Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx

8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx

1/69

Journal of American Heart Association

Pedoman AHA/ACC 2014 Untuk Penanganan Pasien Dengan

Penyakit Jantung Katup: Sebua !apo"an Da"i American

College Of Cardiology/American Heart Association Task Force

Da#am Pedoman P"aktis

Rick A. Nishimura, dkk

Pembukaan

Pekerja medis harus menjalankan peran utama dalam mengevaluasi bukti

yang berkaitan dengan obatobatan, alat, dan prosedur pendeteksian, penanganan,

dan pencegahan dari penyakit. !etika dilakukan dengan benar, analisis ahli

terhadap data yang ada berdasarkan keuntungan dan resiko dari terapi dan

prosedur yang akan dilakukan dikatakan dpat meningkatkan kualitas pelayanan,

mengoptimalkan prognosis, dan menghemat biaya dengan memfokuskan

penanganan kepada strategi yang paling efektif. Pendekatan yang terarah dan

terorganisir terhadap bukti ilmiah yang adalah dapat menghasilkan produktivitas

pedoman praktek klinis yang membantu klinisi dalam menyeleksi strategi

penanganan yang paling baik untuk masingmasing pasien. "elain itu, pedoman

praktek klinis juga dapat memberikan dasar dalam tindakan yang diambil, seperti

melakukan pemeriksaan, penggunaan kriteria yang tepat, dan penggunaan alat pendukung keputusan klinis dan peningkatan kualitas hidup pasien.

American #ollege of #ardiology $A##% dan American Heart Association

$AHA% telah bergabung dalam menyediakan pedoman penyakit penanganan

penyakit kardiovaskuler sejak tahun &'(). *he A##+AHA *ask orce on Practice

-uidelines $*ask orce% mengarahkan usaha ini dengan mengembangkan,

memperbaharui, dan merevisi pedoman praktis dalam prosedur dan penanganan

penyakitpenyakit kardiovaskuler.

1 | P a g e


2/69


"taf ahli dalam prosedur ini dipilih dari A## dan AHA untuk menilai data

data spesifik, dan membuat pedoman yang dimaksud. !omite penulisan secara

spesifik ditugaskan untuk melakukan revie literatur dengan mempertimbangkan

kekuatan dari sumber yang digunakan untuk membahas pengenai beberapa

pemeriksaan tertentu, terapi, atau prosedur, dan mencakup estimasi prognosis

yang diharapkan. rekuensi folloup dan efektifitas biaya harus

mempertimbangkan kondisi individual pasien, termasuk modifier , komorbiditas,

dan masalahmasalah lain. /nformasi mengenai biaya juga sebaiknya dicantumkan

jika tersedia.Namun, hal yang paling penting adalah mengenai efektifitas dan

pengaruhnya ke kondisi akhir pasien.

0alam menganalisis data dan mengembangkan rekomendasi yang akan

diberikan, komite penulisan menggunakan metodologi berdasarkan buktibukti

yang dikembangkan oleh *he *ask orce $&%. The Class of Recommendation

$#1R% merupakan estimasi terhadap besar efek dari terapi, dengan

mempertimbangkan resiko dan manfaat, serta buktibukti dan+atau persetujuan

yang diberikan sebelum dilakukannya prosedur atau terapi, terutama jikaterapi+prosedur yang diberikan memiliki efek samping. The Level of Evidence

$213% merupakan estimasi dari beberapa efek terapi. !omite penulisan merevie

dan mendata sumbersumber yang mendukung masingmasing rekomendasi yang

diberikan, dengan kekuatan bukti sumber dinilai dengan 213 A, 4, atau #,

berdasarkan definisidefinisi tertentu. "kema mengenai #1R dan 213 diringkas

dalam tabel &, yang juga memberikan beberapa saransaran untuk rekomendasi

penulisan pada masingmasing #1R. "tudistudi tersebut diidentifikasi memiliki beragam metode, termasuk observasional, retrospektif, prospektif, atau acak.

5ntuk beberapa kondisi dimana data yang tersedia tidak adekuat, rekomendasi

yang dibuat didasarkan pada konsensus dan pengalaman klinis para ahli, dan

dikategorikan kedalam 213 #. !etika rekomendasi 213 # didukung oleh

riayat data klinis, referensi yang sesuai $termasuk revie klinis% sebaiknya

disitasikan. 5ntuk isu dengan data yang jarang, sebuah survey mengenai prakek

2 | P a g e


3/69


yang digunakan sekarang pada anggota klinisi dari komite penulisan

dikategorikan sebagai 213 #, dan referensi tidak perlu disitasikan.

*ambahan baru mengenai metodologi ini adalah pemisahan rekomendasi

kelas /// untuk menggambarkan apakah rekomendasi tersebut dideterminasi

menjadi 6tidak memiliki manfaat7 atau dikaitkan dengan 6kerugian7 terhadap

pasien. "elain itum dari segi peningkatan jumlah studi efektifitas komparatif,

komparator kata kerja dan frase untuk rekomendasi penulisan untuk efektifitas

komparatif dari satu terapi atau strategi terhadap jenis yang lain, termasuk #1R /

dan //a, 213 A atau 4.

0ari segi kecanggihan terapi medis dalam menangani spektrum dari

penyakitpenyakit kardiovaskuler, *he *ask orce telah mendesain 6guideline

directed medical therapy7 $-08*% untuk mengoptimalkan terapi yang ada, sesuai

dengan pedomanterapi dari A##+AHA9terutama yang kelas /. -08* ini

digunakan pada pedoman ini, dan sepanjang subsekuensialnya.

!arena pedoman praktisA##+AHA mencakup populasi pasien $dan

klinisi% di Ameruka 5tara, maka obat yang tidak tersedia di Amerika 5tara akan

dibahas pada pedoman inin tanpa #1R yang spesifik. 5ntuk studistudi yang

dilakukan pada sejumlah besar subyek diluar Amerika 5tara, masingmasing

komite penulisan akan merevie efek potensial dari pola praktek dan populasi

pasien yang berbeda terhadap efek terapi dan relevansinya terhadap populasi

target A##+AHA untuk menentukan apakan penemuan yang ada akan

memberikan rekomendasi tertentu dalam praktek klinis atau tidak.

Pedoman praktek A##+AHA dimaksudkan untuk membantu dokter dalam

pengambilan keputusan klinis dengan menggambarkan berbagai pendekatan yang

umum diterima menjadi diagnosis, penanganan, dan pencegahan penyakit atau

kondisi tertentu. Pedoman ini mencoba untuk mendefinisikan praktek yang

memenuhi kebutuhan sebagian besar pasien dalam berbagai situasi. !eputusan

akhir tentang peraatan pasien tertentu harus dilakukan oleh dokter dan pasien

dalam semua keadaan pasien tersebut. Akibatnya, situasisituasi tertentu mungkin

3 | P a g e


4/69


timbul saat ada penyimpangan dari pedoman ini. Pengambilan keputusan klinis

harus melibatkan pertimbangan kualitas dan ketersediaan ahli di daerah dimana

peraatan akan diberikan. !etika pedoman ini digunakan sebagai dasar untuk

peraturan atau keputusan pembayar, sasaran harus tercapai dalam peningkatan

kualitas pelayanan. The Task Force mengakui baha situasisituasi tertentu akan

muncul dimana data tambahan akan diperlukan untuk menginformasikan

peraatan pasien agar menjadi lebih efektif: area ini diidentifikasi dalam setiap

pedoman yang sesuai.

Program pengobatan yang ditetapkan sesuai dengan rekomendasi ini hanya

efektif jika diikuti dengan baik. !arena kurangnya pemahaman dan kepatuhan

pasien dapat mempengaruhi hasilnya, dokter juga harus melakukan segala upaya

untuk melibatkan keikutsertaan pasien dalam rejimen medis dan gaya hidup yang

diresepkan. "elain itu, pasien harus diberitahu tentang risiko, manfaat, dan

alternatif untuk pengobatan tertentu dan harus terlibat dalam pengambilan

keputusan bersama jika bisa, terutama untuk #1R //a dan //b, dimana rasio

manfaatdanrisiko mungkin lebih rendah.

The Task Force membuat setiap usaha untuk menghindari konflik

kepentingan yang mungkin timbul sebagai akibat dari hubungan dengan industri

dan entitas lain $R;/% di antara anggota tim penulis. "emua anggota tim penulis

dan peer reviewers dari panduan ini diperlukan untuk mengungkapkan semua

hubungan yang berhubungan dengan kesehatan saat ini, termasuk yang ada pada

&< bulan sebelum mulainya upaya penulisan ini.

Pada bulan 0esember


5/69


pemilihan suara khusus dari tim penulis dan persetujuan dari konsensus anggota

pemilih. Penulis dan anggota penelaah R;/ yang berkaitan dengan pedoman ini

diungkapkan dalam 2ampiran & dan


6/69


1$ Pendau#uan

1$1$ %etodo#ogi dan U#asan Sumbe"

Rekomendasi yang tercantum dalam dokumen ini, bila memungkinkan,

telah berdasarkan bukti. *injauan ekstensif dilakukan pada literatur yang

diterbitkan sampai November


7/69


0okumen ini telah diperiksa oleh < pengulas resmi yang masingmasing

dinominasilan oleh A## dan AHA, serta & resensi masingmasing dari the

(merican (ssociation for Thoracic !urger", A"3, !ociet" for Cardiovascular

(ngrograph" and Interventions, !ociet" of Cardiovascular (nesthesiologists, dan

"*" dan @' pengulas konten individual $yang terdiri dari perakilan komite dan

dean A## berikut? (dult Congenital and #ediatric Cardiolog" !ection,

(ssociation of International $overnors, Council on Clinical #ractice,

Cardiovascular !ection Leadership Council , $eriatric Cardiolog" !ection

Leadership Councul , Heart Failure and Transplant Council , Interventional

Council , Lifelong Learning )versight Committee, #revention of Cardiovascular

*isease Comittee, dan !urgeon Council %. /nformasi R;/ tim peninjau dibagikan

kepada tim penulis dan diterbitkan dalam dokumen ini $2ampiran


8/69


Pedoman ini dibuat dalam format yang berbeda dari pedoman BH0

sebelumnya untuk memfasilitasi akses yang singkat, informasi peraatan yang

relevan saat pengetahuan klinis sangat dibutuhkan. 0engan demikian, setiap #1R

diikuti dengan sebuah paragraf singkat yang didukung teks dan referensi. "esuai

yang berlaku, bagian dibagi menjadi subbagian &% diagnosis dan follow,up,


9/69


progresif dari banyak lesi katup, pasien mungkin tidak mengenali gejalanya

karena mereka mungkin secara bertahap terbatas pada tingkat aktivitas mereka

seharihari. Pemeriksaan fisik yang rinci harus dilakukan untuk mendiagnosa dan

menilai keparahan lesi katup berdasarkan komplikasi dari semua temua yang

didapat dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Penggunaan elektrokardiogram

$3!-% untuk mengkonfirmasi irama jantung dan penggunaan Eray dada untuk

menilai ada tidaknya kongesti paru dan patologi paruparu lainnya yang mungkin

dapat membantu dalam penilaian aal pasien dengan BH0 yang diketahui atau

masih dicurigai. "ebuah ekokardiogram transtorakik komprefensif $**3% dengan

pencitraan


10/69


Rekomendasi untuk evaluasi severitas

regrgitasi ksatup alami dengan ekokardiografi

0oppler dan duadimensi

A"3


11/69


0okumen ini memberikan klasifikasi perkembangan BH0 dengan D tahap

$A sampai 0% sama dengan yang diusulkan oleh 6Pedoman A##+AHA


12/69


# 4erat tanpa gejala Pasien asimtomatik yang memiliki kriteria penyakit

jantung katup berat?

