pbl s3 ipt

56
AIN FITRAH AULIA NUR 1102014008 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium 1.1 Definisi Plasmodium merupakan genus sporozoa yang bersifat parasite pada sel darah merah hewan dan manusia. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebrata. Plasmodium vivax Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit “Malaria tertiana benigna” atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu. Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut “vivax”. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling

Transcript of pbl s3 ipt

AIN FITRAH AULIA NUR11020140081. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1 DefinisiPlasmodium merupakan genus sporozoa yang bersifat parasite pada sel darah merah hewan dan manusia. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektornyamukdan inang vertebrata.Plasmodium vivaxSpesies plasmodium ini menyebabkan penyakit Malaria tertiana benigna atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut vivax. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut Schuffners dot. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi keduanya (macro+micro) dan schizont.Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi sporozoit.Plasmodium falciparumPenyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga Malaria tertiana maligna, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan terhentinya expansi Alexander yang agung menaklukan benua Timur karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit malaria ini daripada mati karena perang.Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah.Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P. falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax. Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya 16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.Plasmodium malariaeInfeksi parasit P. malariae disebut juga Malaria quartana dengan terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun 1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae.Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika, Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk band yang mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi secara alamiah.Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif.Plasmodium ovalePenyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut malaria tertiana ringan dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena mempunyai kesamaan dengan P. vivax.Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang.Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.

1.2 MorfologiPlasmodium vivax :Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

GametositSkizon

Tropozoit Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna) Tropozoit Skizon Bentuk cincin GametositPlasmodium malariae:stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita Skizon

PlasmodiumOvale :

trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.

Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit Tropozoit tua Tropozoit mudaPerbedaan antar plasmodium :

Perbedaan Utama Morfologi Plasmodium Pada Manusia Dalam Apusan Darah

FalciparumVivaxOvaleMalariae

1. Cincin banyak1. Cincin lebih kecil1. Tidak terdapat trofozoit atau skizon1. Gametosit berbentuk bulan sabit 1. Eritrositmembesar1. Titik Schffner1. Trofozoit ameboid1. Sama seperti P. vivax1. Trofozoit kompak1. Merozoit lebih sedikit pada skizon1. Eritrosit memanjang1. Parasit kompak1. Merozoite dalam rosette

P. falciparumP. vivaxP. ovaleP. malarie

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10 - 15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normositretikulosit dan normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner (James)Ziemann

PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8 2412 - 188 108

Daur dalam nyamuk (27 C)10 hari8 -9 hari12 - 14 hari26 - 28 hari

1.3 Klasifikasi

Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum: ApicomplexaKelas: CoccidiaOrdo: EucococidioridaFamily: PlasmodidaeGenus: Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

1.4 Siklus hidup

Gambar 1.1. Siklus hidup Plasmodium sp.

Dalam siklus hidupnya plasmodium peneyebab malaria mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual plasmodium yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual plasmodium yang membentuk sporozoit didalam nyamuk disebut sporogoni.1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.2. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusiaa. daur dalam darah (skizogoni eritrosit)b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).

Siklus Hidup Plasmodium, Siklus aseksualSporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.

Siklus Hidup Plasmodium, Siklus seksualTerjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus pre eritrositik.

2. Memahami dan Menjelaskan Malaria2.1 DefinisiMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa yang disebut Plasmodium, yang dalam salah satu tahap perkembang biakannya akan memasuki dan menghancurkan sel-sel darah merah yang ditularkan oleh nyamuk malaria ( Anopheles ). Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.2.2 EtiologiMalaria merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh plasmodium (vivax, falcipharum, maliriae, ovale) yaitu parasit yang hidupnya merusak dan memakan sel-sel darah manusia, parasit tersebut adalah parasit malaria yang termasuk dalam genus plasmodium

2.3 Epidemiologi Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi penyakit tersebutPada pidato Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria Sedunia Ke-2 Pada tanggal 25 April 2009 : Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2008 sebanyak 1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut perhitungan para ahli ekonomi kesehatan dengan jumlah kasus tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun rupiah.Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut.Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong berisiko malaria serta sering mengalami kejadian luar biasa (KLB). Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada dua tahun terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria klinis, sedangkan tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop) tahun 2006 sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu kesakitan. Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di wilayah timur Indonesia, yang umumnya merupakan daerah terpencil dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit; sedangkan di Pulau Jawa dan Bali, malaria berada pada kantong-kantong di daerah pantai dan pegunungan.Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti di Jakarta, walaupun tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita yang meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah pengobatan.Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi nasehat mengenai pencegahannya.Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat, produktif dan mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah bangsa yang mempunyai derajat kesehatan tinggi.Dengan memahami epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di Indonesia dapat terwujud.

2.4 Patogenesis dan PatofisiologisPatogenesis malaria berat dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu pejamu (host), agen (agent),dan lingkungan (environment).

Dari sisi agen, parasit malaria, protein Pf EMP-1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1) diduga berperan penting dalam patogenesis malaria. Protein tersebut diekspresikan pada eritrosit yang terinfeksi parasit. Protein ini berperan dalamproses cytoadherens yaitu sekuestrasi di mikrosirkulasi, rosseting, dan aggregasi eritrosit terinfeksi dengan trombosit. Proses-proses tersebut mengakibatkan obstruksi mikrosirkulasi yang kemudian mengakibatkan gangguan fungsi organ.

