Sasaran Belajar

Fakultas KedokteranUniversitas Yarsi

Aswan Bagastoro07.04.2015LO.1 Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1 DefinisiMerupakan parasit penyakit malaria. Genus protozoa coccidia. Bersifat parasite di eritrosit mamalia. Transmisi bermula dari konsetrat sporozoit plasmodium di kelenjar liur anopheles betina dan masuk ke dalam aliran darah mamalia lewat gigitanya. (Dorland, 2012)1.2 Morfologi

1.3 KlasifikasiPlasmodium yang ditemukan pada manusia berjumlah 4 spesies, yaitu:0. Plasmodium vivaxMerupakan penyebab penyakit malaria vivax, atau disebut juga malaria tertiana dengan gejala klasik trias malaria.0. Plasmodium malariaePenyebab penyakit malaria Quartana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 72 jam.

0. Plasmodium ovaleDisebut malaria ovale tertiana, akan tetapi gejala demamnya lebih ringan daripada malaria tertiana yang disebabkan Plasmodium vivax.0. Plasmodium falciparumPenyebab penyakit malaria tropika dengan gejala demam yang tidak teratur.

1.4 Siklus Hidup

StadiumP. vivaxP. falciparumP. malariaeP. ovale

Trofozoit mudaEritrosit membesar, terdapat inti sitoplasma berbentuk cincin, titik Schuffner belum begitu jelas.Eritrosit tidak membesar, terdapat inti dengan sitoplasma yang berbentuk accole(di pinggir), berbentuk cincin, atau terdapat 2 inti dengan masing-masing sitoplasmanya yang disebut infeksi multiple. Terdapat titik maurer.Eritrosit tidak membesar, terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin dan lebih tebal, terdapat titik Ziemann.Terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin (1/3 eritrosit), terdapat titik Schuffner (titik James) yang tampak jelas.

Trofozoit tuaEritrosit membesar, terdapat inti parasit, sitoplasma membentuk seperti amoeba, titik Schuffner sudah keliat jelas.Besar sitoplasma kira-kira setengah eritrosit, berbentuk pita (khas P.malariae), buir-butir pigmen banyak, kasar dan gelap warnanya.Eritrosit agak membesar dan sebagian eritrosit berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi di satu ujung dengan titik Schuffner.

Skizon mudaInti membelah menjadi 4-8, titik schuffner masih ada, terdapat pigmen kuning tengguli.Inti membelah menjadi 2-6, terdapat titik maurer, eritrosit tidak membesarIntinya membelah menjadi 2-6Intinya membelah menjadi 4-8.

Skizon matangInti membelah menjadi 12-24, titik schuffner masih ada di pinggir Inti membelah menjadi 8-24, titik maurer masih ada, eritrosit tidak membesar.Intinya membelah menjadi >8, merozoit hampir mengisi seluruh eritrosit dan punya susunan teratur berbentuk rosette.Berbentuk bulat, inti membelah menjadi 8-10 letaknya teratur ditepi granula pigmen.

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Malaria Vivax2.1 DefinisiMalaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid.Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli.Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning.Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.

2.2 EtiologiPenyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang, seperti golongan burung, reptil dan mamalia.Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae.Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit.Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. Sebagian besar nyamuk anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk, puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar. Plasmodium akan mengalami dua siklus. Siklus aseksual (skizogoni) terjadi pada tubuh manusia, sedangkan siklus seksual (sporogoni) terjadi pada nyamuk.

Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke sel hati. Di hati, sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai stadium eritrositer. Merozoit dalam eritrosit akan mengalami perubahan morfologi, yaitu : merozoit bentuk cincin trofozoit - merozoit. Proses perubahan ini memakan waktu 2-3 hari.

Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya.P. falciparum memerlukan waktu 7-14 hari, P. vivax dan P.ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu7-30 hari.Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor, seperti pengobatan dan pemberian profilaksis dengan dosis yang tidak adekuat.

2.3 EpidemiologiPenyakit malaria ini banyak ditemukan di daerah endemik dan juga malaria ini masih menjadi persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropis seperti di brazil, asia-tenggara, dan seluruh sub-sahara afrika. Kalau di Indonesia, malaria ditemukan hampir di seluruh wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2 juta orang. Dan dari data tersebut, sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Kalau untuk Plasmodium malariae banyak ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmodium ovale di Papua dan NTT. Permasalah resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah. Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara. P.vivax yang resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Barat, dan Sumatera. Resistensi terhadap obat ini akan menyebabkan semakin kompleksnya pengobatan dan penanggulangan malaria. (Widoyono, 2011)

2.4 Patofisiologi & Patogenesis

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra termasuk manusia.

1. Fase aseksualFase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sporozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.Fase eritrosit dimulai dan merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/inkubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.

1. Fase seksualParasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

2.5 Manifestasi KlinisPada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Gejala dan tanda yang ditemukan adalah :

1. DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (P. malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik.Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit 1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan respons imun.

1. SplenomegaliSplenomegali merupakan gejala khas malaria kronik.Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.1. AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P.falciparum. Anemia disebabkan oleh :1. Penghancuran eritrosit yang berlebihan1. Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)1. Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (diseritropoesis)1. IkterusIkterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.Malaria laten adalah masa pasien di luar serangan demam. Periode ini terjadi bila parasite tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat :1. Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak1. Relaps jangka pendek (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasite eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak.

Manifestasi malaria adalah sebagai berikut:1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

Stadium dingin mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.

Stadium demam Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat

Stadium berkeringat Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya teljadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut. Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.

2.6 Komplikasi1. Anemia beratDerajat anemia tergantung dari derajat dan lama parasitemia terjadi.Pada beberapa pasien, serangan malaria berulang yang tidak diobati secara adekuat akan menyebabkan anemia normokrom sebagai akibat perubahan eritropoetik di dalam sumsum tulang. Anemia dapat terjadi pula terjadi akibat penghancuran eritrosit yang mengandung parasite.Anak dengan anemia berat dapat menderita takikardia.Anemia juga turut berperan dalam gejala serebral seperti bingung, gelisah, koma, pendarahan retina dan juga gejala kardiopulmonal seperti irama derap, gagal jantung, hepatomegaly dan edema paru.

1. Dehidrasi,gangguan asam basa dan gangguan elektrolitGejala klinis dehidrasi sedang sampai berat adalah penurunan perfusi perifer,rasa haus,penurunan berat badan 3-4%,nafas cepat dan dalam (asidosis),penurunan turgor kulit,peningkatan kadar ureum darah (6,5 mmol/L atau 40 mg/dl),asidosis metabolik pada pemeriksaan urin,kadar natrium urin rendah dan sedimen normal,merupakan tanda terjadinya dehidrasi dan bukan gagal ginjal.1. Hipoglukemia beratHipoglikemia berhubungan dengan hiperinsulinemia yang diinduksi oleh malaria dan kina.Gejala hipoglikemia ini serupa dengan malaria serebral.Hipoglikemia pada anak adalah keadaan di mana kadar glukosa darah turun menjadi 40 mg/dL atau lebih rendah.Adapun gejalanya yakni rasa cemas,berkeringat,dilatasi pupil,sesak nafas,pernafasan sulit dan berbunyi,oliguria,rasa kedinginan,takikardia dan pening.Gambaran klinis ini dapat berkembang menjadi penurunan kesadaran,kejang umum,sikap tubuh ekstensi,syok dan koma1. Gagal ginjalKadar ureum sedikit meningkat kira-kira 10% pada anak lebih dari 5 tahun,seringkali gagal ginjal disebabkan oleh dehidrasi yang tidak diobati adekuat.Pada orang dewasa dapat pula disertai nekrosis tubular akut1. Edema paru akutGejala edema paru seringkali timbul beberapa hari setelah pemberian obat antimalaria,pada umumnya terjadi bersamaan dengan hiperparasitemia,gagal ginjal,hipoglikemia dan asidosis1. Kegagalan sirkulasi (agrid malaria)Malaria agrid adalah malaria falciparum yang disertai syok oleh karena adanya septicemia kuman gram negative.1. Kecenderungan terjadi pendarahanPendarahan yang sering dijumpai adalah pendarahan gusi,epitaksis,petekia dan perdarahan subkonjungtiva.Apabila terjadi koagulasi intravascular diseminata (KID) akan timbul perdarahan yang lebih hebat yaitu melena dan hematemesis.1. HiperpireksiaHiperpireksia lebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan seringkali berhubungan dengan kejang,delirium dan koma,maka pada malaria monitor suhu berkala sangat dianjurkan.1. Hemoglobinuria/Black water feverHampir seluruh kasus hemoglubinuria berkaitan dengan defisiensi G6PD pada pasien dengan infeksi malaria.Pada kasus ini,hemolysis akan berhenti setelah pecahnya eritrosit tua1. IkterusManifestasi klinis icterus muncul jika kadar bilirubin dalam darah >3mg%

1. HiperparasitemiaUmumnya penderita yang non-imun,densitas parasite >5% dan adanya skizotaemia sering berhubungan dengan malaria berat.Penderita dengan parasitemia berat akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat

2.7 Diagnosis & Diagnosis BandingDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.( Depkes, 2006 )

AnamnesisPada anamnesis sangat penting diperhatikan adalah gejala klasik yang menjadi Trias Malaria secara berurutan : a. Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, seluruh badan gemetar dan gigi sering terantuk diikuti meningkatnya temperatur.b. Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi bebrapa jam diikuti dengan keadaan berkeringat.c. Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah Kadang-kadang diare dan nyeri otot atau pegal-pegal pada orang dewasa Riwayat berpergian dan bermalam 1 4 minggu yang lalu ke daerah malaria (masa inkubasi) Tinggal dan berdomisili di daerah endemis malaria Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Gejala pada daerah endemis biasanya lebih ringan dan tidak klasik karena timbulnya antibodi, sedangkan pada non endemis lebih klasik/khas dan cenderung menjadi berat.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, atau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan fisik

Demam dengan suhu lebih 37,5 C Konjungtiva palpebra bisa ditemukan anemis Splenomegali. Pada daerah endemis splenomegali lebih sering dan berderajat besar khususnya anak-anak Hepatomegali Gejala-gejala komplikasi seperti gangguan kesadaran, ikterik. Adanya riwayat demam, anemia dan splenomegali dapat mengarahkan pada diagnosis malaria. ( Depkes, 2006 )

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. ( Paul, 2009) Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.( Paul, 2009)

b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).(Depkes, 2006)

c. Tes SerologiTes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.( Depkes, 2006)

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.( Depkes, 2006)Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperi infeksi virus pada sistim respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkulosis. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi, sehingga penderita dengan infeksi malaria, tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria.Pada malaria berat, diagnosis banding tergantung manifestasi malaria dan beratnya.Pada malaria dengan ikterus, diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan hepatitis, kolesisitis, abses hari, dan leptospirosis.Hepatitis pada saat timbul icterus biasanya tidak dijumpai demam lagi.Pada malaria serebral harus bisa dibedakan dengan infeksi otak lainnya, seperti meningitis, ensefalitis, tifoid enselofati, tripanosmiasis.Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebro-vaskular (strok), eklampsia, epilepsy, dan tumor otak.

2.8 PenatalaksanaanPrinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit.P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selama tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative yang dapat diberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil.

1. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin) Farmakodinamik: Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks

Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent. Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine. Efek samping: Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung. Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang.

Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantunKlasifikasi Biologi Obat MalariaBerdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:1. Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.1. Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps.

1. Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.1. Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies; sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale.1. Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.

2.9 PencegahanMetode pencegahan penyakit malaria dapat dibagi menjadi dua basis besar, yaitu berbasis pada komunitas (masyarakat) dan berbasis pribadi. Dijelaskan sebagai berikut :

1. Berbasis Masyarakat0. Pola perilaku bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan dan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye massal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

0. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan.0. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan mengigit, jarak terbang, dan resistensi terhadap insektisida.

1. Berbasis Pribadi 1. Pencegahan gigitan nyamuk 0. Menggunakan kontruksi rumah yang anti nyamuk dengan menggunakan kasa pada ventilasi pintu dan jendela.0. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito-net).0. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar1. Pengobatan bila memasuki daerah endemik meliputi : 1. Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut.1. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan khusus, yaitu dengan meflokuin 5 mg/kgBB/minggu atau dosisiklin 100 mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg (Suldox), 3 tablet sekali minum.

1. Pencegahan danpengobatan malaria pada wanita hamil 2. Klorokuin, bukan kontraindikasi2. Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/ kgBB/ minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif terhadap klorokuin.2. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.

2.10 Prognosis Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 % Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 % Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:1. Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %1. Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %1. Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % ( Mansyor, 2001 )

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relapse

LO. 3 Memahami dan Menjelaskan Gebrak Malaria

a. PengertianGebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.b. TujuanTujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010.

c. SasaranSasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu: a) Sasaran Primer. Sasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau.b) Sasaran Sekunder. Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, meotivasi ) kelompok sasaran primer.c) Sasaran Tersier. Sasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dan yang memungkinkkan terlaksannya kegiatan gebrak malariad. Jenis Kegiatan Jenis kegiatan dalam malaria ini meliputi:- Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria- KemitraanKemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi- Pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningktakan pengetahuna dan kemampuan masyarakat agar mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.