Tutorial B-1

Pemicu

D, seorang pemuda usia 18 tahun datang ke praktek seorang dokter umum bersama orangtuanya. Pada dokter tersebut orang tuanya penasaran karena anaknya dinyatakan gagal dalam seleksi kesehatan untuk memasuki akademi militer, karena anaknya menderita penyakit jantung dan pembuluh darah sehingga tidak lulus dalam seleksi kesehatan. Menurut anaknya pada seleksi tersebut ia disuruh mengisi formulir untuk pemeriksaan, dilakukan pemeriksaan fisik dan tekanan darah, foto toraks, elektrokadiografi dan pemeriksaan laboratorium darah serta urine. Semua hasil pemeriksaaan tersebut tidak bisa diperolehnya, karena merupakan milik tim pemeriksa kesehatan. Ia hanya mendapat informasi dari seorang petugas tim pemeriksa bahwa ia menderita kelainan jantung. Pada penampilan fisik kelihatan anaknya mempunyai bentuk fisik yang ideal untuk seorang militer, tinggi dan tegap. Menurutnya ia menjadi tim bola basket di sekolahnya dan sanggup lari marathon selama 30 menit sejauh 60 km tanpa merasa capek. Sejak kecil sampai tamat SMA anak tersebut tidak pernah menderita penyakit berat selain batuk pilek biasa sebagaimana anak lainnya. Menurut orang tuanya pertumbuhan dan perkembangan anaknya nrmal sebagaimana anak lainnya. Sebelumnya ia juga mengikuti latihan bimbingan tes fisik untuk militer dari bimbingan tes calon taruna, tanpa ada kesulitan.Benarkah anak tersebut menderita penyakit jantung?Apa yang akan anda lakukan untuk membuktikan bahwa anak tersebut benar menderita penyakit jantung?

More InfoPemeriksaan fisik:Pemeriksaan tanda vitalKeadaan umum baik, kompos mentis, tampak sehat, ikterus(-), edema(-), sianosis(-), pucat(-). Berat badan 67 kg tinggi badan 171 cm, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, reguler, tekanan dan volume baik, frekuensi nafas 20x/menit dan suhu tubuh 36,50C, pulsasi nadi keempat ekstremitas equal.Pemeriksaan kardiovaskularjugular venous pressure(JVP) normal, dada terlihat simetris. Perkusi dada sonor, batas jantung dan batas paru hati normal thrill. Pada auskultasi jantung terdengar suar jantung I dan II normal. Terdengar bising ejeksi sistolik dini(mid systolic ejection murmur) derajat 2/6 di sela iga 2-3 lnea para sternal kiri.Pemeriksaan respirasitrakhea di garis tengah dan pergerakan dada normal serta simetris. Auskultasi paru terdengar vesikuler di kedua lapangan paruPemeriksaan abdomenabdomen lemas (soeple), hepar dan lien tidak teraba, peristaltic baik.Pemeriksaan ekstremitasakral hangat, pulsasi arteri radialis kiri dan kanan serta arteri dorsalis edis kiri dan kanan sama, tidak dijumpai edema. Tidak dijumpai dilatasi vena di ekstremitas bawah.

Hasil laboratoriumDarah:

Hitung jenis dan morfologi darah tepi normal

TESTHASIL NILAI NORMALHemoglobin15 gr/dl13-16 gr/dlLeukosit8.200 /mm35000-10000/ mm3Hematokrit45 vol %39-48 vol %LED10 mm/jam0-15 mm/jamUreum20 mg/dl10-50 mg/dlKreatinin0,6 mg/dl0,5-1,5 mg/dlGula darah sewaktu110 mg/dl

Urine:

TESTHASIL NILAI NORMALWarnaJernihJernihBerat jenis1.0151.010-1.025pH5,54,5-8,0BilirubinNegativeNegativeUrobilinogenNormalNormalNitritNegativeNegativeKetonNegativeNegativeProteinNegativeNegativeGlukosaNegativeNegativeOccult bloodNegativeNegativeMikroskopikDalam batas-batas normalNormal