Dari sisi pejamu, yang berperan dalam patogenesis adalah sitokin pro-inflamasi (TNF- dan IFN-). Sitokin itu secara tidak langsung menghambat perkembangan parasit. Akan tetapi, tingginya sitokin dalam suatu organ akan mengganggu fungsi organ tersebut, baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi sehingga memacu proses cytoadherens seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Manusia : Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah manusia selama setengahjam. Setelah itu akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.

Demam : Mulai timbul saat pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor TNF). TNF akan di bawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam

Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :-Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasitAkibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofagPada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.3. Pelepasan TNFMerupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.4. Sekuetrasi eritrositEritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.

2.5 Manifestasi Klinis DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang(sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium vivax),pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3,sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai denganbeberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), danberkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun. SplenomegaliSplenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrositparasit dan jaringan ikat yang bertambah AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:1)Penghancuran eritrosit yang berlebihan.2)Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).3)Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis)

2.6 DiagnosisDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopikatau tes diagnostic cepat.Anamnesis1. Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapatdisertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal1. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.1. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.1. Riwayat sakit malaria.1. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.1. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.1. Keadaan umum yang lemah.1. Kejang-kejang.1. Panas sangat tinggi.1. Mata dan tubuh kuning.131. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.1. Nafas cepat (sesak napas).1. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.1. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.1. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.1. Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan Fisik1. Demam (37,5C)1. Kunjunctiva atau telapak tangan pucat1. Pembesaran limpa1. Pembesaran hatiPada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:1. Temperature rectal 40C.1. Nadi cepat dan lemah.1. Tekanan darah sistolik 40 kalipermenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1tahun.1. Penurunan kesadaran.1. Manifestasi perdarahan: patekie, purpura, hematom.141. Tanda-tanda dehidrasi.1. Tanda-tanda anemia berat.1. Sklera mata kuning.1. Pembesaran limpa dan atau hepar.1. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria1. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

Pemeriksaan labolatoriuma. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

Diagnosis banding 1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:a. Demam tifoidb. Demam denguec. lnfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)d. Leptospirosis ringane. lnfeksi virus akut lainnya.2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain :a. Radang Otak (meningitis/ensefalitis)b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)c. Tifoid ensefalopatid. Hepatitise. Leptospirosis beratf. Glomerulonefritis akut atau kronikg. Sepsish. Demam berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome

2.7 KomplikasiKomplikasi malaria umumnya di sebabkan oleh plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak dan tanpa gejala-gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan wanita hamil. Komplikasi sering terjadi 5-10% dan 20% merupakan kasus yg fatal. Malaria dengan komplikasi umumnya di golongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di golongkan sebagai infeksi plasmodium falciparum dengan 1 atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebal (coma) Yang tidak di sebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang penurunan kesadaran harus di lakukan penilaian berdasarkan GSC ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi ganguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati somonolen delirium dan perubahan tingkah laku,k ejang kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walau cukup jarang. Dalam pemeriksaan divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi pendarahan ,sedangkan anal reflex dapat hilang. Keadaan ini sering di sertai dengan hiverpentilasi. Lama koma pada orang dewasa 2-3 hari dan pada anak 1 hari. Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yng mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler proses sitoaderensi dan sekuekstrasi parasit.

2. Gagal ginjal Kelainan fungsi ginjal pada penderita orang dewasa. Kelainan ini dapat pre renal karena dehidrasi dan hanya 5-10% di sebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Ganguan ini diduga karena anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat sumbatan kapiler sebagai akibat penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria atau pun poliuria. Pemeriksaan urin yang di perlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin , natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah ,produksi urin. Beberapa resiko yang dapat menyebabkan Gagal Ginjal Akut adalah hiperparasitemia , hipotensi, ikterus, hemoglobinuri. dan ditandai dengan penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma.dan terdapat ganguan metabolism seperti asidosis, hipoglikemia, terjadi karena proses patologis.

3. Kelainan hati (Malaria biliosa)Jaundice atau ikterus di jumpai pada infeksi malaria falsiarum.

4. HipoglikemiaKeadan terminal pada binatang sebagai malaria berat. Hal ini di sebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadan umum yang berat artaupun penurunan kesadaran. Penyebab hipoglikemi karena pemberian terapi kina yg bnyak, kegagalan glukogeneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasit mengkonsumsi karbohidrat, dan pada malaria tanpa komplikasi hipoglikemia dapat terjdi dan sulit di obati secara konvensionil karena hipoglikemia yg persisten karena hiperinsulinemia akibat kina.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu syndrome dengan gejala dengan karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis, intravascular, hemoglubinuri, dan gagal ginjal. Terjadi karena p.falcifarum yang tidak imun yang beulang-ulang dapat terjadi pada penderrita tanpa kekurangan ansim G-6-PD dan parasit falsifarum atau pun dengan penderita kekurangan G-6-PD yg biasanya disebabkan pemberian Primakuin.