#&? pasien asimtomatik dengan penyakit

jantung katup berat, dimana ventrikel kanan

atau ventrikel kiri masih dapat berkompensasi

#


13/69


p"ognosis5 dan menge+a#uasi aktu inte"+ensi 617(28$ 6'ingkat

Pembuktian: 98

**3 kini merupakan tes diagnostik standar dalam evaluasi aal pasien

yang diketahui atau dicurigai BH0. Pencitraan ekokardiografi secara akurat dapat

menilai morfologi dan gerakan katup dan biasanya dapat menentukan etiologi

BH0. **3 juga dapat menilai penyakit yang ada pada katup lain dan kelainan

yang terkait seperti pelebaran aorta. 5kuran ruang dan fungsi ventrikel kiri dapat

dinilai. aitu dimensi linier ventrikel kiri dari echocardiography, baik dari gambar


14/69


sebagai titik akhir primer. Atas dasar nilai mereka dalam memprediksi hasil klinis,

parameter ekokardiografi sekarang digunakan untuk menentukan aktu intervensi

katup dalam hubungannya dengan status gejala.

'abe# 4$ ."ekuensi ekoka"diog"am pada pasien dengan penyakit )antung katup dengan

-ungsi +ent"ike# ki"i yang no"ma# dan tidak dise"tai dengan ge)a#a

0erajat

2esi katup

"tenosis aorta Regurgitasi aorta "tenosis mitral Regurgitasi mitral

Progresif

$derajat 4%

"etiap @= tahun

$severitas ringan

dengan BmaE


15/69


Pasien dengan BH0 harus diinstruksikan untuk selalu melaporkan setiap

perubahan status gejala. Pasien yang diketahui BH0 dan memiliki perubahan

dalam gejala harus menjalani studi **3 komprehensif ulang untuk menentukan

apakah etiologi gejala ini disebabkan oleh kemajuan pada lesi katup, kerusakan

respon ventrikel terhadap volume atau tekanan yang berlebihan, atau etiologi lain.

*andatanda baru pada pemeriksaan fisik juga diperlukan **3 ulangi. *emuan

pada **3 penting dalam menentukan aktu intervensi.

2$($($ 'es Diagnostik.o##oUp utin: ekomendasi

Ke#as 3

1$ %onito"ing be"ka#a dengan ''* di"ekomendasikan pada pasien tanpa

ge)a#a yang diketaui ,HD pada inte"+a# te"gantung pada #esi katup5

kepa"aan5 uku"an +ent"ike#5 dan -ungsi +ent"ike#$ 6'ingkat

Pembuktian: C8

"etelah evaluasi pertama pasien BH0 tanpa gejala, dokter dapat

memutuskan untuk melanjutkan folloup tertutup. *ujuan dari folloup tertutup

adalah untuk mencegah konsekuensi ireversibel BH0 parah yang terutama

mempengaruhi status ventrikel dan sirkulasi paruparu dan juga dapat terjadi

tanpa adanya gejala. 8inimal, tindak lanjut harus terdiri dari sejarah tahunan dan

pemeriksaan fisik. Pemantauan **3 berkala juga memberikan informasi

prognostik yang penting. rekuensi


16/69


2$($4$ 'es DiagnostikKatete"isasi Jantung: ekomendasi

Ke#as 3

1$ Katete"isasi )antung untuk peni#aian emodinamik dian)u"kan pada

pasien be"ge)a#a ketika tes nonin+asi- tidak dapat disimpu#kan atau

ketika ada ketidaksesuaian anta"a temuan tes nonin+asi- dan

peme"iksaan -isik mengenai kepa"aan #esi katup

6'ingkat Pembuktian: C8

8eskipun **3 $dan dalam beberapa kasus *33% sekarang mampumemberikan informasi anatomi dan hemodinamik yang diperlukan pada

kebanyakan pasien dengan BH0, masih ada beberapa pasien yang memerlukan

kateterisasi hemodinamik untuk memastikan baha pengobatan yang dibuat

sudah tepat. **3 dapat memberikan informasi yang salah atau tidak memadai

pada beberapa pasien. !eparahan stenosis dapat diremehkan ketika imaging sulit

atau ketika sinar 0oppler tidak diarahkan sejajar dengan kecepatan katup jet.

!uantisasi **3 regurgitasi katup menunjukkan variabilitas yang cukup besar dalam pengukuran, dan tingkat keparahan penyakit dapat berlebihan atau

diremehkan jika kualitas data image atau 0oppler tidak optimal. Jika ada data

yang tidak dapat disimpulkan dan yang noninvasif, terutama pada pasien

bergejala, atau jika ada perbedaan antara tes noninvasif dan temuan klinis, maka

diindikasikan kateterisasi jantung hemodinamik. Pengukuran gradien katup dan

curah jantung penting untuk menilai stenosis katup. !ontras angiografi masih

berguna untuk penilaian semikuantitatif keparahan regurgitasi seperti contohnya

yang di mana hasil noninvasif yang berbeda dari pemeriksaan fisik. !euntungan

utama dari kateterisasi jantung adalah pengukuran tekanan intrakardiak dan

resistensi pembuluh darah paru, yang kemudian membantu dalam pengambilan

keputusan tentang intervensi katup. /ntervensi diagnostik yang dapat dilakukan di

laboratorium kateterisasi termasuk penggunaan dobutamin di negaranegara lo

flo, vasodilator paru pada hipertensi pulmonal, dan latihan hemodinamik pada

pasien dengan gejala yang tidak sesuai. Perlu ditekankan baha tidak ada lagi

kateterisasi jantung LrutinL. Pasien yang datang ke laboratorium kateterisasi

16 | P a g e


17/69


menunjukkan tantangan diagnostik yang kompleks, karena tes noninvasif pada

pasien ini belum memberikan semua informasi terkait. 0engan demikian,

kateterisasi hemodinamik perlu dilakukan dengan perhatian cermat pada detail

dan dilakukan oleh orangorang dengan pengetahuan dan keahlian dalam menilai

pasien dengan BH0.

2$($;$ 'es Diagnostik 'es a"aga: ekomendasi

Ke#as 33a

1$ 'es o#a"aga #ayak pada pasien te"tentu dengan ,HD be"at tanpa ge)a#a

untuk 18 mengkon-i"masi tidak adanya ge)a#a5 atau 28 meni#ai "espon

emodinamik untuk be"o#a"aga5 atau (8 menentukan p"ognosis 6444


18/69


2$4$ P"insip Dasa" 'e"api %edis

"emua pasien yang dievaluasi BH0nya juga harus menjalani -08*

untuk faktor risiko lain yang terkait dengan penyakit jantung. *ermasuk

hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. !eamanan dan khasiat dari

program latihan untuk pasien dengan BH0 belum ditetapkan, tetapi pasien akan

mendapatkan keuntungan dari resep olahraga di mana program latihan aerobik

teratur diikuti untuk memastikan kebugaran kardiovaskular. 8eskipun latihan

berulang isometrik berat akan meningkatkan afterload pada ventrikel kiri, latihan

resistif dengan beban bebas kecil atau latihan otot terisolasi berulang dapat

digunakan untuk memperkuat kelompok otot seseorang. !ebanyakan pasien

dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri dan BH0 berat harus menjalani intervensi

untuk katup itu sendiri. Namun, jika keputusan telah dibuat untuk terapi medis,

pasien ini harus menerima terapi obat -08* untuk disfungsi sistolik ventrikel

kiri, termasuk inhibitor angiotensinconverting enMyme $A#3% atau angiotensin

receptor blockers $AR4% dan betaadrenergic blockers. Peraatan harus diambil

dengan tidak menurunkan tekanan dasar secara tibatiba pada pasien dengan lesistenosis. Profilaksis demam rematik dan profilaksis infective endicarditis $/3%

harus diberikan pada kelompok pasien yang sesuai sebagaimana dimaksud pada

bagian


19/69


dan pengobatan yang tepat dari pharyngitis streptococcal merupakan pencegahan

primer demam rematik. 5ntuk pasien dengan riayat demam rematik yang

terdokumentasi baik atau pada mereka dengan bukti penyakit jantung rematik,

profilaksis antistreptococcal jangka panjang diindikasikan untuk pencegahan

sekunder.

Ke#as 3

1$ Penegaan sekunde" demam "ematik diindikasikan pada pasien dengan

penyakit )antung "ematik5 kususnya mit"a# stenosis 6%S8 6'abe# ; dan =8

6;08$ 6'ingkat Pembuktian: C8

0emam rematik berulang berkaitan dengan memburuknya penyakit

jantung rematik. Namun, infeksi !treptococcus grup A tidak harus bergejala untuk

memicu kekambuhan, dan demam rematik dapat kambuh bahkan ketika gejala

infeksi diobati. Pencegahan demam rematik berulang memerlukan profilaksis

antimikroba jangka panjang daripada penemuan dan pengobatan !treptococcus

faringitis grup A yang akut. Rejimen pengobatan yang dianjurkan dan durasi

profilaksis sekunder ditunjukkan pada *abel = dan C. Pada pasien yang

didokumentasikan BH0, durasi profilaksis demam rematik harus setidaknya &)

tahun atau sampai pasien berumur D) tahun $mana yang lebih lama%.

'abe# ;$ Penegaan sekunde" demam "ematik

Agen Dosis

4enMathin penisilin - &.< juta unit /8 setiap D mingguF

!alium penisilin B


20/69


Antibiotik makrolid atau aMalid $untuk

pasien alergi terhadap penisilin dansulfadiaMin%

4ervariasi

Fpemberian setiap @ minggu direkomendasikan pada beberapa kondisi dengan resiko

tinggi

antibiotik makrolid sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang sedang

mengkonsumsi obat lain yang menginhibisi sitokrom #-./ 0( seperti agen antijamur

aMol, inhibitor protease H/B, dan beberapa selective serotonin reuptake inhi%itors

4/0 diindikasikan dua kali sehari: H/B? Human /mmunodeficiency Birus: dan /8?

secara intramuskuler.