Foto toraks:dilakukan foto toraks dengan hasil ukuran dan bentuk jantung normal, paru normal, tulang belulang normalkesan : tidak tampak kelainan.EKG:Sinus ritme, rate 80 x/mnt, gelompbang P normal, PR interval normal, aksis QRS 80 derajat, QRS kompleks normal, ST segment isoelektris, gelombang T normal, Qo-Tc normal, hipertrofi (-).Kesan : EKG dalam batas-batas normalEkokardiografi:Atrial situs solitus. AtrioVentricular-VentriculoArterial concordance. Katup-katup atrioventrikuler dan semilunar normal. Septum interatrial dan sptu, invertrikel normal. PDA(-). Drainase vena-vena normal. Aorta normal. Ukuran ruang-ruang jantung normal. Fungsi sistolik dan diastlik LV normal. Wall motion normokinetik.Kesan : ekokardiogram dalam batas-batas normal.

Learning IssueAnatomi, fisiologi, histologi jantungPemeriksaan kardiovascularPembacaan EKGEkokardiograf dan foto thoraxPemeriksaan tambahanEtika rekam medis

Anatomi jantungJantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm, lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.

Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus. Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis. Selaput yang membungkus jantung disebut perikardium dimana terdiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara perikardium dan epikardium. Epikardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endokardium.

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. edua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel kanan. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum interatriorum), sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). Atrium dan ventrikel pada masing-masing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler

Diantara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan keduanya yaitu katup trikuspid, sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut dengan katup mitral/ bikuspid. Kedua katup ini berfungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium ke ventrikel.

Histologi Jantung

Dinding jantung:EndocardiumMyocardiumEpicardium

Endocardium

Myocardium

Epicardium

Fisiologi Jantung

Conducting System of the HeartAV NodePosterior Inferior FascicleAnterior Superior FascicleSeptal Depolarization FibersPurkinjie FibersInter- nodal TractsBundle of HISLeft Bundle BranchRight Bundle BranchSA Node

Spread of cardiac excitation

Autorhythmic ; prepotential/pacemaker potentialIf channels; Ca2+influx through T (transient), then L (long lasting) channel

ELECTRICAL PROPERTIESThe resting membrane potential -90 mV

Proses mekanis siklus jantungSiklus jantung terdiri dari periode sistol (kontraksi pengosongan jantung) dan diastol(relaksasi dan pengisian jantung) bergantian. Atrium dan ventrikel mengalami siklussistol dan diastol yag terpisah. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi ke seluruh jantung sedangkan relaksasi timbul setelah repolarisasi otot jantung.

Kejadian pada akhir diastolkatup mitral dan trikuspid terbuka akibat tekanan atrium lebih tinggi dari ventrikel sementara katup semilunaris tertutup karena tekanan ventrikel lebih rendah dari aorta/arteri pulmonalis. Darah memasuki atrium dan langsung mengisi ventrikel (70%)Sistol atriumkontraksi atrium menyebabkan masuknya darah lebih banyak ke dalam ventrikel. Saat kontraksi atrium, orofisium dari vena kava dan vena pulmonaris akan mengecil sehingga tidak terjadi aliran darah ke jantung dan kadang justru terjadi regurgitasi.

Sistol ventrikelsaat awal sistol ventrikel, katup mitral dan trikuspid akan tertutup akibat peningkatan tekanan ventrikel. Namun kejadian ini tak dibarengi oleh terbukanya katup semilunaris. Sehingga terjadi periode kontraksi ventrikel isovolumetrik selama 0,05 s sampai tekanan intraventrikuler melebihi tekanan aorta (80mmHg) atau arteri pulmonalis (10mmHg). Selanjutnya katup semilunaris akan terbuka. Ketika katup semilunaris terbuka, akan terjadi penyemprotan darah yang kuat pada awalnya kemudian melemah. Puncak tekanan ventrikular adalah 120mmHg (kiri) dan 25 mmHg(kanan). Darah yang disemprotkan (stroke volume) sekitar 70-90 mL, sementara volume diastole akhir adalah 130 mL. Sehingga tidak semua darah di dalam ventrikel disemprotkan, terdapat volume sistolik akhir sebanyak 50 mL.

