.7 Titik potong good outcome dengan bad outcome

Titik potong digunakan untuk menentukan secara statistik pada nilai berapakah

dapat dikatakan subyek akan mengalami prognosis yang buruk. Titik potong

optimal adalah pada titik dimana garis sensitifitas berpotongan dengan

spesifisitas. Hasil titik potong antara bad outcome dengan good outcome pada

penelitian ini ditunjukkan pada gambar 4.8. Nilai titik potong tidak tepat berada

pada suatu titik. Oleh karena itu terdapat dua alternatif titik potong, yaitu satu titik

sebelum dan sesudah perpotongan. Titik tersebut lebih kecil dari 10,5 dan lebih

besar dari 9,5. Bila kita memilih ≤ 9,5 sebagai titik potong, nilai sensitifitas dan

spesifisitas masing-masing 69,7% dan 72%. Namun skor GCS suatu subyek tidak

mungkin 9,5, nilai dibawah 9,5 adalah 9. Oleh karena itu, kita dapat mengatakan

titik potongnya adalah ≤ 9. Titik potong ini memiliki arti apabila skor GCS

subyek maksimal 9 dapat dikatakan bahwa subyek mempunyai prognosis yang

buruk.


38


Gambar 4.8 Grafik perpotongan antara sensitifitas dan spesifisitas good outcome

dengan bad outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM selama


4.8 Uji kesesuaian

Uji kesesuaian antar observer dilakukan dengan membandingkan hasil penilaian

dokter dan perawat terhadap skor GCS pada pasien dengan penurunan kesadaran

di IGD RSCM. Uji kesesuaian Kappa akan mencari nilai kesesuaian murni antara

dua penilai, yaitu nilai kesesuaian yang dinilai dikurangi dengan nilai kesesuaian

karena faktor kebetulan dibandingkan dengan kesesuaian bukan karena faktor

kebetulan. Tabel 4.8 menunjukan hasil Uji Kappa antara dokter dan perawat

terhadap skor GCS menunjukkan hasil yang sangat kuat Kappa 0,901 (p< 0,001).

Hal ini menunjukkan GCS selain dapat menjadi predictor outcome juga dapat

menjadi sarana komunikasi yang sangat baik antar tenaga medis dalam

mendeskripsikan tingkat kesadaran pasien.

Tabel 4.8 Hasil Uji Kappa dokter dan perawat terhadap skor GCS pada pasien

dengan penurunan kesadaran di IGD RSCM selama bulan Maret - Mei 2014

Kappa P

Uji kesesuaian GCS

dokter dengan perawat 0,901 < 0,001

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 15Skor GCS

Sensitifitas

Spesifisitas



BAB 5

PEMBAHASAN

Penelitian ini mencari hubungan skor GCS awal pasien penurunan kesadaran

ketika pasien tiba di IGD RSCM dengan outcome pasien setelah 2 minggu

mendapat perawatan. Penetapan waktu 2 minggu diantaranya berdasarkan

pertimbangan yang mengacu pada patofisiologi edema otak pada kasus cedera

kepala, berbagai penelitian terkini menunjukkan munculnya peranan komponen

vasogenik dan sitogenik terhadap kejadian edema otak. Teknik pencitraan MRI

dapat memperlihatkan terjadinya edema vasogenik dalam beberapa jam setelah

cedera kepala, diikuti oleh edema sitogenik yang muncul lebih lambat yaitu

beberapa hari dan dapat menetap hingga 2 minggu.20

Penelitian yang menghubungkan GCS terhadap outcome setelah 2 minggu

perawatan telah dilakukan oleh Sacco dkk21

, Levy dkk9

dan Weir dkk22

. Levy

dkk.9 melakukan penelitian kohort prospektif terhadap 500 pasien koma dengan

GCS maksimal E2M4V2 di Amerika Serikat dan Inggris. Penelitian ini

mengidentifikasi empat faktor penting yang dapat membantu menentukan

prognosis, yaitu etiologi, kedalaman koma, durasi koma dan tanda klinis. Faktor

durasi koma menunjukkan bahwa semakin lama pasien berada dalam kondisi

koma maka akan semakin kecil kemungkinan pasien akan sembuh dan semakin

besar kemungkinan pasien akan mengalami status vegetatif persisten. Pada hari

ketiga koma kesempatan untuk memiliki kesembuhan atau disabilitas sedang

menurun hingga 7% dan pada hari ke-14 hanya 2%. Setelah 14 hari angka

kesembuhan sudah kurang dari 2%, sehingga waktu tersebut dijadikan acuan

untuk menetapkan outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran.

Hasil outcome pasien pada 14 hari setelah masuk IGD RSCM berdasarkan

Glasgow Outcome Scale yaitu meninggal 51 (44%) pasien, disabilitas berat 15

pasien (12,9%), disabilitas sedang 27 pasien (23,3%) dan sembuh 23 pasien

(19,8%) (tabel 4.2). Hasil ini sama dengan yang didapatkan Sacco dkk.21

dalam

penelitian di New York pada pasien koma non trauma 44,4% meninggal dan

21,5% koma setelah dua minggu perawatan. Maheswaran dkk.3 melaporkan kasus

koma non trauma 40,3% pasien meninggal dan 5,4% pasien koma dua minggu


40


setelah masuk IGD. Hasil persentase pasien yang meninggal sama pada ketiga

penelitian. Glasgow Outcome Scale dalam penelitian ini diklasifikasikan menjadi

dua bagian yaitu bad outcome dan good outcome. Pasien dengan bad outcome

(meninggal dan disabilitas berat) dalam penelitian ini berjumlah 66 pasien

(56,9%) dan good outcome (disabilitas sedang dan sembuh) berjumlah 50 pasien

(43,1%).