"umber? -erber et al $=)%

2$4$2$ P"o-i#aksis 3*: ekomendasi

!arena kurangnya bukti yang dipublikasikan atas penggunaan antibiotik

profilaksis untuk mencegah /3, nilai profilaksis antibiotik telah dipertanyakan

oleh beberapa lembaga medis nasional dan internasional. Antibiotik profilaksis

sekarang diindikasikan untuk hanya beberapa pasien yang berisiko tinggi untuk

menderita /3 dan beresiko tinggi jika akan mendapatkan hasil yang merugikan

saat menderita /3. Pemeliharaan peraatan kesehatan mulut yang optimal tetap

merupakan intervensi yang paling efektif untuk mencegah infeksi katup

kedepannya.

'abe# =$ Du"asi p"o-i#aksis sekunde" untuk demam "ematik

Jenis Du"asi sete#a se"angan te"aki"

0emam rematik dengan karditis dan

penyakit jantung residual $penyakit jantung

&) tahun atau sampai pasien mencapai

usia D) tahun $yang mana lebih lama%

20 | P a g e


21/69


katup persistenF%

0emam rematik dengan karditis tanpa

penyakit jantung residual $tanpa penyakit

katupF%

&) tahun atau sampai pasien mencapai

usia

Pasien dengan "iayat 3* sebe#umnya>

Pene"ima t"ansp#antasi )antung dengan "egu"gitasi katup ka"ena

katup st"uktu"a# abno"ma#> atau

Pasien dengan penyakit )antung baaan dengan:

- Penyakit jantung sianosis baaan yang tidak terperbaiki, termasuk

palliative shunts dan saluran:- #acat jantung baaan yang terperbaiki sempurna dengan bahan

prostetik atau perangkat, baik yang ditempatkan dengan operasi

maupun intervensi kateter, selama C bulan pertama setelah

prosedur: atau- Penyakit jantung baaan terperbaiki dengan cacat sisa pada situs

atau berdekatan dengan lokasi patch prostetik atau perangkat

prostetik.

21 | P a g e


22/69


Risiko /3 secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan riayat

penggantian katup prostetik. 4ahkan pada pasien yang berisiko tinggi menderita

/3, bukti penurunan yang signifikan dalam penggunaan profilaksis bertentangan.

!urangnya bukti pendukung bersama dengan risiko anafilaksis dan peningkatan

resistensi bakteri terhadap antimikroba menyebabkan revisi yang signifikan dalam

rekomendasi AHA untuk profilaksis sehingga hanya pasienpasien dengan risiko

yang paling tinggi terkena /3 $misalnya, orangorang dengan katup prostetik%

yang harus diobati. "elain itu, bukti untuk profilaksis hanya ditemukan layar

dalam prosedur dental yang melibatkan manipulasi jaringan gingiva, manipulasi

daerah periapikal gigi, atau perforasi mukosa mulut. 0alam kasus bahan prostetik

lainnya $tidak termasuk pirau pembuatan palliative systemicpulmonary atau

saluran% seperti cincin anuloplasti, neochords, perangkat AmplatMer, dan

8itra#lips, hanya ada laporan kasus sporadis dari perangkat yang terinfeksi.

8engingat tingkat infeksi rendah dan kelangkaan data, tidak ada bukti definitif

baha profilaksis pada pasien ini dapat dijamin dengan tidak adanya pasien yang

memiliki risiko infeksi intrakardiak tinggi yang lainnya.

*idak ada uji coba terkontrol secara acak $RandomiMed #ontrolled

*rials+R#*s% atau studi kohort observasional besar mengenai profilaksis pada

pasien dengan riayat /3 sebelumnya, tetapi mengingat risiko kumulatif kematian

dengan infeksi berulang, komplikasi yang berpotensi melumpuhkan dari infeksi

berulang, dan risiko profilaksis yang relatif rendah, profilaksis untuk /3 telah

direkomendasikan dalam kelompok pasien berisiko tinggi. /3 secara substansial

lebih sering terjadi pada penerima transplantasi jantung dibandingkan pada populasi umum. Risiko /3 tertinggi dalam C bulan pertama setelah transplantasi

karena gangguan endotel, terapi imunosupresif intensitas tinggi, sering akses

kateter vena sentral, dan biopsi endomiokardial. Jika ada katup struktural yang

abnormal, profilaksis /3 harus dilanjutkan tanpa batas aktu, mengingat tingginya

resiko /3 pada pasien pascatransplantasi.

Pada pasien yang layak menggunakan profilaksis /3, berikan profilaksis

sebelum prosedur dental yang melibatkan manipulasi jaringan gingiva atau daerah

22 | P a g e


23/69


periapikal gigi atau menyebabkan perforasi mukosa mulut. 4akteremia umumnya

terjadi selama aktivitas hidup seharihari seperti menyikat gigi rutin atau

mengunyah. 1rang yang beresiko terkena bakteri /3 harus menetapkan dan

memelihara kesehatan gigi dan mulut yang terbaik untuk mengurangi potensi

sumber pembibitan bakteri. !esehatan mulut yang optimal dipertahankan melalui

peraatan gigi profesional rutin dan penggunaan produk gigi yang tepat, seperti

sikat gigi ultrasonic manual yang bertenaga: benang gigi: dan perangkat

pengangkat plak lainnya. *idak ada bukti untuk profilaksis /3 dalam prosedur

gastrointestinal atau prosedur genitourinari yang tidak ada infeksi enterococcal

yang dikenal.

4eberapa studi epidemiologi menunjukkan tidak ada peningkatan tingkat

/3 sejak AHA diadopsi dan pedoman 3uropean "ociety of #ardiology

merekomendasikan penggunaan profilaksis /3 lebih ketat. Pedoman N/#3

$National /nstitute for Health dan #linical 3Ecellence, 5nited !ingdom% bahkan

lebih radikal dari standar profilaksis sebelumnya karena tidak merekomendasikan

profilaksis antibiotik untuk prosedur dental maupun nondental $misalnya, pernapasan, pencernaan, dan genitourinari%. "ejalan dengan pedoman itu, studi

epidemiologi selanjutnya yang dilakukan menyusul revisi panduan N/#3 telah

menunjukkan tidak ada peningkatan kasus klinis atau kematian dari /3. 5ntuk

pilihan rejimen antibiotik yang direkomendasikan ketika profilaksis /3

direkomendasikan

Ke#as 333: 'idak ada %an-aat

1$ P"o-i#aksis te"adap 3* tidak dian)u"kan pada pasien dengan ,HD yang

be"esiko mende"ita 3* untuk p"osedu" nondenta# 6misa#nya5 '**5

esopagogast"oduodenoskopi5 ko#onoskopi5 atau sistoskopi8 tanpa

adanya in-eksi akti- 6=08$

6'ingkat Pembuktian: 98

/nsiden /3 yang diikuti kebanyakan prosedur pada pasien dengan penyakit

jantung mendasar, rendah, dan kurangnya data terkontrol yang mendukung

23 | P a g e


24/69


manfaat dari profilaksis antibiotik. "elain itu, penggunaan antibiotik sembarangan

dapat dikaitkan dengan perkembangan organisme yang resisten, kolitis

Clostridium difficile, biaya yang tidak perlu, dan toksisitas obat. Risiko /3 sebagai

akibat langsung dari prosedur endoskopik yang fleksibel, kecil. 4akteremia

transien dapat terjadi selama atau segera setelah endoskopi: Namun, ada beberapa

laporan dari /3 yang disebabkan oleh endoskopi. 5ntuk prosedur endoskopi

gastrointestinal, tingkat bakteremia adalah sampai =>, dan organisme yang

teridentifikasi biasanya tidak menyebabkan /3. *ingkat bakteremia tidak

meningkat dengan biopsi mukosa, polipektomi, atau sfingterotomi. *idak ada data

yang menunjukkan baha biopsi mendalam, seperti yang dilakukan pada rektum

atau perut, mengarah ke tingkat bakteremia yang lebih tinggi. *ingkat bakteremia

transien lebih sering terlihat dalam kegiatan rutin seperti menyikat gigi dan

flossing $ sampai C(>%, dengan menggunakan tusuk gigi $ sampai D)>%,

dan hanya mengunyah makanan $G> menjadi =&>%. 4eberapa prosedur

gastrointestinal, seperti dilatasi esofagus $setinggi D=>%, sclerotherapy $@&>%, dan

endoscopic retrograde cholangiopancreatography $C> sampai &(>% memiliki

tingkat lebih tinggi daripada bakteremia endoskopi sederhana. Namun, belum ada

penelitian yang mengindikasikan penurunan tingkat /3 dengan profilaksis

antibiotik.

4edah, instrumentasi, atau prosedur diagnostik yang melibatkan saluran

urogenital dapat menyebabkan bakteremia. *ingkat bakteremia yang mengikuti

prosedur saluran kemih tinggi dengan adanya infeksi saluran kemih. "terilisasi

saluran kemih dengan terapi antimikroba pada pasien dengan bakteriuria harus

dicoba sebelum prosedur elektif, termasuk lithotripsy. Hasil kultur preprocedure

urine akan memungkinkan dokter untuk memilih antibiotik yang tepat untuk

organism yang sudah pulih.

2$;$ *+a#uasi 9eda dan isiko 3nte"+ensi

24 | P a g e


25/69


!eputusan untuk mengintervensi, serta jenis intervensi untuk pasien

dengan BH0 yang parah, harus didasarkan pada analisis risiko dan manfaat

individual. Risiko prosedur dan mortalitas jangka menengah harus ditimbang

terhadap manfaat prosedur dalam mengubah riayat alami penyakit dan mengakui

konsekuensi jangka panjang dari intervensi. 8ortalitas operasi dapat diperkirakan

dari sejumlah sistem penilaian yang berbeda dengan menggunakan kombinasi dari

faktor risiko seperti perkiraan risiko "*" atau 3uroscore

$http?++.euroscore.org+%. Ada keterbatasan untuk nilai ini, termasuk baha

mereka berasal hanya dari pasien bedah dan baha mereka tidak

mempertimbangkan prosedur spesifik hambatan, kompromi sistem organ besar,

komorbiditas, atau kelemahan pasien. "kema penilaian risiko yang

menggabungkan faktorfaktor ini dapat dilihat pada *abel G. 3stimasi risiko "*"

adalah alat yang diterima untuk memprediksi risiko operasi bedah. 0alam sebuah

analisis dari operasi katup aorta dalam database "*" . 3mpat belas persen memiliki PR18

antara D> sampai (> dan tingkat kematian ratarata aktual =,&>, dan C> dari

pasien memiliki PR18 I (> dan tingkat kematian aktual &&,&>. aktorfaktor

lain seperti kerapuhan pasien, kompromi sistem organ utama, dan hambatan

prosedur spesifik harus dipertimbangkan. "ejumlah mekanisme untuk

mengevaluasi kelemahan menilai kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari

hari $kemandirian dalam makan, mandi, berpakaian, berpindah, menggunakan

toilet, menahan kencing, dll% dan pengukuran kecepatan berjalan, kekuatan

pegangan, dan massa otot. "kor kelemahan telah tersedia, tetapi evaluasi

keterbatasan dapat menggunakan kriteria berikut? tidak ada kelemahan $mampu

untuk melakukan semua aktivitas seharihari dan dapat berjalan = meter dalam KC

detik%, kelemahan derajat ringan $tidak dapat melakukan & kegiatan seharihari

atau tidak mampu melakukan berjalan = meter dalam KC detik%, dan kelemahan

tingkat sedang hingga parah $tidak dapat melakukan < aktivitas seharihari%.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan akurasi prediksi skor risiko

saat ini, terutama pada pasien yang menjalani terapi transkateter. Risiko

25 | P a g e


26/69


keseluruhan terhadap manfaat kemudian harus didiskusikan dengan pasien dan

keluarga menggunakan proses pengambilan keputusan bersama.

"elain klasifikasi risiko pada *abel G, diperlukan untuk menunda semua jenis

intervensi pada pasien yang tidak akan mendapatkan keuntungan dalam hal

gejalanya atau meningkat rentang hidupnya dari prosedur ini. !elompok pasien

yang siasia melakukan intervensi bedah atau transkateter untuk BH0 parah

adalah mereka dengan &% harapan hidup K& tahun, bahkan dengan prosedur yang

sukses, dan


27/69


pengobatan pasien berisiko tinggi yang sudah tua dengan BH0 parah tetapi

memberlakukan pengambilan keputusan yang sulit dalam hal analisis risiko dan

manfaat. Peraatan pasien harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien, nilainilai,

dan harapan.

Ahli jantung yang kompeten harus memiliki kemampuan untuk mendiagnosa dan

mengarahkan pengobatan kebanyakan pasien dengan BH0. 8isalnya, pasien

sehat dengan BH0 berat yang menunjukkan gejala harusnya hampir selalu

dipertimbangkan untuk diintervensi. Namun, proses pengambilan keputusan yang

lebih kompleks mungkin diperlukan dalam populasi pasien tertentu, seperti

mereka yang memiliki BH0 berat tanpa gejala, mereka yang berisiko tinggi untuk

diintervensi, atau mereka yang bisa mendapatkan manfaat dari terapi khusus

seperti perbaikan katup atau intervensi katup transkateter .

*atalaksana pasien dengan BH0 parah yang kompleks dapat dicapai oleh

*im !atup Jantung yang terutama terdiri dari seorang ahli jantung dan ahli bedah

$termasuk ahli intervensi katup struktural jika terapi berbasis kateter sedang

dipertimbangkan%. 0alam kasuskasus tertentu, mungkin ada multidisiplin,

kelompok pengasuh kolaboratif, termasuk ahli jantung, ahli intervensi katup

struktural, spesialis radiologi kardiovaskular, ahli bedah jantung, anestesi, dan

peraat, yang semuanya memiliki keahlian dalam pengelolaan dan hasil dari

pasien dengan BH0 kompleks. *im katup Jantung harus mengoptimalkan pilihan

pasien untuk prosedur yang tersedia melalui pemahaman yang komprehensif

tentang rasio risikomanfaat dari strategi pengobatan yang berbeda. Hal ini

terutama bermanfaat pada pasien yang memiliki beberapa pilihan untuk

pengobatan, seperti pasien berisiko tinggi yang sudah tua dengan gejala A" berat

sedang dipertimbangkan untuk transkateter penggantian katup aorta $transcatheter

aortic valve replacement+*ABR% atau bedah penggantian katup aorta $surgical

aortic valve replacement+ABR%. Pasien dan keluarga harus cukup dididik oleh *im

!atup Jantung tentang semua alternatif pengobatan sehingga harapan mereka

dapat dipenuhi semaksimal mungkin menggunakan pendekatan pengambilan

keputusan bersama.

27 | P a g e


28/69


Peraatan optimal pasien dengan penyakit jantung kompleks sebaiknya

dilakukan di pusatpusat yang dapat memberikan semua pilihan yang tersedia

untuk diagnosis dan tatalaksananya, termasuk keahlian untuk pembaikan aorta

kompleks atau katup mitral, pembedahan aorta, dan terapi transkateter. Hal ini

menyebabkan perkembangan Pusat !atup Jantung yang 5nggul. Pusat !atup

Jantung yang 5nggul &% terdiri dari penyedia layanan kesehatan yang

berpengalaman dengan keahlian dari berbagai disiplin ilmu:


29/69


tahun, atau

-angguan sistem

organ mayor

yang tidak

membaik setelah

operasi

*idak ada, dan & sistem organ,

atau

*idak lebih dari

< sistem organ,

atau

@ sistem

organ, atau

Hambatan

prosedur

spesifikO

*idak ada, dan !emungkinan

hambatan

prosedur spesifik

!emungkinan

hambatan

prosedur spesifik

Hambatan

berat prosedur

spesifik

Fpenggunaan "*" PR18 untuk memprediksi resiko pada institusi dengan tingkat kebenaran

yang beralasan hanya dikatakan tepat jika hasil akhir institusi berada didalam & standar deviasirasio ratarata "*" yang diobservasi+diharapkan untuk prosedur yang masih dipertanyakan.

tujuh kelemahan menandakan? aktiivitas !atM pada kehidupan seharihari $independensi dalam

makan, mandi, berpakaian, berpindah tempat, menggunakan kamar mandi, dan kontinensia

urin% dan independensi dalam ambulasi $tidak membutuhkan bantuan dalam berjalan = meter

dalam kurang dari C detik%. "istem skoring lain dapat dilakukan untuk mengkalkulasi kasus

tanpa kelemahan, atau kelemahan ringan, atau sedang sampai berat.

contoh gangguan sistem organ mayor? disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel kiri berat,

atau disfungsi ventrikel kanan, dan hipertensi pulmoner: -agal ginjal kronik derajat @ atau yang

lebih parah: disfungsi pulmoner dengan 3B& K =)> atau 02#1 dari yang diprediksi.

0isfungsi sistem saraf pusat $demensia, penyakit AlMheimer, penyakit Parkinson, "troke dengan

keterbatasan fisik persisten%: disfungsi gastrointestinal mencakup penyakit #rohn, kolitis

ulseratif, gangguan nutrisi, atau albumin serum K@.): kanker berupa keganasan aktif, dan

gangguan hati berupa riayat sirosis, perdarahan varises, atau peningkatan /NR tanpa adanya

terapi B!A.

Ocontoh? adanya trakeostomi, kalsifikasi aorta asendens beratm malformasi dada, perlengketan

graft arteri koroner pada posterior dinding dada, atau kerusakan radiasi

02#1?


30/69


!eputusan tentang pilihan dan aktu intervensi untuk pasien dengan BH0

parah sebaiknya dilakukan melalui *im !atup Jantung. *im !atup Jantung

terutama terdiri dari seorang ahli jantung dan ahli bedah $termasuk ahli intervensi

katup struktural jika terapi berbasis kateter sedang dipertimbangkan%. 0alam

kasuskasus tertentu, mungkin ada multidisiplin, kelompok pengasuh kolaboratif,

termasuk ahli jantung, ahli intervensi katup struktural, spesialis radiologi

kardiovaskular, ahli bedah jantung, anestesi, dan peraat, yang semuanya

memiliki keahlian dalam pengelolaan dan hasil dari pasien dengan BH0

kompleks. 5ntuk pasien dengan infeksi jantung, spesialis penyakit menular harus

terlibat. 4agi ibu hamil, ahli obstetrik harus dilibatkan. *im !atup Jantung &%

meninjau kondisi medis pasien dan kelainan katup,


31/69


man-aat da"i pe"baikan katup dibanding penggantian katup5 atau (8

pasien dengan bebe"apa penyakit penye"ta untuk inte"+ensi katup

yang dipe"timbangkan$

6'ingkat Pembuktian: C8

0engan ditemukannya teknik bedah yang lebih baru dan tingkat kematian

operatif yang lebih rendah, maka ajar untuk menurunkan ambang batas untuk

intervensi katup untuk mencegah konsekuensi yang merugikan pada pasien

dengan BH0 yang parah, terutama pada pasien asimtomatik dengan BH0 parah.

Namun, manfaat keseluruhan operasi pada pasien ini mensyaratkan baha pasien

dievaluasi oleh orangorang dengan keahlian dalam penilaian BH0 dan baha

mereka menjalani operasi di sebuah pusat dengan kematian operasi rendah dan

hasil pasien yang baik. Jika pendekatan Lmenunggu dengan aspadaL diambil

pada pasien asimtomatik dengan BH0 berat, Pusat !atup Jantung yang unggul

mungkin bermanfaat dalam memastikan folloup yang tepat.

Hasil bedah tergantung pada keahlian dan pengalaman dari ahli bedah,terutama dengan operasi yang sangat khusus seperti perbaikan katup mitral

kompleks dan pengobatan bedah penyakit aorta. *ercatat juga baha risiko

operasi dan hasil yang lebih baik pada pasien yang menjalani perbaikan katup

mitral daripada penggantian katup mitral $mitral valve replacement+8BR% pada

pasien dengan regurgitasi mitral $8R% primer dan morfologinya cocok untuk

perbaikan. 8eskipun tingkat perbaikan katup mitral telah meningkat, sejumlah

pasien dengan 8R primer masih akan menjalani 8BR. *ingkat kesuksesan

perbaikan katup mitral pada pasien dengan 8R primer tergantung pada

pengalaman ahli bedah serta volume bedah. Hasil yang optimal dicapai dalam

Pusat !atup jantung yang 5nggul didedikasikan untuk tatalaksana dan

pengobatan pasien dengan BH0 dan yang menaarkan semua pilihan pengobatan

yang tersedia, termasuk perbaikan katup kompleks, operasi aorta, dan terapi

transkateter. Pada Pusat !atup Jantung yang 5nggul, penyedia layanan kesehatan

memiliki pengalaman dan keahlian dari berbagai disiplin ilmu, menunjukkan

31 | P a g e


32/69


kepatuhan terhadap pedoman nasional, berpartisipasi dalam pencatatan hasil

regional atau nasional, dan secara terbuka melaporkan tingkat kematian dan

keberhasilan mereka yang tersedia dengan program peningkatan kualitas lanjutan

di tempat. !eputusan mengenai operasi aal pada pasien tanpa gejala maka dapat

dibuat berdasarkan data yang dilaporkan dari Pusat !atup Jantung yang 5nggul

secara spesifik, termasuk mortalitas dan morbiditas statistik serta tingkat

perbaikan untuk pasien dengan primer 8R yang tahan lama. Pusat !atup Jantung

yang 5nggul juga telah terbukti meningkatkan proporsi pasien yang dikelola

sesuai dengan -08*, mengurangi tes yang tidak perlu, mengoptimalkan aktu

intervensi, dan yang terbaik yaitu menangani masalahmasalah lain seperti operasi

penyakit multikatup kompeks, beberapa operasi ulang, dan kompleks /3. Pusat

!atup Jantung yang 5nggul dapat memainkan peran penting dalam pendidikan

pasien dan dokter untuk membantu memastikan rujukan evaluasi dan protokol

yang tepat dan tepat aktu untuk di follo up.

'abe#


33/69


anomali katup kongenital

lain%• "klerosis katup aorta

4 "tenosis aorta

progresif

• !alsifikasi daun katup ringan

sampai sedang dari katup

bikuspid atau katup

trikuspid, dengan penurunan

beberapa gerakan sistolik,

atau• Perubahan katup rematik

dengan penyatuan komisura

• "tenosis aorta ringan?

BmaE Aorta


34/69


beraat gradien

tinggi dengan

gejala

berat atau stenosis

kongenital dengan

penurunan pembukaan katup

yang berat

∆P ratarata D) mmHg

• ABA tipikal &.) cm<

$atau

ABAi ).C cm


35/69


'abe# ?$ ingkasan "ekomendasi aktu pembe"ian inte"+ensi untuk stenosis ao"ta

ekomendasi C&

ABR direkomendasikan dengan stenosis aorta gradien tinggi yang berat dan

memiliki riayat gejala yang didapatkan dari anamnesis maupun dari uji olahraga

$derajat 0&%

/

ABR direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta berat

$derajat #

/

ABR diindikasikan untuk pasien stenosis aorta berat $derajat # atau 0% ketika

menjalani pembedahan jantung yang lain

/

ABR dapat diindikasikan untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta sangat

berat $derajat #&, velositas aortik =.) m+detik% dan resiko pembedahan yang rendah

//a

ABR dapat diindikasikan pada pasien tanpa gejala $derajat #&% dengan stenosis aorta

berat dan penurunan toleransi olahraga, atau penurunan tekanan darah pada saat

olahraga

//a

ABR dapat diindikasikan pada pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta berat

gradien rendah+aliran rendah, dengan penurunan 2B3 $derajat 0


36/69


$derajat #&% dan progresifitas penyakit yang cepat, dan resiko pembedahan yang

rendah

ABR? aortic valve replacement baik dengan pembedahan, maupun dengan pendekatan transkatete

recommendation: 213? level of evidence: 2B3? left ventricular e&ection fraction: dan N+A? not a

36 | P a g e


37/69


($ Stenosis Ao"ta

($1$ 'ingkatan AS +a#+u#a"

Pendekatan secara medis dan intervensional untuk penatalaksanaan pasien

dengan A" valvular tergantung pada diagnosis akurat dari penyebab dan tingkat

proses penyakit. *abel ( menunjukkan tingkatan A" dari pasien beresiko A"

$tingkat A% atau pasien dengan obstruksi hemodinamik progresif $tingkat 4%

hinggaparah tak bergejala $tingkat #% dan A" bergejala $tingkat 0%. *iap tingkatan

ini ditentukan dari anatomi katup, hemodinamik katup, konsekuensi dariobstrusi

katup di ventrikel kiri dan pembuluh darah, juga dengan gejalagejala yang

dialami pasien. !eparahan hemodinamik dikarakterisasikan sebagai velositas

transaortik maksimum $gradien tekanan ratarata% ketika laju aliran volume

transaortik normal. ;alaupun demikian, beberapa pasien A" memiliki laju aliran

volume transaortik rendah karena gangguan fungsi sistolik 2B dengan low L+

e&ection fraction $2B3% atau karena hipertrofi ringan di ventrikel kiri dengan

volume isi sekuncup yang rendah. !ategorikategori dari A" parah adalah suatu

tantangan dalam hal diagnosis dan tatalaksana dan jelas berbeda dari mayoritas

pasien dengan A" yang memiliki gradien dan velositas yang tinggi pada A" parah.

"ubgrup khusus dengan A" aliran rendah ini ditandai 0< $dengan 2B3 rendah%

dan 0@ $dengan 2B3 normal%.

0efinisi A" parah didasarkan penelitian pada riayat alami pasien dengan

A" yang tidak dioperasi yang menunjukkan baha prognosis tidak baik jika ada

puncak velositas katup aorta IDm per detik, behubungan dengan gradien katup

aorta ratarata ID)mmHg. Pada pasien dengan forward flow rendah, A" parah

dapat hadir drngan velositas katup aorta yang lebih rendah dan gradien katup aorta

yang juga lebih rendah. "ehingga luas katup aorta juga harus diperhitungkan.

Pada laju aliran normal, luas katup aorta K).( cm


38/69


menguntungkan jika dilakukan intervensi katup. Perhatian khuusus pada detail

dibutuhkan saat menilai hemodinamik katup aorta, dengan echocardiograph"

0oppler atau kateterisasi jantung, dan variabilitas yang melekat dalam

perhitungan dan kalkulasi harus selalu dipertimbangkan pada pembuatan

keputusan klinis.

($2$ Stenosis Ao"ta

($2$1$ Diagnosis dan .o##o Up

Pendekatan keseluruhan dari diagnosis BH0 akan didiskusikan di 4ab


39/69


darah, dan bunyi desiran mungkin halus atau menyebar ke apeE. Hasil

pemeriksaan fisis yang paling dapat diandalkan adalah kelainan pada suara

jantung.

**3 diindikasikan ketika ada bunyi desiran sistolik tak terjelaskan, suara

jantung kedua tunggal, riayat katup aorta bikuspid, atau gejalagejala yang

mengarah ke A". -ambaran echocardiographic memberikan identifikasi lebih

jelas pada katup juga penilaian kualitatif dari kalsifikasi pucuk dan pergerakan

katup. 0i hampir semua pasien, kerusakan hemodinamik pada lesi stenosis dapat

diperjelas dengan pengukuran velositas maksimum transvavular, gradien tekanan

ratarata, dan luas persamaan kontinuitas katup, seperti yang disebutkan di

3uropean Association of 3chocardiography $3A3%+A"3 untuk evaluasi stenosis

katup. 3valuasi 0oppler terhadap keparahan A" juga telah divalidasi dalam

penelitian eksperimental dan pada manusia yang membandingkan pengukuran

langsung dari tekanan di dalam jantung dan curah jantung. "ebagai tambahan,

pengukuran 0oppler untuk keparahan A" adalah prediktor poten untuk hasil

klinis. Namun, 0oppler dapat memberikan hasil berbeda pada velositas dankeparahan penyakit beberapa pasien, jadi evaluasi harus memperhatikan juga

gejala yang timbul, pemeriksaan fisis, dan tes diagnostik lainnya. **3 juga

berguna untuk menentukan respon 2B terhadap tekanan yang berlebihan,ungsi

sistolik dievaluasi menggunakan pengukuran 2B3


40/69


Ke#as 33a

1$ 'es st"ess dobutamin dosis "enda menggunakan ec!ocardiogra"!y atau

penguku"an emodinamik in+asi- dapat dibena"kan pada pasienpasien

AS tingkat D2 da"i kese#u"uannya$ 6?0?78

6 Level of Evidence: 98:

a. !atup aorta terkalsifikasi dengan celah sistolik yang berkurang b. 2B3 yang kurang dari =)>c. 2uas area katup &.) cm< atau kurang:d. Belositas aorta kurang dari D.) m per detik atau gradien tekanan rata

rata kurang dari D) mmHg

Pasien dengan A" yang parah dan disfungsi sistolik 2B yang sering terjadi

seringkali muncul dengan velositas transvaskular relatif rendah dan gradien

tekanan $contohnya? gradien tekanan ratarata KD) mmHg% tetapi dengan kalkulasi

luas katup yang kecil. 0i pasienpasien ini, A" yang parah muncul dengan

gangguan fungsi sistolik 2B karena ketidakcocokan beban akhir. Pada pasien lain,

gangguan fungsi miokardium primer muncul hanya dengan A" sedang dan celah

pucuk aorta yang mengecil karena laju aliran volume transaorta rendah. Pada

pasienpasien dengan A" gradienrendah+aliranrendah dan gangguan fungsi

sistolik $2B3K=)>%, pengukuran velositas aorta dapat berguna $atau gradien

tekanan ratarata% dan area aorta pada kondisi dasar dan juga pada stress

farmakologi dosis rendah $contoh? pemberian infus dobutamine% dapat

menentukan apakah A" dalam kondisi parah atau sedang dan untuk mengevaluasi

penyimpanan aliran atau kontraktil. 0obutamine diberikan pada tingkat progresif,

dimulai dengan dosis = mcg+kg per menit dan meningkat hingga dosis maksimal


41/69


yang relatif tetap alaupun dengan peningkatan kontraktilitas dan laju aliran

volume transaorta. 0okumen 63chocardiographic Assesment of Balve "tenosis?

3A3+A"3 Pecommendations for #linical Practice7 mendefinisikan A" parah pada

stress dobutamine dosis rendah dengan velositas maksimum ID.) m per detik

dengan luas katup K& cm< pada tiap saat selama pengujian. "ebagai tambahan

untuk A" sedang dan A" parah yang sebenarnya, pengujian stress dobutamine

dosis rendah membantu mengidentifikasi sepertiga kelompok pasien yang tidak

menunjukkan peningkatan pada volume isi sekuncup I dengan dobutamine,

disebut juga 6lack of contractile reserve2 atau 3lack of flow reserve24 "ubgrup

pasien ini menunjukkan prognosis buruk dengan terapi operasi maupun medis.

Pengujian stress dobutamine dosis rendah pada pasien dengan A" membutuhkan

pengalaman di bidang pengujian stress farmakologi juga pengaasan

hemodinamik kontinu dan elektrokardiografi dengan ahli jantung yang ikut

mengaasi.