Awal diastolketika ventrikel mulai berelaksasi karena repolarisasi, tekanan ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan katup aorta menutup. Namun katup AV belum terbuka karena tekanan ventrikel masih lebih tinggi daripada tekanan atrium. Sehingga semua katup menutup kembali selama 0,04 detik dikenal sebagai relaksasi ventrikel isovolumetrik.

Bunyi jantung fisiologis2 bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar dengan stetoskop selama siklus jantung. Bunyi jantung pertama bernada rendah, lunak, dan relatif lama (durasi 0,15 detik, frekuensi 25-45 Hz) terdengar seperti lub. Bunyi ini diakibatkan penutupan katup AV (awal sistol ventrikel). Bunyi jantung kedua memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat dan tajam (durasi 0,12 detik, frekuensi 50Hz). Bunyi ini diakibatkan penutupan katup semilunaris (awal diastol ventrikel). Bunyi jantung ketiga bernada rendah, lunak, pada 1/3 diastol. Bunyi ini disebabkan karena getaran cepat dari aliran darah saat pengisian cepat dari ventrikel pada anak-anak atau dewasa muda dan pada komplians otot ventrikel menurun. Bunyi jantung keempat disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang kompliansnya menurun.

Curah jantung dan kontrolnyaCurah jantung (cardiac output) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap-tiap ventrikel per menit. Kecepatan denyut jantug rata-rata adalah 70 kali per menit sedangkan volume sekuncup rata-rata adalah 70 mL, sehingga curah jantung rata-rata adalah 4900 ml/menit. Kecepatan denyut jantung terutama ditentukan oleh pengaruh otonom pada nodus SA. Sementara volume sekuncup ditentukan oleh aliran balik vena dan aktivitas simpatis. Peningkatan aliran balik vena dapat menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan kekuatan kontraksi jantung.

Pemeriksaan cardiovascular

Pemeriksaan FisikTekanan darah Pada penderita dengan hipertensi di samping pengukuran pada kedua lengan harus juga dilakukan pada kedua tungkai dengan manset yang cupkup lebar untuk menyingkirkan adanya koarktasio aorta atau penyakit Takayashu.2. NadiPada perabaan nadi harus diperhatikan :Jumlah frekuensi nadiTakikardia dan bradikardia Keteraturan nadiPerbandingan dengan denyut jantungPulsus defisitBentuk nadi j. Pulsus bisferensPulsus seler k. Perubahan volume nadiPulsus alternan Pulsus paradokus

3. Vena Perubahan aktivitas jantung dapat memberikan gambaran pada vena dengan cara menyebabkan perubahan tekanan vena-vena tepi, bendungan vena-vena tepi dan perubahan pada bentuk pulsus vena.Perubahan tekanan vena tepi biasanya dinilai ada tekanan vena jugularis eksterna. Kesulitan penilaian tekanan vena jugularis terjadi jika terdapat peningkatan tekanan intratoraks, yang menyebabkan perjalanan tekanan vena dari jantung terhambat, misalnya pada saat tertawa dan batuk.4. NapasPeningkatan frekuensi napas dapat merupakan pertanda gagal jantung karena berbagai sebab dan asidosis karena penyakit jantung sianotik.5. Fundus okuli Untuk menilai keadaan pembuluh arteriol dan venul.6. Keadaan kulitMerupakan cermin dari keadaan hemodinamik karena kelainan kardiovaskular. Pada keadaan hiperlipidemia mungkin akan terlihat adanya santomata yang merupakan penumpukan lemak pada nodul-nodul di bawah kulit.

