PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATANJalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35513

Telepon. (A727) 322059, Faks : (0727) 322A59

NomorLampiranPerihal

Tembusan:Kepada Yth,Dekan Universitas NasionalAkuitas Ilmu Kesehatan

: a7olAlgt lrv.a3/zale Yth

: Izin Penelitial

Nama

NPM

Pekerjaan

Judul

Lokasi

Tujuan

Jangka Waktu

Kalianda, 9 Agustus '2019

Kepada

UPT Puskesmas Wav Urang

TBMPAT

Ka.Di

Menindaklanjuti Surat dari Wakil Dekan Universitas Nasional FakuitasIlmu Kesehatan Nomor 1862/D/SP/FIKES/VfiLl2Ol9 Tanggal2 Agustus 2019, Perihal Izin Penelitian dan Pengambilan DataAdapun izin tersebut diberikan kepada:

Rifka Humaidah Dewi

1831 12544120487

Mahasiswi Jurusan Kebidanante Hubungau Antara Status GizirPola Makan,Pemberian Asi ?erhadap Kejadian Stunting PadaBalita di Desa Taman Agung Kabupaten LampungSelatan Provinsi tampung Tahun 2OL9'Desa Taman Agung Wilayah kerja UPT lluskesmaslMay Urang

Mengadakan Penelitian dalam rangka penyusunarlskripsi

1 Agustus sld 3l Agustus 2OLg

Sehubungan perihal tersebut di atas kepada Saudara Ka. UPTPuskesmas untuk dapat menerima dan memflasilitasi kegiatanpenelitian, apabila kegiatan tersebut telah selesai agar dapatmemberikan laporan hasil kepada karni.

Demikian untuk dapat dilaksanakan.

Kepala Dinas KesehatanlKab- upaten Lampung Selatan

Utama Muda1130 198901 1 00i

NOTA KESEPAHAMAN (MoU)

' ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DENGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

BANDAR LAMPUNG2019

NOTA KESEPAIIAMAN (MotD

ANTARA

DINAS KESEIIATAN KABUPATEN LAMPT]I\G SELATAN

DENGAN

F'AKULTAS ILMU KESEI{ATANUNTVERSITAS NASIONAL

TENTANG

KEMITRAAN TRTDHARMA PERGURUAN TINGGI;PELAYANAN KESEI{ATAN,SDMKESEITATAN DAN PEMANFAATAN SARANA & PRASARANA.

NOMOR PIHAKPERTAMA

I{OMOR PIIIAK KEDUA

: awt?og!fiv.03/2019

: 285lDlF II(ES/VII201 9

Pada ltari rni Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sernbilan Belas . kami yangbertanda tangan di bawah ini :

I . dr. JIMMI BANGGAS HUTAPEA, MARS : Kepala Dinas Kesehalan Kabupaten LarnpungSelatan bertindak Unfuk dan atas nama DinasKesehatan Kabupaten L,ampung Selatan, yargberalamat di JL.lv1ustafa Kernal No.06 Kalianda,unfuk selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 . Dr. Retno lVidowati, M.Si : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UniversitasNasional , ber-tindak untuk dan atas narxa FakultasIlmu Kesehatan Universitas Nasional meliputi :

Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan,Prograrn Studi IImu Keperawatan dan Program StudiProfesi Keperarvatan (Ners), yang berkedudukan diJalal R.lV. Harsono Ragunan, Jakarta Selatan, untukselanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahrva PIHAK PERTAN'IA dan PIHAK KEDUA sepaLiat ur.rtuk mengadakan Nota Kesepahaman

di Bidang Kesehatan yang diuraikan dalam pasal-pasal sebagaimana tersebut di bawah rnr :

I,t'

Nota Kescpttkcttttcnt stiara l)inas Ke sehalan Lompzmg Se l.atan dengan P'ahtltets ltmu Kesehalan {Jniversitcs Nctsilrrta/

