A. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Dalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan

nyerinya, letaknya, keparahannya dan, perubahannya, lamanya dan faktor yang

mempengaruhinya. Adakah riwayat keluhan serupa.

Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus

tinggi, muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan

pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan

pada iritasi peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat ditemukan tanda

rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai

defekasi, miksi daur haid, dan gejala lain seperti keadaan sebelum serangan akut

abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis.

Letak nyeri perut

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal

organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya

dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan

penyebabnya. Nyeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena

mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak

yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri

Sifat nyeri

Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan

nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat

membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke

arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri

pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma.

Permulaan nyeri dan intensitas nyeri

Bagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan

sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi

hebat, tetapi dapat pula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi

organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih

cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian juga intensitas nyerinya.

Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsung merasakan nyeri perut hebat

yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau pluntiran. Nyeri yang

bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis atau

pankreatitis.

Posisi pasien

Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada

pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang

belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan

fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit

membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan

menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum

mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul

sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Akut abdomen yang

menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada

posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis

lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan

kolik terpaksa bergerak karena nyerinya.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi,

pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi,

perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.

Inspeksi

Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah,

dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalik usus (Darm-steifung).

Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen. Keadaan nutrisi penderita.

Cullen’s sign (daerah kebiruan pada periumbilical) dan grey turner’s sign (daerah

kebiruan pada bagian flank) merupakan tanda pancreatitis

Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum

atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-

tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama

untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.

Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan

bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung).

Palpasi

Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense

musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga

dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa

nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. defense

musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa

dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire.

Kebanyakan kasus nyeri epigastrik atau nyeri perut atas akan didapatkan nyeri

tekan. Ada beberapa teknik palpasi khusus murphy sign (palpasi dalam di perut

bagian kanan atas menyebabkan nyeri hebat dan berhentinya nafas sesaat) untuk

cholecystitis, rovsing sign (nyeri di perut kanan bawah saat palpasi di daerah kiri

bawah/samping kiri) pada appendicitis. Nyeri lepas di perut kanan bawah pada

appendicitis dan nyeri lepas di hampir seluruh bagian perut pada kasus peritonitis.

Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui

peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari

luasnya daerah yang terkena iritasi..

Hepatomegali menandakan hepatitis dan abses hepar jika hebar teraba lunak,

atau ca liver jika teraba keras dan berbenjol-benjol. Benjolan di daerah epigastrik

dapat berupa kanker lambung atau pancreas.

Perkusi

Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh

ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena

meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi

letak rendah. Pekak hati yang menghilang merupakan tanda khas terjadinya

perforasi (tanda pneumoperitoneum, udara menutupi pekak hati).

Auskultasi

Auskultasi dapat memberikan informasi yang berguna tentang saluran

pencernaan dan sistem vaskular. Suara usus biasanya dievaluasi kuantitas dan

kualitasnya.

Data ini kemudian dapat dibandingkan dengan temuan selama palpasi dan

dievaluasi untuk konsistensi. Meskipun beberapa pasien sengaja mencoba untuk

menipu dokter mereka, beberapa mungkin melebih-lebihkan keluhan rasa sakit

mereka sehingga tidak dapat diabaikan atau dianggap enteng.

Cruveilhier-Baumgarten sign, adanya murmur pada auskultasi caput medusa

pasien dengan hipertensi portal, akibat rekanalisasi dari vena umbilical dengan

aliran balik dari vena porta.

Rectal Toucher

Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga

merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau

keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor.

Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus

karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada

obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi

kemungkinan kelainan di organ ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk memantau kemungkinan terjadinya

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan

hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa

terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak

terutama pada kemungkinan ruptura lienalis.

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya

trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase

menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

2) Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai

hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma

pada saluran urogenital.

b. Pemeriksaan radiologi

1) Foto thoraks

Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam posisi tegak

untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pada

thoraks.

Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau

adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.

2) Plain abdomen foto tegak

Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara

bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan

gambaran usus.

3) IVP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan

trauma pada ginjal.

4) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan

Berguna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum

dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

Pencitraan yang di rekomendasi menurut lokasi nyeri akut abdomen

(Cartwright, 2008).

Lokasi nyeri Pencitraan

Kuadran kanan atas UltrasonografiKuadran kiri atas CTKuadran kanan bawah CT dengan media kontras IVKuadran kiri bawah CT dengan media kontras IV dan oralSuprapubis Ultrasonografi

c. Pemeriksaan khusus

1) Abdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk

menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari

100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga

peritoneum setelah dimasukkan 100--200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5

menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

2) Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung

sumber penyebabnya.

3) Rektosigmoidoskopi

Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan

rektosigmoidoskopi.

4) NGT

Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang

keluar dari lambung pada trauma abdomen.

Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat diadakan analisis

data untuk memperoleh diagnosis kerja dan masalah-masalah sampingan

yang perlu diperhatikan. Dengan demikian dapat ditentukan tujuan

pengobatan bagi penderita dan langkah-langkah yang diperlukan untuk

mencapai tujuan pengobatan.

B. DIAGNOSIS BANDING

Nyeri perut juga dapat disebabkan oleh kelainan organ kelamin dan saluran

kemih. Radang akut (pielitis) atau pionefros serta kolik ureter (batu atau gumpalan

darah) mungkin menyebabkan tanda yang mirip akut abdomen.

Kwandran kanan atas: 1. Cholecystitis acute 2. Perforasi tukak duodeni 3. Pancreatitis acute 4. Hepatitis acute 5. Acute congestive hepatomegaly 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Abses hepar

Kwandran kiri atas: 1. Ruptur lienalis 2. Perforasi tukak lambung 3. Pancreatitis acute 4. Ruptur aneurisma aorta 5. Perforasi colon (tumor/corpus alineum) 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Infark miokard akut

Paraumbilical: 1. Ileus obstruksi 2. Appendicitis 3. Pancreatitis acute 4. Trombosis A/V mesentrial 5. Hernia Inguinalis strangulata 6. Aneurisma aorta yang pecah 7. Diverculitis (ileum/colon)

Kwandran kanan bawah: 1. Appendicitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Diverticulitis Meckel 7. Ileus regionalis 8. Psoas abses 9. Batu ureter (kolik)

Kwandran kiri bawah: 1. Sigmoid diverculitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Perforasi colon descenden (tumor, corpus alineum) 7. Psoas abses 8. Batu ureter (kolik)

Perkiraan penyebab berdasarkan fakta bahwa patologi struktur yang mendasari di

setiap regio cenderung memberikan nyeri perut maksimal di regio tersebut.

Right hypocondriac Epigastric Left hypocondriac

Right lower lobe pneumonia/embolism

PancreatitisLeft lower lobe pneumonia/embolism

Cholecystitis Gastritis Large bowel obstruction

Biliary colic Pepti colic

HepatitisMyocardial infarction

Right lumbar Umbilical Left lumbar

Renal colicSmall bowel obstruction

Renal colic

Appendicitis Intestinal ischaemia Large bowel obstruction

Aortic aneurysm

Gastroenteritis

Crohn’s disease

Right iliac Hypogastric Left Iliac

Appendicitis Cystitis Sigmoid diverticulitis

Crohn’s disease Urinary Retention Left tubo-ovarian pathology

Right tubo-ovarian pathology Dysmenorrhea

Endometriosis