7. Dada Inspeksi Inspeksi pada terutama untuk mencari adanya asimetri bentuk dan gerak dada sewaktu bernapass. Asimetri dada dapat terjadi karena sebab yang bersamaan dengan penyebab terjadinya kelainan jantung atau menjadi akibat dari adanya kelainan jantung akibat jantung yang mencolok semasa pertumbuhan. Kelainan dada dapat terbentuk dada burung dengan penonjolan sternum ke depan dengan penyempitan rongga toraks.b. Palpasi Dengan palpasi dapat ditemukan adanya gerkan jantung yang menyentuh dada terutama jika terdapat aktifitas yang meningkat atau pembesaran ventrikel atau juga jika ketidakteraturan kontraksi ventrikel.PerkusiPerkusi berguna untuk menetapkan batas-batas jantung terutama pada pembesaran jantung atau untuk menetapkan adanya konsolidasi jaringan paru pada keadaan kompensasi emboli paru atau efusi pleura.

Auskultasi jantung

Bunyi jantung 1:getaran menutupnya katup AV,serta mulai terbukanya katup semilunarBunyi jantung 2:getaran yang disebabkan menutupnay katup semilunarisBunyi jantung 3:getaran cepat ketika pengisian dari ventrikelBunyi jantung 4:kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang kompliansnya menurun.

Murmur:bunyi aliran darah dalam struktur vaskularKlasifikasi murmur berdasarkan waktunya:Murmur sistolik:dimulai sebelum katup AV membuka dan meningkat segera setelah katup AV terbukaMurmur holosistolik: mulai pada awal sistol dan berakhir pada S2Murmur akhir sistolik: mulai dari mid sisteol sampai akhir sistolMurmur akhir sistolik:terjadi pada arteri normal,jika terdapat peningkatan aliran ataupun abnormal penyempitan arteriMurmur awal diastolikMurmur mid-diastolikMurmur akhir diastolik: terjadi segera sebelum S1 dan mengikuti kontraksi atrium

Klasifikasi murmur berdasarkan intensitas:Murmur sistolikgrade 1/6:tidak dapat didengarGrade 2/6:samar-samar,namun kadang dapat terdengarGrade 3/6: dapat didengarGrade 4/6: mudah didengarGrade 5/6: sangat kuat ,eterdengar langsung menggunakan stetoskop ke dadaGrade 6/6: dapat didengar pada dada tanpa stetoskop

Murmur diastolikgrade 1/4:tidak dapat didengarGrade 2/4:samar-samar,namun kadang dapat terdengarGrade 3/4: mudah didengarGrade 4/4: sangat kuat AbdomenPerlu diperhatiakn adany pembesaran hepar dan asites.Pada payah jantung hepar membesra karena bendunga dari ventrikel kanan.Pada pemeriksaan abdomen juga sering ditemukan bruit(bising pembuluh darh).Tungkai dan arteri-arteri periferPada penderita hipertensi tua,melemahnya rabaan arteri tungkai bawah harus mengingatkan adanya arterosklerosis yang mengenai juga pembuluh darah aortaabdominalis dan torakalis juga.Perhatikan juga Hipoksia jarinangan perifer seperi kuku dan jari-jari.

Pembacaan EKG

DefinisiElektrokardiogram adalah rekaman listrik yang diperoleh dengan bantuan elektroda yang ditempelkan dipermukaan tubuh seseorang.Suatu alat yang mudah, praktis, dan dapat dibawa kemana-mana.Namun, ada juga keterbatasan bila tidak dikombinasikan dengan gejala klinis dari pasien ( anamnesa dan manifestasi klinik)Karena pada EKG normal ( hasil bisa saja tidak normal, dan sebaliknya)

Manfaat paling besarMendiagnosa aritmia jantung, misalnya takikardi ventrikular ataupun takikardi supraventrikular.Mendiagnosa iskemia dan infrak miokardMendiagnosa hipertropi ventrkel kiri, ventrikel kana, atrium kanan dan kri.Bisa juga untuk menentukan ketidakseimbangan elektrolit tidak begitu sensitif.