BAB IHETFII{'!'LrAF{ U n{Llpl

F*sal I

N,tenumt PerLan-iian Kerja sama ini yang di maksud dengan :

1. Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Katrupaten Larnpung Selatan Adalah Semua UPT Pelayanan

Kesehatan l\,lasyarakat yang ada di bawah koordinasi Dinas Kesehatar Lampung Selatan;

2. Fakultas IImu Kesehatan LJniyffsitas Nasional adalah ixstitusi perrdidikan'ili barnah Lembaga

f-ai.anar Pcndidikan Tinggi Wilai",ah'III rneliputr Piogram Snrdi Kcbidanan Progra;n Sarjaaa

Terapan. Prograrn Studi Ilmu Keperawatan dan Prograrn Studi Profesi Keperarvatan (Ners)

3. Pil'rak Pertama adalah Kepala Dinas Kesehatarr Kabupaten l-ampung Selatan:

4. Pihak Kedua adalah l)ekan Fakultas llmu Kesehatan Universitas Nasional;

5. Pembirnbing Lahan adalah pembimbing vang berasal dari PIHAK PERTAMA yang ditunjuk

berdasarlian Surat I(eput*san P[IjIAK PERTAMA;

6. Pernbimbing Instirusi di lahan adalah pembiinbing yang berasal dari Fakultas Ilmu Kesehatan

yang ditunjuk berdasarkatr Surat Keputusan PIHAK KEDIIA;

7. Koordinator Pendidikaru Koorilinator Pelairsana adalah seorang -vang berasal dari Fakultas Ilmu

Kesehatan yang dalarn meiaksanakan tugasnya be*anggung jarvab kepada PIHAK PERTALA;

8. Dcsen adalah tenaga pengajar yang berasal dari Fakultas Ihnu Kesehatan:

q \laliasi.*a adalah peserta didik iang be;asal dari l'akultas ll;iiu l(esehaian:

10.'fri Dhamra Pelguruan Tinggi adalah kegiatan mahasiswa dau dosen dalanr Pendidikaq

Fenelitian dan Pengabdiar: 1v{as_varakat:

tr1. Penelitian adalah penelaahan. Pemantauan atau pengamatan terhadap suatu yang dianggap

rnenjadi permasalahan dan perlu dicarikan solusinya;

12. Pengabdian h,{as.vzu'akat adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh &{ahasisrva atau Dosen baik di

unit pelayanar kesehatan. maupun masyarakat secara iangsurig dalam rn'ilayah Dinas Kesehatal

Kabupaten Lampung Selatan berupa desa binaan maupun kegiatan lainn-va.

Pihali Kedua

Nota Kesestcfit**,uil1 ttnl.at {t l}inas Kexh*t*n {,ittnpu.ng Selatan de*gan l;'chita.s llwu Kesehatan Universitas Nn-tiutal

BAB IIDASARPasal2

'lrtota Kesepahamatr iiri didasalkan pada kebutuhan bersama dan saling menguntungkan dalain rangka

nreningkatkan pelayanatt kesehatan rimunl pada Bidang Preventif. Promotif" Kuratif, Rehabilitarif dan

peningkatan pelayanan Kebidanan dan Keperawatan, serta lneningkatkan kepedulian rlan hubur:gan

l,er;a antara organi sasi.

BAB IIINIAKST]D DAN TTIJUAN

Pasal 3

l\4aksurj riarr Tujuan Noia Kssepaharnan ini adaiaii .

L PIHAK PERTAI\'IA msmberikan kesempatan kepada PIHAK KEDIIA untuk menggurukan{asilitas dan salana yang ada parla PI}IAK PERTA-\L{ guna kegiatarr Pendidikan, Peneiitian. clanPeugabdian rnasyar-akat bagi iv{ahasisr.va dan Dr:sen PIH-{K KEDUA;

2. PIHAK PERTAMA rnemberikan kesempatan kepada PIHAK KEDIJA untuk merninta bantuankepada pernbirnbing lahan.

BAB IVWI_IJIJD KERJASAMA

Pasal .l

Lintuii mencapai maksud dan tujuan tersebut. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDTIA sepakat

untuk mewu-judkan dalam bentuk :

i. PEIIAK PERTASTA iiieiryediakaii fasilitas dai'i sai"aila inilik PIHAK PERTAMA yniig

diperlukan untuk dipergunakan sebagai ternpat Pendidikan. Penelitian, dan Pengabdian kepada

tnasyaraliat bagi rrairasiswa dan Dosen PIHAK KEDUA. Dernikian pula fasilitas yang dirnilikiPIHAK IIEDUA yang diperlukan dapat dipergunakan untuk Pendidikan. Penelitian, rlan

Pengabdian kepada masyarakat PTIIAK PE RTAilIA ;

Pihak Kedua :r,.y'x

*:

2. Apabila dalam pelaksanaan pendidikar iPraktek L.aparigau). Perrelitian dan Ileugabdian k*pada

nra=.varaii*t. rlilierl*kan t-asitritas tanlbalian -vaitg tidaJ.: terdapat paiia PIE{AK PER'L{}IA. ;:riaka

FIHAL HEfltiA aka* mertambah fasilitas.vang diperlukau derrri sLrks*snva ke{asama rni.

PIHAK PERTANI{ mengizinkan kepada Per:rt'rirrrbing i-ahan yang lxemenuhi syarat untuk

mernbedkan rnated perkuliahan dan bimbingan kepada PII{AK KEDtiA.

BAB VR{IANG LIItl{}Kt]P

Pasal 5

Ruang lingkup kegiatan dititik beratkan pada Tri Dharma Perguluan Tinggi _vaitu Proses Belaiar

l\,lengajar (PBM), Petelitian dan Pengabdian N{asyarakat yang dilaksanakan oleh mahasiswa dan

-t^^^-,..^1i.^.-+:uu)lrr rr r!rr Putt

l. Progran Srudi Kebidanan Frograrn Sarjana Terapan

?. Progr-arn Studi llnru Keperawatan

3. tr)rogranr Studi Pendidikan Profesi Ners

4" Prosrarn Studi Pendidikan Bidan

Yang telah ditetapkan atas kesepakatan kedua trelnh pihak

WAHAI'IA PRAKTIK

Pasal6

Wiiayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Larnpung Seiatan sebagai Wahana Praktek

perryelenggaraan Tri l)harma Perguruan Tinggi bagirnahasiswa d;rn Dosen Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Nasional.

BAB VI}IA]\AJEMEN

DAFdI 7

rrific.rxi. Semua pendapatan sebagai liasii kerja sama yang diperoleh PIHAK PERTAMA maupun PllIAIi

KEDUA adalah rnilik masing-rnasing;

Di1,,-1.. L'-,r,,^I tttult l\luud

Notu Kes':palt&trt{tf aftari l)inas Kese halan {,ornpung Se lctax tlengr.ut .l;'akulta.s {lrter K*sehoran llniverstlas Nssional.

2. Mahasiswa dan Dosen PIHAK KEDLTA yzurg ditugaskan pada PIHAK PERTANIA ditrayar oleh

PIHAK KEDtlA. Pembin:bing lahan PIHAK PERTAMA .vang ditugaskan pada PIHAK

KEDUA dibia-vai oleh PIHAK KEDUA:

i. Bia;a 5'ang ditirnbu!kan sebag.ar al.-ihat pelrkasaraa,n Nota K^esepaharnan inr rnenjadi tanggung

jaw'ab PIHAK KEDLIA;

Pasal S*T IT,t TFDTlII

\4ahasisrva dan dosen PIHAK KBDt.rA seiama ditugaskan untuk melaLukan kegiatan

pendidikan"penelrtian dan pengabdian kepada masyarakat pada PIHAK PERTAI{A mengindahkan

peratffan dan tata terlib yaug berlaku pada PIHAK PERTAMA, begitu puia selama Pembimbing

Lahan PIIIAK PERTAMA ditugaskan pada PIHAK KElltiA harus mengindahkan peraturan dan

tata te{ib yang berlakri pada PII{AK KEDtiA.

Pasal 9TENAGADOSENIPENI BINI BING

l. Pe.mbirnbing lnstitusi di Lahan yang ditugaskan rnelaksanakan birnbingan dal pengawasan

mahasisrva ditunjuk dan ditetapkan dengan kepuhrsan oleh PIHAK KEDUA;

2. Pertrbirubirig i-aharr dari FIHAK PERTA;\iA rarrg diiugasi.aii rtteialsatiai'ait birrii;irrgan tiair

pengawasan pada rnahasisrrya PIHAK I(EDUA, diusulkan oleh PIIIAK KEDLiA rrrelalui

koordinasi deugan bagian diklat PTHAK PERTAMA dan selanjutnya ditetapkan dengar kepntusan

PI}IAK PERTAMA;

-3. Pembirnbing Lahan harus memenuhi pers.varatair :

a. Berijazah minfurral Sl atau D IV (Kebidanan dan Keperawatan)

b. Masih beke{a aktif dan telah bekerja sekurarg-kwangnya 5 (lnna) tahun di bidang keilmuan

terkait.

Pihak Kedue y'

Pasal 10BAHAN, PERA LA-I-AI\', DAN PERLENGKAPAI\

L PIHAK KBDUA menyediakan bahan-bahan, peralatan dan perlengkapan keperluan pendidikan

dan penelitian rnahasiswa dan Dosen PIHAK KEDUA kecuali ada ketentuan lain:

2" l(erusakan I kehiiangan sermra bahan. peralatan dan perleng.hapan milik PIHAK PERTAMA _varie

dipal'ai oleh mahasiswa rnenjadi tanggunpilarvab tnahasisrva yang penirelesaiannya dibantu oleh

PIHAK KEDLTA melalui Kerua Prograrn Studi.

Pasai i iLAPORAN DAIri KOO RDIF\TATOR

LTiap rnahasisr.va PIHAK KEDLIA .vang alian dan selesai bertugas pada PIHAK PERT'AI\{A r,vaiib

rnelaporkan pada PIHAK KEDLIA atau petugas -vang ditunjuk dengan menyanrparkan saran dan

kritik membangun secara tertulis jii<a ada;

2. Untuk kelancaran perdidikan dan segala sesuatu .vang berhubimgan dengan keljasarna ini dituniuk

seorang koordinator peiaksana dnri PIHAK PERTAIL{ dan PIHAK KEI}UA yzutg disetujui

oleh kedua belah pihak:

li. Koordinator pelaksana dalarn melalisanakan hrgasnya bertanggung jawab kepada PIHAK I{EDtlAdan dalarn teknis seliari-hari wewenangnya dilimpahkan kepada masing-masing Ketila Prograrn

Sfudi.

Pasal 12PENELITIAI' DAIY PENGA B DIAI'. KBPADA MASYARAKAT

1. Penelitial dan Pengabdian kepada masyarakat -vang dibiayai oleh PIHAK PERTAMA dan atas

nama PiHAK PERTAf!1A sedapat mungkinjuga rnengikut sertakan tenaga riari PIHAK LEDtiAyang berminat. dernikian iuga sebaiiknya

2. l{asil penelitian dan pengabdian kepada masyarakat bersarna menjadi milik ke,Jua belah pihak;

3. Hasil pene iifiari sebagaiinana pasal iri A3.at i I ) dari ij t ureryadi irrilik me:i,vandllng Cana;

4. l{itsii i:engat-:dian kepada nasvaratrqai v*ng dilai<uiran olsli PI}tAh IiEDli.{ aual melaporkall

hasilnl,':r Kepade Dinas Keseh*tei: Kabupaten L.ampung Seiat*x

5. Pengabdian k*pada inas:v*ri*ral dimatrisud acialah dalam i:entuk PtrL-F,l,I,tD, lJesa Biiraa1"

Penvriluhan, dan lain sebagainya.

