PEMERINTAH KOTA MADIUNSEKRETARIAT DAERAH

Jalan PahlawanNomor 37 Madiun, Kode Pos : 63116 JawaTimurTelepon (0351) 462756 Fax. (0351) 457331

Website http://www.madiunkota.go.id

PENGUMUMANNOMOR : 813-401.201/.4255 /2018

TENTANG

PENGUMUMAN HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MADIUN

TAHUN 2018

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana

Seleksi Nasional PengadaanCPNSTahun 2018 Nomor : K26-30/B6578/XII/18.01 tanggal 27

Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKBCPNSPemerintah kota

MadiunTahun 2018/ dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB merupakan hasil olah data system SSCNoleh

Panitia Seleksi Nasional melalui Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen Badan

KepegawaianNegara sebagaimanatercantum dalam lampiran pengumuman ini;

2. Peserta yang memenuhi peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan

berdasarkan hasil integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi

Bidang (SKB) yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional yang dinyatakan LULUS

adalah sebagaimana terdapat dalam lampiran pengumuman ini dengan keterangan

status kelulusan sebagai berikut :

a. Status "L" = Lulus seleksiCPNS

b. Status "L-1" = Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara jenis

formasi (umum-khusus) dalam jabatan/pendidikan yang sama

c. Status "L-2" = Lulus seleksi CPNSsetelah perpindahan formasi antara lokasi

formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama

d. Status "SP" = Mendapatkan nilai SKBpenuh karena memiliki sertifikat pendidik

yang dikeluarkan oleh Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan,

Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi dan/atau

Kementrian Agama.

e. Status "TL" = Pesertayang dinyatakan Tidak Lulus.

f. Status "TH" = Pesertayang tidak hadir dalam Seleksi KompetensiBidang

3. Peserta yang dinyatakan lulus sebgaimana dimaksud dalam angka 2 diatas berhak

mengikuti pemberkasan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kota Madiun Formasi Tahun 2018 ;

4. Adapun tahapan setelah pengarahan pemberkasan adalah tahap pemberkasan.

Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat

diusulkan dan diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) serta memperoleh

Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ;

5. Bagi peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir wajib mengikuti pengarahan

pemberkasan Caton Pegawai Negeri Sipil yang akan dilaksanakan pada :

Hari{fanggal : Sabtu, 29 Desember 2018

Waktu : 09.00 WIB sid Selesai

: a. Laki-Laki : Memakai kemeja putih tanpa corak lengan

panjang/pendek bawahan gelap dan bersepatu

hitam dan baju dimasukkan.

b. Perempuan : Memakai Kemeja putih tanpa corak lengan

panjang/pendek bawahan gelap dan

bersepatu hitam tertutup.

: 1. Pesertawajib hadir 30 menit sebelum acara.

2. MembawaNomor Ujian Peserta.

6. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya

Tempat

Pakaian

Catatan

: Gedung Pendidikandan Pelatihan

JI. Duku Nomor 1 Kota Madiun

pengumuman kelulusan hasil akhir, diketahui terdapat kekurangan/data/dokumen

yang tidak sesuai atau tidak benar panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan

yang bersangkutan ;

7. Peserta, keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun

yang dilarang dalam peraturan perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi

CPNSPemerintah Kota Madiun, apabila terbukti melakukan perbuatan sebagaimana

dimaksud, maka adan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan peserta akan

digugurkan kelulusannya ;

8. Pesertayang namanya dinyatakan LULUSdidalam lampiran pengumuman ini WAlIB

konfirmasi ulang ke nomor 081231085800 (Hanya Whatsapp) dengan

mencantumkan Nama lengkap, formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja.

Contoh : TEGUHRIZALPRADANA,DOKTERAHLI PERTAMA,Sl-KEDOKTERAN,RSUD

KOTAMADIUN.

9. Adapun layanan pengaduan hanya melalui whatsapp dengan nomor

081231085800 dan email forbang.bkdkotamadiun@gmail.com.

10.Peserta wajib untuk selalu memantau dan mencermati poin-poin di dalam

pengumuman yang terdapat dalam laman http://madiunkota.go.id.Kelalaian peserta

dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab masing­

masing peserta.

11.Keputusan panitia seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

12.Kepada peserta yang belum berhasil, kami atas nama Pemerintah Kota Madiun

mengucapkan terima kasih atas partisipasinya telah mendaftarkan dan mengikuti

Seleksi PenerimaanCPNSPemerintah Kota Madiun.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Madiun, zs Desember2018

ALIKOTA MADIUN;.-~ItKI~ ARIS DAERAH

elakueleksi CPNS

Tembusan:1. BapakWalikota Madiun ;2. Inspektur Kota Madiun.