Waktu dan voltageGelombang yang tampak pada rekaman EKG ( depolariasi sel miokardium ( bukan sel perintis ataupun sel konduksi listrik )Gelombang tersebut mempunyai 3 sifat, yaitu:durasi ( ms )Amplitudo ( mV )Konfigurasi ( asimetris atau tidak )

Normal Sinus Rhythm

Gambaran EKG yang normal :Gel. P : merupakan hasil depolarisasi atrium kanan dan kiri.Segmen PR : merupakan garis isoelektrik yang menghubungkan gelombang P dan gelombang QRSGel.kompleks QRS : suatu kelompok gelombang ynag merupakan hasil depolarisasi ventrikel kanan dan kiri. Terdiri dari Q merupakan gel.yang 1, R merupakan gel.keatas yang 1, S merupakan gel. Kebawah 1 setelah gel.R.Segmen ST : menghubugkan kompleks QRS dan gelombang TGel. T : potensial repolarisasi ventrikel kanan dan kiri.Gel. U : belum jelas diketahui.

6 elektroda positif, yang menjadi sadapan prekordial V1 sampai V6 diatur sebagai berikut:V1 ditempatkan disela iga keempat disebelah kanan sternumV2 ditempatkan disela iga keempat disebelah kiri sternumV3 ditempatkan diantara V2 dan V4V4 ditempatkan disela iga kelima pada linea medioklavikularisV5 ditempatkan diantara V4 dan V6V6 ditempatkan disela iga kelima pada linea aksilaris media.

Sandapan EKGAliran listrik jantung mempunyai besaran dan arah ( vektor )Oleh karena itu dapat dibuat rekaman dari berbagai sandapan yang mencakup ruang 3 dimensi dari jantung.Telah dikenal 12 sandapan, dimana 6 pada ekstremitas, yakni I, II, III,aVR,aVL dan aVF. Dibagi lagi menjadi 3 sandapan sisanya bersifat unipolar.Ada juga 6 sandapan pada prekordial dipermukaan kulit dada.

Echocardiografi dan foto thorax

Merupakan metode pengamatan jantung dan bagiannya berdasarkan pantulan suara dengan frekwensi tinggi. Alat ini berfungsi sebagai:

Metode pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran struktural anatomi jantung dan pembuluh besar, berperan dalam diagnosa kelainan jantung bawaan.Mendeteksi struktur anatomi katup ( kekakuan, pembukaan /penutupan, tebalnya, geraknya, perlekatan ).Mengetahui ukuran rurang - ruang jantung.Menilai kemampuan gerak otot -otot dinding jantung akibatpenyempitan pembuluh koroner. Menilai fungsi jantung. Melihat massa tumor sepertitrombus, vegetasi atau cairan perikad.

Ekokardiografi adalah salah satu alat penyaring noninvasif pada pasien-pasien kanker yang mendapat terapi radiasi disamping pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi. Alat ini penting untuk mengevaluasi fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, perikard, kerusakan miokard dan katub jantung. Ekokardiografi doppler juga dapat digunakan untuk menilai status hemodinamik pada pasien yang mendapat terapi radiasi. Pemeriksaan ekokardiografi seharusnya dilakukan secara rutin pada awal terapi radiasi dilakukan dan untuk reevaluasi

Echokardiografi DopplerMerupakan pemeriksaan Ekokardiografi dengan menggunakan teknik Doppler. Ekokardiografi Doppler ini digunakan untuk menilai aliran darah dalam jantung maupun pembuluh darah sehingga dapat mendeteksi adanya penyakit jantung, seperti : stenosis (penyempitan) katup , regurgitasi (kebocoran) katup , kelainan jantung bawaan. Dobutamine Stress Echocardiography (DSE)Adalah pemeriksaan ekokardiografi dengan menggunakan infus Dobutamine pada pasien-pasien yang dicurigai memiliki penyakit jantung koroner namun tidak dapat diperiksa dengan alat Treadmill. Selain untuk mendeteksi ada tidaknya penyempitan pembuluh koroner, pemeriksaan DSE juga dapat digunakan untuk mengetahui viabilitas otot jantung dengan memantau gangguan gerakan otot jantung Trans Esofageal Echokardiografi (TEE)Adalah suatu pemeriksaan echokardiografi dengan memasukkan transducer endoscopy melewati mulut sampai ke esophagus untuk mengetahui struktur anatomi dan fungsi jantung secara lebih jelas. Hampir semua penyakit katup jantung dapat dideteksi dengan pemeriksaan TEE tanpa kateterisasi.

