PEDOMAN MUTU UPM

Overview PEDOMAN MUTUPEDOMAN MUTU RS Sanglah mengukur 4 dimensi mutu yang sesuai dengan standar JCI yaitu :

Keamanan (Safety) Efektifitas (Effectivity) Efisiensi (Efficiency) Keadilan/kesamaan pelayanan (Equity)

*

Sasaran dan Tujuan

Peningkatan mutu dan keselamatan pasienKepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan Pasien.Kepuasan pelangganPenurunan angka infeksi Pencegahan dan pengendalian infeksiPencapaian Sasaran Internasional Keselamatan PasienPeningkatan kepatuhan terhadap aturan eksternalKepatuhan terhadap aturan JCI Library of MeasuresPenurunan tingkat kesalahan (error)

Ruang Lingkup QIPS Plan

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Penurunan angka infeksi

3. Pemantauan indikator kepatuhan terhadap aturan eksternal

Overview Indicator

*

Contoh dimensi mutu

DIMENSI MUTU RS SANGLAH

*

Pendekatan teoritis QPS PLANQPS Plan adalah suatu rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang disusun dengan pendekatan multidisiplin.Standar QPS 1 Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.QPS Plan merupakan pedoman yang menjadi payung dalam pembuatan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.Sifatnya jangka panjang (mis. berlaku 3 tahun)

OUTLINE1. Tujuan2. Misi, Visi, Nilai Dasar, dan Prinsip Perusahaan3. Definisi Mutu4. Penyesuaian dengan Inisiatif Strategik 5. Penentuan Prioritas6. Sasaran dan Tujuan7. Struktur Organisasi8. Ruang Lingkup9. Model Perbaikan Mutu

OUTLINE10. Tugas, Tanggung Jawab, dan Kewenangan 11. Deskripsi Program12. Strategi Komunikasi13. Penghargaan terhadap Upaya Perbaikan Mutu14. Kerahasiaan15. Alokasi Sumber Daya16. Review Dokumen Tahunan17. Persetujuan Pimpinan

TUJUANSebutkan hal-hal yang ingin dicapaiPaparkan secara umum/generalContoh: Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan keselamatan pasien.

MISI, VISI, NILAI DASAR DAN PRINSIP PERUSAHAANPaparkan visi, misi, nilai dasar dan prinsip perusahaanPaparkan juga visi, misi yang dimiliki Bagian/Unit MutuContoh:Visi RSUP Menjadi rumah sakit Indonesia kelas dunia untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan.Visi UPM Menjadikan Program Peningkatan Mutu sebagai upaya untuk mewujudkan pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar mutu rumah sakit kelas dunia.

DEFINISI MUTUTetapkan definisi mutu yang akan digunakanSesuaikan dengan Prinsip PerusahaanSifatnya aplikatif Contoh:Prinsip Perusahaan Memberikan pelayanan kepada pasien dengan kualitas tertinggi melalui berbagai sumber daya yang tersedia di RS.Definisi Mutu Bagi RS, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan kepada pasien kami dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten, dengan komunikasi yang baik, dengan sistem pengambilan keputusan 2 arah, dan mempertimbangkan sensitifitas budaya.

PENYESUAIAN DENGAN INISIATIF STRATEGIKTetapkan apa yang menjadi inisiatif strategik RSInisiatif strategik pelayanan unggulan apa yang ingin diwujudkan oleh RSHarus sesuai dengan Rencana Strategik (renstra) RSContoh: 1. Menjadikan RS sebagai excellent tertiary general hospital Fokus yang digunakan proses Akreditasi JCI dan Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien2. Menjadikan RS sebagai organisasi dengan caring personnel Fokus yang digunakan survey dan feedback dari pasien dan staf

contoh :PENYESUAIAN DENGAN INISIATIF STRATEGIK

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah disusun berdasarkan inisiatif strategik berikut:Membangun RSUP Sanglah menjadi Rumah Sakit Umum yang Unggul dan BermutuMenjadikan RSUP Sanglah sebagai Rumah Sakit yang Memiliki Pelayanan Kesehatan Terintegrasi dan Terpusat pada PasienKedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan Standar Joint Commisison International of Accreditation (JCI) dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PENENTUAN PRIORITASPenentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang paling pentingStandar QPS 3 fokus penetapan prioritas berdasarkan pada proses yang beresiko tinggi, sering dilakukan, atau yang sering menimbulkan masalahContoh:

sebagai berikut ..

Menentukan prioritas Memiliki resiko tinggi (high risk)Sering sekali dilakukan (high volume)Merupakan rawan masalah (problem prone)Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)Kepuasan staf (staff satisfaction)Kepuasan dokter (physician satisfaction)Keluaran klinis (clinical outcome)Keamanan (safety)Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)

Menentukan prioritas

Highrisk HighvolumeProblem Prome Importan to mission Custumer satisfaction Staf satisfaction Physician satisfaktion Clinical outcome Safety RegulatoryRequiriment

MATRIKS PRIORITAS

SASARAN DAN TUJUANTetapkan:1. Sasaran tidak lebih dari 3-5 sasaran2. Tujuan tidak lebih dari 1-2 tujuan per sasaranContoh:Sasaran: Budaya Mutu dan Keselamatan PasienTujuan: 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar JCI 2. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Contoh :SASARAN DAN TUJUAN1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasienKepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan PasienKepuasan pelangganPencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

2. Menurunkan angka infeksi Pencegahan dan pengendalian infeksi

3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternalKepatuhan terhadap JCI Library of MeasuresIdentifikasi tingkat kesalahan (error)

4. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporanPengukuran data indikator mutu yang representatifKepatuhan pelaporan Validasi data hasil pemantauan indikator klinis

STRUKTUR ORGANISASIBuat struktur organisasi Menunjukkan hubungan antara program perbaikan mutu dengan pimpinanContoh: sebagai berikut ..

RUANG LINGKUPTetapkan ruang lingkup program yang berkolerasi dengan Sasaran dan TujuanContoh:

Contoh : ruang lingkup Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut:1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasienPemantauan Sasaran Internasional Keselamatan PasienPemantauan indikator klinik dan manajerial Pemantauan kejadian yang tidak diinginkanPemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas

2. Menurunkan angka infeksiSurvailans kegiatan cuci tangan Pemantauan angka infeksi Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika

3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternalJCI Library of Measures Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Sentinel Event

AKTIFITAS PENINGKATAN DAN PENGUKURAN MUTU

Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)Pemantauan terhadap pencapaian indikator klinis dan manajemen Pemantauan terhadap kejadian yang tidak diinginkan / diharapkanPemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis terhadap 5 area prioritas Surveilans cuci tangan Pemantauan angka infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan (Healthcare Associated Infections HAIs)Pelatihan dan pendidikan terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi Pemantauan sensitifitas dan pola bakteri terhadap antibiotikMemantau kepatuhan terhadap aturan eksternalMengidentifikasi kesalahan (error), Near-miss, Sentinel Event DLL

MODEL PERBAIKAN MUTUTetapkan model perbaikan mutu yang digunakanJelaskan secara singkat dan jelas setiap komponenContoh:FOCUS

merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.Quality Improvement Cycle

FFindMenemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.OOrganizeMemilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan.CClarifyMemperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.UUnderstandMemahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali.SStart/ SelectMemilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

PPlanPerencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.DDoMelaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.CCheckYang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.AActionTahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

Pelaporan FOCUS-PDCAFormat FOCUS-PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnyaSetiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan format Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi sebagai peserta konvensi GKM RSUP Sanglah Denpasar setiap bulan Agustus. Laporan GKM selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum konvensi.

Monitoring dan Evaluasi FOCUS-PDCA: dilakukan oleh Unit Penjaminan Mutu setiap bulan dengan melihat laporan yang telah dikirim oleh unit setiap bulannya.Tindak lanjut : dilakukan bersama-sama dengan unit terkait sesuai konsep FOCUS-PDCA akan dilakukan penyempurnaan rencana kerja kemudian memantau kemajuan serta hasil yang dicapai.Hasil kegiatan dan perbaikan akan dideseminasikan secara reguler dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi dan Dewan Pengawas RSUP Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut.

Tanggung Jawab dan Kewenangan

TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN KEWENANGANContoh tupoksi:1. Dewan PengawasDewan Pengawas bertanggung jawab dalam memberikan arahan dan pengawasan terhadap PPMKP.Dewan Pengawas membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan.2. Unit Penjaminan MutuMelakukan koordinasi dalam pemantauan indikator klinis dan manajerial serta melaporkan secara berkala ke Manajemen. Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasien dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan analisa serta melaporkan kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.

DESKRIPSI PROGRAMJelaskan secara singkat dan jelas kegiatan yang akan dilakukanContoh program yang dapat dilakukan:1. Pengembangan clinical guidelines dan clinical pathways2. Pemantauan hasil pelayanan sesuai dengan standar nasional dan internasional3. Pemantauan terhadap kesalahan (error) 4. FMEA / Manajemen Resiko 5. Alat (tools) untuk pengumpulan dan presentasi data 6. Pemantauan kepatuhan terhadap JCI LoM

STRATEGI KOMUNIKASIJelaskan mekanisme / jalur komunikasiStrategi harus dapat menjangkau seluruh level staf di RSContoh:Jalur komunikasi untuk pimpinan 1. Kebijakan dan prosedur 2. Laporan bulananJalur komunikasi untuk staff 1. Rapat koordinasi 2. Instruksi kerja

PENGHARGAANJelaskan tujuan diberikan penghargaan Jelaskan bentuk penghargaan yang diberikanContoh:1. Directors Award on Quality (kategori perorangan) diberikan kepada individu yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unitnya. Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher2. Directors Award on Quality (kategori kelompok) diberikan kepada kelompok/grup yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unit kerjanya. Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher

KERAHASIAANJelaskan tentang upaya menjaga kerahasiaan data dan informasiJelaskan siapa saja yang dapat mengakses data dan jenis data yang dapat diaksesDapat merujuk pada kebijakan dan prosedur MCI

ALOKASI SUMBER DAYAJelaskan sumber daya yang ada dan diperlukan:1. Budget2. Sumber daya manusia 3. Pelatihan dan pendidikan 4. Technology supportContoh: Rencana pelatihan dan pendidikan bagi seluruh staf

sebagai berikut ..

CONTOH TRAINING PLAN

Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporanSuatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada, Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atauSubjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

ATURAN ANALISIS :Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.

Data indikator dikumpulkan di UPM dan dianalisis oleh UPM untuk kemudian dilaporkan kepada pihak yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut, UPM menganalisa data setiap bulan dan melaporkan hasil analisa setiap 3 bulan melalui sebuah pertemuan sosialisasi hasil evaluasi pemantauan indikator mutu.RSUP Sanglah, dalam hal ini UPM, melakukan perbandingan data. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit; dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama; dilakukan dengan standar yang ada,dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan.Direksi bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang disampaikan telah melalui evaluasi dari segi validitas

VALIDASI DAN ANALISIS PENILAIAN INDIKATOR

Risk Management Secara singkat proses manajemen resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisa risiko mana yang perlu tindakan segera, pengelolaan risiko, dan follow up. FMEA merupakan suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut.

Definisi Sentinel Event dan Near MissPimpinan RS Sanglah telah menetapkan definisi sentinel events dan near miss dengan tujuan untuk membantu penerapan root cause analysis (RCA) (PMKP 6). Definisinya adalah sebagai berikut:

Contoh.Near-miss adalah semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan. Sentinel Event adalah semua kejadian dimana pasien meninggal tidak secara alami dan tidak karena penyakitnya serta hasil perawatannya berbeda dari yang diharapkan, atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini:Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh yang salahBunuh diriPeralatan medis dan non medis yang mencederai pasienBenda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan sarafTransfusi darah: kesalahan pemberian transfusiSalah obat: kesalahan pemberian obatKematian karena melahirkanPenculikan bayi atau kesalahan menyerahkan bayi

REVIEW DOKUMEN TAHUNANJelaskan perubahan-perubahan yang telah dilakukanContoh: sebagai berikut ..

CONTOH RIWAYAT REVISI

PERSETUJUAN PIMPINANDiketahui dan disetujui PimpinanMenggunakan lembar persetujuanContoh: APRROVAL SHEET

DOCUMENT TITLE: QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY PLAN APRROVED BY:

Dr Faiq Bahfen, SH Dr I Wayan Sutarga, MPHM Board of Supervisor President Director

QUESTION ???

*

*

*