Fihak Kedua : y'!_'(

N()t(t Keseplllamofi aftara l)lnas Kewh$t{rtt {,o*tptutg Seiatan dengrm !.'eht/t{ts llriu Ktsel.l:ltttn l..Jtcltersltus Nasienal

Pasal 13,I'ANG(;UNG JAWAB

1. Tanggung jawab atas pengelolaan interen berada pada rnasing-masing pihak;

2. Bila terjadi masalah hukum pada rnahasisrva dan atau Pembirnbing krstitusi di lahan -vang

ditugaskan dilairan praktek Dinas Kesehatan Kabupaten Larnpung Selatan akan dikembalikan oleh

PIHAK PERTAilIA kepada PIHAK KEDUA;

3. Bia,va akibat kelalaian/ kesalahan _valg dilakukau oleh PIHAK KEDt.fA selringga rnengakibatkan

pen.velesaian rnelalui jalur hukum meniadi tanggung jawab PIHAK KEDUA; selanjutn;;a PIHAK

PERTA l!.\ bcrnrrdak scbagir fasilitatir'

BAB VIlPERSELITLA}{

Fasal tr4

l.Apabila terjadi perselisihan dalarn pelaksanaa:r Nota Kesepahanan ini akan diselesaikan secara

rnusvawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak:

2.Apabila kedua trelah pihak tidali rnernperoleh penyelesaian rnenurut cara yang ditetapkan dalanr

Ayat (1). Pasal ini, malia perselisihan tersebut diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Kabupaten

La:npung Selatan. yang keputusamya bersifat rnengikat kedua belah pihak.

BAB VIIIJANGKA \\,'AK'TU PERJALANA]\

Pasal 15

L lriota kesepahaman ini mulai beriaku sejak di tandatangani dan berlaku untuk jangka n'aktu 3(tiga)

tahun,

2. Nota kesepahaman ini dapat diperpaniang dengarr ketentuan bahrva 1 (satu) Lrulan sebelum

per.iarjian ini herakhir sudah ada persehrjuan tertulis antara kedLia belah pihak untuk

mernperpanj ang N ota Kesepaha:ran ini :

3. Nota Kesepaharnan rni dapat diubah sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pihali Kedu" ;.4

Nttt* Kesepalt*m*n anlar,r l)i*as Kesehatan [,*wptug Seiatan tlengon Fttkult{.ts !!$u Kese h*lcn l.Jniversitas Nasional

BAB tXPINtiT'LiPPasal 16

1. Dengan berlakunya Nota Kesepaha:nan ini, maka segala sesuafu yirmg berhublrlgal dengan hal-hal

-vang belum cliatur atau belurn cukup daJanr l{ota Kesepaharnan ini akan dibicarakan secara

musyawarah darl mufakat antara kedua belah pihak dan akan dituangkan daiarn suatu addendum:

2. 1-iap tahun diadakan erraluasi tentang pelalisanaan Xiota Kesepahanran ini:

3. Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap 2('3ua) di atas keilas be.nnaterai cukup yang bunyin)'a sarna

dan dianggap kedua-duanya sebagai asl.i.

DITETAPKAN DI : BANDAR LAMPUNG

P'ADA TAHGGAL T 6 AGUSTUS 2S19

PE-IAK IIEII'rA*IA,liepaia liinas KesehalanEabupaterr Lampung Seiatan.

dT.JIMMY BANGGAS HUTAPEA. MARS.NIP.1960lr30 198901 1001

FIHAI{ I{E}UA,Fakulra*q llmu Kesehi:tan

NIDN.0327096502

Pihak Keduu , /&