Pemeriksaan Tambahan

PEMERIKSAAN TAMBAHANPROFIL LIPIDAdapun yang termasuk profil lipid :Kolesterol totalHigh density lipoprotein cholesterol (HDL-C)Low density lipoprotein cholesterol (LDL-C)Triglicerida

KADARKolesterol total

Kolesterol LDL

PEMERIKSAAN ENZIM JANTUNG-Enzim jantung diperlukan untuk diagnosakelainan jantung-Ketika sel-sel jantung rusak maka ototmiokard akan melepaskan enzim jantung CK/ CPK (Creatine Pospo Kinase)Kadarnya meningkat dalam serum 6 jamsetelah infark dan mencapai puncak dalam16-24 jam, kembali normal setelah 24 jam.Peningkatan CK merupakan indikator pentingAdanya kerusakan pada mikardium

Nilai normal Pria : 5-35 Ug/ml atau 30-180 IU/LWanita : 5-25 Ug/ml atau 25-150 IU/LAnak laki-laki : 0-70 IU/L Anak perempuan : 0-50 IU/L

2. Isoenzim CK-MBMM = otot skeletBB = OtakMB = pada otot jantung.

Peningkatan kadar enzim ini dalam serum menjadi indikator terpercaya adaanya kerusakan pada jantung. Kadarnya mulai meningkat dalam waktu 2-3 jam, kembali normal dalam waktu 24 jam.Nilai normal 10-13 U/L atau 5% dari total CK menunjukkan adanya aktifitas produksi enzim.3. Troponin TMerupkan protein miofibril kontraktilpeningkatan troponin menjadi pertanda positip adanya cedera pada sel miokardium.Nilai normal :

4. Lactic Dehydrogenase (LDH)Hampir terdapat di semua jaringan tubuh dan kadarnya dalam serum akan meningkat dalam berbagai keadaan.LDH mempunyai 5 isoenzim tp LDH 1 lebih spesifik untuk kerusakan otot jantungLDH akan meningkat dalam waktu 24-48 jam. mencapai puncak 3-6 hari.Nilai normal : 80-240 U/L5. MioglobinDitemukan pada striated muscle. Kerusakan pada otot jantung dan rangka menyebabkan pelepasan mioglobin ke sirkulasi.

AGDAPemeriksaan analisis gas darah untuk menggambarkan keadaan darah saat meninggalkan jantung

pemeriksaanunitPria/wanitaarterivenaPHmmHgPria7,37-7,447,35-7,45wanita7,37-7,447,35-7,45PCO2mmHgPria34-4536-50Wanita31-4234-50PO2mmHgPria75-8525-40Wanita75-8525-40BikarbonatMmol/lPria23-2925-30Wanita20-2923-28Total CO2Mmol/lPria24-3026-31Wanita21-3024-29kelebihan basaMmol/lPria-2,4-2,30,0-5,0wanita-2,32-1,2-1,0-3,5

Complete Metabolic PanelMerupakan rangkaian dari 14 tes.Digunakan sebagai broad screening test tidak untuk mendiagnosa tetapi mendeteksi adanya gangguan organTerdiri dari:GlucoseCalciumAlbuminTotal protein

ElectrolytesSodiumPotassiumCO2ChlorideKidney TestBUN (blood urea nitrogen)CreatinineLiver testALPALTASTBilirubin

ElectrolyteDipengaruhi oleh DietJumlah airAldosterone Digunakan sebagai alat bantu diagnostik pada pasien dengan gejala cardiac arrthymiasUntuk memonitor hasil terapi pada pasien2 hipertensi, gagal jantung, dan penyakit hati/ginjal.