6. Malaria AlgidTerjadi syok paskular ditandai dengan hipotensi, perubahan pertahan perifer dan berkurangnya ferfusi jaringan, gambaran klinik berupa perasaan dingin, basah kulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, tekanan sistolik tidak teratur sering dikaitkan dengan septisemia gram negative.

7. Kecenderungan pendarahanPendarahan spontan berupa pendarahan gusi, epistaksis, pendarahan di bawah kulit petakie, purpura, hematoma, dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. Pendarahan ini dapat terjadi karna trombositopenia karena pengaruh sitokinin atau gangguan koagulasi intravaskuler atau gangguan fungsi hati.

8. Edema paruSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang terjadi pada anak. Komplikasi paling berat di banding malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Dapat terjadi karena kelebihan cairan atau adult respiratory distress syindrom, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis, dan uremi. Adanya peningkatan respirasi adalah gejala awal. Pemeriksaan radiologic di jumpai peningkatan gambaran bronkovaskuler tanpa pembesaran jantung.

2.8 TatalaksanaPenggunaan obat malariaPenggunaan obat malaria yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan (profilaksis), pengobatan kuratif (terapeutik) dan pencegahan transmisi.1. Pengobatan pencegahan (profilaksis)Obat diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala. Pencegahan absolut terhadap infeksi adalah dengan membasmi sporozoit, segera setelah sporozoit tersebut masuk dengan gigitan nyamuk gigitan nyamuk anopheles yang infektif. Tidak ada obat yang dapat segera membunuh sporozoit. Obat yang ada ialah obat yang dapat membasmi parasite stadium dini dalam hati, sebelum merozoit dilepaskan ke dalam peredaran darah perifer.2. Pengobatan terapeutik (kuratif)Obat digunakan untuk penyembuhan infeksi, penanggulangan serangan akut dan pengobatan radikal. Pengobatan serangan akut dapat dilakukan dengan skizontosida darah. Dapat terjadi penyembuhan sementara atau permanen. Penyembuhan permanen dapat dicapai dengan pengobatan radikal, pada daur eritrosit dan daur eksoeritrosit, yakni skizontosida darah dan skizontosida hati sebagai kombinasi.3. Pengobatan pencegahan transmisiObat yang efektif terhadap gametosit, sehingga dapat mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi perkembangan sporogonik pada nyamuk adalah gametositosida dan sporontosida.

2.9 Pencegahan dan Gebrak MalariaA. Berbasis Masyarakata. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularanc. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terangb. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendelad. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

GEBRAK MALARIAGerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria) merupakan bentuk oprasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gerakan ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan yang bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia :1. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat2. Program kelambu dengan insektisida3. Penyemprotan4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif5. Survei demam dan pengawasan migrant6. Deteksi dan control epidemic7. Langkah-langkah lain seperti larva ciding (merupakan kegiatan penyemprotan rawa-rawa yang potensial sebagai tempat perindukan nyamuk malaria)8. Peningkatan kemampuan masyarakat (capacity building).

3. Memahami dan Menjelaskan Vektor-vektor Penyebab Malaria0. Anopheles sundaicus0. Temapat perindukan larva : 0. Muara sungai yang mendangkal pada musim kemarau0. Tambak ikan yang kurang terpelihara0. Parit disepanjang pantai yang berisi air payau0. Tempat penggaraman0. Air tawar0. Sifat : 1. Antropofilik > Zoofilik1. Menggigit pada saat malam1. Tempat istirahat di dalam rumah

0. Anopheles aconitus0. Temapat perindukan larva : 0. Persawahan dengan saluran irigasi0. Tepi sungai pada musim kemarau0. Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya0. Sifat :1. Zoofilik > Antropofilik1. Menggigit pada saat senja dini hari (eksofagik)1. Tempat istirahat diluar rumah

0. Anopheles subpictus0. Temapat perindukan larva : 0. Kumpulan air yang permanen/sementara0. Celah tanah bekas kaki binatang0. Tambak ikan dan bekas galian di pantai0. Sifat :1. Antropofilik > Zoofilik1. Menggigit saat malam1. Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

0. Anopheles barbirostris0. Temapat perindukan larva : 0. Sawah dan saluran irigasi0. Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain0. Sifat :1. Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa & Sumatra)1. Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)1. Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman)

0. Anopheles balabacensis0. Temapat perindukan larva : 0. Genangan air 0. Tepi sungai saat kemarau0. Kolam atau sungai yang berbatu0. Sifat :1. Antropofilik > Zoofilik1. Menggigit saat malam (Endofilik)1. Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

0. Anopheles maculatus0. Temapat perindukan larva : 0. Aliran air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan)0. Sifat :1. Zoofilik > Antropofilik1. Menggigit saat malam1. Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)

0. Anopheles bancrofti0. Temapat perindukan larva : 0. Danau dengan tumbuhan bakung0. Rawa dengan tumbuhan pakis0. Genangan air tawar0. Sifat :1. Zoofilik > antropofilik1. Tempat istirahat belum jelas