Penelitian ini dilakukan terhadap 116 sampel yang masuk ke IGD RSCM

dengan penurunan kesadaran. Perbandingan jenis kelamin sampel seimbang antara

laki-laki dan perempuan, masing-masing 58 pasien dengan rerata usia adalah 51,4

tahun (tabel 4.1). Rerata usia tersebut tidak berbeda dari rerata pasien kritis di

IGD yang didapatkan oleh Intas dkk.23

pada penelitian yang dilakukan di Athena

yaitu 57 tahun. Pasien dengan bad outcomedi IGD RSCM memiliki rerata usia

53,4 ± 14,8 tahun dan good outcome 48,8 ± 18 tahun. Maheswaran dkk.3

juga

melaporkan pasien dengan good outcome memiliki rerata usia yang lebih muda.

Pasien muda memiliki kesempatan lebih besar mendapatkan good outcome setelah

dua minggu perawatan. Maheswaran dkk.3

melakukan penelitian pada pasien

koma non trauma. Pasien muda memiliki resiko lebih rendah terhadap hipertensi,

diabetes mellitus dan penyakit jantung koroner, sehingga lebih rendah resiko

mendapat komplikasi stroke, infark miokard akut dan diabetes ketoasidosis.

Penurunan kesadaran adalah perubahan tingkat kesadaran yang

menggambarkan hasil akhir dari beragam proses patofisiologi penyakit (trauma,

metabolik, vaskular, neoplasma dan infeksi) yang menyebabkan kekacauan dalam

fungsi otak.1,2,3

Penelitian ini menunjukan diagnosis paling banyak menyebabkan

pasien datang dengan penurunan kesadaran ke IGD RSCM sesuai data tabel 4.1

yaitu stroke sebanyak 29 kasus (25%), kelainan metabolik & obat-obatan 26 kasus

(22,4%) dan sepsis 30 kasus (25,9%). Diagnosis terbanyak pada pasien dengan

good outcome adalah kelainan metabolik & obat-obatan yaitu sebanyak 18 kasus

(36%). Diagnosis terbanyak pada pasien dengan bad outcome adalah stroke

sebanyak 21 kasus (31,8%) dan sepsis sebanyak 24 kasus (36,4%). Pasien dengan

penurunan kesadaran yang diakibatkan oleh kelainan primer intrakranial dan lesi

di otak cenderung memiliki bad outcome di IGD RSCM dibandingkan dengan


41


pasien penurunan kesadaran yang diakibatkan oleh kelainan metabolik & obat-

obatan yang bersifat reversibel.24

Kelainan intrakranial berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

karena penambahan volume atau massa di otak, kerusakan pada korteks atau

batang otak yang mengatur seluruh tingkat fungsi kortikal khususnya kesadaran.25

Kelainan metabolik sistemik mengakibatkan penurunan kesadaran akibat

gangguan pada pengiriman substrat energi (hipoksia, iskemia, hipoglikemia) atau

perubahan eksitabilitas sel-sel saraf yang mengakibatkan aktivitas elektrik otak

berhenti. Penurunan kesadaran akibat kelainan metabolik paling mungkin diobati

dan bersifat reversibel bila ditangani dengan cepat dan tepat.17

Hasil penelitian

Maheswaran dkk.3

menunjukan kematian terbanyak pada pasien dengan

penurunan kesadaran setelah dua minggu perawatan adalah pada pasien yang

memiliki kelainan otak fokal maupun difus, seperti stroke iskemik dan hemoragik

(42%). Maheswaran dkk.3

mendapatkan presentase penyakit yang lebih besar dari

penelitian ini karena hanya melakukan penelitian pada pasien penurunan

kesadaran non trauma saja, sedangkan pada penelitian ini terdapat kasus cedera

kepala sebanyak 10 kasus (8,6%).

5.1 Hubungan skor GCS dengan outcome

Penelitian ini menunjukan skor GCS pasien yang masuk IGD RSCM dengan

penurunan kesadaran memiliki median 9 dengan rentang skor GCS terkecil 3 dan

tertinggi 14. Penilaian GCS bergantung pada respon serebrum terhadap

rangsangan aferen. Variasi dari nilai GCS tersebut disebabkan oleh gangguan

fungsi serebrum atau gangguan di batang otak yang mempengaruhi jalannya

rangsangan ke hemisfer serebrum.26

Hasil tersebut lebih rendah dari rerata GCS

saat tiba di IGD yang dilaporkkan Maheswaran dkk.3

yaitu 10,3.

GCS saat ini digunakan sebagai alat untuk memprediksi outcome pada

pasien yang datang dengan cedera kepala akibat trauma, stroke, koma non-trauma,

cardiac arrest dan keracunan.8

Penelitian ini ingin mengetahui kemampuan GCS

dalam memprediksi outcome pada berbagai penyakit di populasi IGD RSCM.

Hasil analisis bivariat penelitian ini menunjukan bahwa skor GCS pasien

kelompok bad outcome di IGD RSCM berbeda bermakna dengan kelompok good


42


outcome (p < 0,001). Skor GCS awal karenanya dapat digunakan untuk

memperkirakan outcome pasien setelah 14 hari perawatan. Zafonte dkk.27

dan

Poon dkk.28

juga menyatakan bahwa penilaian GCS saat pasien masuk rumah

sakit memiliki korelasi yang bermakna dengan outcome saat pasien keluar dari

rumah sakit.

Pada penelitian ini didapatkan skor GCS pada kelompok bad outcome

memiliki median 9 (3- 13), skor tersebut lebih rendah dari median skor GCS

kelompok good outcome yaitu 11 (7- 14). Pasien yang datang dengan skor GCS

rendah menunjukan kondisi penyakit yang sudah parah, kerusakan organ yang

berat dan luas, bisa diperparah oleh penanganan awal yang kurang tepat dan cepat

atau keterbatasan pelayanan lanjutan seperti ruang perawatan ICU. Penelitian

yang dilakukan Maheswaran dkk.3

melaporkan bahwa skor GCS pada saat tiba di

rumah sakit dilaporkan lebih tinggi pada pasien yang memiliki good outcome.

5.2 Hubungan komponen GCS dengan outcome

Skor GCS terdiri atas tiga komponen yaitu motorik, verbal dan membuka mata.

Pada penelitian ini dijumpai skor komponen GCS motorik, verbal dan membuka

mata pasien kelompok bad outcome di IGD RSCM berbeda bermakna dengan

kelompok good outcome. Pasien dengan good outcome memiliki skor GCS awal

motorik, verbal dan membuka mata yang lebih tinggi.3 Hal ini menunjukan pasien

dengan skor komponen GCS awal lebih tinggi berpeluang memiliki hasil baik

pada dua minggu setelah masuk rumah sakit. Pada komponen membuka mata

kelompok bad outcome memiliki median 2 (1- 4), sedangkan kelompok good

outcome memiliki median 3 (2- 4), p < 0,001. Komponen verbal kelompok bad

outcome memiliki median 2 (1- 5), sedangkan kelompok good outcome memiliki

median 3 (1- 5), p < 0,001. Komponen motorik kelompok bad outcome memiliki

median 4 (1- 6), sedangkan kelompok good outcome memiliki median 5 (2- 6), p

< 0,001 (tabel 4.4). Hasil ini serupa dengan laporan Maheswaran dkk.3 rerata

komponen GCS verbal, motorik dan membuka mata masing-masing 2,5, 4,1 dan

2,7.

Hasil analisis multivariat dimana masing-masing komponen GCS dianalisis

untuk mengetahui komponen yang paling berperan dalam memprediksi outcome


43


pasien 14 hari setelah masuk IGD, didapatkan bahwa komponen GCS yang

memiliki nilai prediksi terhadap outcome adalah komponen verbal dan membuka

mata. Respons motorik diantara ketiga komponen GCS, paling tidak berperan

dalam memprediksi outcome pasien dengan penurunan kesadaran (p= 0,129).

Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian Levati dkk.,29

Jagger dkk.,30

dan McNett31

yang menyatakan bahwa komponen respons motorik paling menentukan tingkat

keparahan pasien dengan penurunan kesadaran dan memiliki tingkat prediksi

paling tinggi (p=0,03). Komponen motorik GCS disebutkan memiliki tingkat

sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 80% dan 73%.26

Komponen GCS motorik menitikberatkan penilaian pada gerakan lengan

dan tungkai. Respon fleksi lengan biasanya menunjukan lesi serebral inkomplit

kontralateral terhadap postur. Respon ekstensi menunjukan lesi serebral atau lesi

batang otak yang lebih dalam. Respon postur terdiri dari beberapa postur yang

stereotip dari tulang belakang dan ekstremitas yang muncul hanya jika dirangsang

nyeri atau dengan rangsangan yang sangat kuat. Gambaran ini mungkin akan

tampak nyata pada kasus penurunan kesadaran akibat gangguan struktural.15,24

Komponen motorik dalam penelitian ini tidak berperan dalam memprediksi

outcome pasien dengan penurunan kesadaran, hal ini mungkin disebabkan

penelitian ini hanya melibatkan 56 kasus (48%) kelainan struktural. Hal lain yang

mungkin berpengaruh adalah distribusi skor GCS-M (komponen motorik)

berdasarkan outcome pada penelitian ini (gambar 4.4) menunjukkan kelompok

bad outcome masih banyak pada skor GCS-M tinggi. Hal ini telah dilaporkan oleh

Edward32

bahwa terdapat kebingungan dalam menentukan skor GCS-M 4 atau 5

pada stimulus nyeri.

Kelancaran fungsi verbal merupakan salah satu penanda berfungsinya otak,

komponen verbal GCS dalam penelitian ini menunjukkan perbedaan bermakna

antara skor komponen verbal pada pasien bad outcome dengan good outcome (p=

<0,001). Hasil ini berbeda dengan yang didapatkan Irawan dkk.26

dimana

komponen verbal GCS memiliki korelasi paling rendah (r= -0,349) dan tidak

bermakna secara statistik (p=0,059). Menurut Jeon dkk.33

komponen verbal

dipengaruhi oleh tingkat edukasi pasien, dimana pasien dengan tingkat edukasi

lebih tinggi cenderung memiliki tingkat respon verbal lebih baik dibandingkan


44


pasien dengan tingkat edukasi lebih rendah. Penelitian yang dilakukan di IGD

RSCM ini tidak mencatat tingkat edukasi pasiennya, sehingga tidak bisa

ditentukan pengaruh edukasi terhadap respon verbal. Pada penelitian selanjutnya

perlu dicatat data edukasi pasien pada data karakteristik pasien.

Penelitian yang dilakukan oleh McDowell dkk.34

di Canada menunjukkan

komponen GCS verbal dan motorik adalah prediktor mortalitas terbaik. Penelitian

di IGD RSCM ini juga menunjukan komponen verbal sebagai prediktor outcome

pada pasien penurunan kesadaran. Salah satu faktor penyebabnya adalah distribusi

skor GCS-V (komponen verbal) berdasarkan outcome pada pasien penurunan

kesadaran di IGD RSCM (gambar 4.5) menunjukkan pasien dengan bad outcome

banyak pada skor GCS-V rendah dan pasien dengan good outcome banyak pada

skor GCS-V tinggi. Faktor penyebab lainnya adalah pada penelitian ini pasien

yang terintubasi dieksklusi, padahal komponen verbal paling sering tidak terukur

dengan baik pada pasien terintubasi. Skor GCS-V pada pasien terintubasi menjadi

tidak tepat dan jika dimasukan dalam perhitungan skor GCS total akan menjadi

tidak tepat pula. Penelitian ini mengeksklusi pasien terintubasi sehingga dapat

menghitung skor GCS dengan lebih tepat.

5.3 Uji kalibrasi

Hasil uji kalibrasi menunjukkan skor GCS total dan skor GCS E+V (komponen

membuka mata dan verbal) memiliki kualitas yang baik dari aspek kalibrasi,

dimana outcome yang diprediksi dengan outcome aktual tidak berbeda bermakna.

Moore dkk.35

melaporkan skor GCS total dan GCS E+V memiliki kualitas yang

baik dari aspek kalibrasi. Penelitian ini perlu dilanjutkan dengan penelitian lebih

lanjut, dengan sampel yang lebih besar, periode yang lebih panjang dan jenis

kelainan yang lebih spesifik untuk dapat menguji kalibrasi skor GCS dan regresi

logistik dari komponen GCS dengan lebih baik. Faktor lain diluar GCS dan

komponennya seperti usia, tingkat edukasi, lama penurunan kesadaran sebelum

masuk rumah sakit, lama perawatan di IGD dan riwayat medis pasien, perlu di

analisis bersama skor GCS untuk mendapatkan model prognostik dengan kualitas

kalibrasi yang lebih baik.


45


5.4 Uji diskriminasi

Skor GCS total mempunyai kekuatan sedang (AUC 0,700-0,800), dengan nilai

AUC sebesar 0,788 (IK95% 0,705-0,870). Nilai AUC tersebut memiliki arti

apabila skor GCS digunakan untuk memprediksi outcome pada 100 orang pasien

dengan penurunan kesadaran di IGD RSCM maka akan didapatkan kesimpulan

yang tepat pada 79 orang pasien. Skor GCS E+V (komponen membuka mata dan

verbal) memiliki nilai AUC sebesar 0,777 (IK95% 0,690-0,864). Nilai AUC E+V

(komponen membuka mata dan verbal) walaupun tanpa melibatkan komponen

motorik namun hanya sedikit dibawah nilai AUC skor GCS total.

Skor GCS total maupun skor GCS E+V dalam penelitian ini memiliki

tingkat diskriminasi sedang pada subyek penelitian yang heterogen, menunjukan

skor GCS memiliki kemampuan yang cukup untuk digunakan sebagai prediktor

outcome pada pasien penurunan kesadaran di IGD RSCM. Ting dkk.5

melakukan

penelitian outcome terhadap pasien yang akan menjalani operasi bedah saraf

melaporkan AUC GCS sebesar 0,886. Nilai AUC skor GCS terhadap outcome

pada pasien yang akan menjalani operasi bedah saraf didapatkan lebih tinggi,

disebabkan GCS mampu menilai kelainan primer yang berada di otak dengan baik

dan tidak dipengaruhi kelainan metabolik.

Skor GCS pada kasus gangguan

struktural menunjukan hasil diskriminasi yang lebih tinggi. Penelitian ini dapat

dilanjutkan dengan melakukan penelitian tentang hubungan skor GCS pada pasien

penurunan kesadaran di IGD RSCM dengan gangguan yang spesifik untuk

mendapatkan hasil diskriminasi yang berbeda.

Banyak faktor-faktor lain diluar tingkat kesadaran yang dapat meningkatkan

hasil diskriminasi menjadi lebih baik dalam memprediksi outcome. Maheswaran

dkk.3

dalam penelitiannya mendapatkan terdapat perbedaan yang signifikan antara

kelompok good outcome dan bad outcome dalam hal rerata usia (p=0,011), jumlah

leukosit (p=0,014), skor GCS total (p<0,001), skor GCS-E (p<0,001), GCS-V

(p<0,001) dan GCS-M (p<0,001).

Tanda vital merupakan komponen penting dalam pengenalan status

kegawatdaruratan dan penanganan pasien. Secara obyektif, tanda vital

menunjukkan keadaan fisiologis tubuh seorang individu. Oleh karena itu, tanda

vital dapat digunakan sebagai penilaian tingkat fungsi fisik seorang pasien.


46


Keadaan tanda vital yang abnormal dapat menggambarkan derajat keparahan

penyakit seorang pasien dan hal ini yang diduga berpengaruh terhadap kematian

seorang pasien.36,37

Hong W dkk.36

mendapatkan bahwa frekuensi nadi, tekanan

darah, frekuensi napas, saturasi O2 dan tingkat kesadaran memiliki hubungan erat

terhadap kematian pasien dalam 30 hari. Hasil serupa diperoleh pula oleh Barford

C dkk.37

bahwa abnormalitas tanda vital merupakan prediktor kematian pasien

dengan keadaan kritis yang dirawat di IGD. Hipotensi, hipoksia dan peningkatan

tekanan intrakranial yang tidak terkontrol adalah prediktor independen bad

outcome. Pasien dengan cedera kepala yang mengalami hipoksia atau hipotensi

(tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg) pada awal penurunan kesadaran

akan menyebabkan pasien lebih berpeluang memiliki bad outcome.15

Namun dalam penelitian ini faktor-faktor diluar GCS tidak dihubungkan

dengan outcome. Sehingga dalam penelitian selanjutnya di IGD RSCM, selain

skor GCS, faktor-faktor lain dapat ditambahkan dalam variabel bebas untuk

mendapatkan model yang memiliki nilai diskriminasi lebih baik.

5.5 Titik potong good outcome dengan bad outcome

Hasil titik potong antara good outcome dengan bad outcome pada penelitian ini

adalah 9 (gambar 4.8). Pasien dengan nilai GCS ≤ 9 di IGD RSCM memiliki

prognosis yang buruk. Hasil titik potong yang lebih rendah dilaporkan oleh

Widjdicks dkk.6

pada pasien dengan kelainan intrakranial (stroke iskemik, stroke

hemoragik, cedera kepala, tumor otak, perdarahan subaraknoid dan infeksi

intrakranial). Widjdicks dkk.6

melaporkan titik potong skor GCS 7 dengan

sensitifitas 80% dan sensitifitas 80%. Pasien dengan kelainan struktural cenderung

mengalami kerusakan otak yang luas dan menetap, dibandingkan dengan pasien

dengan gangguan metabolik yang mengalami neuropatologi ringan dan

reversibel.17

Pasien dengan kerusakan otak yang luas dan berat akan beresiko

memiliki tingkat kesadaran yang rendah dan berhubungan dengan mortalitas

akibat lesi otaknya tersebut.24

5.6 Uji kesesuaian

Uji kesesuaian antar observer dilakukan dengan membandingkan hasil penilaian

dokter dan perawat terhadap skor GCS pada pasien dengan penurunan kesadaran


47


di IGD RSCM. Uji kesesuaian Kappa antara dokter dan perawat terhadap skor

GCS menunjukan hasil yang sangat kuat Kappa 0,901, p < 0,001 (table 4.8).

Wijdicks dkk.6 melaporkan uji kesesuaian antara perawat, residen neurologi dan

ahli neurointensif sangat baik pada pengukuran GCS (κ=0.82; 95% CI, 0.76-0.87).

Pada penelitian lain Iyer dkk.7 melaporkan keseuaian antara perawat, fellow dan

ahli intensif sangat baik pada penggukuran GCS (κ=0.98; 95% CI, 0.98-0.99).

GCS selain dapat menjadi alat untuk prediksi outcome pasien, dapat menjadi

sarana komunikasi yang sangat baik antar tenaga medis dalam mendeskripsikan

tingkat kesadaran pasien.

5.7 Keterbatasan

Penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan diantaranya jumlah sampel yang

tidak besar dan periode penelitian yang singkat. Beberapa perbaikan yang dapat

dilakukan untuk penelitian berikutnya antara lain penelitian dapat dilakukan

dengan sampel lebih besar dan periode penelitian yang lebih panjang. Faktor-

faktor lain dapat diperhitungkan bersama GCS untuk meningkatkan ketepatan

prediksi outcome, beberapa faktor lain seperti usia, tingkat edukasi, tanda vital

(tekanan darah, laju nafas, laju nadi, saturasi O2), lama penurunan kesadaran

sebelum masuk rumah sakit, waktu tempuh transportasi pasien ke rumah sakit,

lama perawatan di IGD dan riwayat medis pasien karena dapat mempengaruhi

skor GCS awal dan outcome pasien pada tiap subjek penelitian.

Pasien yang ketika datang ke IGD RSCM telah terintubasi tidak

diikutsertakan dalam penelitian. Hal ini menjadi keterbatasan penelitian, karena

komponen verbal GCS paling sering tidak terukur dengan baik pada pasien

terintubasi. Skor GCS-V pada pasien terintubasi menjadi tidak tepat dan jika

dimasukan dalam perhitungan skor GCS total akan menjadi tidak tepat pula.

Penelitian ini mengeksklusi pasien terintubasi sehingga dapat menghitung skor

GCS dengan lebih tepat, namun hasil yang didapatkan tidak dapat

menggambarkan kelompok pasien yang ketika datang ke IGD RSCM telah

terintubasi.



BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

1. Skor Glasgow Coma Scale mampu memprediksi outcome dengan tepat

pada pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat

RSCM, karena memiliki kalibrasi dan diskriminasi yang baik.

2. Pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM

lebih banyak memiliki bad outcome dibandingkan good outcome.

3. Skor total Glasgow Coma Scale berhubungan bermakna terhadap outcome

pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi Gawat Darurat RSCM.

4. Skor komponen GCS motorik, verbal dan membuka mata berhubungan

bermakna terhadap outcome pasien dengan penurunan kesadaran di

Instalasi Gawat Darurat RSCM. Namun hanya komponen membuka mata

dan verbal yang berperan dalam memprediksi outcome pasien pada 14 hari

setelah masuk Instalasi Gawat Darurat RSCM.

5. Skor Glasgow Coma Scale memiliki nilai Area Under Curve (AUC) dari

kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) dengan kualitas sedang

dalam memprediksi outcome pasien dengan penurunan kesadaran di

Instalasi Gawat Darurat RSCM.

6.2 Saran

1. Dilakukan penelitian skor GCS pada pasien penurunan kesadaran di IGD

dalam mempredikasi outcome dengan jumlah populasi yang lebih besar

untuk mendapatkan hasil dengan interval kepercayaan yang lebih sempit.

2. Dilakukan penelitian untuk mencari faktor tambahan yang dapat

meningkatkan diskriminasi dari GCS dalam memprediksi outcome pada

pasien penurunan kesadaran. Misalnya: usia, tingkat edukasi, tanda vital

(tekanan darah, laju nafas, laju nadi, saturasi O2), lama penurunan

kesadaran sebelum masuk rumah sakit, waktu tempuh transportasi pasien

ke rumah sakit, lama perawatan di IGD dan riwayat medis pasien.


49


3. Dilakukan penelitian terhadap penggunaan GCS dalam memprediksi

outcome pada diagnosis tertentu atau pada salah satu kategori saja

misalnya intrakranial atau ekstrakranial.


50


DAFTAR REFERENSI

1. Bhardwaj A, Kornblunth J. Evaluation of coma: a critical appraisal of

popular scoring systems. Neurocrit Care. 2010; 3: 1-10.

2. Jennett B. Development of Glasgow Coma and Outcome Scale. Nepal

Journal of Neuroscience. 2005; 2: 24-8.

3. Maheswaran M, Adnan W, Ahmad R, Rahman A, Naing N, Abdullah J.

The use of an In House Scoring System Scale versus Glasgow Coma Scale

in non-traumatic altered states of consciousness patients: Can it be used

for triaging patients in Southeast Asian developing countries? Southeast

Asian J Trop Med Public Health. 2007; 38(6): 1126-40.

4. Bates D. The prognosis of medical coma. J Neurosurg Psychiatry. 2001;

71: i20-i23.

5. Ting HW, Chen MS, Hseih TC, Chan CL. Good mortality prediction by

Glasgow Coma Scale for neurosurgical patients. J Chin Med Assoc. 2010;

73(3): 139-43.

6. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL.

Validation of a new coma scale: The FOUR Score. Ann Neurol. 2005; 58:

585-93.

7. Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL, Wijdicks

EF. Validity of The FOUR Score coma scale in the medical Intensive Care

Unit. Mayo Clin Proc. 2009; 84(8): 694-701.

8. Miah T, Hoque A, Khan R. The Glasgow Coma Scale following acute

stroke and in-hospital outcome: an observational study. J Medicine. 2009;

10(1): 11-4.

9. Levy DE, Bates D, Caronna JJ. Prognosis in non-traumatic coma. Ann

Intern Med. 1981; 94: 293-301.

10. Firdaus R, Wijaya AA, Lunaesti C, Rahardja C. Prediktor kematian pada

pasien dengan keadaan kritis yang dirawat di Instalasi Gawat Darurat:

sebuah studi di rumah sakit rujukan nasional. Departemen Anestesiologi

dan Intensive Care FKUI-RSCM. 2011; 1-7.


51


11. Pranata Y, Harjanto E, Wijaya AA. Penilaian response time penanganan

trauma di ruang resusitasi RSCM berdasarkan algoritme trauma yang

diadaptasi dari Universitas Heidelberg [Tesis]. Jakarta: Departemen

Anestesiologi dan Intensive Care FKUI-RSCM; 2012.

12. Winters ME, McCurdy MT, Zilberstein J. Monitoring the critical ill

emergency department patient. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 741-57.

13. Sherwood L. Fisiologi manusia: Dari sel ke sistem (Pendit BU,

penerjemah). Edisi kedua. Jakarta: EGC; 2001.

14. Markam S. Pengantar neuro-psikologi. Edisi kedua. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2010.

15. Posner JB, Clifford BS, Plum F. Plum and Posner’s diagnosis of stupor

and coma. Edisi keempat. New York: Oxford University Press; 2007.

16. Ganong W. Buku ajar fisiologi kedokteran (Widjajakusumah D, Irawati D,

Siagian M, Moeloek D, Pendit BU, penerjemah). Edisi ke-20. Jakarta:

EGC; 2003.

17. Budiman. Kegawatdaruratan medik dibidang ilmu penyakit dalam:

Penatalaksanaan umum koma. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi

keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. 161-3.

18. Dahlan MS. Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian

kedokteran dan kesehatan. Edisi ketiga. Jakarta: Salemba Medika; 2010.

19. Mulyono I. Etika dalam anestesia dan terapi intensif. Dalam: Soenarto RF,

Chandra S, editor. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta: Departemen

Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo; 2012. 13-26.

20. Donkin JJ, Vink R. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain

injury: therapeutic developments. Curr Opin Neurol. 2010; 23: 293-9.

21. Sacco RL,VanGool R, Mohr JP, Hauser WA. Glasgow coma score and

coma etiology as predictors of 2-week outcome. Arch Neurol. 1990; 47:

1181-4.


52


22. Weir CJ, Bradford AP, Lees KR. The prognostic value of the components

of the Glasgow Coma Scale following acute stroke. Q J Med. 2003; 96:

67-74.

23. Intas G, Stergiannis P, Chalari E, Tsoumakas K, Fildissis G. The impact of

ED boarding time, severity of illness and discharge destination on

outcome of critically ill ED pastients. Advanced Emergency Nursing

Journal. 2012; 34(2): 164-9.

24. Settervall CH, Sousa RM, Silva SC. In-hospital mortality and the Glasgow

Coma Scale in the firdt 72 hours after traumatic brain injury. Rev Latino-

Am Enfermagem. 2011; 19(6): 1337-43.

25. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. Edisi

keempat. New York: McGraw-Hill; 2006.

26. Irawan H, Setiawan F, Dewi, Dewanto G. Perbandingan Glasgow Coma

Scale dan Revised Trauma score dalam memprediksi disabilitas pasien

trauma kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Maj Kedokt Indon. 2010;

60(10): 437-42.

27. Zafonte RD, Hammond, Mann NR, Wood DL, Milis SR, Black KL.

Revised trauma score: An additive predictor of disability following

traumatic barin injury?. Am J Phys Med Rehabil. 1996; 75: 456-61.

28. Poon WS, Zhu XL, Ng SCP, Wong GKC. Predicting one year clinical

outcome in traumatic brain injury (TBI) at the beginning of rehabilitation.

Acta Neurochir. 2005; 93: 207-8.

29. Levati A, Farina ML, Vecchi G, Rossanda M, Morrubini M. Prognosis of

severe head injuries. J Neurosurg. 1982; 57: 779-83.

30. Jagger J, Jane JA, Rimel R. The Glasgow Coma Scale: To sum or not to

sum?. Lancet. 1983; 2: 97.

31. McNett M. A Review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale

scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs. 2007; 39: 68-75.

32. Edwards SL. Using the Glasgow Coma Scale: Analysis and limitations. Br

J Nursing. 2001; 10: 92-101.

33. Jeon IK, Kim OL, Kim MS, Kim SH, Chang CH, Bai DS. The effect of

premorbid demographic factors on the recovery of neurocognitive function


53


in traumatic brain injury patients. J Korean Neurosurg Soc. 2008; 44: 295-

302.

34. McDowell I, Al-Salamah M, Steill IG. Multicenter comparison of the

Revised Trauma Score and the Glasgow Coma Scale. Acad Emerg Med.

2003; 10: 476.

35. Moore L, Lavoie A, Camden S, Sage NL, Sampalis JS, Bergeron E,

Abdous B. Statistical validation of the Glasgow Coma Score. J Trauma.

2006; 60: 1238-44.

36. Hong W, Earnest A, Sultana P, Zhixiong K, Shahidah N, Ong ME. How

accurate are vital signs in predicting clinical outcomes in critically ill

emergency department patients. European Journal of Emergency

Medicine. 2013; 20: 27-32.

37. Barford C, Laurtizen M, Danker JK, Soletormos G, Forberg JL, Berlac

PA, dkk. Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit

admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency

departement – a prospective cohort study. SJTREM. 2012; 20: 1-9.


54


INFORMASI PENELITIAN

KETEPATAN GLASGOW COMA SCALE DALAM MEMPREDIKSI

OUTCOME PADA PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT CIPTO

MANGUNKUSUMO

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI-RSCM saat ini

sedang mengadakan penelitian mengenai instrumen untuk memprediksi outcome

pada pasien dengan penurunan kesadaran di IGD RSCM. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui ketepatan suatu skala yaitu Glasgow Coma Scale (GCS) dalam

memprediksi outcome pada pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi

Gawat Darurat RSCM. Penelitian ini bermanfaat untuk menjadi dasar penggunaan

skor Glasgow Coma Scale sebagai alat untuk memprediksi outcome pasien IGD

dengan penurunan kesadaran secara rutin. Skor Glasgow Coma Scale diperlukan

dalam komunikasi dokter dengan sesama tenaga medis dan keluarga pasien agar

pengambilan keputusan mengenai terapi dan pemanfaatan sumber daya menjadi

lebih cepat dan tepat.

Penelitian ini tidak akan melibatkan intervensi dalam bentuk apapun

kepada pasien. Prosedur yang dijalani pasien yaitu penilaian skor Glasgow Coma

Scale sebanyak satu kali ketika pasien diterima di IGD RSCM yang merupakan

prosedur rutin yang harus dijalani pasien IGD dengan penurunan kesadaran.

Selain itu identitas dan diagnosis pasien juga dicatat. Selanjutnya kondisi pasien

akan ditindak lanjuti dua minggu setelah pasien masuk ke IGD RSCM dengan

Glasgow Outcome Scale. Semua pasien yang memenuhi kriteria baik yang

diikutsertakan dalam penelitian ini maupun yang tidak diikutsertakan akan

mendapat standar pelayanan yang sama.

Anda bebas untuk menyetujui maupun menolak ikut dalam penelitian ini.

Bila anda telah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan diri

setiap saat tanpa menyebabkan berkurangnya mutu pelayanan. Semua data

penelitian ini akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan

untuk disalahgunakan oleh orang lain. Anda memiliki kesempatan untuk

Lampiran 1 Informasi penelitian


55


menanyakan semua hal yang berhubungan dan yang belum dimengerti dalam

penelitian ini dengan cara menghubungi dr. Ismail Hari Wahyu di Departemen

Anestesiologi dan Terapi Intensif dengan nomor HP 081386986900.

Terima Kasih

dr. Ismail Hari Wahyu


56


FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama dr. Ismail Hari Wahyu

Pemberi Informasi dr. Ismail Hari wahyu

Penerima informasi

Nama Subyek

Tanggal Lahir

(Umur)

Jenis Kelamin

Alamat

No. Telp (HP)

JENIS

INFORMASI

ISI INFORMASI TANDAI

1. Judul Penelitian KETEPATAN GLASGOW COMA

SCALE DALAM MEMPREDIKSI

OUTCOME PADA PASIEN

DENGAN PENURUNAN

KESADARAN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RUMAH

SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

2. Tujuan Penelitian Mengetahui ketepatan Glasgow Coma

Scale dalam memprediksi outcome

pada pasien dengan penurunan

kesadaran di IGD RSCM

3. Metodologi

Penelitian

Kohort Prospektif

4. Resiko & Efek

samping dalam

penelitian

Penelitian ini adalah penelitian

pengamatan sehingga tidak ada efek

samping

5. Manfaat penelitian Penelitian ini diharapkan menjadi

NRM :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Lampiran 2 Formulir persetujuan mengikuti penelitian


57


termasuk manfaat

bagi subjek

penelitian

dasar penggunaan skor GCS dalam

memprediksi outcome pada pasien

dengan penurunan kesadaran dan

menjadi acuan bagi tenaga medis

dalam berkomunikasi dengan keluarga

pasien, sehingga pengambilan

keputusan mengenai terapi dan

pemanfaatan sumber daya menjadi

lebih cepat, tepat dan rasional.

6. Prosedur Penelitian Penilaian skor Glasgow Coma Scale

sebanyak satu kali ketika pasien

diterima di IGD RSCM, selain itu

identitas dan diagnosis pasien juga

dicatat. Selanjutnya kondisi pasien

akan ditindak lanjuti dua minggu

setelah pasien masuk ke IGD RSCM

dengan Glasgow Outcome Scale.

7. Ketidaknyamanan

subyek penelitian

(potential

discomfort)

Prosedur yang dijalani pasien yaitu

penilaian skor Glasgow Coma Scale

merupakan prosedur pemeriksaan fisik

rutin pada pasien IGD dengan

penurunan kesadaran.

8. Alternatif penelitian Tidak ada

9. Penjagaan

kerahasiaan data

Semua data penelitian ini akan

diperlakukan secara rahasia sehingga

tidak memungkinkan untuk

disalahgunakan oleh orang lain

10. Kompensasi bila

terjadi efek samping

Penelitian ini adalah penelitian

pengamatan sehingga tidak ada efek

samping

11. Nama dan alamat

peneliti serta nomor

telepon yang dapat

dihubungi

dr. Ismail Hari Wahyu

Jl. Salemba Tengah III no. 18 Rt 05/

Rw 08 Kel. Paseban Kec. Senen

Jakartra Pusat 10440

HP: 081386986900

12. Jumlah subyek 88 subyek penelitian

13. Bahaya Potensial Tidak ada

14. Biaya yang timbul Pasien tidak dikenakan biaya tambahan

selain yang dibutuhkan selama

perawatan di RSCM

15. Insentif bagi subyek Tidak ada


58


Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang

akan dilakukan oleh dr. Ismail Hari Wahyu dengan judul: KETEPATAN

GLASGOW COMA SCALE DALAM MEMPREDIKSI OUTCOME PADA

PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO, informasi tersebut

telah saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam

penelitian diatas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila

suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak

membatalkan persetujuan ini.

___________________________ ________________________

Tanda Tangan Subyek atau cap Jempol Tanggal

___________________________

Nama Subyek

___________________________ ________________________

Tanda tangan saksi/wali Tanggal

___________________________

Nama saksi/wali

Ket: tanda tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis,

penurunan kesadaran, mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun.


59


Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud

penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan

ketidaknyamanan potensial yang mungkim timbul (penjelasan terperinci sesuai

dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-

pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

___________________________ ___________________________

Tanda tangan peneliti Tanggal

___________________________

Nama peneliti

Inisial Subyek ___


60


STATUS PENELITIAN

1. Nomor urut penelitian :

2. Tanggal pemeriksaan :

3. Nama :

4. Nomer Rekam Medis :

5. Jenis kelamin :

6. Tanggal lahir / Usia :

7. Diagnosis :

8. Glasgow Coma Scale :

Respon membuka mata Respon verbal Respons motorik

Spontan 4 Orientasi baik dan

berbicara

5 Mengikuti perintah 6

Atas perintah verbal 3 Disorientasi dan

berbicara

4 Melokalisasi

rangsang nyeri

5

Atas rangsang nyeri 2 Mengucap kata-kata

tak tepat, menangis

3 Fleksi, menjauhi

rangsang nyeri

4

Tidak ada respon 1 Mengeluarkan suara

yang tidak berarti

2 Fleksi abnormal

terhadap nyeri

3

Tidak ada respon 1 Ekstensi terhadap

rangsang nyeri

2

Tidak ada respon 1

9. Glasgow Outcome Scale

1 Meninggal

2 Status vegetatif persisten

3 Disabilitas berat

4 Disabilitas sedang

5 Sembuh

Lampiran 3 Status penelitian


61


Lampiran 4 Keterangan lolos kaji etik


62


Hasil analisis AUC komponen GCS dan variasi kombinasi skor GCS dalam



Variabel AUC IK 95%

Skor GCS-E 0,723 0,631-0,815

Skor GCS-M 0,738 0,647-0,828

Skor GCS-V 0,738 0,645-0,830

Skor GCS M+V 0,769 0,684-0,854

Skor GCS M+E 0,768 0,683-0,854

Skor GCS E+V 0,777 0,690-0,864

Skor GCS E+M+V 0,788 0,705-0,870

Lampiran 5 Hasil analisis AUC komponen GCS


UNIVERSITAS INDONESIA KETEPATAN GLASGOW...

Documents

Transcript of UNIVERSITAS INDONESIA KETEPATAN GLASGOW...