Kidney testCreatininemerupakan hasil dari metabolisme otot difiltrasi di ginjal dan dibuang melalui urin.BUN(Blood Urea Nitrogen) test hasil dari metabolisme proteinKeduanya merupakan indikator adanya ganngguan ginjalLiver testSGOT/AST: dilepaskan ke dalam darah saat terjadi kerusakan organ

Stress TestAda beberapa tipe:Treadmill Stress testMerupakan suatu bentuk pemeriksaan yang digunakan untuk mengetahui kemampuan maksimal kerja jantung pada saat melakukan aktifitas. Pada pemeriksaan ini pasien diharuskan berjalan diatas ban treadmill dan setiap 3 menit beban maupun kecepatan alat tersebut akan ditingkatkan. Tes dihentikan apabila pasien ada keluhan, atau target nadi maksimal telah dicapai atau adanya perubahan terhadap rekaman EKG maupun tekanan darah yang tidak normal.Dobutamine / adenosine stress testMellihat respon jantung seolah-olah sedang berolahraga tanpa melakikan olahraga.

Stress echocardiogramMenunjukkan pergerakan dinding jantung dan proses pemompaan saat jantung sedang dalam stressNuclear Stress TestMenyuntikkan sejumlah kecil radioaktifmenggunakan kamera tertentu dapat terlihat jaringan jantung-dilakukan sebelum dan sesudah olahragaThalium akan terlihat lebih sedikit di daerah kantung yang kekurangan darah.

ETIKA REKAM MEDIS

Hak PasienHak atas informasi medisHak memberikan persetujuan TMHak memilih dokter dan RSHak atas rahasia kedokteranHak menolak pengobatan / TMHak atas second opinionHak menuntut ganti rugiHak atas bantuan yuridisHak mengetahui isi rekam medis

Kewajiban PasienMemberikan informasi yang sebenarnyaMentaati petunjuk dan nasehat dokterMematuhi perintah RS / KlinikMemberikan imbalan jasa kepada dokterMemberikan keluhan pertama kali ke dokterMenyimpan rahasia dokter

Hak-hak Dokter ( 1 )Hak bekerja sesuai dengan standart profesiHak menolak TM yang unprofesionalHak menolak TM yang dianggap tidak baikHak memilih pasien, kecuali gawat daruratHak mengakhiri HDPHak atas rahasia dokter

Hak-hak Dokter ( 2 )Hak atas iktikad baik dari pasienHak atas fairplay : informasi keluhan pasienHak atas imbalan jasaHak membela diriHak utnuk menolak membuka rahasia kedokteran

Kewajiban DokterBekerja sesuai standar profesiMemberikan pelayanan yang terbaik, termasuk merujuk pasienMemberikan informasi medis kepada pasienMenyimpan rahasia kedokteranMenolong pasien gawat daruratMengobati sesuai Sosial EkonomiMelaksana kewajiban sesuai KODEKI3

KOMPONEN REKAM MEDIKNO.IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAANKELUHAN UTAMAANAMNESE/URAIAN/RIWAYATFISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGNPEMERIKSAAN KLINIK- INSPECTIO/AUSCULTATIO DAN PALPATIOPEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCANKESIMPULAN PEMERIKSAANDIAGNOSA / PENANGANANFOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUTRESUME HASIL AKHIR

Berikut adalah acuan secara umum untuk menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan :Rekam medis hendaknya disusun secara sistematik untuk memudahkan pencarian dan kompilasi data.Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk oleh kebijakan rumah sakit saja yang diperbolehkan mendokumentasikan dan menyimpan rekam medis.Kebijakan rumah sakit dan atau peraturan internal staf medis hendaknya menspesifikasi siapa yang berhak menerima dan menulis perintah verbal dokter dan tata caranya.

KERAHASIAANKerahasiaan rekam medis diatur didalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) yang menyatakan bahwa rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaanya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan saran kesehatan. hal yang sama dikemukakan dalam pasal 11 peraturan pemerintah No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

Selanjutnya UU Praktik Kedoteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu dalam pasal 48 ayat (2) :e. Untuk kepentingan kesehatan pasien f. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum.g. Permintaan pasien sendiri.Berdasarkan ketentuan undang undang.

Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa :Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan medis dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang undangan.

Tanggung jawab sarana dan profesiSarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilang, rusak , pemalsuan dan akses yang tidak sah.Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis.