($2$1$2$'es DiagnostikPe"ubaan 'anda atau e)a#a

Pada pasien dengan A" valvular, pengulangan **3 diperlukan ketika

pemeriksaan fisis menunjkkan desiran sistolik yang lebih keras atau perubahan

suara jantung kedua atau ketika gejala yang muncul dapat ditimbulkan karena

obstruksi katup yang berkembang sejak evaluasi terakhir. Pengulangan **3 juga

dibutuhkan pada pasien dengan A" yang terekspos atau mumiliki kebutuhan

hemodinamik meningkat, seperti pada pembedahan nonkardiak, kehamilan, ataumasalah akut seperti pada infeksi sistemik, anemia, ataupunpendarahan

gastrointestinal. Pada kondisi klinis demikian, mengetahui keparahan obstruksi

katup dan fungsi 2B sangatlah penting untuk mengoptimalkan kondisi terbebani

dan mempertahankan curah jantung normal.

($2$1$($ 'es Diagnostik .o##oup "utin

41 | P a g e


42/69


;aktu dari evaluasi klinis periodik dari pasien dengan A" tak bergejala

yang parah tergantung pada komorbiditas dan faktorfaktor yang spesifik pada

pasien. Reevaluasi menggunakan **3 pada pasien tak bergejala dengan fungsi

sistolik 2B normal yang gejala penyakitnya tidak berubah dilakukan dengan

interval C bulan hingga & tahun ketika veositas aorta D.) m per detik $tingkat #%, &

hingga < tahun jika velositas aorta antara @.) hingga @.' m per detik $tingkat 4%, @

hingga = tahun jika velositas aorta antara


43/69


**3 0iagnostik dan data 0opler dapat diambil dari hampr semua pasien,

tetapi tingkat keparahan A" dapat tidak terdeteksi bila kualitas gambar buruk atau

sudut paralel tidak dapat diambil di antara sinyal ultrasound dan jet aorta.

Pencitraan #8R menunjukkan potensi untuk evaluasi keparahan A" tetapi tidak

tersedia secara luas. Cadiac CT imaging berguna untuk menghitung kalsifikasi

katup $kalsifikasi parah diperkirakan ada jika skot kalsifikasi katup aorta I&,)))

Agatston unit% dan dalam pasien yang dalam proses pengukuran *ABR di area

annuus, panjang pucuk, dan jarak antaraannulus dan ostial coronerary. ;alaupun

demikian, Pencitraan #* tidak terlalu berguna untuk mengevaluasi keparahan A".

!etika data noninvasive nondiagnostik atau ada kerancuan antara evaluasi klinis

dan echocardiograph"' kateterisasi untuk menentukan keparahan A"

direkomendasikan. -radien tekanan transaortik sebaiknya direkam untuk

pengukuran gradien ratarata transaortik, berdasarkan 2B yang terusmenerus dan

pengukuran tekanan aorta. 2uas katup aorta sebaiknya dihitung dengan rumusan

-orlin, menggunakan pengukuran ick atau curah jantung termodilusi.

($2$1$;$ 'es Diagnostik Pengu)ian !atian .isik: ekomendasi

Ke#as 33a

1$ Pengu)ian #atian -isik dapat di#akukan untuk meni#ai pe"ubaan

-isio#ogis dan untuk mengon-i"masi tidak adanya ge)a#a pada pasien tak

be"ge)a#a dengan katup ao"ta yang te"ka#si-ikasi dan +e#ositas ao"ta 4$0

atau #ebi atau g"adien tekanan "ata"ata 40 mmHg atau #ebi tinggi

6tingkat C8 6 Level of Evidence: 98

!etika dilakukan dengan pengaasan praktisi kesehatan berpengalaman,

pengaasan ketat dari 4P dan 3#-, pengujian latihan fisik pada pasien

asimptomatis relatif aman dan dapat memberikan informasi yang tidak dapat

diberikan pada evaluasi klinis aal, terlebih lagi jika kapasitas fungsional pasien

tidak jelas. Pasien dengan gejala dapat diprovokasi dengan pungujian latihan fisik

43 | P a g e


44/69


sebaiknya diklasifikasikan sebagai pasien bergejala, alaupun riayat

penyakitnya berlaanan. ;alaupun sulituntuk membedakan batas latihan fisik

normal dengan yang tidak normal yang dikarenakan gejala A", terutama pada

pasien usia lanjut, angina yang disebabkan latihan fisik, dispnea berkepanjangan

di aal latihan fisik, pusing, atau pingsan adalah tandatanda yang konsisten

dengan gejala A".

Pengujian latihan fisik juga dapat mengidentifikasi kapasitas fisik yang

terbatas, respon 4P yang abnormal, dan aritmia. "ebuah respon hemodinamik

abnormal $contohnya hipotensi atau kegagalan peningkatan 4P dengan latihan

fisik% pada pasien dengan A" parah dianggap penemuan prognosis buruk. Pada

penelitian lain, pasien dengan A" yang gejalanya bermanifestasi , respon 4P

abnormal, atau segmen "* yang juga abnormal memiliki survival yang berkurang

yaitu &'> dibandingkan dengan (=>. ;alaupun demikian, depresi segmen "*

3#- terlihat pada I()> pasien dengan A" dalam latihan fisik dan bersifat

nonspesifik untuk diagnosis #A0.

4eberapa penelitian menunjukkan penambahan nilai untuk mengukur

perubahan di katup hemodinamik dengan latihan fisik. Pada penelitian di &(C

pasien dengan A" sedang hingga parah, tes stress normal adalah G@> di semua

pasien: alaupun demikian, efek samping pada jantung terjadi pada CG dari

pasienpasien tersebut dengan interval follo up


45/69


1$ !atian pe"obaan tidak dapat di#akukan pada pasienpasien dengan AS

simtomatik )ika keepatan ao"ta menapai 4$0 m pe" detik atau #ebi

atau )ika g"adien tekanan "ata"ata ada#a 40mmHg atau #ebi 6stage #8

61228$ $Level of Evidence: B

"eperti yang telah dilaporkan pada beberapa studi prospektif dan

retrospektif, terdapat resiko yang rendah pada latihan percobaan yang dilakukan

pada pasienpasien A" asimtomatik. Namun demikian, komplikasi yang dapat

timbul mencakup hipotensi eksersional pada hampir &)> pasien, gejala penyakit

yang timbul akibat latihan, dan aktivitas ventrikuler yang prematur. "uatu studi

retrospektif pada @DG pasien dengan A" yang telah menjalani latihan percobaan

kardiopulmoner tidak menunjukkan mortalitas maupun komplikasi fatal.

!ebanyakan pasien ini bahkan tidak $G(>% memiliki gejala dan beberapa $&C>%

masih samarsamar, dan hanya % A" pada percobaan

ini $&


46/69


dosis "enda5 dan sea"a be"taap dinaikkan sesuai kebutuan dengan

pemantauan k#inis yang be"ka#a 612412=8$

$Level of Evidence: B

Hipertensi merupakan hal yang lumrah pada pasienpasien dengan A",

dapat pula menjadi faktor resiko berkembangnya A", dan menambah beban total

ventrikel kiri jika terdapat obstruksi katup. !ekhaatiran baha pengobatan

antihipertensi dapat berefek jatuhnya cardiac output belum dapat dibuktikan pada

studi mengenai terapi medis, hal ini termasuk < R#* kecil, hal ini terjadi

sepertinya dikarenakan A" tidak berefek obstruksi katup yang 6menetap7 pada proses perjalanan penyakit tersebut. Pada &,C&C pasien dengan A" asimtomatik

pada studi "3A" $"imvastatin 3Metimib in Aortic "tenosis%, kasus hipertensi

$nQ&,@D)% dikaitkan dengan meningkatnya resiko kejadian kardiovaskuler iskemik

sebesar =C> dan peningkatan < lapis tingkat mortalitas $keduanya pK),)&% jika

dibandingkan dengan pasienpasien A" normotensi, meskipun tidak ditemukan

efek yang berarti pada ABR. *erapi medis untuk hipertensi harus mengikuti

pedoman standar, dimulai pada dosis rendah dan secara bertahap dinaikkan sesuai

kebutuhan untuk mendapatkan kontrol terhadap tekanan darah. *idak terdapat

studi yang membahas mengenai pengobatan hipertensi secara spesifik pada pasien

dengan A", namun diuretik sebaiknya dihindari pemakaiannya jika ruang

ventrikel kiri kecil, karena dapat menimbulkan volume ventrikel kiri yang lebih

kecil lagi pada kasus cardiac output yang jatuh. "ecara teori, penghambat A#3

$A#3 inhibitor% dapat menguntungkan disebabkan potrnsi efek menguntungkan

terhadap fibrosis ventrikel kiri disamping efeknya dalam mengontrol hipertensi.

Penghambat beta $4eta bloker% merupakan pilihan yang sesuai pada pasienpasien

dengan #A0.

Ke#as 33b

1$ 'e"api +asodi#ato" mungkin sa)a dibutukan )ika digunakan dengan

pemantauan in-asi- te"adap emodinamik pasien pada mana)emen

akut pasien dengan AS dekompensasi yang be"at 6stage D8 dengan

@HA ke#as 3, dise"tai ge)a#a gaga# )antung$ $Level of Evidence: C

46 | P a g e


47/69


Pada pasien yang datang dengan A" berat dan NHA kelas /B,

pengurangan afterload digunakan sebagai usaha untuk menstabilkan pasien

sebelum tindakan ABR segera. Pemantauan monitoring yang infasif terhadap

tekanan pengisian ventrikel kiri, cardiac output, dan tahanan pembuluh darah

sistemik merupakan hal yang penting, dimana jika terjadi penurunan resistensi

pembuluh darah sistemik yang tibatiba dapat mengakibatkan penurunan akut

cardiac output sepanjang katup aorta yang obstruktif. Namun demikian, beberapa

pasien melaporkan terjadinya peningkatan cardiac output setelah tahanan

pembuluh darah sistemik secara perlahan diturunkan yang disebabkan penurunan

total afterload ventrikel kiri. ABR sedapat mungkin sebaiknya dilakukan pada

pasienpasien ini.

Ke#as 333: 'idak ada Keuntungan

1. 'e"api dengan statin tidak diindikasikan sebagai penegaan te")adinya

pe"kembangan emodinamik AS pada pasien dengan penyakit katup

ka#si-ikasi "ingan ingga sedang 6stage 9 ingga D8 610?5 1(05 1(18$

$Level of Evidence: A

8eskipun terdapat studi eksperimental dan studi klini secara retrospektif

yang menyebutkan baha terapi penurunan kadar lipid dengan statin dapat

mencegah perkembangan penyakit A" kalsifikasi, terdapat pula @ R#* yang tidak

mampu menunjukkan keuntungannya baik terhadap efek mengubah hemodinamik

maupun terhadap hasil klinis pengobatan pada pasien dengan obstruksi katup

ringan hingga sedang. 8aka dari itu, tidak terdapat data untuk mendukung

penggunaan statin dalam mencegah perkembangan penyakit A". Namun

demikian, #A0 biasanya sering terjadi pada pasien dengan A", dan semua pasien

ini harus diskrining dan diberi terapi hiperkolestrolemi menggunakan -08*

sebagai pencegahan #A0 primer dan sekunder.

47 | P a g e


48/69


($2$($ Kapan di#akukan 3nte"+ensi: ekomendasi

2ihat *abel ' sebagai ringkasan rekomendasi dari bab ini dan -ambar &

untuk indikasi ABR pada psienpasien dengan A". Rekomendasi mengenai kapan

sebaiknya dilakukan intervensi pada A" dapat diaplikasikan untuk ABR dengan

pembedahan maupun ABR transkateter. Pendekatan terintehrasi untuk menilai

resiko ABR pembedahan dan transkateter dibahas dalam 4ab per tahun% ketika psien

pasien ini dipantau secara prospektif dan secara rutin melaporkan onset terjadinya

gejala. *ingkat onset gejala sangat bergantung pada tingkat keparahan A", dengan

tingkat kelangsungan hidup sekitar G=> hingga ()> pada < tahun pada mereka

dengan kecepatan jet K@.) m per detik dibandingkan dengan hanya @)> hingga

=)> pada mereka dengan kecepatan jet ID.) m per detik. Pasien dengan A"

asimtomatik membutuhkan pemantauan rutin secara periodik terhadap

48 | P a g e


49/69


perkembangan gejala dan perkembangan penyakit, namun ABR rutin tidak

direkomendasikan $4ab @.&%. Namun demikian, jika sekali saja terdapat gejala

ringan yang diakibatkan A" berat, hasil terapi biasanya sangat buruk kecuali

obstruksi dibebaskan. -ejala aal yang biasanya muncul adalah dispnu saat

beraktivitas atau adanya penurunan terhadap toleransi pasien pada latihan rutin.

-ejala klasik seperti sinkop, angina, dan gagal jantung merupakan manifestasi

tingkat lanjut dari penyakit tersebut, banyak terlihat pada pasienpasien yang onset

gejala aalnya tidak diperhatikan dan maka dari itu intervensi tertunda.

Pada pasien dengan A" berat, simtomatik, dan kalsifikasi, pengobatan

yang efektif hanyalah berupa pembedahan atau ABR transkateter, mampu

membuat tingkat kelangsungan hidup meningkat, mengurangi gejala, dan

meningkatkan kapasitas latihan. Pada keadaan dimana tidak terdapat kondisi

komorbid yang serius yang membatasi harapan hidup atau kualitas hidup pasien,

amak ABR diindikasikan pada semua pasien A" berat asimtomatik dan sebaiknya

dilakukan setelah onset gejala. 5mur bukanlah kontraindikasi untuk pembedahan.

A" berat diartikan sebagai kecepatan aorta D.) mm per detik atau gradien

tekana ratarata D) mmHg berdasar tingkat keparahan hemodinamik pasien A".

8eskipun kecepatan transaorta dan gradien tekanan ratarata merupakan tolak

ukur yang berlebihan pada tingkat keparahan A" namun dengan adanya katup

asli A" maka terdapat hubungan linear antara velositas $kecepatan% dan gradien

tekanan ratarata baik diukur melalui kateterisasi maupun dengan metode

0opplerkeduanya termasuk dalam pedoman ini sehingga baik 0oppler maupun

pengukuran cara infasif dapat digunakan dalam penentuan keputusan. *erdapat

suatu ketidakteraturan yang substansial pada derajat keparahan hemodinamik

antara pasienpasien asimtomatik dan simtomatik, dan tidak ada parameter

tunggal yang mengindikasikan kebutuhan penggunaan ABR. 2ebih dari itu, hal

hal mencakup kombinasi gejala, keadaaan anatomi katup, dan hemodinamik

$*abel (% yang dapat memberikan bukti kuat baha ABR akan berguna pada

individu pasien. 4anyak pasien dengan gradien tekanan+kecepatan transaorta yang

tinggi, menetap dalam kondisi asimtomatik selama beberapa tahun dan tidak

49 | P a g e


50/69


membutuhkan ABR hingga munculnya onset gejala. Namun demikian, jika gejala

timbul, kecepatan+gradien yang tinggi dapat mengkonfirmasi terjadinya obstruksi

katup yang merupakan penyebab gejala. Adanya stenosis campuran dan

regurgitasi, maka suatu gradien+kecepatan yang tinggi merupakan indikasi untuk

penyakit katup aorta campuran yang berat. Penghitungan area katup tidak terlalu

dibutuhkan ketika kita mampu mencari kecepatan+gradien yang tinggi dan jika

katup mengalami kalsifikasi dan imobil: kebanyakan pasien mempunyai area luas

katup sebesar &.) cm


51/69


terapi obat saja. 2B3 rendah pada banyak pasien disebabkan oleh adanya

afterload yang berlebihan $afterload mismatch%, dan fungsi ventrikel kiri

meningkat setelah dilakukan ABR pada pasienpasien tadi. Jika disfungsi ventrikel

kiri tidak disebabkan adanya ketidakcocokan afterload $afterload mismatch%, maka

tingkat bertaham hidup tetap membaik, biasanya disebabkan karena afterload

yang berkurang pada ABR, namun adanya peningkatan fungsi ventrikel kiri dan

resolusi gejala sepertinya tidak sempurna setelah dilakukan ABR.

Ke#as 3

($ A, diindikasikan untuk pasienpasien dengan AS be"at 6stage C atau

D8 )ika akan men)a#ani pembedaan )antung untuk indikasi #ain )ika

te"dapat bukaan sisto#ik yang menu"un akibat ka#si-ikasi katup ao"ta

dan keepatan ao"ta 4$0 m pe" detik atau #ebi atau g"adien tekanan

"ata"ata 40 mmHg atau #ebi 610


52/69


b. !ecepatan aorta =.) m per detik atau lebih atau gradien tekanan ratarata

C) mmHg atau lebih: danc. Resiko pembedahan yang rendah.

Pada pasienpasien dengan A" yng sangat berat dan kecepatan aorta =.o

m per detik atau gradien tekanan ratarata C) mmHg, maka tingkat onset gejala

adalah =)> dalam < tahun. 4eberapa studi observasi telah menunjukkan adanya

tingkat onset gejala yang lebih tinggi dan efek samping pada jantung pada pasien

dengan derajat penyakit sangat berat, jika dibandingkan dengan pasien A" berat.

"ebagai tambahan, suatu studi yang membandingkan pembedahan segera dengan

pembedahan saat gejala muncul pada =G pasangan menunjukkan resiko mortalitas

dengan penyebab apapun yang lebih rendah pada mereka yang menjalani

pembedahan segera $haMard ratio HRS? ).&@=:'=> confidence interval #/S? ).)@)

hingga ).='G: pQ).))(%. 8aka dari itu, merupakan hal yang ajar untuk

mempertimbangkan ABR elektif pada pasienpasien dengan A" asimtomatik

sangat berat jika resiko pembedahan pasien rendah dibanding hanya menunggu

sampai munculnya onset gejala. Resiko pembedahan yang rendah diartikan

sebagai skor "*" PR18 dalam nila KD.) dan tidak adanya komorbiditas lain.

Pada Heart Balve #enters of 3Ecellence, hal ini berarti adanya resiko mortalitas

operatif sebesar K&.=> $4ab


53/69


c. "uatu percobaan latihan menunjukkan adanya toleransi terhadap

latihan yang menurun atau jatuhnya tekanan darah sistolik.

2atihan percobaan dapat sangat membantu dalam mengklarifikasi status

gejala pada pasienpasien dengan A" berat. Jika gejala dipacu oleh latihan

percobaan, maka pasien dianggap dalam fase simtomatik dan memenuhi

rekomendasi !elas & untuk ABR. Pada pasien tanpa gejala yang nyata dan

memiliki &% penurunan tekanan darah sistolik di baah batas standar atau adanya

kegagalan dalam meningkatkan tekanan darah paling kurang %. 8aka dari itu, merupakan hal yang

ajar untuk mempertimbangkan ABR elektif pada pasienpasien ini jika resiko

pembedahan pasien rendah, selain itu juga mempertimbangkan kebutuhan pasien

dan faktor klinis lain seperti umur dan kondisi komorbid.

Ke#as 33a

($ A, me"upakan pi#ian pada pasienpasien simtomatik dengan AS

be"at a#i"an "enda/g"adien "enda dengan !,*. yang menu"un 6stage

D28 dengan 64(5 1415 14285

6!e+e# o- *+idene: 98:

a. !atup aorta yang kalsifikasi dengan pembukaan sistol yang

berkurang: b. 2uas area katup &.) cm: dane. "uatu studi dobutamin dosis rendah menunjukkan kecepatan aorta D m

per detik atau lebih atau gradien tekanan ratarata D) mmHg atau lebih

53 | P a g e


54/69


dengan luas area katup &.)cm


55/69


pasien no"motensi 6tekanan da"a sisto#ik 140 mmHg8

mengindikasikan

6!e+e# o- *+idene: C8:

a. !ecepatan aorta kurang dari D m per detik atau gradien tekanan rata

rata kurang dari D) mmHg: dan b. /ndeks volume sekuncup kurang dari @=m2+m% atau rendahnya volume sekuncup transaorta

dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang dipertahankan. "tudi menunjukkan

baha A" berat aliran rendah+gradien rendah dengan 2B3 yang dipertahankan

terjadi pada => hingga pasien dengan A" berat. 4eberapa studi

menunjukkan bahapasienpasien asimtomatik dengan A" berat aliran

rendah+gradien rendah dengan 2B3 normal juga memiliki prognosis buruk dandapat memperoleh keuntungan dari tindakan ABR. "tudi lain menunjukkan baha

kebanyakan dari pasien asimtomatik ini hanya menderita A" sedang dengan hasil

terapi yang mirip dengan pasienpasien lain dengan A" ringan dan laju aliran

transaorta yang normal. Namun demikian, kedua studi prospektif dan kontrol

kasus ini menujukkan baha hasil terapi lebih buruk pada pasien asimtomatik

dengan A" aliran rendah+gradien rendah dengan 2B3 normal jika dibandingkan

dengan pasienpasien dengan A" besar dan gradien yang tinggi. 8eskipun belum pernah sebelumnya dilakukan R#*, namun suatu analisis terhadap R#*

menunjukkan baha ketahnan hidup dapat meningkat dengan *ABR maupun

ABR dibanding pengobatan medis obat saja pada pasienpasien simtomatik

dengan A" berat aliran rendah.

Pendekatan klinis pada pasien dengan A" aliran rendah bergantung pada

sumber data multipel yang terintegrasi. A" berat aliran rendah+gradien rendah

dengan fungsi 2B3 yang terjaga sebaiknya dipertimbangkan yang mengalami

55 | P a g e


56/69


pengapuran berat pada katup aorta, kecepatan aorta KD.) m per detik $gradien

tekanan ratarata KD) mmHg%, dan luas area katup T &.) cm


57/69


Pengapuran A" adalah suatu penyakit yang progresif, dan sekali saja A"

sedang muncul, maka kecenderungan onset gejala timbul dalam = tahun sangat

mungkin dan signifikan. Jika resiko dari BH0 progresi seimbang dalam melaan

resiko pembedahan ulang dalam = tahun, maka merupakan hal yang logis untuk

melakukan ABR pada saat prosedur pembedahan jantung lain jika terdaoat A"

sedang $4ab D.@.@. dan &)%. !eputusan ini harus bersifat individual berdasar pada

resiko spesifik operasi dari tiap pasien, faktor klinis seperti umur dan kondisi

komorbid, daya tahan katup, dan kebutuhan pasien.

Ke#as 33b

1. A, dapat dipe"timbangkan digunakan pada AS be"at 6stage C18

dengan keepatan ao"ta 4$0 m pe" detik atau #ebi atau g"adien tekanan

"ata"ata 40 mmHg atau #ebi )ika pasien tidak memi#iki "esiko

pembedaan yang tinggi dan pe"obaan be"se"i menun)ukkan adanya

peningkatan pada keepatan ao"ta 0$( m pe" detik atau #ebi pe"

taunnya$

$Level of Evidence: C

Halhal yang dapat memprediksi perkembangan penyakit termasuk umur

yang lebih tua, pengapuran katup yang lebih berat, dan laju hemodinamik yang

lebih cepat pada beberapa studi berseri. Pada pasien dengan A" berat, ABR elektif

dapat dipertimbangkan jika resiko pembedahan dalam kategori rendah dan setelah

penilaian faktor klinis yang lain dan juga kebutuhan pasien.

-A84AR &.

57 | P a g e


58/69


4agan di atas menunjukkan jalur keputusan yang menghasilkan rekomendasiuntuk ABR. Pemantauan periodik diindikasikan untuk semua pasien yang ABR belum ditunjukkan, termasuk mereka yang asimtomatik A" $tahap 0 atau #% danmereka dengan rendah gradien A" $tahap 0< atau 0@% yang tidak memenuhikriteria untuk intervensi. F ABR harus dipertimbangkan dengan stadium 0@ A" hanya jika obstruksi katupadalah penyebab paling mungkin dari gejala, stroke /ndeks volume K@= m2 + m<4P K&D) mm Hg%.

A" menunjukkan stenosis aorta: ABA: daerah katup aorta: ABR, katup aorta

penggantian dengan baik bedah atau transkateter pendekatan: 4P, tekanan darah:0"3, dobutamin stress echocardiography: 3**, latihan tes treadmill: 2B3, kiri

fraksi ejeksi ventrikel P mean , berarti tekanan gradien dan BmaE kecepatan

maksimum.

($2$4$ Pi#ian 3nte"+ensi: ekomendasi

2ihat *abel &) untuk ringkasan rekomendasi dari bagian ini. Rekomendasi ini

untuk pilihan intervensi untuk A" berlaku untuk ABR bedah dan transkateter

58 | P a g e


59/69


indikasi untuk ABR dibahas dalam 4agian @.


60/69


memiliki risiko bedah yang tinggi $4agian


61/69


2$ Untuk pasien yang 'A, atau be"isiko tinggi A, beda sedang

dipe"timbangkan5 'im ,a#+e Hati te"di"i da"i5 ke#ompok

mu#tidisip#in te"padu p"o-esiona# keseatan dengan a#i penyakit

da#am ,HD5 penit"aan )antung5 ka"dio#ogi inte"+ensi5 anestesi

)antung5 dan ope"asi )antung a"us be"ko#abo"asi untuk

membe"ikan pe"aatan pasien yang optima#$ 6!e+e# o- *+idene:

C8

Pengambilan keputusan yang kompleks pada pasien berisiko tinggi dengan bedah

gejala A" parah. !eputusan untuk melakukan ABR bedah, *ABR, atau untuk

melupakan intervensi memerlukan masukan dari *im Balve Hati. primer ahli

jantung menyadari kondisi hidup bersama yang mempengaruhi risiko dan

kelangsungan hidup jangka panjang, penyakit pasien *entu saja, dan preferensi

dan nilainilai pasien. "pesialis pencitraan jantung yang memiliki pengetahuan

tentang A" dan *ABR memberikan evaluasi katup aorta anatomi dan keparahan

hemodinamik, anatomi pembuluh darah, aorta ukuran anulus, dan anatomi

koroner, termasuk jarak annularostial. Ahli jantung intervensi membantumenentukan kemungkinan prosedur transkateter sukses. 0okter bedah jantung

dapat memberikan realistis perkiraan risiko dengan pendekatan bedah

konvensional, kadangkadang dalam hubungannya dengan anestesi jantung.

"eorang ahli penyakit dalam BH0, biasanya seorang ahli jantung atau ahli bedah

jantung dengan keahlian dalam pencitraan dan + atau intervensi, memberikan

kontinuitas dan integrasi yang diperlukan untuk proses pengambilan keputusan

kolaboratif. Peraat dan lainnya anggota tim koordinat peraatan dan membantudengan memberikan penjelasan kepada pasien. Ahli bedah jantung dan intervensi

dokter ahli jantung adalah inti dari *im Balve Hati untuk pasien yang

dipertimbangkan untuk ABR atau *ABR.

&-""orting )eferences: $* 10

Ke#as 3

61 | P a g e


62/69


($ 'A, dian)u"kan pada pasien yang memenui indikasi untuk

A, 69agian ($2$(8 yang memi#iki "isiko penga#ang untuk A,

beda 69agian 2$;8 dan dipe"ki"akan pasa 'A, ke#angsungan

idup #ebi besa" da"i 12 bu#an 61705 1718$ 6!e+e# o- *+idene: 98

*ABR telah dipelajari dalam berbagai studi observasional dan pendaftar

multicenter yang mencakup sejumlah besar pasien berisiko tinggi dengan gejala

A" parah. "tudistudi ini menunjukkan kelayakan, baik Hasil hemodinamik, dan

hasil yang menguntungkan dengan prosedur. "elain itu, *ABR dibandingkan

dengan terapi standar dalam R#* prospektif terhadap pasien dengan gejala yang

berat A" yang dianggap bisa dioperasi. Parah A" didefinisikan sebagai daerah

katup aorta K),( cm< maksimum aorta kecepatan D.) m per detik. "emua pasien

memiliki NHA kelas // sampai /B gejala. pasien dianggap memiliki risiko bedah

mahal ketika diprediksi morbiditas bedah @) hari dan mortalitas adalah =)>

karena penyakit penyerta atau kondisi ireversibel serius. Pasien dikeluarkan jika

mereka memiliki aorta bikuspid katup, infark miokard akut $8/%, #A0 yang

signifikan, sebuah 2B3 K, diameter anulus aorta K&( mm atauI .

"emua penyebab kematian pada < tahun lebih rendah dengan *ABR

$D@,@>% dibandingkan dengan terapi medis standar $C(>%, dengan HR untuk

*ABR dari ).=( $'=> #/? ),@C),'


63/69


komplikasi terjadi pada &C, dengan *ABR dibandingkan &,&> dengan terapi

standar $p K),))&%.

0engan demikian, pada pasien berisiko tinggi dengan berat gejala A" yang

tidak mampu menjalani ABR bedah karena risiko bedah mahal dan yang memiliki

kelangsungan hidup yang diharapkan dari I & tahun setelah intervensi, *ABR

adalah dianjurkan untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala.

!eputusan ini harus dibuat hanya setelah diskusi dengan pasien tentang manfaat

yang diharapkan dan kemungkinan komplikasi dari *ABR dan ABR bedah. pasien

dengan A" berat dianggap memiliki risiko bedah mahal jika mereka memiliki

risiko diperkirakan dengan operasi dari kematian atau kecacatan yang besar

$semua penyebab% dariI =)> pada & tahun: penyakit yang menyerang @ sistem

organ utama yang tidak mungkin untuk meningkatkan pasca operasi: atau faktor

anatomi yang menghalangi atau meningkatkan risiko operasi jantung, seperti

sebagai berat kalsifikasi $misalnya, porselen% aorta, radiasi sebelumnya, atau

penganut bypass graft arteri pada dinding dada.

&-""orting )eferences: $1* 11* 1

Ke#as 33b

1$ 'A, ada#a a#te"nati- yang masuk aka# untuk A, beda pada

pasien yang memenui indikasi untuk A, 69agian ($2$(8 dan yang

memi#iki "isiko beda tinggi untuk A, beda 69agian 2$;8 61725 17(8$

6!e+e# o- *+idene: 98

*ABR telah dipelajari dalam berbagai studi observasional dan pendaftar

multicenter yang mencakup sejumlah besar pasien berisiko tinggi dengan gejala

A" parah. "tudistudi ini menunjukkan kelayakan, baik Hasil hemodinamik, dan

hasil yang menguntungkan dengan prosedur. "elain itu, *ABR dibandingkan

dengan terapi standar dalam R#* prospektif terhadap pasien dengan gejala yang

berat A" yang dianggap berisiko tinggi untuk operasi. Parah kalsifikasi gejala A"

didefinisikan sebagai daerah katup aorta K),( cm< gradien D) mm Hg atau aorta

kecepatan D.) m per detik dengan NHA kelas // sampai /B gejala. pasien

63 | P a g e


64/69


dianggap berisiko tinggi bedah jika risiko kematian adalah &=> dalam aktu @)

hari setelah prosedur. "ebuah "*" skor &)> digunakan untuk bimbingan,

dengan "*" rata skor aktual dari &&,( U @,@>. Pengecualian termasuk katup aorta

bikuspid anatomi, akut 8/, #A0 yang signifikan, sebuah 2B3 K, diameter

anulus aorta K&( mm atauI dengan bedah ABR dibandingkan dengan @@,'> dengan *ABR $p Q ).G(%.

*ABR dilakukan oleh pendekatan transfemoral di sampai &=>, faktor

anatomi yang meningkatkan risiko bedah, atau kelemahan signifikan $4agian

&D.


65/69


mengobati pasien yang lebih tua sangat terbatas. 8ekanisme pelebaran balon

sederhana mengurangi keparahan stenosis pada pasien yang lebih tua adalah

dengan fraktur deposito kalsifikasi dalam katup leaflet dan, pada tingkat yang

kecil, peregangan anulus dan pe

Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx

Documents

Transcript of Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx