PENGKAJIAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH LEHER

Tony Suharsono, M Kep

Blok Cardiovasculer PSIK FKUB

Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala gangguan jantung dapat mengalami keadaan yang

mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera. Dalam keadaan ini perawat harus segera

memutuskan pemeriksaan apa yang harus dilakukan. Jika kondisi pasien stabil, pemeriksaan yang

menyeluruh dapat menunjukkan fungsi jantung dan adanya faktor resiko gangguan jantung.

pembuluh darah leher dan jantung dapat dikaji secara bersamaan karena kedua sistem ini bekerja

secara bersamaan dan letaknya berdekatan.

Pemeriksaan jantung dapat dilakukan setelah pemeriksaan paru-parukarena klien telah berada pada

posisi yang tepatyaitu dengan kondisi dada terekspos. Pemeriksaan fisik dapat dimulai dari inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi.

Pendelegasian tindakan

Pemeriksaan pembuluh darah leher dan jantung tidak dapat didelegasikan pada asisten perawat.

Asisten perawat dapat diajari cara menghitung nadiapical dan denyut nadi perifer setelah perawat

melakukan pemeriksaan awal.

Peralatan dalam pemeriksaan fisik jantung

- Stetoskop

- Stetoskop dopler (jika ada)

- Gel konduktor (jika ada stetoskop dopler)

Pengkajian

No Langkah Rasional

1 Kaji riwayat merokok, penggunaan minuman beralkohol, berkafein (kopi, teh, soft drink, coklat), penggunaan obat-obat penenang, kebiasaan olah raga, pola diit dan intake makanan

Dapat mengarah pada resiko penyakit jantung

2 Tanyakan pada pasien tentang penggunaan obat-obatan jantung (antihipertensi, antiarithmia, anti angina) dan apakah pasien memahami tentang penggunaan obat tersebut

Membantu perawat mengetahui pemahaman pasien tentang obat-obatan jantung

3 Tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami dispneu, nyeri dada atau ketidaknyamanan di dada, palpitasi, lelah yang berlebihan, kaki edema, sianosis, pingsan, ortopneu. Tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami gejala tersebut saat bekerja atau saat istirahat

Kondisi tersebiut merupakan tanda dan gejala gangguan fungsi jantung. fungsi jantung dapat adekuat ketika saat istirahat dan tudak adekuat saat bekerja

4 Jika pasien melaporkan adanya nyeri dada, tentukan onsetnya (mendadak atau berulang-ulang), faktor presipitasi, kualitas, regio, tingkat keparahan, dan apakah nyeri tersebut menyebar.

Gejala tersebut dapat menunjukan adanya infark miocard atau penyakit jantung koroner

5 Kaji adanya riwayat keluarga yang berhubungan dengan riwayat penyakit jantung, diabetes, hiperkolesterol, hipertensi, stroke, atau penyakit jantung rematik

Riwayat penyakit jantung pada keluarga meningkatkan resiko penyakit jantung dan pembuluh darah

6 Tanyakan pada pasien mengenai riwayat penyakit jantung, operasi jantung atau penyakit vaskuler

Pengetahuan pasien menunjukkan pemahamannya mengenai penyakit yang dialaminya

Diagnosa Keperawatan

- Intoleransi aktivitas

- Gangguan perfusi jaringan perifer

- Penurunan cardiac output

- Nyeri

- Kurang pengetahuan tentang resiko penyakit jantung

Perencanaan

Hasil yang diharapkan setelah prosedur dikerjakan yaitu:

- Denyut nadi antara 60-100x/menit dan tidak ada suara jantung tambahan

- Titik impuls maksimal (PMI)teraba di ICS 5 mid clavikula kiri, pada orang dewasa

- Pasien menunjukkan perilaku yang menurunkan resiko penyakit jantung dan meningkatkan

fungsi jantung

- Pasien menyebutkan jadwal, dosis, tujuan dan manfaat obat jantung yang dikonsumsinya

- Tekanan darah dalam batas normal

- Nadi karotis teraba, kuat, elastisdan sama di kedua sisi. Tidak terdapat perubahan akibat

inspirasi dan ekspirasi

- Tidak terdapat distensi vena jugularis

Implementasi

No Implementasi Rasional

1 Anjurkan pada pasien untuk rileks Cemas dapat menyebabkan terjadinya tachicardia yang menyebabkan hasil biar

2 Posisikan pasien semi fowler atau telentang Memudahkan pemeriksaan pada mediastinum dada kiri. Pasien dengan penyakit jantung sering mengalami sesak nafas pada posisi telentang

3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, jangan menunjukkan ekspresi khawatir

Pasien dapat mengalami kecemasan bila perawat menunjukkan ekspresi khawatir

4 Lakukan pemeriksaan di tempat yang tenang Suara jantung berirama rendah, sulit didengarkan pada suasana yang gaduh

5 Bayangkan posisi jantung dengan tepat. Basis jantung terdapat pada bagian atas, dan apeks jantung berada di bagian bawah. Permukaan ventrikel kanan sebagian besar berada di permukaan anterior jantung

Visualisasi dapat meningkatkan kemampuan untuk melakukan pemeriksaan dan menemukan daerah yang mengalami abnormalitas

6 Temukan sudut louis, yang dirasakan seperti punggung di bawah suprasternal notch. Gerakkan jari-jari kebawah di setiap sisi sudut untuk merasakan batas setiap tulang rusuk

Merupakan daerah anatomis yang digunakan untuk mengkaji suara jantung

7 Tentukan titik titik landmark anatomis dibawah ini : - Daerah aorta : berada di ICS 2 sebelah kanan

sternum klien - Daerah pulmonal : berada di ICS 2 sebelah kiri

sternum klien - Titik erbs: ICS 3 sebelah kiri sternum - Daerah trikuspid : berada di ICS 4 kiri sepanjang

sternum - Daerah mitral : menggerakkan jari ke lateral kiri

pasien sampai ke ICS 5 midclavikula - Daerah epigastrik : terletak di ujung inferior

sternum

Membantu perawat meningkatkan akurasi hasil pemeriksaan

8 Berdiri di sebelah kanan pasien untuk melakukan inspeksi dan palpasi daerah precordium ketika pasien terlentang . catat adanya pulsasi yang nampak dan adanya daya angkat di daerah landmark anatomis. Lakukan inspeksi dengan cermat di daerah apeks. Palpasi pulsasi pada seluruh landmark anatomis

Dapat menunjukkan ukuran jantung dan simetrisitas jantung . denyut nadi apical secara normal terlihat di midclavikula ICS 5. Titik ini biasanya agak kabur pada pasien yang obesitas. Normalnya tidak tampak adanya pulsasi atau vibrasi pada ICS 2,3 dan 4.

9 Tentukan posisi PMI dengan melakukan palpasi menggunakan ujung jari sepanjang ICS 5 midclavikula sinistra. Catat adanya pulsasi di daerah 1-2 cm dari diameter apex

Pada psien yang mengalami pembesaran ventrikel PMI akan terletak di sebelah kiri MCL. Pada pasien dengan penyakit paru kronis, PMI terletak di sebelah kanan MCL yang terjadi akibat pembesaran ventrikel kanan

10 Jika PMI sulit di palpasi, miringkan pasien ke kiri Membuat jantung mendekati dinding dada

11 Lakukan inspeksi area epigastrik dan palpasi aorta abdominalis

Adanya penurunan aliran darah atau denyut nadi menunjukkan adanya abnormalitas

12 Auskultasi suara jantung. Mulai dengan meminta pasien duduk, kemudian dalam posisi tidur terlentang, selanjutnya dengan posisi miring kiri. Pada pasien wanita mungkin perlu mengangkat payudara kiri pasien untuk

Posisi yang berbeda membantu mengklarifikasi suara. Posisi duduk baik untuk mendengarkan suara mur mur

mendengarkan suara lebih efisien dengan volume tinggi. Posisi terlentang merupakan posisi yang biasa dilakukan untuk mendengarkan seluruh suara paru. Posisi lateral recumbent merupakan posisi yang bagus untuk mendengarkan bunyi jantung bernada rendah

13 Pada saat melakukan auskultasi di setiap landmark anatomis, minta klien untuk tidak berbicara dan bernafas secara normal. Mulai pemeriksaan dengan bagian diafragma dari stetoskop kemudian dengan bagian bell. Berikan penekanan ringan ketika menggunakan stetoskop bagian bell. Lakukan pemeriksaan secara berurutan, jangan melompat dari satu tepat ke tempat lainnya. Jangan mendengarkan suara jantung hanya satu kali saja.

- Mulai dengan bagian apex atau MI, kemudian kearah trikuspid, daerah pulmonal dan daerah aorta. Dengarpan bunyi jantung S1 pada tiap titik, S1 terdengar seperti suara lub dan terdengar jelas di daerah apex dan simultan dengan denyut nadi karotis

- Dengarkan bunyi jantung S2 di tiap-tiap titik. Bunyi jantung ini menunjukkan fase diastolik dan terdengan seperti bunyi dub. S2 terdengar jelas di daerah aorta.

- Setelah kedua bunyi jantung terdengar dengan jelas seperti lub-dub, hitunglah setiap kombinasi bunyi S1 dan S2 sebagai satu denyut

- Kaji ritme jantung dengan catat waktu antara S1 dan S2 kemudian waktu antara S2 dan S1. Dengarkan seluruh siklus di setiap area auskultasi. Catat adanya interval antara setiap denyut nadi. Pastikan ada jarak yang jelas antara S1 dan S2

- Apabila denyut jantung irreguler, maka bandingkan denyut nadi apikal dengan denyut nadi perifer (radialis). Lakukan auskultasi pada nadi apikal sambil melakukan palpasi nadi radialis.

-

Pemeriksa yang melakukan auskultasi perlu berkonsentrasi dengan suara yang harus di dengarnya Pada denyut jantung normal, bunyi jantung S1 terdengar bernada tinggi, kuat, dan berbunyi seperti lub. Bunyi ini menunjukkan fase sitolik kontraksi jantung Bunyi jantung S1 dan S2 bernada tinggi dan paling bagus didengarkan dengan stetoskop diafragma Menghitung denyut nadi apical Kegagalan jantung untuk berdenyut secara reguler disebut disrithmia yang dapat mengganggu kemampuan jantung memompa secara efektif Menunjukkan adanya pulsus defisit

14 Lanjutkan auskultasi bunyi jantung tambahan di setiap titik. Jika terdapat bunyi jantung abnormal, catat irama, durasi, dan frekuensinya. Catat tempatnya di dinding dada

- Gunakan bell stetoskop dan dengarkan adanya bunyi jantung tambahan dengan nada rendah seperti S3 dan S4 gallop, yang terjadi setelah S2 di akhir diastol ventrikel. Bunyi jantung tersebut dapat di dengar seperti lub-dub-ee atau galop

Bunyi jantung abnormal termasuk adanya murmur Gallop dapat terjadi pada kondisi gagal jantung

atrial yang terjadi sesaat setelah S1 atau sistil ventikuler yang terdengar seperti dee-lub-dub

- Dengarkan adanya klik pendek atau suara jantung tambahan bernada tinggi

- Dengan posisi condong ke depan atau tidur miring ke kiri, dengarkan adanya friction rubs yang terdengar nyaring. Minta pasien untuk menahan nafas ketika kita mendengarkan bunyi jantung

Bunyi klik diakibatkan abnormalitas katup

15 Auskultasi adanya murmur pada setiap titik auskultasi Murmur merupakan bunyi mendesir yang terus menerus terdengar saat awal, pertengahan atau akhir sistole atau diastole. Bunyi ini diakibatkan oleh peningkatan aliran darah yang melalui katub normal atau aliran darah yang melalui katup stenosis

16 Ketika terdengar murmur, dengarkan dengan hati-hati kemudian catat lokasi murmur dapat di dengar dengan jelas. Catat intensitas murmur

Intensitas murmur ditentukan oleh jumlah aliran darah yang melalui jantung atau jumlah darah yang mengalami regurgitasi. Thrill merupakan sensasi terus menerus yang dapat dirasakan saat palpasi

17 Catat derajad murmur, kaji bunyi murmur dengan stetoskop bell. Perhatikan intensitas bunyi murmur yang terjadi, rendah, sedang atau tinggi

Nada dari murmur ditentukan oleh kecepatan darah melalui katup

18 Kaji arteri karotis dengan posisi klien tetep duduk Mempermudah pengkajian dengan mengekspos area arteri untuk dilakukan inspeksi dan palpasi

19 Lakukan inspeksi pada leher untuk melihat adanya pulsasi arteri yang terlihat dengan jelas. Minta pasien untuk menoleh pada sisi yang berlawanan. Biasanya gerakan arteri dapat terlihat dengan jelas

Karotis merupakan tempat utama untuk mengkaji kualitas denyut nadi. Pengalaman diperlukan untuk mengevaluasi

20 Lakukan palpasi pada arteri dengan menggunakan jaru telunjuk dan jaru tengah di tepi medial otot sternokleidomastoideus. Minta pasien untuk sedikit menaikkan dagunya dengan kepala tetap lurus. Catat jumlah, ritme, kekuatan, dan elastisitas arteri. Catat juga bila terdapat perubahan saat inspirasi dan ekspirasi

Jika kedua arteri mengalami sumbatan, pasien akan mengalami penurunan kesadaran dan penurunan sirkulasi darah ke otak. memposisikan kepala lebih rendah, dapat membantu memperbaiki sirkulasi ke otak

21 Letakkan stetoskop bell pada setiap arteri karotis, auskultasi adanya bruit. Minta pasien untuk menahan nafas selama beberapa detik sehingga suara nafas tidak mengganggu hasil auskultasi jantung

Penyempitan lumen arteri koroner akibat atherosklerosis akan mengakibatkan gangguan aliran darah. Darah yang melalui lumen yang menyempit akan mengalami turbulensi dan

menghasilkan bunyi mendesir

22 Untuk mengkaji vena jugularis minta pasien untuk tidur terlentang. Kemudian naikkan kepala setinggi 45. Usagakan leher pasien tidak mengalami hiperekstensi atau fleksi. Tentukan titik tertinggi di sepanjang vena jugularis interna, tempat pulsasi akan terlihat. Tentukan sudut sternum dengan penggaris dan ukurlah jarak vertikal antara sudut sternum dengan meniscus vena jugularis interna

Vena normal biasanya flat ketika pasien duduk dan pulsasinya jelas terlihat ketika kepala diturunkan. Tingginya pulsasi lebih dari 2.5 cm menunjukkan adanya kelebihan volume cairan

Evaluasi

- Bandingkan hasil pengkajian dengan karakteristik normal jantung dan pembuluh darah

- Jika bunyi jantung tidak dapat terdengar atau nadi tidak teraba mintalah perawat lain untuk

melakukan konfirmasi

- Minta klien untuk menjelaskan mengenai kebiasaan yang meningkatkan resiko penyakit

jantung dan pembuluh darah

Dokumentasi

- Tulis semua hasil temuan dalam pengkajian jantung dan pembuluh darah

- Tulis semua instruksi untuk pasien dan respon kpasien terhadap tindakan tersebut

- Segera laporkan pada dokter adanya irregularitas fungsi jantung dan adanya indikasi

kegagalan aliran arteri

- Pasien dengan disrithmia atau penurunan denyut nadi mungkin memerlukan tindakan ECG

atau monitor holter

No Hasil Abnormal Intervensi

1 Temuan abnormal yang merupakan hasil pengkajian memerlukan kolaborasi dengan dokter

- Masalah pulsasi, vibrasi atau keduanya teraba. Hal ini menunjukkan masalah pada katup, murmur atau keduanya

- PMI didapatkan di kiri MCL, menunjukkan adanya kardiomegali

- Bunyi jantung S3 atau S4 saat melakukan auskultasi. Bunyi jantung tambahan menunjukkan adanya gallop atrium atau ventrikel

- Peningkatan tekanan vena jugularis

Laporkan pada dokter

2 Denyut nadi irreguler, dengan jumlah kurang dari 60 atau lebih dari 100x/menit

Cek tekanan darah, jika rendah menunjukkan disrithmia mengakibatkan penurunan cardiac output. Observasi keluhan subyektif pasien dan laporkan pada dokter

3 Penurunan denyut jantung merupakan faktor resiko terjadinya penurunan cardiac output

Lakukan pemeriksaan TTV

4 Pasien tidak mampu menjelaskan faktor resiko penyakit Perlu tambahan pendidikan

jantung dan pembuluh darah kesehatan

Perhatian khusus

- Jelaskan faktor resiko penyakit jantung, intake makanan yang banyak mengandung lemak

jenuh atau kolesterol, kurang olahraga aerobik, merokok, obesitas, gaya hidup penuh stress,

hipertensi, dan riwayat penyakit jantung pada keluarga

- Jika terdapat faktor resiko, rujuk pasien ke pelayanan kesehatan yang mempunyai sarana

untuk mengontrol atau menurunkan faktor resiko

- Sarankan pada pasien untuk memeriksa kolesterol total dan trigliserida.

- Sarankan pada pasien untuk tidak merokok, karena nikotin akan mengakibatkan

vasokonstriksi

- Sarankan pada pasien untuk berhenti merokok, untuk menurunkan resiko penyakit jantung

koroner

Perhatian khusus pada anak

- Lakukan pemeriksaan jantung pada bayi dan anak ketika sedang tenang, sebelum melakukan

kegiatan lain yang membuat klien tidak nyaman

- PMI terletak pada ICS 3 atau 4 MCL kiri, pada bayi atau anak

- Pada anak-anak jarang terdapat suara jantung 3 (S3). Sinus arithmia sering terjadi pada

anak-anak dan biasanya normal

- Anak-anak dapat memiliki bunyi jantung yang keras atau bernada tinggi karena dinding

dadanya yang masih tipis

Perhatian khusus pada lansia

- PMI mungkin sulit ditemukan pada lansia karena penurunan diameter anteroposterior

- Pemijatan pada sinus carotis ketika palpasi arteri karotis dapat mengakibatkan masalah

khusus pada lansia, mengakibatkan penurunan nadi carotis secara tiba-tiba karena stimulasi

syaraf vagus

- Lansia dengan hipertensi sebaiknya melakukan pengukuran tekanan darah secara teratur

(harian, minguan). Sebaiknya pasien memiliki spigmomanometer sendiri dan ajarkan pada

pasien untuk menggunakannya

Bunyi jantung berdasarkan lokasi auskultasi

LOKASI AORTA PULMONAL ERBS MITRAL TRIKUSPID

Nada S1

Jenis disrithmia yang sering terjadi

- Sinus disritmia (kecepatan denyut nadi meningkat ketika respirasi, meningkat pada puncak

inspirasi dan menurun pada ekspirasi) yang terjadi akibat darah terkumpul di paru-paru

ketika inspirasi mengakibatkan penurunan volume sekuncup jantung

- Sinus tachicardia (irama nadi reguler tetapi kecepatannya lebih dari 100x/menit), dapat

terjadi karena olahraga, stress, intake alkohol, kafein, stimulasi SA

- Sinus bradicardia (irama nadi reguler, tetapi kecepatannya