Pemantauan Kala 4 - Copy

8/13/2019 Pemantauan Kala 4 - Copy

1/15

TAHAPAN PERSALINAN KALA IV

A.Pengertian Persalinan

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan

janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah

proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir

spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu

ataupun janin.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan

lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar,

2002).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang

dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal

atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala

tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan

bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam

(Wiknjosastro, 2002).

Tahapan Persalinan

Pada persalinan kita mengenal beberapa tahapan pada proses persalinan.

Dimana proses tersebut meliputi:

1. Kala I


2/15

Kala 1 dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukanan serviks

hingga mencapai pembukaan lengkap. Pada kala ini di bagi menjadi 2 fase

yaitu:

a. Fase laten adalah fase yang dimulai sejak awal terjadinya kontraksi yang

menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks. Pembukaan serviks kurang

dari 4 cm biasanya berlangsunghingga 8 jam.

b. Fase aktif adalah fase dimana frekuensi dan lama kontraksi uterus

meningkat. Serviks membuka dari 4 cm menjadi 10 cm, terjadi penurunan

bagian terendah janin. Pada fase aktif di bagi menjadi 3: fase akselerasi, fase

dilatasi maksimal, fase deselerasi.

2. Kala II

Kala II dimulai dari pembukaan lengkap 10cm hinggga bayi lahir.

3. Kala III

Kala III biasanya disebut juga dengan kala uri.

4. Kala IV

Kala IV ditetapkan sebagai waktu dua jam setelah plasenta lahir lengkap.

Evaluasi Uterus

1. Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput

ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal

dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan

perdarahan.


3/15

2. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka

akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan

taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa

daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan

mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina

juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna

merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.

Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka

periksa anus dengan rectal toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu

dijahit.

2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan

perineum (perlu dijahit).

3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum

dan spinkter ani.

4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum

dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

2.4 Pemantauan kala IV

Pemantauan selama kala IV dilakukan secara menyeluruh.

Pemantauan dilakukan pada tekanan darah, suhu, dan tanda vital lainnya;


4/15

tonus uterus dan kontraksi; tinggi fundus uteri; kandung kemih; serta

perdarahan pervagina.

Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu

akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6

jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia

post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama

setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.

Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.

2. Evaluasi tinggi fundus uteri Caranya : letakkan jari tangan Anda secara

melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan

pusat atau dibawah pusat.

3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka

episiotomi).

5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6. Pendokumentasian.

Bentuk Tindakan Dalam Kala IV :

1. Mengikat tali pusat;

2. Memeriksa tinggi fundus uteri;

3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi;

4. Membersihkan ibu dari kotoran;

5. Memberikan cukup istirahat;


5/15

6. Menyusui segera;

7. Membantu ibu ke kamar mandi;

8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya

baik bagi ibu maupun bayi.

Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :

1. Tampon vagina menyebabkan sumber infeksi.

2. Pemakaian gurita

menyulitkan memeriksa kontraksi.

3. Memisahkan ibu dan bayi.

4. Menduduki sesuatu yang panas menyebabkan vasodilatasi, menurunkan

tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

2.5 Pemantauan Kala IV Lanjutan

. Pemantauan Dan Evaluasi Lanjut Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibupasca melahirkan adalah pada masapost partum.

Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian

ibuakibatperdarahan. Kematian ibupascapersalinanbiasanya tejadi dalam 6

jampost partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi,perdarahandan eklampsiapost

partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama

setelahplasenta lahir dan 30 menit kedua setelahpersalinan. selama 1 jam pertama

setelah persalinan, tanda-tanda vital ibu, uterus, lochea, perineum, dan kandung

kemih dipantau dan dievaluasi secara teratur sampai semua stabil dalam kisaran

normal.


6/15

1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan Darah

Tekanan darah normal < 140/90 mmHg, Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit

(terjadi masalah), Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau

perdarahan. Sedikit berubah atau menetap, sistol dan diastole dapat

meningkat sedikit hingga 4 hari post partum

b. Suhu

S > 38 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.

Normal 100 x/mnt dapat menunjukkan hipovolemia karena

perdarahan

d. Pernafasan

bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan mengikutinya

Pernapasan normal, teratur,cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal kembali

ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.

5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri Kontraksi tidak baik maka uterus

teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus

lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau

methergin).


7/15

6. Perdarahan Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut

atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi

penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).

7. Kandung kencing Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak

baik.

2. Konsistensi Uterus

Setelah kelahiran plasenta uterus biasanya akan berada pada garis tengah dari

abdomen kira-kira naik ke atas antara symphysis pubis dan umbilikus

Untuk membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan masase agar uterus

tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat.

Menyusui merupakan metode efektif untuk meningkatkan tonus uterus, selain itu

dapat dilakukan dengan cara mempertahankan massase ringan yang juga dapat

mengurangi perdarahan. Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu

pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi

penyebab ( dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing )

3. Perdarahan

Perdarahan yang normal setelah kelahiran mungkin hanya akan sebanyak satu

pembalut perempuan per jam, selama 6 jam pertama atau seperti darah haid yang

banyak. Jika perdarahan lebih banyak dari ini, ibu hendaknya diperiksa lebih sering

dan penyebab penyebab perdarahan berat harus diselidiki. Apakah ada laserasi

pada vagina atau serviks, apakah uterus berkontraksi dengan baik, apakah kandung

kencingnya kosong.


8/15

4. Lochea

Lochea (Darah nifas). Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas yang

dikeluarkan pervaginam. Sifat lochea mempunyai reaksi basa / alkalis yang dapat

membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada

vagina normal. Lochea ini biasanya berbau anyir / amis.

Jenis - Jenis Lochea :

Lochea Rubra: berwarna merah, berisi darah segar, sisa - sisa selaput ketuban, sel -

sel desidua, sisa - sisa amnion, lanugo, vernix casiosa, dan mekonium. Lochea rubra

biasanya terjadi pada hari 1-2 hari pasca persalinan.

Lochea Sanguinolenta : berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir. Lochea

Sanguinolenta biasanya terjadi pada 3-7 hari pasca peralinan.

Lochea Serosa: berwarna kuning, biasanya cairan sudah tidak berdarah lagi.

Lochea Serosa biasanya terjadi pada 7-14 hari pasca peralinan.

Lochea Alba : berwarna putih, mengandung leukosit, selaput lendir serviks, dan

serabut jaringan yang mati. Lochea Alba biasanya terjadi setelah 2 minggu pasca

peralinan.

Lochea Purulenta: Keluarnya cairan seperti nanah, berbau busuk, dan telah terjadi

infeksi.

Locheostasis: jika lochea tidak lancar keluarnya.

4. Perineum

perinium dievaluasi untuk melihat adanya edema, memar dan pembentukan

hematoma serta untuk memeriksa apakah ada perdarahan pada jahitan perinium


9/15

5. Kandung Kemih

Jika kandung kencing penuh dengan air seni, uterus tidak dapat berkontraksi dengan

baik. Jika uterus naik di dalam abdomen dan tergeser ke samping, ini biasanya

merupakan pertanda bahwa kandung kencing penuh. Bantu ibu untuk bangun dan

coba apakah ia bisa buang air kecil. Jika tidak bisa buang air kecil, bantulah ia agar

merasa rileks dengan meletakkan jarijarinya di dalam air hangat, mengucurkan air

ke atas perinium, dengan menjaga privasinya. Jika ia tetap tidak dapat kencing,

lakukan katerisasi. Setelah kandung kencing kosong, uterus akan dapat berkontraksi

dengan baik.

Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir waktu ini dan harus dikosongkan

jika

kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik akan mengganggu proses

involusi

6. Perkiraan darah yang hilang

Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah

bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain atau

sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan

jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti

jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot di

bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah, bukanlah cara efektif untuk

mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring di atas

wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan

menyusukan bayinya.


10/15

Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang

terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua

darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter

darah. Jika darahbisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah.

Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu.

Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui

penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas,

pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg

dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu

mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah

darah ibu (2000-2500 ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan

menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala empat melalui tanda vital, jumlah

darah yang keluar dan kontraksi uterus.


11/15

B. Pemantauan Keadaan Umum Ibu

a. Setelah lahirnya plasenta:

1) Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi

2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan jari tangan anda secara melintang antara

pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah

misalnya jika dua jari bisa diletakan di bawah pusat dan di atas fundus uteri, disebut

dua jari di bawah pusat.

3) Perkirakanlah kehilangan darah secara keseluruhan

4) Periksa perinium dari perdarahan aktif, misalnya apakah dari laserasi atau

episiotomy

5) Evaluasi kondisi ibu secara umum

6) Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman

belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

C. Selama Dua Jam Pertama Pasca Persalinan

1. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar

setiap 15 menit selama satu jam pertarna dan setiap 30 menit selama satu jam kedua

kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi obsemasi dan

penilaian kondisi ibu.

2. Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama

satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat. Jika ada temuan

yang tidak normal, tingkatkan frekuensi obsemasi dan penilaian kondisi ibu.


12/15

3. Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. Jika

meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan.

4. Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam

pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat.

5. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah

yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.

6. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan

baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman, duduk

bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik,

bagian kepala terlutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk

dipeluk dan diberi ASI.

7. Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir.

Jangan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pascapersalinan atau

hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain pembebat perut menyulitkan penolong untuk

menilai kontraksi uterus secara memadai. Jika kandung kemih penuh, bantu ibu

untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkannya

setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin

berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tak dapat berkemih, bantu ibu

dengan cara menyiramkan air beisih dan hangat ke perineumnya. Berikan privasi

atau masukkan jari-jari ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan

berkemih secara spontan.

Jika setelah berbagai upaya tersebut, ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan,

mungkin perlu dilakukan kateterisasi. Jika kandung kemih penuh atau dapat


13/15

dipalpasi, gunakan teknik aseptik saat memasuki kateter Nelaton DTT atau steril

untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung kemih dikosongkan, lakukan

masase pada fundus agar uterus berkontraksi dengan baik.

Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ia dapat berkemih sendiri dan

keluarganya mengetahui bagaimana menilai kontraksi dan jumlah darah yang keluar.

Ajarkan pada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda-tanda bahaya

seperti :

Demam

Pendarahan aktif

Keluar banyak bekuan darah

Bau busuk dari vagina

Pusing

Lemas luar biasa

Penyulit dalam menyusukan bayinya

Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

D. Pendokumentasian Kala IV

Dalam pendokumentasian kala IV bisa menggunakan format SOAP. Format SOAP

digunakan untuk pengkajian awal pasien.

S(subjective ):Pernyataan atau keluhan dari pasien

O(Objective ): data dari hasil observasi oleh bidan atau keluarga

A(Analisys): Kesimpulan dari objective dan subjective

P(Planning): Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.


14/15

ContohSOAP:

A. SUBJEKTIF

Ibu senang persalinannya lancar

Ibu mengatakan perutnya mules

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan umum

1.Keadaan umum : Baik

2.Kesadaran : Komposmentis

3.Tanda vital:

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Suhu : 37 C

RR :24 kali/menit

4.Keadaan kandung kemih : kosong

5.TFU : 2 jari di bawah pusat

6.Kontraksi uterus : baik

7.Perdarahan : 100 cc

C. ASSASMENT

Ny. S usia 35 tahung G2P2A0 post partum kala IV normal

D. PLANNING

1.Memberitau ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik

-Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan ibu saat ini


15/15

2.Memberiibu makan dan minum,membersihkan dan mengganti pakaian

ibu,menfasilitasi ibu untuk berkemih danberistirahat ntuk menghilangkan rasa lelah

-Ibu mengerti dan akan beristirahat

3.Membersihkan tubuh ibu dari lender dan darah

-Tubuh ibu telah dibersihkan

4.Memeriksa kontraksi uterus, perdarahan, TTV, dan kandung kemih setiap 15 menit

sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua

-Pemeriksaan telah dilakukan

5.Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengganti balutan

-Ibu dan keluarga mengerti cara mengganti balutan

6.Menyuci dan menyeterilkan semua peralatan bekas pakai

-Semua peralatan sudah dicuci dan diseterilkan

7.Melakukan pendokumentasian hasil tercatat di partograf

Pemantauan Kala 4 - Copy

Documents

Transcript of Pemantauan Kala 4 - Copy