Lampiran : PENGUMUMANNomor : 813-401.201/4255"/2018Tanggal: Xi Desember2018

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CPNS KOTA MADIUN TAHUN 2018 :

1. Surat Lamaran ditujukan kepada Walikota Madiun di Madiun (ditulis tangan dengan

tinta hitam/ballpoint dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3 asli).

Contoh dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.

2. Fotocopy Ijasah dan Transkrip Nilai Pendidikan yang dijadikan dasar sewaktu

melakukan pendaftaran (rangkap 3 legalisir).

- Diploma II (D-II) Perguruan Tinggi Negeri terakreditasi dilegalisir oleh Direktur

Program, Dekan, Ketua, Pembantu Bidang Akademik.

- Diploma III (D-III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh

Direktur Program, Dekan, Ketua.

- Sarjana (51)/ Diploma IV Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir

oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil

Ketua I Bidang Akademik.

- Dokter Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor,

Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang

Akademik

3. Surat akreditasi PerguruanTinggi yang dilegalisir dan masih berlaku.

4. FotocopyAkta Mengajar (khusus bagi guru yang memiliki, dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang).

5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannnya untuk Tenaga

Kesehatan.

6. Daftar Riwayat Hidup (terlampir, ditulis tangan dengan huruf kapital, bertinta

hitam/ballpoint, bermaterai Rp.6000, rangkap 3 asli, tanggal DRH dibuat sarna

dengan tanggal surat lamaran) dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.

7. Surat Pernyataan 5 Point (diberi materai 6000 serta ditandatangani bertinta hitam,

rangkap 3 asli, tanggal dibuat sarna dengan surat lamaran) dapat diunduh website

http://madiunkota.go.id.

8. Surat Pernyataan 6 Point (terlampir, diketik dan diberi materai 6000 serta

ditandatangani bertinta hitam, rangkap 3 asli, tanggal dibuat sarna dengan tanggal

pada surat lamaran) dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.

9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort!

Kepolisian Daerah terbaru dengan keperluan pengangkatan CPNSD (asli dan 2

fotocopy dilegalisir).

10.Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru

dengan keperluan pengangkatan CPNSD dan harus di tandatangani oleh Dokter (asli

dan 2 fotocopy).

11. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah yang

terbaru dengan keperluan pengangkatan CPNSD dan harus di tandatangani oleh

Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (asli dan 2 fotocopy).

12.Surat keterangan tidak mengkonsumsi! menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dengan

keperluan pengangkatan CPNSD dan ditandatangani oleh Dokter serta melampirkan

hasillaboratorium (asli dan 2 fotocopy).

13. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah (5 lembar) dan pasfoto 3x4 hitam putih (10

lembar) dengan menuliskan nama, tanggal lahir dan formasi jabatan yang dilamar di

balik pas foto tersebut.

14. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan

perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (3 lembar

Fotocopy).

15. Keseluruhan dokumen Asli untuk di scan dengan ketentuan ukuran maksimal 2 MB

dengan format.PDF (berwarna, tidak boleh terpotong dan harus jelas)

16. Berkas lamaran rangkap 3 (tiga) dimasukkan dalam stopmap plastik berkancing:

a. Warna biru untuk formasi jabatan tenaga pendidik

b. Warna kuning untuk formasi jabatan tenaga kesehatan

c. Warna merah untuk formasi jabatan tenaga teknis

17.Di luar Stopmap tertulis :

a. Nama Lengkap

b. Tempat dan Tanggal Lahir

c. Nomor Ujian

d. Jabatan yang dilamar

e. Pendidikan

f. Alamat Sekarang

g. Nomor Telepon HPyang mudah dihubungi

h. Alamat Email

............... , Desember 2018

KepadaYth. Sdr. Walikota MadiunDi-

Madiun

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat[Tanggal Lahir

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan terakhir

Jabatan yang dilamar

Nomor Kartu Peserta Ujian :

Alamat Domisili

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon PegawaiNegeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar)3. Fotocopy Akta Mengajar yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai)4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan)5. Daftar Riwayat Hidup6. Surat Pernyataan 5 Point7. Surat Pernyataan 6 Point8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan

Resort Kepolisian Daerah.9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah.10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah.11. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropi ka,

prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.12. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang hitam

putih dan berwarna 10 lembar13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah

melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan CatatanSipil.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hariditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitiamembatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ditandatangani( )

t " T

SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota KepolisianNegara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan UsahaMilik Daerah) ;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atauanggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis ;5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabiladikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

...... , Desember 2018Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )

SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Pendidikan

Jabatan yang dilamar

Agama

Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah/ Cerai

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepadaTuhan Yang Maha Esa,setia dan taatkepada Pancasila,UUD1945 dan Negara KesatuanRepublik Indonesia;

2. Sanggupmenaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara ;3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai

formasi awal CPNS;4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi

awal CPNS;5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kota Madiun

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMTCPNS;

6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntutdi pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh InstansiPemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

..............., .... Desember2018Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )

ANAK LAMP IRAN 3PERA TURAN BADAN KEPEGA WAlAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGA WAl NEGERI SIPIL

DAFT AR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. 1enis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a.1alan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan a. Tinggi (em)Badan

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegernaran (Hobby)

*) DittiHs dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolahl Perguruan STTBI IJAZAH GelarNo Tingkat Akreditasi TempatTinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negen

No Nama Kursusl LatihanLamanya

Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIW AYAT PEKERl AAN1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat KeputusanNo lnstansil Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok

Nomor Tanggal Pejabat PenandatanganMulai Selesai

N. TANDA JASA I PENGHARGAAN

No Nama Bintang I Lencana PenghargaanSurat Keputusan Tahun Nama Negara /Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal Perolehan

V.RnWAYATKELUARGA1. Isteri I Suami

Tempat,Tanggal

No NIK NIP NAMA Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status Akte Nikah I Menikah I Status

Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai I HidupMeninggal

2. Anak

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status HidupLahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang tua kandung

No NlK NIP NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status HidupLahir Posisi Jabatan lnstitusi

'.

4. SaudaraKandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan! Posisi Perusahaanl Status Status HidupLahir Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/IbuMertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan! Perusahaan! Status Status HidupLahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI MasaKerja Tempat PEMlMPIN ORGANISASITanggal Mulai Tanggal Selesai

'. .. .

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGANNO NAMA KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CAT ATAN KEPOLISlAN2. SURATKETERANGANSEHAT3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA4. KETERANGAN LAIN YANG DlANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

. , .Yang membuat

( )

PERHATlAN:1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurufKapitallbalok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanyajika CPNS/PNSlPensiunan PNS.

Nama

Formasi

Pendidikan

Nomor Peserta

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

KeteranganNo. Berkas Ada Tdk Catatan

Ada

I1. Surat Lamaran ditujukan kepadaWalikota

Madiun ditulis tangan dengan tinta hitamdan ditandatangani

2. Fotokopi Ijazah/SITB dilegalisira. SOb. SMPc. SMAd. PerguruanTinggi

3. Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)

4. Surat Akreditasi PerguruanTinggi yangdilegalisir

5. FotocopyAkta Mengajar (bagi guru yangmemiliki dan dilegalisir)

6. FotocopySurat Tanda Registrasi(TenagaKesehatan)

7. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel fotoukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)

8. Surat Pernyataan 5 poin

9. Surat Pernyataan6 pain

10. Surat KeteranganCatatan Kepolisian(SKCK)

11. Surat KeteranganSehat Jasmani dariinstansi pemerintah

12. Surat KeteranganSehat Rohani dari instansipemerintah

13. Surat Keterangan BebasNarkoba dan hasiluii laboratorium dari instansi pemerintah

14. PasFoto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)

15. PasFoto ukuran 3x4 hitam putih (10lembar)

16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP)/Surat Keterangantelah melakukanperekaman e-KTP

17. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sahdan di legalisir (bagi yang memiliki)

18. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CDdan diberi identitas

Verifikator Pemberkasan

( )

Nama

Formasi

Pendidikan

Nomor Peserta

II •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

· .

· .

· .

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

KeteranganNo. Berkas Ada Tdk Catatan

Ada1. Surat Lamaran ditujukan kepada Walikota

Madiun ditulis tangan dengan tinta hitamdan ditandatangani

2. Fotokopi IjazahjSTTB dilegalisira. SOb. SMPc. SMAd. Perquruan Tinggi

3. Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)

4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi yangdilegalisir

5. Fotocopy Akta Mengajar (bagi guru yangmemiliki dan dilegalisir)

6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (TenagaKesehatan)

7. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel fotoukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)

8. Surat Pernyataan 5 poin

9. Surat Pernyataan 6 poin

10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dariinstansi pemerintah

12. Surat Keterangan Sehat Rohani dari instansipemerintah

13. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasiluf laboratorium dari instansi pemerintah

14. Pas Foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)

15. Pas Foto ukuran 3x4 hitam putih (10lembar)

16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP)/Surat Keterangan telah melakukanperekaman e-KTP

17. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sahdan di legalisir (bagi yang memiliki)

18. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CDdan diberi tdentitas

Verifikator Pemberkasan

( )