KEPUTUSAN DIREKTUR RS UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR

NOMOR …………………/20….

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR

Menimbang :

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Umum Kecamatan Sawah besar, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RS Umum Kecamatan Sawah besar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RS Umum Kecamatan Sawah besar sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RS Umum Kecamatan Sawah besar;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b ,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Umum Kecamatan Sawah besar.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Pencegahan Pengendalian Infeksi

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur RS Umum Kecamatan Sawah Besar tentang kebijakan pelayanan pencegahan pengendalian infeksi RS Umum Kecamatan Sawah Besar

Kedua : Kebijakan pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi RS Umum

Kecamatan Sawah besar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi RS Umum Kecamatan Sawah besar dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan RS Umum Kecamatan Sawah besar.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di J a k a r t a Pada tanggal ................ 2015

NIP : 196512071990112001 Direktur RS Umum Kecamatan Sawah Besar

drg. Suzy Freud

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR

I. PENGERTIAN

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut

untuk dapat memberikan pelayanan yang profesional, bermutu sesuai dengan standar

yang sudah ditentukan.

Infeksi Nosokomial atau infeksi rumah sakit, yang saat ini disebut sebagai Healthcare

Associated Infection (HAIs) yaitu infeksi berhubungan dengan asuhan pelayanan

kesehatan, merupakan masalah serius bagi pelayanan kesehatan dan gambaran umum

pelayanan rumah sakit

II. TUJUAN

Tujuan Umum:

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan melalui pencegahan dan pengendalian

infeksi di semua unit di RS Umum Kecamatan Sawah Besar, meliputi kualitas

pelayanan, manajemen risiko, clinical governance, serta kesehatan dan keselamatan

kerja.

Tujuan Khusus:

- Sebagai pedoman bagi Direktur RS Umum Kecamatan Sawah Besar dalam

membentuk organisasi, menyusun uraian tugas, program, wewenang dan

tanggung jawab secara jelas.

- Menggerakkan segala sumber daya yang ada di RS Umum Kecamatan Sawah

Besar secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi RS Umum Kecamatan Sawah Besar.

- Mencegah terjadinya infeksi silang.

- Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di RS Umum Kecamatan

Sawah Besar secara bermakna.

- Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI

III. RUANG LINGKUP

Semua unit dan semua petuga pelayanan kesehatan di RS Umum Kecamatan Sawah

Besar tanpa kecuali

IV. KEBIJAKAN

IV. 1 KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan sarana dan prasarana cuci

tangan dan hand rub untuk petugas, pasien, keluarga dan pengunjung.

2. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan sarana sosialisasi

kebersihan tangan kepada petugas, pasien, keluarga dan pengunjung melalui

media cetak ( Leaflet, spanduk dan poster)

3. Instalasi farmasi RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan Handrub

yang berbasis alkohol dengan kandungan klorhexidine 0.5% dan tanpa

kandungan klorhexidin 0.5%.

4. Handrub yang berbasis alkohol dan mengandung klorhexidin 0.5% (produk

pabrikan) digunakan oleh petugas rumah sakit.

5. Handrub yang berbasis alkohol tanpa kandungan klorhexidine 0.5% (produk

farmasi RS Umum Kecamatan Sawah Besar) digunakan oleh pasien, keluarga

dan pengunjung.

6. Handrub yang akan digunakan baik produk pabrikan atau produk buatan

farmasi RS Umum Kecamatan Sawah Besar dilakukan uji klinik laboratorium

mikrobiologi RS Umum Kecamatan Sawah Besar

7. Cuci tangan prosedural menggunakan cairan antiseptik dengan kandungan

klorhexidin 2%

8. Cuci tangan pembedahan menggunakan cairan antiseptik dengan kandungan

klorhexidin 4%

9. Tim PPI melakukan audit, menganalisa dan melaporkan kepatuhan cuci tangan

kepada direktur dan panitia patien safety.

IV. 2 KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan Alat Pelindung Diri sesuai

standar untuk petugas RS Umum Kecamatan Sawah Besar.

2. Petugas harus menggunakan APD jika bersentuhan dengan :

- Darah atau cairan tubuh pasien.

- Limbah infeksius dan non infeksius.

- Percikan api atau arus listrik.

- Radiasi atau terpapar bahan beracun.

- Pengolahan bahan makanan.

3. Alat Pelindung Diri yang harus tersedia dan layak pakai di masing – masing

ruangan :

a. Sarung tangan e. Masker, Face shield, visor

b. Aprons/ jas pelindung f. Topi/ Pelindung Kepala

c. Respirator g. Sepatu boot/proteksi kaki

4. Rumah sakit menetapkan area penggunaan Alat Pelindung Diri :

a. Rawat Inap & Intensif

b. Rawat Darurat

c. Rawat Jalan

d. Laboratorium

e. Farmasi

f. Instalasi Gizi.

g. Unit Laundry.

5. Gunakan masker N-95 untuk pasien SARS / Flu burung dan pasien suspek TB

Paru.

6. Satu pasang sarung tangan harus digunakan untuk satu pasien.

7. Sarung tangan tidak boleh reuseable (kecuali sarung tangan rumah tangga)

8. Lepaskan semua APD segara mungkin setelah selesai memberikan pelayanan

dan hindari kontaminasi dengan lingkungan di luar ruang isolasi, pada pasien

atau pekerja lain.

9. Resiko yang ditimbulkan apabila petugas tidak menggunakan Alat Pelindung

Diri (APD) menjadi tanggung jawab petugas yang bersangkutan.

IV. 3 KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan sarana dan prasarana

pengelolaan limbah.

2. Limbah dibagi menjadi 3 katagori

1. Katagori limbah infeksius adalah :

a. Alat Kesehatan bekas pasien.

b. Jaringan, darah dan cairan tubuh pasien.

c. Sisa medikasi pasien.

d. Botol infus dan infus set bekas.

2. Katagori limbah non infeksius adalah :

a. Kertas, kardus.

b. Limbah rumah tangga.

3. Katagori limbah benda tajam adalah :

c. Spuit / needle

d. Mees/bistouri/pisau bedah.

e. Bekas ampul

3. Pengelolaan sampah infeksius, limbah cair, limbah sitotoksik dibawah

pengawasan unit IPSRS.

4. Pengelolaan sampah non infeksius di bawah pengawasan Bagian Umum.

5. Petugas yang menangani limbah infeksius dan non infeksius harus

menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).

6. Limbah infeksius ( sisa medikasi, alkes bekas pasien, jaringan tubuh dan

cairan tubuh pasien ) dibuang ke tempat sampah yang tertutup dan dilapisi

plastik warna kuning.

7. Limbah non infeksius ( limbah rumah tangga ) dibuang ke tempat sampah

tertutup dan dilapisi plastik warna hitam

8. Limbah obat sitotoksik di buang ke tempat sampah tertutup dan dilapisi

plastik warna ungu.

9. Limbah farmasi dibuang ke tampat sampah tertutup dan dilapisi plastik warna

coklat.

10. Limbah infeksius (cairan darah) dibuang melalui proses pengendapan dan

pengenceran.

11. Limbah infeksius diproses di incenerator.

12. Limbah non infeksius bekerjasama dengan DPU Sawah Besar.

13. Pengelolaan limbah infeksius (botol infus bekas) yang didaur ulang/dijual

harus di proses dengan cara yang benar (direndam dalam larutan klorin 0,5%

selama 10 menit) dan botol infus tidak dalam bentuk utuh.

14. Limbah beda tajam ( jarum suntik bekas, pisau bedah ) dimasukan ke

dalam kotak safety box warna kuning (tanpa melepas jarum dari syiringnya)

15. Bekas limbah cair radiologi yang ada di kamar gelap fixer didaur ulang

kerjasama dengan pihak lain sedangkan developer bekas di buang ke IPAL.

16. Limbah non infeksius seperti kardus, kertas, jerigen bisa didaur ulang.

IV.4 KEBIJAKAN TERTUSUK BENDA TAJAM

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menjamin keamanan dan kenyaman

petugas saat bekerja di RS Umum Kecamatan Sawah Besar.

2. Dokter Hiperkes/K3 RS Umum Kecamatan Sawah Besar bertanggung jawab

terhadap pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.

3. Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai konsulen

kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.

4. Bagian SDM bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan kerja ke

Jamsostek dan Depnaker.

5. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan Dokter Ahli

Infeksi /Penyakit dalam dan dokter hiperkes untuk penatalaksanaannya.

6. Kepala Ruang atau Koordinator K3 bertanggung jawab terhadap pelaporan

kejadian.

IV.5 KEBIJAKAN PEMEROSESAN ALAT KESEHATAN

A. STERILISASI ALAT

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menjamin alat tindakan medis dan

ruangan yang digunakan aman bagi pasien maupun petugas.

2. Rumah Sakit menyediakan larutan dekontaminasi antara lain :

o Desinfektan yang mengandung Klorin 0.5%

o Desinfektan yang mengandung cocopropylenediamine 2% dan surfaktan

3. Alat medikasi set yang terpapar lemak direndam dengan larutan enzim 1%

selama 5 menit sebelum dilakukan dekontaminasi.

4. Pemeriksaan angka kuman pada alat medikasi set yang steril dilakukan dua

kali dalam setahun.

5. Pengemas alat medikasi set menggunakan kain 2 lapis atau menggunakan

poches, lama penyimpanan maksiamal 4 x 24 jam untuk alat yang dikemas

dengan kain dan 30 hari untuk alat yang dikemas dengan poches

6. Alat medikasi set steril yang sudah melewati batas waktu penyimpanan harus

dilakukan penyeterilan ulang

7. Alat medikasi set yang akan disterilisasi diberi indikator internal

8. Alat medikasi set yang digunakan oleh pasien HIV dan Hepatitis B,C

direndam dalam wadah tersendiri.

9. Alat sterilisasi cepat digunakan saat dibutuhkan cito.

10. Kasa yang digunakan untuk medikasi disterilkan dalam kemasan (kertas

perkamen atau pouches) yang isinya disesuaikan dengan kebutuhan.

B. DEKONTAMINASI RUANGAN

1. Dekontaminasi ruang operasi dilakukan dengan cara :

- Setiap selesai tindakan operasi petugas mengelap meja operasi, lantai

dan alat – alat sekitar dengan menggunakan larutan klorin 0,5%.

- Satu minggu sekali dilakukan pembersihan dan dekontaminasi secara

keseluruhan dengan larutan klorin 0,5%

2. Sterilisasi ruang operasi dengan cara :

- Hepafilter

- UV Penggunaan sesuai petunjuk alat

- OZON

3. Pembersihan lantai di ruang khusus (IBS, IRD, Bedah Minor RJ,

ICU/ICCU, PICU/NICU, Hemodialisa, VK, dan Isolasi) menggunakan

cairan desinfektan yang mengandung : 50% Troclosene Sodium (Na DCC)

Rumus pengenceran tablet :

o Tablet 0,5 gram 4 tablet dalam 1 liter air.

o Tablet 2,5 gram 4 tablet dalam 5 liter air.

o Tablet 5,0 gram 3,5 tablet dalam 10 liter air

4. Cairan desinfektan yang digunakan untuk fooging adalah :

Glutaraldehyde dengan activator 2%.

Rumus perhitungan : 3m x 4m x 3m = 36m³ membutuhkan 0,5 ltr

desinfektan.

5. Ruangan harus dilakukan fooging setelah digunakan pasien :

o Paska Gaas Gangren.

o Paska TBC paru

o Paska Tetanus.

6. Sterilisasi ruangan yang menggunakan fooging dibawah pengawasan unit

IPSRS.

7. Perlengkapan yang sudah selesai digunakan oleh pasien seperti tempat

tidur, incubator, mesin HD, standar infus, infus pump, ventilator, bed set

monitor dll harus didekontaminasi dengan cairan klorin 0,5% dengan cara

mengelap seluruh permukaan alat tersebut.

IV.5 KEBIJAKAN PENGELOLAAN LINEN

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan sarana dan prasarana

untuk pengelolaan linen.

2. Petugas yang menangani linen harus menggunakan Alat Pelindung Diri

(APD) : Sarung tangan, masker, gaun pelindung, sepatu boot, pelindung

mata.

3. Linen infeksius dan non Infeksius harus ditempatkan terpisah, linen

infeksius dimasukkan dalam plastik warna kuning dan non infeksius

dalam plastik warna hitam.

4. Perawat atau petugas ruangan harus memisahkan linen infeksius dan non

infeksius.

5. Pengangkutan linen bersih dan linen kotor menggunakan trolley yang

berbeda.

6. Sebelum dicuci linen harus didekontaminasi :

• Linen infeksius dengan cairan klorin 1 % selama 10 menit

(menggunakan air panas dengan suhu 70°C).

• Linen non infeksius dengan cairan klorin 0.5% selama 10 menit.

7. Ditergen / sabun cuci yang digunakan tidak berbusa dan bebas dari pospat.

8. Pencucian linen berwarna dan linen tidak berwana harus dipisah.

9. Pengeringan / penjemuran linen putih langsung terkena sinar matahari,

sedangkan linen yang berwarna tidak terkena matahari langsung.

10. Pengambilan linen kotor dan pendistribusian linen bersih dilakukan oleh

petugas laundry.

11. Ruang tempat penyimpanan linen bersih harus memenuhi syarat yaitu :

• Suhu ruang 27ºC.

• Kelembaban 50 %.

IV.6 KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE / RE USE

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menetapkan penggunaan alat

kesehatan sekali pakai dan alat kesehatan yang dipakai ulang.

2. Instalasi farmasi menyediakan alat kesehatan sekali pakai atau yang

dipakai ulang.

3. Alat kesehatan / instrumen yang terdapat logo atau tulisan ” Single

Use ” tidak boleh di pakai ulang.

4. Alat kesehatan / instrumen sekali pakai yang dapat di pakai ulang harus

melalui proses dekontaminasi dengan cara Desinfeksi Tingkat Tinggi

(DTT) atau menggunakan mesin sterilisator.

5. Instrumen / alat kesehatan single – use yang di re-use adalah

instrumen/alat kesehatan dengan harga mahal dan sulit dicari.

6. Terdapat literatur atau bukti yang menyatakan bahwa barang single-use

dapat di re – use.

7. Instrumen / alat kesehatan yang di re – use harus ditandai dengan kode

warna sesuai aturan.

8. Penandaan yang dimaksud terbuat dari bahan karet atau solatif sesuai

kode warna pada penandaan.

9. Proses dekontaminasi dan sterilisasi harus sesuai dengan spesifikasi

masing – masing alat.

2

IV.7 KEBIJAKAN PRAKTEK PENYUNTIKAN YANG AMAN

RS Umum Kecamatan Sawah Besar menetapkan penggunaan jarum yang

steril sekali pakai, pada tiap suntikan ke pasien.

IV.8 KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KERYAWAN.

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menjamin keamanan dan kenyaman

petugas saat bekerja di RS Umum Kecamatan Sawah Besar.

2. Dokter Hiperkes/K3 RS Umum Kecamatan Sawah Besar bertanggung

jawab terhadap pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami

kecelakaan kerja.

3. Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai konsulen

kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.

4. Bagian SDM bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan kerja ke

Jamsostek dan Depnaker.

5. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan Dokter Ahli

Infeksi /Penyakit dalam dan dokter hiperkes untuk penatalaksanaannya.

6. Kepala Ruang atau Koordinator K3 bertanggung jawab terhadap pelaporan

kejadian.

7. Setiap karyawan baru harus diperiksa riwayat pernah terinfeksi dan status

imunisasinya

8. Petugas / karyawan yang menderita penyakit paru menular tidak

diperkenankan untuk merawat pasien secara langsung sampai terbukti non

infeksius.

9. Petugas / karyawan yang menderita penyakit hepatitis A tidak

diperkenankan bekerja di area keperawatan dan dipengelolaan makanan

sampai 1 minggu setelah sembuh.

10. Petugas yang terpapar pasien (Hepatitis & HIV/AIDS) dan tetusuk benda

tajam melaporkan kepada atasan langsung.

11. RS Umum Kecamatan Sawah Besar memeriksa kesehatan karyawan dan

pemberian immunisasi secara berkala.

12. Rumah sakit menyediakan sarana Alat Pelindung Diri (APD) yang cukup

di ruang perawatan, ruang tindakan dan ruang emergensi

13. Pasien yang penularan melalui udara pernafasan dan droplet petugas

menggunakan masker N 95.

IV.9 KEBIJAKAN PENEMPATAN PASIEN (KEWASPADAAN ISOLASI)

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan ruangan isolasi sesuai

dengan kemampuan RS Umum Kecamatan Sawah Besar.

2. Pasien ditempatkan dalam ruang tersendiri tidak bercampur dengan pasien

lain dengan kreteria sbb :

a) Tetanus dan Ganggren.

b) Penyakit infeksi yang penularannya melalui :

N0CARA

PENULARAN JENIS PENYAKIT

1 Udara / airborne TB Paru, Varicella, campak.

2 KontakHerpes, Skabies,Impetigo, furunkulosis

pada bayi & anak, Pedikulosis.

3 Percikan

Hemofilus influenza tipe B termasuk

meningitis, epiglotitis dan sepsis,Difteri,

Pneumoni mikoplasma, Pertusis,

Influenza, cacar dan Rubela.

c) Yang mengganggu kenyamanan pasien lain.

d) Pasien imunokompromise.

3. Semua petugas yang masuk ke ruang isolasi harus menggunakan Alat

Pelindung Diri (APD) dan melakukan prosedur Hand Hygiene secara

benar.

4. Pasien yang penularannya melalui udara pasien harus menggunakan

masker.

5. Alat kesehatan yang tidak disposible harus segera didekontaminasi setelah

digunakan pasien.

6. Ruangan yang setelah digunakan oleh pasien isolasi karena penyakit

menular harus didekontaminasi dengan Fooging/lap klorin 0,5%.

7. Kamar pasien dengan penyakit infeksi menular harus mempunyai tekanan

negatif atau menggunakan Hepafilter

8. Jika kamar isolasi penuh maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang

mempunyai sarana isolasi, jika pasien/keluarga menghendaki tetap

dirawat di RS Umum Kecamatan Sawah Besar maka pasien ditempatkan

pada ruangan tersendiri atau ditempatkan dengan sistim kohort.

IV.10 KEBIJAKAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN

RS Umum Kecamatan Sawah Besar meminimalkan atau mencegah terjadinya

transmisi Mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung dan

masyarakat dengan cara :

a. Penyehatan Ruang Bangunan & Halaman Rumah Sakit

b. Persyaratan Higiene dan Sanitasi Makanan & Minuman

c. Penyehatan Air

d. Pengelolaan Limbah

e. Pengelolaan Tempat Pencucian Linen

f. Pengendalian Serangga, Tikus,& Binatang Pengganggu

g. Dekontaminasi melalui Disinfeksi & Sterilisasi

h. Persyaratan Pengamanan Radiasi

i. Upaya Promosi Kesehatan lingkungan

IV.11 KEBIJAKAN TENTANG PEMBONGKARAN, RENOVASI,

PEMBANGUNAN GEDUNG PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI.

1. Setiap pra konstruksi renovasi atau pembangunan gedung harus

berkoordinasi dengan Komite PPI

2. Lokasi / gedung yang direnovasi atau dibangun harus diamankan dengan

pemagaran dan jaring pengaman

IV.12 KEBERSIHAN PERNAFASAN DAN ETIKA BATUK

1. RS Umum Kecamatan Sawah Besar menyediakan sarana dan prasarana

untuk mencegah penularan penyakit melalui airborne/udara :

a.Masker d. Sarana kebersihan tangan

b. Tissue e. Tempat sampah

c.Liaflet Etika Batuk

2. Semua pasien dengan penularan melalui udara harus memakai/dipakaikan

masker

3. Tindakan yang harus dilakukan ketika batuk atau bersin adalah

a. Tutuplah hidung dan mulut ketika bersin ataupun batuk dengan tissue

bersih atau memalingkan wajah ke lengan atas bagian dalam.

b. Segera buang tissue ke tempat sampah.

c. Lakukan kebersihan tangan

4. Gunakan masker