Pengelolaan Pengelolaan Spesimen untuk Spesimen untuk

Pemeriksaan Pemeriksaan Lab.Peny.InfeksiLab.Peny.Infeksi

PPIRS RSUP DR. SARDJITO Yogyakarta PPIRS RSUP DR. SARDJITO Yogyakarta

HAI’s ?HAI’s ?Keadaan khususKeadaan khusus • Infeksi yg didapat di RS tetapi baru timbul Infeksi yg didapat di RS tetapi baru timbul

setelah keluar dari RSsetelah keluar dari RS• Infeksi pd neonatus yg timbul akibat proses lahir Infeksi pd neonatus yg timbul akibat proses lahir

pervaginampervaginam

BUKAN HAI’sBUKAN HAI’s• Infeksi yg berkaitan dg komplikasi/infeksi yg Infeksi yg berkaitan dg komplikasi/infeksi yg

sudah terjadisudah terjadi• Infeksi transplasental pd bayi (toxo, rubella, Infeksi transplasental pd bayi (toxo, rubella,

cmv, sipilis) yg muncul dalam 48 cmv, sipilis) yg muncul dalam 48 post natalpost natal

BUKAN INFEKSI:BUKAN INFEKSI:

• Kolonisasi Kolonisasi adanya MO (pd kulit, adanya MO (pd kulit, selaput lendir, luka terbuka, sekret) – selaput lendir, luka terbuka, sekret) – tidak menimbulkan keluhan/gejala klinistidak menimbulkan keluhan/gejala klinis

• Inflamasi Inflamasi kondisi yg terjadi sebagai kondisi yg terjadi sebagai respon jaringan terhadap respon jaringan terhadap injuryinjury atau atau stimulasi dari agen noninfeksius (kimia)stimulasi dari agen noninfeksius (kimia)

Untuk menetapkan bahwa infeksi yg Untuk menetapkan bahwa infeksi yg diderita adalah HAI’sdiderita adalah HAI’s

Pastikan bahwa pasien:Pastikan bahwa pasien:

1. MENDERITA INFEKSI, bukan kolonisasi1. MENDERITA INFEKSI, bukan kolonisasi

2. TIDAK ADA infeksi pd saat masuk RS2. TIDAK ADA infeksi pd saat masuk RS

3. CUKUP WAKTU untuk menjadi infeksi3. CUKUP WAKTU untuk menjadi infeksi

11• Infeksi, biasa disertai gejala:Infeksi, biasa disertai gejala:

– Demam, malaiseDemam, malaise– Pd infeksi lokal: pembengkakan Pd infeksi lokal: pembengkakan

karena inflamasi, teraba hangat, karena inflamasi, teraba hangat, sakit/nyeri, eritema (sakit/nyeri, eritema (tumor, tumor, dolor, rubor, calordolor, rubor, calor))

Infeksi BUKAN KolonisasiInfeksi BUKAN Kolonisasi

Harus diingat: pasien imunokompromise tidak Harus diingat: pasien imunokompromise tidak menunjukkanmenunjukkangejala infeksi seperti pd pasien normal. gejala infeksi seperti pd pasien normal. Netropeni (Netropeni ( 500/mm 500/mm33), tidak menunjukkan pyuria, ), tidak menunjukkan pyuria, tidaktidakada sputum yg purulen, sedikit infiltratada sputum yg purulen, sedikit infiltrat

• Pastikan sebelumnya negatifPastikan sebelumnya negatif• Riwayat penyakit, Riwayat penyakit, symptoms and signssymptoms and signs

• Buat catatan pd saat masuk RS, periksa Buat catatan pd saat masuk RS, periksa lab dan foto thoraxlab dan foto thorax - Pemeriksaan fisik baik- Pemeriksaan fisik baik- Tidak ada - Tidak ada signs and symptomssigns and symptoms- Foto thorax normal - Foto thorax normal – Hasil kultur negatif atau tidak ada Hasil kultur negatif atau tidak ada

pemeriksaan kulturpemeriksaan kultur

TIDAK ADA Infeksi pd saat TIDAK ADA Infeksi pd saat masuk RSmasuk RS

22

Contoh: jika kultur urine dilakukan pd hari ke 7 Contoh: jika kultur urine dilakukan pd hari ke 7 perawatan, perawatan, dan tidak ada kultur sebelumnya, berarti tidak ada dan tidak ada kultur sebelumnya, berarti tidak ada gejala gejala infeksi sebelumnyainfeksi sebelumnya

CUKUP WAKTU untuk menjadi CUKUP WAKTU untuk menjadi InfeksiInfeksi

• Penyakit dg masa inkubasi Penyakit dg masa inkubasi spesifik spesifik dirawat di RS dirawat di RS masa inkubasimasa inkubasi

• Beberapa infeksi tidak memiliki Beberapa infeksi tidak memiliki masa inkubasi pasti (misal, masa inkubasi pasti (misal, staphylococci, infeksi staphylococci, infeksi E.coliE.coli) ) - infeksi ini jarang berkembang - infeksi ini jarang berkembang dalam waktu < 2 haridalam waktu < 2 hari

33

www.oph.dhh.louisiana.gov

Patofisiologi INOSPatofisiologi INOS• Dalam beberapa jam di RS koloni Dalam beberapa jam di RS koloni

bakteri strain RS mulai berkembang bakteri strain RS mulai berkembang pd kulit, sal nafas, dan GITpd kulit, sal nafas, dan GIT

• Kategori faktor risiko invasi dari Kategori faktor risiko invasi dari kolonisasi patogenkolonisasi patogen– Iatrogenik Iatrogenik – LingkunganLingkungan– Pasien Pasien

04/28/23 9

Myat Mon MD,Nosocomial infection

IatrogenikIatrogenik • Patogen dari tenaga medis, prosedur Patogen dari tenaga medis, prosedur invasifinvasif• Terapi / profilaksi antibiotikTerapi / profilaksi antibiotik

LingkunganLingkungan• Kontaminasi air dan udaraKontaminasi air dan udara• Rasio perawat-pasien, Rasio perawat-pasien, bedbed > > padatpadat

PasienPasien• Berat-ringan Berat-ringan penyakitpenyakit• ImunokompromiseImunokompromise• Lama rawat /Lama rawat /LOSLOS

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium

• MikrobiologiMikrobiologi– Kultur/biakanKultur/biakan– IdentifikasiIdentifikasi– Pengecatan Pengecatan – Tes resistensiTes resistensi

•ImunologiImunologi– IgM, IgGIgM, IgG– AgAg– Marker infeksiMarker infeksi

• BiomolekulerBiomolekuler• PCRPCR

JENIS SPESIMENJENIS SPESIMEN

DARAH URIN LAIN-LAIN

1. Serum2. Plasma3. Whole

blood

1. Pagi2. Sewaktu3. Tampung

24 j4. Midstrea

m5. Kateter,

spp

1. Feses2. Sputum3. LCS4. Pus5. dll

Tahap Aktivitas Pre Pre analitikanalitik Permintaan pemeriksaanPermintaan pemeriksaan

Transkrip permintaanTranskrip permintaanPersiapan pasienPersiapan pasienPengambilan spesimenPengambilan spesimenIdentifikasi spesimenIdentifikasi spesimenTransport spesimenTransport spesimen

Analitik Analitik Pemeriksaan sampelPemeriksaan sampelInterpretasi hasil oleh Sp.PKInterpretasi hasil oleh Sp.PK

Post Post analitikanalitik Transkrip hasilTranskrip hasilPengantaran hasilPengantaran hasilReview hasil oleh klinisiReview hasil oleh klinisiTerapi/tindakan berdasar hasilTerapi/tindakan berdasar hasil

Tiga tahap aktivitas yg mempengaruhi Tiga tahap aktivitas yg mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratoriumhasil pemeriksaan laboratorium

BSI BSI ((Blood-Stream InfectionBlood-Stream Infection))

IADPIADP(Infeksi Aliran Darah (Infeksi Aliran Darah

Primer)Primer)

• Primer:Primer: – Ditemukan patogen pd 1 / lebih kultur darah– Tidak ada fokus infeksi dg organisme yg

sama

• Sekunder:Sekunder: – Ditemukan patogen pd 1 / lebih kultur darah– Infeksi yg muncul mengikuti infeksi pd bag

tubuh dg organisme yg sama

BakteriemiaBakteriemia• TRANSIENTTRANSIENT

– bakteriemia singkat, sembuh spontanbakteriemia singkat, sembuh spontan– setelah cabut gigi, bronkhoskopisetelah cabut gigi, bronkhoskopi

• SEPTIKEMIASEPTIKEMIA– manifestasi klinis beratmanifestasi klinis berat– demam, hipotensi, s/d syokdemam, hipotensi, s/d syok– Penyebab: infeksi sistemik, tindakan Penyebab: infeksi sistemik, tindakan

IV, endokarditis, tromboflebitisIV, endokarditis, tromboflebitis

• Sebelum diberi antibiotik Sebelum diberi antibiotik • Pd saat demam tinggiPd saat demam tinggi• Diambil 2 atau 3 kali dengan jarak ± 1 Diambil 2 atau 3 kali dengan jarak ± 1

jam, dari tempat yg berbedajam, dari tempat yg berbeda

• Menurunkan kemungkinan hilangnya Menurunkan kemungkinan hilangnya transienttransient bakteremiabakteremia

• Memastikan peran patogen dari isolat-isolat Memastikan peran patogen dari isolat-isolat saprofit (saprofit (S.epidermidisS.epidermidis))

Pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan biakan

Disinfeksi lokasi tusukan : • Bersihkan lokasi tusukan dengan alkohol

70% mulai dari tengah (lokasi tusukan) melingkar kearah luar, pd titik yg sama

• Usap dg Iodine dg cara yg sama • Biarkan Iodine mengering

• Jangan ditiup, • Jangan lakukan palpasi lagi pd vena/lokasi

tusukan, atau gloves yg dipakai di disinfeksi spt pd kulit

KONDISI IDEAL 3-KONDISI IDEAL 3-5%5%

• Kontaminan dari kulit Kontaminan dari kulit – S.epidermidisS.epidermidis– P. acnesP. acnes– Clostridium spp., diphteroidsClostridium spp., diphteroids

• Kontaminan dari lingkunganKontaminan dari lingkungan– acinetobacter, bacillus sppacinetobacter, bacillus spp

Patogen kondisionalPatogen kondisional

• Organisme dinyatakan sebagai penyebab Organisme dinyatakan sebagai penyebab infeksi harus dipikirkan jikainfeksi harus dipikirkan jika– Organisme yg sama tumbuh dlm 2 botol Organisme yg sama tumbuh dlm 2 botol

dr spesimen darah yg samadr spesimen darah yg sama– Organisme yg sama tumbuh dr > 1 Organisme yg sama tumbuh dr > 1

spesimenspesimen– Jika organisme tumbuh cepat (dlm 24 jam)Jika organisme tumbuh cepat (dlm 24 jam)– Jika isolat yg berbeda dari 1 spesies Jika isolat yg berbeda dari 1 spesies

menunjukkan persamaan biotipe dan menunjukkan persamaan biotipe dan profil profil susceptibility antibiogramsusceptibility antibiogram

Pemeriksaan KulturPemeriksaan Kultur

• Alat kultur otomatik: BacT/ALERT & Alat kultur otomatik: BacT/ALERT & BACTECBACTEC

BacT/ALERTALERTa. BacT/ALERTALERT FA (dewasa - hijau)b. BacT/ALERTALERT PF (anak - kuning)

BACTECa. BACTEC Plus (dewasa - perak)b. BACTEC Pēds Plus (anak - pink)

Persiapan botol media :Persiapan botol media :• Tempelkan label pada botolTempelkan label pada botol• JANGAN MENUTUPI JANGAN MENUTUPI BARCODEBARCODE• Lepaskan tutup ‘Lepaskan tutup ‘flip’ flip’ pada bagian pada bagian

atas botol mediaatas botol media• Usapkan alkohol 70% pada tutup Usapkan alkohol 70% pada tutup

karet botol media karet botol media biarkan biarkan mengeringmengering

Jumlah sampel darahJumlah sampel darah• Jumlah bakteri/mL darah sedikit (<5 Jumlah bakteri/mL darah sedikit (<5

cfu/mL pd anak sepsis)cfu/mL pd anak sepsis)• Dewasa Dewasa 8 – 10 mL 8 – 10 mL • Anak Anak 1 – 3 mL 1 – 3 mL

• Segera masukkan ke dalam botol media, campur dg baik• Segera kirim ke laboratorium

Sampel inokulasi Botol BACTEC

Alat BACTEC• Mendeteksi CO2• Fluoresen dideteksi/10mnt

(+)mikroorg

37°C 24 jam

inkubasi

CO2 Fluoresen

Sensor fluoresen Signal

Sampel botol media Masuk alatHari 1

Jika (+) tanam dlm petri (media padat)

Hari 2

Koloni identifikasi Tes resistensi

Hari 3

Jenis spesies & Hasil tes resistensiHari 4

Inkubasi 24 jam 37°C

Inkubasi 24 jam 37°C

Inkubasi 24 jam 37°C

Hasil dikirim ke dokter

Pengecatan Gram

UTI UTI ((Urinary-Tract InfectionUrinary-Tract Infection))

• Paling bermasalah dlm sampling, pengiriman, Paling bermasalah dlm sampling, pengiriman, teknik dan interpretasi hasilteknik dan interpretasi hasil

• Penyebab terbanyak: Penyebab terbanyak: E.coliE.coli

• 10% pasien UTI 10% pasien UTI 2 mikroorganisme dlm kultur, 2 mikroorganisme dlm kultur, keduanya mungkin berkontribusi dlm proses keduanya mungkin berkontribusi dlm proses infeksiinfeksi

• Adanya Adanya 3 organisme dlm kultur 3 organisme dlm kultur kesalahan kesalahan sampling, atau penanganan spesimensampling, atau penanganan spesimen

Pengambilan sampel urine untuk Pengambilan sampel urine untuk pemeriksaan biakanpemeriksaan biakan

• Urine Pancar Tengah (Urine Pancar Tengah (midstreammidstream) )

• Urine kateterUrine kateter

– Straight catheterStraight catheter• bersihkan daerah uretra dengan air & bersihkan daerah uretra dengan air &

sabun, bilas dengan kasa basahsabun, bilas dengan kasa basah• masukkan kateter aseptik, buang 15 ml urin masukkan kateter aseptik, buang 15 ml urin

pertama, tampung urin berikutnya ke dalam pertama, tampung urin berikutnya ke dalam wadah steril & tertutupwadah steril & tertutup

– Indwelling catheterIndwelling catheter

Disinfeksi kateter dg Alkohol 70%Disinfeksi kateter dg Alkohol 70%Gunakan spuit steril untuk mengambil 10–15 ml Gunakan spuit steril untuk mengambil 10–15 ml

urineurineMasukkan ke dalam wadah steril & tertutupMasukkan ke dalam wadah steril & tertutup

• Segera kirimkan sampel ke Laboratorium dalam waktu ≤ 2 Segera kirimkan sampel ke Laboratorium dalam waktu ≤ 2 jam ( suhu kamar), jam ( suhu kamar), atauatau• tertunda ? tertunda ? simpan pada suhu 4 simpan pada suhu 4oo C dalam waktu ≤ 18 jam C dalam waktu ≤ 18 jam

• UTI Simtomatik (1)UTI Simtomatik (1)– Paling tidak dg Paling tidak dg satusatu gejala: demam gejala: demam

(>38°C), hipotermi (<37°C), apneu, (>38°C), hipotermi (<37°C), apneu, bradikardi, disuria, letargi, nyeri suprapubik bradikardi, disuria, letargi, nyeri suprapubik

• Kultur urine dg AK ≥ 10≥ 1055 cfu/ml cfu/ml atau atau • Urine dg ≤ 2 spesies mikroorganismeUrine dg ≤ 2 spesies mikroorganisme

• UTI AsimtomatikUTI Asimtomatik– Umum terjadi pd pasien RSUmum terjadi pd pasien RS

• Endogen Endogen fecal flora fecal flora• Eksogen Eksogen tenaga medis tenaga medis• Kolonisasi Kolonisasi meatal meatal

• UTI Simtomatik (2)UTI Simtomatik (2)– Paling tidak dg Paling tidak dg duadua gejala gejala

dandan

• Lekosit esterase dan/ nitrat (+); organisme pos dg GramLekosit esterase dan/ nitrat (+); organisme pos dg Gram• Pyuria (spesimen urine dg ≥ 10 wbc/mmPyuria (spesimen urine dg ≥ 10 wbc/mm33))• 2 kultur urine dg uropatogen yg sama (Gram neg atau 2 kultur urine dg uropatogen yg sama (Gram neg atau S.saprophyticusS.saprophyticus) ≥10) ≥1022 cfu/ml cfu/ml• ≤ ≤101055 cfu/ml dr uropatogen tunggal (Gram neg atau cfu/ml dr uropatogen tunggal (Gram neg atau S.saprophyticusS.saprophyticus) pd pasien dg tx UTI) pd pasien dg tx UTI

• UTI pediatri (≤ 1 tahun)UTI pediatri (≤ 1 tahun)– Dg satu gejala: demam (>38°C), hipotermi Dg satu gejala: demam (>38°C), hipotermi

(<37°C), apneu, bradikardi, disuria, letargi (<37°C), apneu, bradikardi, disuria, letargi atau muntah tanpa sebab lain, danatau muntah tanpa sebab lain, dan

• Kultur urine AK ≥105 cfu/ml, dg ≤ 2 sp MO• 2 kultur urine dg uropatogen yg sama (Gram neg 2 kultur urine dg uropatogen yg sama (Gram neg atauatau S.saprophyticusS.saprophyticus) AK ≥10) AK ≥1022 cfu/ml cfu/ml• ≤ ≤101055 cfu/ml dr uropatogen tunggal (Gram neg cfu/ml dr uropatogen tunggal (Gram neg atau atau S.saprophyticusS.saprophyticus) pd pasien dg tx UTI) pd pasien dg tx UTI• Lekosit esterase dan/ nitrat (+); organisme pos Lekosit esterase dan/ nitrat (+); organisme pos dg Gramdg Gram• Pyuria (spesimen urine dg ≥10 wbc/mmPyuria (spesimen urine dg ≥10 wbc/mm33))

Harus diperhatikan bahwa:Harus diperhatikan bahwa:• Kultur positif dari ujung kateter tidak dapat Kultur positif dari ujung kateter tidak dapat

untuk diagnosis UTIuntuk diagnosis UTI• Teknik sampling untuk kultur urine harus Teknik sampling untuk kultur urine harus

dilakukan dg benar (dilakukan dg benar (clean catchclean catch, atau dg , atau dg kateter)kateter)

• Sampel tidak boleh diambil dari Sampel tidak boleh diambil dari urine bagurine bag

Pada bayi, sampel harus diambil dg Pada bayi, sampel harus diambil dg kateter atau aspirasi suprapubikkateter atau aspirasi suprapubik

ILOILO(Infeksi Luka Operasi)(Infeksi Luka Operasi)

SSISSI((Surgical Site InfectionSurgical Site Infection))

Infeksi terjadi dlm 30 hr Infeksi terjadi dlm 30 hr setelah operasi tanpasetelah operasi tanpa

implantimplantatauatau

Infeksi terjadi dlm 1 tahun Infeksi terjadi dlm 1 tahun dg pemasangan dg pemasangan implantimplant dan berkaitan dg operasidan berkaitan dg operasiCDC definition of infection

• ILO superfisial, ILO superfisial, deepdeep, organ spesifik, organ spesifik

Kultur• Drainase• Abses• Cairan• Jaringan

ASEPTIK

Gram pos (S.aureus, coagulase neg staph., Enterococci); Gram neg batang & Candida spp.

LCSLCS• Normal Normal steril, jernih, ≤ 3 steril, jernih, ≤ 3

lekosit/mmk, tidak ada eritrositlekosit/mmk, tidak ada eritrosit• Pengambilan & transport :Pengambilan & transport :

– LCS cepat rusak/lisis (± 20 menit)LCS cepat rusak/lisis (± 20 menit)– masukkan terlebih dulu 1-3 ml LCS masukkan terlebih dulu 1-3 ml LCS

media Bactec Peds Plus atau Bact Alert media Bactec Peds Plus atau Bact Alert PFPF

– Campur dg baik Campur dg baik segera kirim ke segera kirim ke LaboratoriumLaboratorium

Media BACTECBacT Alert

BACTEC

Proses Kultur

API 20E

Media identifikasi

Hasil tes resistensi

04/28/23 42

Faktor-faktor pertumbuhan Faktor-faktor pertumbuhan mikrobamikroba

• Waktu samplingWaktu sampling• Volume sampelVolume sampel• Jumlah kuman dalam sampelJumlah kuman dalam sampel• Suasana in vitroSuasana in vitro• Penggunaan antibiotika in vivoPenggunaan antibiotika in vivo• Sifat kumanSifat kuman• Analitik Analitik

KUALITAS KONTROL INTERNAL :• UJI STERILITAS MEDIA• UJI KUALITAS MEDIA• UJI KUALITAS DISC ANTIBIOTIKA

KUALITAS KONTROL EKSTERNAL

04/28/23 43

Pola Kuman Hasil Kultur Positif Pola Kuman Hasil Kultur Positif Periode TW I Th 2008Periode TW I Th 2008

0

10

20

30

%

0

10

20

30

%

URINn= 249

0

1020

30

40

%

DARAHn= 115

PUSn= 146

0

10

20

30

%

SPUTUMn= 149

0204060

%

S . coagu...

P . aeru

g...E .aurig

enesK .oxy

toca

LCSn= 18

04/28/23 44

Pola Kuman Hasil Kultur Positif Pola Kuman Hasil Kultur Positif Periode TW I Th 2008Periode TW I Th 2008

0

5

10

15

20

25

%

P. aeru

ginos

a

Staph.C

N

S.virid

ans(S

.alpha)

Kleb.ox

ytoca

Kleb.pn

eumon

ia

Lain-

lain

PASIENICUn= 71

05

1015202530

%

PASIENPICUn= 52

05

101520253035404550

%

S.coag

ulase

nega

tif

P.aeru

ginosa

S.virid

ans(S

.alph

a)

Kleb.ox

ytoca

E.aero

genes

Lain-

lain

PASIENICCUn= 22

05

101520253035

%

PASIENCEMULn= 6

POLA RESISTENSI ANTIBIOTIKA POLA RESISTENSI ANTIBIOTIKA

TW I 2008   % RESISTENSI ANTIBIOTIKA

 N AM

P KF SAM CAZ CRO CTX CN TO

B CIP IPM AK FEP SCF SXT W

P. aeruginosa

16 83(6)

93(15)

50(6)

56(16)

81(16)

81(16)

62(16)

43(16)

68(16)

26(15)

44(16)

44(16)

63(16)

56(16)

K. pneumonia

8 100(8)

50(8)

71(7)

63(8)

75(8)

63(8)

38(8)

3(8)

13(8)

13(8)

38(8)

38(8)

K.oxytoca8 100

(6)100(8)

33(6)

75(8)

100(7)

100(8)

100(8)

75(8)

88(8)

25(8)

50(8)

75(8)

50(8)

50(8)

DA P VA OB E LZD W CIP AK FEP SCF SXT AMP C MET

S. coagulase negatif

12 36(11)

64(11)

0(9)

45(11)

67(9)

58(12)

42(12)

27(11)

55(11)

50(12)

0(4)

0(1)

60(10)

S. viridans (S.alpha)

11 54(11)

45(11)

27(11)

64(!1)

55(9)

64(11)

45(11)

45(11)

27(10)

45(11)

27(8)

67(3)

45(10)

PASIEN ICU