Pengungkapan informasi kesehatanHal ini hanya dapat dilakukan apabila :Dengan persetujuan atau otoritas pasien, misalnya informasi kesehatan untuk kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan, pemberi kerja dll.Dengan perintah undang undang, misalnya : a. UU wabah dan UU karantinab. UU acara pidanaUntuk kepentingan pasien.Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya intern untuk kepentingan pendidikan dan peningkatan mutu pelayanan.

/Dalam kaitannya dengan pengungkapan informasi, terdapat tiga masalah etik, yaitu : Pelanggaran prinsip kebutuhan tahu (need-to-know principle).Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorization).Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan sekunder (secondary release).

Isu HukumTerdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan dengan rekam medis, yaitu :Komplikasi, pemeliharaan dan retensi rekam medis / rekam kesehatan.Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan , danPenggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan dalam proses peradilan.

Selain itu juga terdapat isu hukum dibidang kepemilikan, perlindungan dan komputerisasi.

KOMPONEN REKAM MEDIKNO.IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAANKELUHAN UTAMAANAMNESE/URAIAN/RIWAYATFISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGNPEMERIKSAAN KLINIK- INSPECTIO/AUSCULTATIO DAN PALPATIOPEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCANKESIMPULAN PEMERIKSAANDIAGNOSA / PENANGANANFOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUTRESUME HASIL AKHIR

;Permenkes no 749a tahun 1989 mengatur tentang lamanya retensi rekam medis hingga setidaknya 5 tahun sejak kunjungan pasien terakhir, sedangkan untuk hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.

,Berikut adalah acuan secara umum untuk menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan :Rekam medis hendaknya disusun secara sistematik untuk memudahkan pencarian dan kompilasi data.Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk oleh kebijakan rumah sakit saja yang diperbolehkan mendokumentasikan dan menyimpan rekam medis.Kebijakan rumah sakit dan atau peraturan internal staf medis hendaknya menspesifikasi siapa yang berhak menerima dan menulis perintah verbal dokter dan tata caranya.

KERAHASIAANKerahasiaan rekam medis diatur didalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) yang menyatakan bahwa rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaanya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan saran kesehatan. hal yang sama dikemukakan dalam pasal 11 peraturan pemerintah No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

/Selanjutnya UU Praktik Kedoteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu dalam pasal 48 ayat (2) :e. Untuk kepentingan kesehatan pasien f. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum.g. Permintaan pasien sendiri.Berdasarkan ketentuan undang undang.

.Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa :Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan medis dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang undangan.

Tanggung jawab sarana dan profesiSarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilang, rusak , pemalsuan dan akses yang tidak sah.Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis.

Aspek hukum komputerisasi IKKonsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) dibidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan dibidang ini pada tahun 1994. beberapa petunjuk yang penting adalah :Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personil yang berwenang.Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi infomasi medis harus dibatasi hanya kepada orang orang yang berwenang saja. Orang orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Kepemilikan Rekam Medis / Rekam KesehatanDi Indonesia, baik UU Praktik Kedokteran maupun Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi rekaman medis milik pasien.UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak pasien.Tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapat dua pendapat, yaitu :Pasien menerima surat keterangan yang berisikan informasi kesehatannya. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.

Pengungkapan informasi kesehatanHal ini hanya dapat dilakukan apabila :Dengan persetujuan atau otoritas pasien, misalnya informasi kesehatan untuk kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan, pemberi kerja dll.Dengan perintah undang undang, misalnya : a. UU wabah dan UU karantinab. UU acara pidanaUntuk kepentingan pasien.Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya intern untuk kepentingan pendidikan dan peningkatan mutu pelayanan.

KesimpulanJantung D dalam keadaan normal dan D berhak mengetahui isi rekam medis.

internodal tract ; anterior : Bachman, middle : Wenckebach, posterior : Thorel*AV nodal delay ; 0,1 s & top of septum, depolarization spreads conducting Purkinje fibers to all parts of ventricles in the 0.08-0.1 s. Late activation posterobasal left ventricle and pulmonary conus.

***Initial depolarisation : Na+ influx through rapidly opening Na+ channelsPlateu phase : Ca2+ influx through more slowly opening Ca2+ channelsRepolarisation : K+ efflux through K+ channels****1-91-91-9*************************