0. Anopheles barbumbrosus0. Temapat perindukan larva : 0. Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)0. Sifat :1. Antropofilik1. Bionomiknya masih belum banyak dipelajariSiklus Hidup Nyamuk Anopheles Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatan-tingkatan yang kadang-kadang antara tingkatan yang sama dengan tingkatan yang berikutnya terlihat sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua tingkatan kehidupan yaitu :1. Tingkatan di dalam air.2. Tingkatan di luar tempat berair (darat/udara).Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan terputus. Tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik, kepompong. Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur akan menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur masih sangat halus seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik anopheles mengalami pelepasan kulit sebanyak empat kali. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat dan tidak makan. Pada tingkatan kepompong ini memakan waktu satu sampai dua hari. Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan jenis kelaminnya. Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak lama kemudian nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya didarat atau udara. Dalam meneruskan keturunannya. Nyamuk betina kebanyakan hanya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya perkawinan terjadi setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong.Perilaku Berkembang Biak.Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang senang pada tempat-tempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembang dengan baik di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya. Oleh karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam program pemberantasan.Klasifikasi nyamuk Anopheles sp.NOVEKTORTEMPAT PERINDUKAN LARVAPERILAKU NYAMUK DEWASA

1An.sundaicusMuara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malamTit: di dalam dan di luar rumah

2An. AconitusPersawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik > antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hariTit: di luar rumah (pit traps)

3An. SubpictusKumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5.An. BalanbacensisBekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6.An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7.An. FarautiKebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8.An. punctulatusAir di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9.An. LodlowiSungai di daerah pergununganAntropofilik >> zoofilik

10.An. KoliensisBekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutupAntropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11.An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12.An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13.An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumputZoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14.An. KarwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergununganZoofilik > antropofilikTit: di luar rumah

15.An. MaculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16.An. BancroftiDanau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17An. barbumbrosusDi pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

VektorTempat perindukanPerilaku nyamuk dewasaPenyebaran

An.sundaicusMuara sungai yang mendangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar ( Kal Tim dan Sum)Antropofilik > zoofilik, menggigit sepanjang malam. Tit : di dalam dan luar rumahSum Jawa

An.barbirostrisSawahdansaluranirigrasi, kolam, rawa, mata air, sumurdan lain-lain.Antropofilik(Sul&NT) Zoofilik(Jawa&Sum) Eksofagik>endofagikmengigitmalam. Tit : diluarrumah (padatanaman)Sul-NT

An.sinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilik menggigit senja - malam. Tit : di luar rumah ( kandang)Sum Jawa

An.letiferAir tergenang (tahanhidup di tempatasamterutamadatarantinggipantai)Antropofilik>zoofilik.Tit : bagianbawahatap di luarrumahSum-Kal

An.maculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pegunungan, perkebunan teh (di Jawa)Zoofilik > antropofilik menggigit malam. Tit : di luar rumah (sekitar kandang)Sum Jawa

An.subpictusKumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau Jawa)Antropofilik > zoofilik menggigit di waktu malam. Tit : di dalam dan luar rumah (kandang)Jawa

An.balabacencisBekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki binatang pada tanah yang berlumpur, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik. Endofilik menggigit pada malam hari. Tit : di luar rumah (sekitar kandang)Jawa

An.aconitusPersawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik > antropofilik. Eksofagik menggigit di waktu senja sampai dini hari. Tit : di luar rumahJawa

An.bancroftiDanaudengantumbuhanbakung, air tawar yang tergenang, rawadengantumbuhanpakisZoofilik>antropofilikTit : belumjelas

An.barbumbrosusDi pinggirsungai yang terlindungidengan air yang mengalirlambatdekathutan di datarantinggiBionomiknyabelumbanyakdipelajariAntropofilik

3.1 MorfologiTelurTelur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral.LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. PupaMempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.

4. Memahami dan Menjelaskan Farmakologi (Malaria)4.1 PenggolonganGolongan 4-aminokuinolonKlorokuinMempunyai aktifitas skizontisida darah terhadap semua infeksi yang disebabkan P.malariae dan P.ovale, serta terhadap P.falciparum dan P.vivax yang masih sensitive klorokuin. Klorokuin juga bersifat Gametosida terhadap P.vivax, P.ovale, dan P.malariae. Aman diberikan pada ibu hamil. Sakit kepala, mual, muntah, gejala GI dan pengelihatan kabur dapat ditemukan setelah pemberian klorakuin.Kontra indikasi : hipersensitif terhadap klorakuin, penderita dengan riwayat epilepsy dan penderita psoriasis.Keracunan klorakuin akut sangat berbahaya dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu beberapa jam.AmodiakuinMerupakan obat yang menyerupai struktur dan aktivitas yang menyerupai klorakuin, termasuk efek antipiretik dan antiinflamasi. Amodiaukin masih cukup efektif di daerah dengan P.falciparum yang resisten klorakuin drajat rendah. Aman diberikan pada ibu hamil yang terinfeksi malaria.Efek samping : Mual, muntah, nyeri perut, diare dan gatal-gatal.Golongan obat antifolatObat ini tidak direkomendasikan lagi untuk profilaksis. Sulfadoksin-pirimetamin merupakan obat yang mempunyai aktivitas skizotisida darah hanya terdapat P.falciparum, tetapi tidak mempunyai efek gametositosida. Belum pernah dilaporkan pengaruh SP terhadap janin. Hal yang ditakuti adalah hipersensitivitas terhadap sulfa yang dapat menyebabkan kelainan kulit dan mukosa.Golongan 4 quinolon-methanolKinaKina merupakan obat malaria yang efektif terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin. Pada penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi, biasanya kina diberikan dalam kombinasi dengan doksisiklin, tetrasiklin atau klindamisin. Kina merupakan obat malaria yang aman untuk ibu hamil karena tidak menyebabkan kontraksi uterus dan foetal distress.Cinchonism merupakan kumpulan gejala seperti tinnitus, gangguan pendengaran dan vertigo atau pusing yang dapat ditemukan pada sebagian besar penderita yang diobati dengan kina. Pemberian secara intravena menyebabkan hipoglikemi karena sel beta pancreas menjadi aktif. Toksisitas terhadapjantung dapat terjadi bila penderita minum meflokuin (profilaksis), sebelumnya diberi pengobatan kina.Artemisin dan derivatnyaMerupakan obat malaria yang diisolasi dari tumbuhan Artemisia annua. Merupakan golongan sesquiterpene lactone dengan ikatan peroksida. Obat ini mempunyai efek skizontisida darah yang paling cepat dibandingkan dengan obat malaria lainnya. Dapat diberikan pada penderita malaria beratmaupun penderita malaria tanpa komplikasi. Artemisin tidak memiliki efek hipnozoitisida. Digunakan untuk penderita P.falciparum yang resisten berbagai obat malaria dan juga pada penderita P.falciparum dengan komplikasi. Tidak dianjurkan dipakai untuk infeksi P.vivax, P.malariae, P.ovale, selama ke-3 spesies ini masih dapat diobati dengan obat malaria lainnya.Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut, gatal, demam, perdarahan abnormal dan warna urin menjadi gelap.Ada 4 derivat artemisin di pasaran yaitu : artemeter, artesunat, dihidroartemisin dan arteeter. Aartemeter adalah obat yang larut dalam minyak.PrimakuinMempunyai aktivitas gametosida terhadap ke-4 spesies plasmodium dan hipnozoitisida terhadap P.vivax dan P.ovale. Merupakan satu-satunya obat dipasaran yang dapat digunakan untuk mencegah relaps. Tidak boleh diberikan pada ibu hamil, sebab resiko terjadinya hemolysis pada janin yang biasanya relative difisiensi G6PD.Efek sampingnya : mual, muntah, nyeri dan kejang perut.Obat ini dapat menekan pembentukan elemen darah dan sumsum tulang.AntibiotikDoksisiklinDigunakan untuk strain P.falciparum yang mulai resisten terhadap kina. Doksisiklin tidak dianjurkan untuk mengobati penderita malaria, karena kerjanya yang sangat lambat. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak berusia kurang dari 8 tahun.Efek sampingnya : reaksi fototoksisk, depresi pembentukan tulang perubahan warna gigi dan hypoplasia gusi yang permanen.TetrasiklinMerupakan antibiotic berspektrum luas dan mempunyai aktifitas anti malaria yang sangat lambat terhadap semua spesies plasmodium. Tetrasiklin tidak digunakan sebagai kemoprofilaksis. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak berusia 8 tahun. Efek samping lainnya menyerupai doksisiklin.KlindamisinMerupakan antibiotic semi sintetik yang berasal dari linkomisin. Mempunyai aktifitas skizontisida darah yang relative lambat. Merupakan obat yang dikombinasikan dengan kina pada P.falciparum. Klindamisin lebih toksik danlebih mahal dari tetrasiklin dan doksisiklin, sehingga hanya digunakan bila tetrasiklin atau doksisiklin tidak tersedia atau tidak boleh diberikan.Efek sampingnya adalah mual, muntah, nyeri perut atau kejang perut, diare.Atovakuon-proguanilMerupakan obat kombinasi dengan efek sinergistik dan sangat efektif untuk mengeliminasi P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan meflokuin. Digunakan untuk kemoprofilaksis terhadap P.falciparum sebanyak 1 tablet/hari, diminum 1 hari sebelum ke daerah endemis sampai 7 hari setelah meninggalkan daerah endemis malaria.KlorokuinFarmakodinamik:klorokuin hanya efektif terhadap parasite dalam fase eritrosit, sama sekali tidakefektif terhadap parasite di jaringan. Efektifitasnya sangat tinggi terhadap P.vivax, P.malariae, P.ovale dan P.falciparum yang sensitive klorokuin. Klorokuine fektif terhadap ketiga gamet plasmodium selain P.falciparum. klorokuin efektif menekan serangan akut malaria vivax, tetapi bias relaps jikadiberhentikan, sehingga untuk mengeradikasi inveksi P.vivax perlu diberikan bersama primakuin. Gejala klinikdan parasitemia serangan akut malaria akan cepat dikendalikan, demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan apus darah umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan sampai hari kedua mungkin telah terjadi resistensi khususnya pada falciparum. Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversial, salah satu mekanisme yang penting adalah penghambatan aktivitas polymerase heme plasmodia yang berperan mendetoksifikasi hemeferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk hemozoid yang tidak toksik. Peningkatan heme dalam parasite menimbulkan lisis membrane parasite.Farmakokinetik:Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antacid dapat menggaggu absorpsi klorokuin. Kadar puncak dalam plasma 3-5 jam. Metabolismenya berlangsung lambat sekali dan metabolitnya di ekskresi melalui urin. Waktu paruh terminalnya berkisar antara 30-60 hari, Sejumlah kecil klorokuin masih ditemukan dalamurin bertahun-tahun setelah pemberian di hentikan. Dosis oralnya 0,5 gram tiap minggu. Jumlah ini berada dalam batas kadar terapi untuk P.falciparum dan P.vivax.Efek samping dan kontra indikasi:Efek samping yang mungkin ditemukan pada pemberian klorokuin ialah sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Klorokuin harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, pada pasien gangguan saluran cerna, neurologic. Pada pasien defisiensi G6PD, klorokuin dapat menyebabkan hemolysis. Dermatitis dapat timbul pada pemberian klorokuin bersama fenilbutazon atau preparat yang mengandung emas.PirimetaminFarmakodinamik: Pirimetamin merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek anti malarial yang mirip dengan efek proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung, waktu paruhnya pun lebih panjang. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis dan supresi malaria terutama yang disebabkan oleh strain P.falciparum yang resisten klorokuin.Farmakokinetik:Penyerapan pirimetamin di saluran cerna lambat tetapi lengkap. Setelah pemberian oral, kadar, kadar puncak plasma dicapai Dalam waktu 4-6 jam. Obat iniditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa kemudian di ekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metabolitnya diekskresi melalui urin.Efek samping dan kontraindikasi:Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Pemberian pirimetamin sebaiknya disertai pemberian suplemen asamfolat.PrimakuinFarmakodinamik:Manfaat kliniknya yang utama adalah penyembuhan malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodia ini di hancurkan oleh primakuin. Beberapa strain P.vivax di beberapa Negara termasuk asia tengggara relative telah menjadi resisten terhadap primakuin. Bentuk skizon jaringan dari strain ini tidak dapat lagi dimusnahkan, tetapi memerlukan pengobatan ulang dengan dosis yang di tinggikan.Farmakokinetik:Setelah diberikan per oral primakuin segera di absorpsi dan didistribusi luas kejaringan, tidak pernah di berikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi yang nyata. Waktu paruh eliminasinya 6 jam.Efek samping dan kontraindikasi: Efek samping yang paling berat adalah anemia hemolitik karena defisiensi enzim G6PD. Dengan dosis yang lebih tinggidapat timbul spasmeusus dan gangguan lambung. Primakuin di kontra indikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat dan cenderung mengalami granulosit openiam misalnya arthritis rheumatoid

Kina Farmakodinamik:Untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinis. Kedudukan kina sudah tergeser oleh antimalarial lain yang lebih aman dan efektif misalnya klorokuin. Walaupun demikian kina bersama pirimetamin dan sulfadoksin masih merupakan regimen terpilihuntukP.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga gametositosid terhadap P.vivax dan P.malariae, tetapi tidak untuk P.falciparum. akan tetapi, untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinik, obat ini kurang efektif dan lebih toksik dibandingkan dengan klorokuin. Kina tidakdigunakan untuk profilaksis malaria. Kina dan alkaloid sinkona lain meningkatkan respons terhadaprangsangtunggal maksimal yang di berikan langsung atau melalui saraf, tetapi juga menyebabkan perpanjangan masarefrakter sehingga mencegah terjadinya tetani.Farmakokinetik: Kina dan turunannya di serap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncaknya dalam plasma di capai dalam 1-3 jam setelah dosis tunggal. Distribusinyaluas, terutama ke hati tetapi kurrang ke paru, ginjal dan limpa, kina juga melalui sawaruri. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangpadapasien malaria berat 18 jamEfek samping dan kontraindikasi:Dosis terapi kina sering menyebabkan sinkronisme, gejalanya mirip salisilismus yaitu sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur diare dan mual. Gejala ringan lebih dahulu tampak di system pendengaran dan penglihatan pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskulardan kulit. Lebih lanjut lagi bingung, gelisah dan delirium. Dosis fatal kina peroral untuk orang dewasa 2-8 gram 1. Terapi Umum1. Istirahat :tidak perlu istirahat mutlak2. Diet : Makanan biasa3. Medikamentosa

Obat pertama:Klorokin basa : Hari pertama 600 mg, disusul 300 mg setelah 6 jam. Hari kedua dan ketiga masing-masing 300 mg atau dosis disedsrhanakan menjadi 2 x 300 mg/hari. Dosis total 1500 mg.Pada plasmodium vivax ditambahkan primakin 15 mg/hari selama 14 hari hari diberikan bersama atau setelah pemberian klorokin, sedangkan pada P. falciparum diberikan 3 sampai 5 hari saja untuk mensterilkannya.

Obat Alternatif Amodiakin 3 x 200 mg hari pertama, disusul 2 x 200 mg pada 2 hari berikutnya. Sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar) dosis tunggal 2 3 tablet. Kina (Quinine sulfat) 3 x 650 mg oral selama 7 14 hari Meflokoin 15 sampai 25 mg/kg BB, dosis tunggal peroral atau terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Halonfantrin dengan dosis 500 mg tiap 6 jam, total 1500 mg. Qinghaosu, kinghaosu, dan Pironaridin.Beberapa antimikroba dapat digunakan untuk malaria yaitu: Tetrasiklin 4 x 250 mg/hari, 7 10 hari Doksisiklin 2 x 100 mg/hari, 7 hari Klindasimin 3 x 300 mg/hari, 7 10 hari Spiramisin 3 x 500 mg Rifampisin 1 x (450 600) mg Flouroquinolon Sulfanamid

Jenis pengobatan malaria :A. Kemoprofilaksis : jarang dilakukanB. Pada keadaan akut1. Klorokin basa (lihat pada terapi umum di atas). Apabila terpaksa diberi obat secara parentral, diberikan klorokin 200 mg IM/6 jam, maksimal 800 mg/hari.2. Kina sulfas.Kina HCl dalam NaCl fisiologis/dextrosa 5% dalam waktu 4 jam infus dan diulangi 12 jam kemudian, maksimal 1800 mg/24 jam.C. Terapi supresif, agar tidak timbul serangan malaria. jenis obat yang digunakan : Klorokin untuk : Pendatang sementara ke daerah endemis. Dosis klorokin: 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat, selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali. Penduduk di daerah endemis dan penduduk baru yang akanm menetap tinggal, dianjurkan menelan klorokin 300 mg/minggu selama 6 tahun atau amodiakin 600 mg/2 minggu. Semua penderita demam di daerah endemis diberi klorokin dosis tunggal 600 mg. Bila di daerah itu plasmodium falsiparum sudah resisten terhadap klorokin, ditambahkan primakin sebanyak 3 tablet. Mepakrin 100 mg/hari dimulai 2 minggu sebelum sampai hingga 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis tersebut. Pirimetamin (Daraprim) 50 mg/minggu sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut. Proguanil 100 mg/hari atau 300 mg dosis tunggal/minggu sampai dengan 4 minggu setelah kembali. Kina 1 tablet (250 mg)/hari sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan lokasi

D. Terapi radikal, untuk menghilangkan seluruh parasit malaria dalam tubuh, diberikan obat : Klorokin, seperti terapi akut bersama dengan primakin 15 mg selama 14 hari. Pirimetamin + sulfadoksin (FANSIDAR) plus primakin.

E. Terapi kasus-kasus khusus1. Malaria serebral, dirawat di ruangan perawatan intensif (ICU). Obat diberikan parentral adalah :17. Klorokin 200 mg IM, diulangi 6 jam kemudian. Dosis maksimal 800 mg/hari17. Kina hidroklorida dalam NaCl fisiologis/dextrosa 5% dalam waktu 4 jam, diulangi 12 jam kemudian. Dosis maksimal 1800 mg/24 jam. kalau sudah sadar diteruskan dengan pemberian peroral 3 x 650 mg 7 hari sejak hari pertama pemberian.17. Kinidin (isomer kina) 15 mg basa/kg BB dalam larutan seperti pada kina. Dilanjutkan peroral setelah sadar.17. Dekstran molekul rendah, 500 cc/24 jam17. Bila ada hipoglikemi, diberikan 50 ml glukosa 40% IV, lalu diteruskan dengan dekstrose 10%.17. Ada yang berhasil dengan pentoksifilin 600 mg/hari plus kini dan klindasimin17. Bila kejang-kejang diberikan : fenobarbital 3,5 mg/kg BB: Diazepam 10 -20 mg/IV atau klorpromazin 50 100 mgIM17. Pentoksifilin 600 mg/hari17. Kinin + klindasimin

Jika tanpa komplikasi maka:1. falciparum dengan lini pertama yaitu artesunat + Amodiakuin + Primakuin dengan lini kedua yaitu Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin2. vivaks, ovale dan malariae dengan lini pertama yaitu Klorokuin + Primakuin dengan lini kedua yaitu Kina + Primakuin pengobatan alternatif yaitu Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Jika dengan komplikasi maka:1. Pengobatan simptomatik2. Pemberian obat anti malaria3. Pemberian KemoprofilaksisPRIMAKUINKLOROKUIN

FarmakodinamikHanya berupa antimalaria; untuk penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale; primakuin elektrofil (mediator oksidasi-reduksi); beberapa P.vivax resisten terhadap primakuinAntimalaria; efek antiradang; klorokuin hanya efektif terhadap parasit dlm fase eritrosit, tdk pada fase jaringan; efektivitasnya sangat tinggi pada P. vivax, P. ovale, dan P. malariae; dpt mengendalikan gejala klinis dan parasitemia malaria

FarmakokinetikPemberian per oral diabsorpsi distribusi luas ke jaringan; tidak pernah diberikan parenteral hipotensi nyata

Absorpsi klorokuin terjadi cepat dan lengkap; kaolin dan antacid mengganggu absorpsi klorokuin krn mengandung Ca dan Mg; metabolisme klorokuin lambat

Efek sampinganemia hemolitik akut krn defisiensi G6PD; spasme usus dan gangguan lambung pd dosis tinggi); metheglobinemia dan sianosis (pd dosis lebih tinggi); granulositopenia dan agranulositosis (jarang terjadi)Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal;Klorokuin 250 mg/hari ototoksisitas dan retinopati yg menetap;Dosis tinggi parenteral toksisitas system kardiovaskular;Klorokuin parenteral sebaiknya diberikan dgn cara infus lambat atau IM dan SK dosis kecil.

KontraindikasiPada penyakit sistemik berat (artritis rheumatoid dan lupus eritematosis); tdk bersamaan obat yg menimbulkan hemolisis dan depresi sumsum tulang; tdk dianjurkan utk wanita hamilPenyakit hati, gangguan sal. cerna, neurologic, dan darah yg berat; defisiensi G6PD hemolisis; klorokuin + fenilbutazon dermatitis; klorokuin + meflokuin risiko kejang

Dosis- Primakuin fosfat : tablet setara dgn 15 mg basa.- Profilaksis terminal : primakuin 15 mg/hari selama 14 hari sebelum atau sesudah dari daerah endemik.- Penyembuhan radikal P.vivax dan P. ovale : setelah serangan akut, 3 hari diberi klorokuin, hari ke 4 dgn dosis 15 mg/hari selama 14 hari.- Penggunaan primakuin jangka lama hrs dihindari krn toksik, - garam klorokuin fosfat : tablet 250 dan 500 mgMalaria- Dosis awal : 10 mg/kgBB klorokuin basa;Pada 6, 12, 24, dan 36 jam selanjutnya dosis 5 mg/kgBB sampai dosis total 30 mg/kgBB dlm 2 hari

Perubahan Eritrosit yang Terinfeksi Plasmodium vivax

Stadium Trofozoit muda : - Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit) Eritrosit membesar Titik schuffner mulai tampak

Stadium Trofozoit Tua : - Bentuk amoeboid (masih terdapat vakuol) Eritrosit membesar Titik schuffner jelas

Stadium Skizon Muda : - Inti membelah, jumlah 4-8 Eritrosit membesar Titik schuffner jelas

Stadium Skizon Matang : - Jumlah inti 12-24 Pigmen kuning tengguli berkumpul Eritrosit membesar Titik schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit.

Stadium Makrogametosit : - Inti kecil padat, merah Pigmen disekitar inti Protoplasma berwarna biru Eritrosit membesar Titik schuffner masih tampak dipinggir

Stadium Mikrogametosit : - Inti besar, tidak padat, pucat Pigmen tersebar Protoplasma biru kemerahan pucat Eritrosit membesar Titik schuffner masih tampak dipinggir

Resistensi parasit malaria terhadap obat malariaResistensi adalah kemampuan strain parasite untuk tetap hidup dan/atau berkembang biak walaupun pemberian dan absorpsi obat sesuai dosis standar atau lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan tetapi masih dapat ditoleransi hospes. Seleksi obat terhadap parasite terjadi bila konsentrasinya tidak cukup untuk menghambat parasite yang bermutasi. Proses evolusi P.falciparum menjadi resisten terhadap obat belum dimengerti seluruhnya. Perkembangan P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin mungkin memerlukan mutasi beberapa gen secara berurutan dan hal ini berlangsung lamban. Ada indikasi bahwa pada P.falciparum terjadi mutasi pada gen plasmodium falciparum chroquine resistance transporter (Pfcrt), selain gen Plasmodium falciparum multidrug resistance (Pfmdr). Pada P.vivax yang resisten dilaporkan mutasi gen yang berbeda. Resistensi P.falciparum terhadap obat digolongkan antifolat sudah diketahui yaitu melibatkan beberapa mutasi titik pada ensim dhfr (dihydrofolate reducatase) dan dhps (dihydropteroate synthase) yang berperan dalam pembentukan asam folat plasmodium. Peningkatan penggunaan obat juga akan mempercepat resistensi. Semakin sering obat digunakan, semakin tinggi kemungkinan parasite akan terpapar kadar obat yang tidak adekuat, selanjutnya parasite akan terseleksi untuk bermuatasi. Resistensi P.falciparum terhadap klorakuin untuk pertama kali ditemukan pada tahun 1960-1961 di Kolumbia dan Brazil Resistensi P.vivax terhadap klorakuin, mula-mula dilaporkan di Papua Indonesia dan Papua Nugini pada tahun 1989. Amodiakuin secara umum lebih efektif dibandingkan klorokuin dalam hal mengeliminasi strain P.falciparum yang resisten klorokuin.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi (2007). Farmakologi dan Terapi, edisi V, FKUI,JakartaHarijanto, Paul M (2008). Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing.Hogg,Stuart (2005).Essensial Microbiology.Hal: 229 230.England:Wiley.

Jawetz, Melnick, Adelberg (2008). Mikrobiologi Kedokteran, UI, Binarupa Aksara.Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA.No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003Kayser F H., (2005). Medical Microbiology. Hal: 520 537. New York: Thieme.Suhendro, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III Bab 425 Malaria. Jakarta: InternaPublishingSutanto I (2009). Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Syarif A, et al. 2012. Farmakologi dan Terapi ed.5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembrantasannya. Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga.