SISTEM NEURO PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MODUL PROBLEM BASED LEARNING

PASIEN MENGAMUK

BUKU PEGANGAN UNTUK TUTOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2009

TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM

Setelah menyelesaikan modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang

bermacam-macam gangguan kejiwaan yang disertai gejala mengamuk, cara

diagnosis, penanganan , dan rehabilitasi penderita dengan gejala mengamuk.

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah menyelesaikan modul ini mahasiswa diharapkan dapat:

1. Menyebutkan penyakit-penyakit yang memberikan gejala mengamuk

2. Menjelaskan tentang patomekanisme tejadinya penyakit-penyakit dengan gejala

mengamuk

2.1. Menjelaskan tentang struktur anatomi susunan saraf pusat yang berhubungan

dengan gejala mengamuk

2.1.1. menguraikan struktur anatomi cerebrum berhubungan dengan gejala

mengamuk

2.2. Menjelaskan tentang struktur histology serta histofisiologi dari susunan saraf

pusat, yang ada hubungannya dengan gejala mengamuk

2.2.1. menguraikan struktur histologis dan histofisiologis dari sel-sel

neuron.

2.2.2. menguraikan struktur histologis dan histofisiologis dari sel glia

2.2.3. menguraikan struktur histologis dan histofisiologis dari Reseptor

2.3. Menjelaskan fisiologi susunan saraf pusat yang ada hubungannya dengan

gejala mengamuk

2.3.1. menjelaskan dasar biolistrik dalam tubuh sehubungan dengan gejala

mengamuk

2.3.2. menjelaskan proses transmisi sinaptik dan otot dalam kaitannya

dengan gejala mengamuk,

2.3.3. menjelaskan fungsi motorik korteks serebri dan ganglia basalis

dalam kaitannya dengan gejala mengamuk

2.3.4. menjelaskan fungsi intelektual otak, memori dan proses belajar

dalam kaitannya dengan gejala mengamuk

01/06/09 mfi

1

2.3.5. menjelaskan fungsi sistem limbik dan hipothalamus dalam

kaitannya dengan gejala mengamuk

2.3.6. menjelaskan neurofisiologis tidur dan bangun dalam kaitannya

dengan gejala mengamuk

2.4. Menjelaskan tentang substansi biokimia yang berperan dalam

proses.mengamuk

2.5. Menjelaskan gambaran histopatologis susunan saraf pada gejala mengamuk..

3. Menjelaskan cara diagnosis gangguan-gangguan jiwa dengan gejala mengamuk

3.1. menjelaskan tentang cara menyusun dan melakukan anamnesis penyakit

atau gangguan dengan gejala mengamuk.

3.2. menjelaskan tentang pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk diagnosis

penyakit atau gangguan dengan gejala mengamuk

3.3. menjelaskan tentang pemeriksaan status mental yang dilakukan utnuk

diagnosis penyakit atau gangguan dengan gejala mengamuk,

3.4. menyebutkan jenis pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk

membantu diagnosis penyakit atau gangguan dengan gejala mengaamuk.

3.4.1. menyebutkan tes-tes psikologis yang bisa dilkukan untuk membantu

diagnosis penyakit atau gangguan dengan gejala mengamuk,

3.4.2. menyebutkan tes-tes laboratorium yang bisa dilakukan untuk

membantu diagnosis penyakit atau gangguan dengan gejala

mengamuk, dan mampu melakukan interpretasi hasil laboratorium

yang bersangkutan

3.4.3. menyebutkan pemeriksaan penginderaan yang bisa membantu

diagnosis penyakit atau gangguan dengan gejala mengamuk, dan

mampu melakukan interpretasi hasil penginderaan yang bersangkutan.

4. Menjelaskan tentang penatalaksanaan penyakit atau gangguan dengan gejala

mengamuk.

4.1. menjelaskan tentang cara penanganan penderita dengan gejala

mengamuk secara psikologi

4.1.1. menjelaskan tentang psikoterapi,

01/06/09 mfi

2

4.2. menjelaskan tentang cara penanganan penderita dengan gejala mengamuk

secara farmakologis dan-non farmakologis:

4.2.1. mekanisme kerja, indikasi dan kontra indikasi, dosis, efek samping, dan

dara pemilihan obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan penyakit

dengan gejala mengamuk,

4.2.2. menjelaskan tentang terapi elektro konvulsif terapi (Kejang listrik).

.

5. Menjelaskan tentang rehabilitasi yang dilakukan pada penderita dengan gejala

mengamuk.

5.1. menjelaskan tentang rehabiliatsi psiko-sosial penderita dengan gejala

mengamuk

5.2. menjelaskan tentang rehabilitasi fisik pada penderita dengan gejala

mengamuk

01/06/09 mfi

3

PROBLEM TREE

01/06/09 mfi

4

Anamnesis Keluhan utama :Lamanya Sifat keluhanPerjalanannyaApa pencetusnyaPengaruhnya pada kehidupan

Status MentalPenampilanyaKesadarannyaPsikomotorikSuasasana PerasaanProses Pikiran Persepsi :

Laboratorium Darah rutin Urinalisa RadiologiCT Scan, PET,Brain MappingPsikologiRorschachTATDraw - A – PersonRaven TestMMPI

Diagnosa BandingGangguan Mental OrganikSkizofrenia ParanoidManiaGangguan WahamGangguan Psikotik Akut Gangguan KepribadianGangguan Disosiasi

MENGAMUK

AnatomiFisiologiHistologiRadiologiBiokimiaPatologi KlinikPatologi AnatomiFarmakologi

BIOLOGIK PSIKOLOGIK SOSIAL

PENATALAKSANAAN

ECT PsikoterapiFarmakologi Preventif Rehabilitatif

Diagnosis

Skenario Kasus 1 : Delirium

Seorang pria berusia 30 tahun dikonsulkan dari Bagian Penyakit Dalam ke Poli Jiwa dengan keluhan gelisah, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur yang dialami dua hari lalu. Seminggu sebelumnya ia menderita demam selama lima minggu. Pada pemeriksaan terlihat seorang laki-laki tidak mengenakan baju, kedua tangan dan kakinya terikat ke ranjang. Ia menggerak-gerakkan badannya berusaha melepaskan diri sambil berteriak-teriak. Terkadang bicaranya melantur dan sepertinya dia tidak mengenali orang-orang yang berada didekatnya.Apa kemungkinan diagnosanya ?Bagaimana penatalaksanaannya ?

Skenario kasus 2 : Gangguan Afektif Bipolar

Seorang wanita berusia 23 tahun datang keruang gawat darurat dengan keluhan mengamuk, berteriak-teriak, melompat-lompat, dan tidak bisa tidur sejak + 2 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit. Hal ini dialami setelah dia melihat pacarnya berpelukan dengan wanita lain. Pada pemeriksaan tampak seorang wanita berkulit putih memakai daster batik, gelisah, berbicara terus menerus dan berteriak memaki-maki pacarnya tanpa terkendali. Psikomotor hiperaktif, Ekspresi perasaan melambung, pembicaraan cepat. Terdapat halusinansi visual dan ide-ide kebesaran.Apa diagnosanya ?Bagaimana Penatalaksanaannya ?

Skenario Kasus 3 : Skizofrenia Paranoid: . Seorang laki-laki berusia 33 tahun datang diantar oleh keluarganya karena sering mengamuk, marah-marah dan menghancurkan barang-barang. Hal dimulai + 3 bulan yang lalu ketika ia dberhentikan dari tempat kerjanya sebagai kuli bangunan. Pada mulanya ia terlihat pendiam, melamun, sering bicara sendiri. Seminggu terakhir ini sering marah-marah dan menghancurkan barang-barang dan membenturkan kepalanya. Apa diagnosanya ?Bagaimana Penatalaksanaannya ?

Skenario Kasus 4. : Gangguan Disosiasi

Seorang wanita berusia 21 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang pecah belah dirumahnya. Keluhan ini dialami sejak 3 bulan yang lalu. Hal itu muncul bila melihat keadaan rumah berantakan atau suaminya tidur-tidur saja dan tidak pergi kerja. Saat mengamuk dia tidak menyadarinya apa yang telah dilakukannya. Setelah sadar dia bingung dan menyesali apa yang telah dilakukan. Status mental penampilan seorang wanita berpakaian hitam-hitam, pembicaraan lancar, aktivitas psikomotor wajar. Ekspresi perasaan (afek) wajar. Halusinasi dan waham tidak ada. Apa diagnosanya ?

01/06/09 mfi

5

Bagaimana Penatalaksanaannya ? TUGAS UNTUK MAHASISWA

1. Setelah membaca skenario diatas, mahasiswa mendiskusikannya dalam satu kelompok diskusi yang terdiri dari 14 – 18 orang yang dipimpin oleh seorang ketua kelompok dan sekretasis yang dipilih oleh kelompok mahasiswa itu sendiri. Ketua dan sekretaris sebaiknya berganti-ganti pada setiap kali diskusi. Diskusi ini bisa dipimpin oleh tutor atau secara mandiri.

2. Mencari informasi tambahan. dari perpustakaan dengan menggunakan buku ajar, majalah, textbook, slide, video, dan internet

3. Melakukan diskusi kelompok mandiri (tanpa tutor) untuk menganalisa dan mengsintesa informasi dalam memecahkan masalah yang dihadapi.

4. Melakukan penilaian atas pelaksanaan tutorial pada umumnya dan kinerja tutor.

5. Melakukan penilaian atas kinerja mahasiswa lain dalam kelompoknya

6. Berkonsultasi pada nara sumber yang ahli dalam permasalahan dimaksud untuk memperoleh pengertian yang lebih mendalam.

7. Mengikuti kuliah pakar dalam kelas untuk masalah yang belum jelas atau tidak diketemukan jawabannya.

PROSES PEMECAHAN MASALAH

Dalam diskusi kelompok mahasiswa memecahkan masalah yang terdapat dalam scenario ini dengan melakukan 7 langkah dibawah ini :

1. Identifikasi masalah utama dengan membuat minimal 3 kata kunci.2. Membuat sebanyak-banyaknya pertanyaan mendasar dari scenario diatas untuk

didiskusikan.3. Analisa masalah pada no.1 dengan anggota kelompok.4. Susun hasilnya secara sistematik.5. Merumuskan tujuan pembelajaran dari pemasalahan diatas.6. Belajar mandiri atau kelompok diluar kelas untuk mendapatkan informasi

tambahan yang diperlukan dalam memecahkan masalah diatas.7. Membuat laporan kelompok dan diskusikan tambahan untuk analisa informasi

baru ditambahkan. Dan buatlah kesimpulan tetntang hasil diskusi.

Untuk tugas diatas bentuklah kelompok diskusi, dan pilihlah sendiri ketua dan sekretaris kelompok.Langkah 1 s/d langkah 5 diselesaikan pada pertemuan pertama kelompok yang difasilitasi oleh tutor.Langkah 7 dilaksanakan pada pertemuan kedua kelompok yang difasilitasi oleh tutor.

01/06/09 mfi

6

JADWAL KEGIATAN

1. Pertemuan pertama dalam kelas besar untuk menjelaskan tentang tatacara penyelesaian modul dan membagi kelompok diskusi

2. Pertemuan kedua kelompok diskusi dipimpin oleh ketua dan sekretsris kelompok yang difasilitasi oleh tutor untuk menyelesaikan langkah 1 s/d 5

3. Belajar mandiri atau berkelompok diluar kelas dan mencari informasi tambahan dari perpustakaan melalui text book, slide, internet dsb.

4. Pertemuan ketiga kelompok diskusi melaporkan hasil diskusi dan mengsintesa informasi baru yang didapatkan.

5. Pertemuan terakhir panel diskusi dalam kelas besar untuk melaporkan hasil diskusi masing-masing kelompok dan menanyakan hal-hal yang belum terjawab pada ahlinya (pakar)

TIME TABLE

HARII II III IV V VI VII

Pertemuan 1 Pertemuan 2 Mandiri Konsultasi Pakar

Pertemuan 3 Pertemuan Terakhir

(Pelaporan)Praktikum

PETUNJUK UNTUK TUTOR

1. Diskusi ini dilaksanakan dalam 4 kali tatap muka, 1 kali pertemuan untuk penjelasan tutorial, 2 kali berupa diskusi kelompok dengan tutor (2 x 50 menit), 1 kali diskusi panel untuk melaporkan hasil diskusi.

2. Tutor diwajibkan memakai identitas (name tag) dan mengingatkan mahasiswa untuk mengikuti tata tertib selama tutprial berlangsung (tidak menggunakan sandal dan kaos oblong).

3. Pada tatap muka pertama, dalam kelas besar tutor menjelaskan tentang cara penyelesaian modul, memfasilitasi dinamika kelompok dan pembagian kelompok.

4. Pada tatar muka kedua, tutor bertugas a. Memfasilitasi curah pendapat (brain storming) diantara kelompok diskusi

dalam menyelesaikan langkah 1 s/d 5b. Memotivasi mahasiswa untuk belajar mandiric. Mengarahkan diskusi bila terhambat

01/06/09 mfi

7

5. Pada tatap muka ketiga : tutor bertugas memfasilitasi mahasiswa melakukan analisa, sintesa, mengambil kesimpulan penyelesaian masalah dan membuat skema hasil. :

6. Pada tatap muk ke empat (terakhir) berupa diskusi panel. Tutor bertugas :a. Melakukan pengundian kelomppok yang akan menyajikan laporan hasil

diskusinyab. Mengarahkan diskusi dan tanya jawab diantara peserta dengan panelis

7. Melakukan penilaian terhadap kinerja dan pengetahuan semua mahasiswa pada setiap kegiatan tatap muka.

PROBLEM DAN ALTERNATIF PENYELESAIAN

1. Kata kunci a. Laki-laki berusia 30 tahunb. Mengamuk c. Bicara sendirid. Tidak mengenal orang-orang didekatnya

2. Beberapa pertanyaan prinsip dan berikan jawaban alternatifnyaa. Penyakit / gangguan apa yang memberikan gambaran klinis seperti diatas ?b. Bagaimana pato-mekanisme kelainan tersebut ?c. Pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk melengkapi menegakkan diagnosanya ? d. Bagaimana penatalaksanaannya ?

BAHAN BACAAN UNTUK TUTOR

1. Apa yang dimaksud mengamuk ?Mengamuk atau gaduh gelisah adalah suatu keadaan peningkatan aktifitas mental dan motorik seseorang sedemikian rupa sehingga sukar dikendalikan

2. Bagaimana gambaran klinik gaduh gelisah atau mengamuk ?Keadaan gaduh gelisah adalah ledakan agresi verbal dan kegelisahan motorik yang memerlukan intervensi oleh karena bila berkelanjutan pasien dapat mengalami “exhaustion” (kelelahan/kepenatan) fisik.

3. Bagaimana pato-mekanisme terjadinya gejala mengamuk ?Bagaimana proses terjadinya gaduh gelisah atau mengamuk sampai saat ini belum diketahui. Diduga ini mempunyai dasar biologik, psikososialBiologik

Gejala mengamuk ini diduga berhubungan dengan lesi pada korteks prefrontal dan stimulasi nucleus amigdala dari sistem limbic. Selain itu juga berkaitan dengan peningkatan hormone androHgen dan norepinefrin didalam cairan serebrospinal serta penurunan kadar serotonin dan gamma amino butyric acid (GABA) dalam cairan serebrospinal.

01/06/09 mfi

8

Psikososial

Perilaku mengamuk sukar diprediksi dan dapat terjadi pada setiap orang, namun ada kelompok tertentu memiliki resiko yang lebih tinggi, yaitu :

- Pria berusia 15 – 25 tahun- Orang kota- Kulit hitam- Pengguna alcohol- Mengalami kekerasan fisik masa kanak-kanak

4. Penyakit atau gangguan apa saja yang memberi gejala gaduh gelisah atau

mengamuk? a. Gangguan mental organik :

- DeliriumGambaran Klinik1. Gangguan kesadaran dan perhatian (kesadaran menurun, berkabut,

perhatian tidak terarah) 2. Gangguan fungsi kognitif secara menyeluruh (disorientasi, hendaya daya

ingat segera) 3. Gangguan psikomotor (Hipo/hiperaktif, bicara banyak atau kurang)4. Gangguan siklus tidur - bangun yang berubah atau terbalik dari

biasanya (siang mengantuk, malam terjaga) 5. Gangguan emosional : depresi, cemas, marah, euforia, apati, hilang

akal.6. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakit hilang timbul sepanjang

hari. 7. Berlangsung kurang dari 6 bulan

- Intoksikasi /sindro putus zat/obat psikoaktif- Tumor otak- Gangguan kepribadian organik

Gambaran Klinik1. Riwayat dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyakit, kerusakan

atau disfungsi otak.2. Disertai dua atau lebih dari hal berikut :

a. Penurunan kemampuan mempertahankan aktivitas bertujuan untuk waktu yang lama dan penundaan kepuasan.

b. perubahan perilaku emosionalc. Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan

konsekwensi atau kelaziman sosial.d. Gangguan proses pikir e. Perubahan kecepatan arus bicara f. Perubahan perilaku seksual

01/06/09 mfi

9

b. Gangguan psikotik fungsional :- SkiDzofrenia paranoid

Gambaran Klinik Gejala-gejala paranoid yang paling umum :(a) Waham-waham kejaran, rujukan (reference),

merasa dirinya tinggi (exalted birth), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan;.

(b) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (Laughing);

(c) Halusinasi pembauan atau pengecapan, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh ; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

- Skizofrenia karatonik/furor katatonikGambaran Klinik1. Stupor (amat berkurang reaktivitas terhadaplingkungan dan dalam

gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme;2. Kegelisahan (aktivitas motor yang tampak tak bertujuan, yang tak

dupengaruhi oleh stimuli eksternal);3. Berpose (secara sukarela mengambil dan mempertahankan sikap tubuh

tertentu yang tidak wajar atau “bizarre”);4. Negativisme (perlawanan yang jelas tidak bermotif terhadap semua

instruksi atau upaya untuk digerakkan, atau bergerak kearah berlawanan);5. Rigiditas (rigidity : mempertahankan sikap tubuh yang kaku melawan

upaya untuk memnggerakkannya);6. Fleksibilitas serea (“waxy flexibility” : mempertahankan posisi anggota

gerak dan tubuh yang dilakukan dari luar;7. Gejala-gejala lain seperti otomatis terhadap perintah (command

automatisme ; ketaatan secarra otomatis terhadap perintah), dan perseverasi kata-kata serta kalimat.

- Gangguan afektif bipolarGambaran klinik Gambaran Emosi :

1. Mood meningkat, euforia 2. Emosi Labil 3. Perubahan sementara yg cepat menjadi depresi akut 4. Irritabilitas,toleransi terhadap frustasi rendah 5. Menuntut dan egosentris.

Gambaran Kognitif 1. Harga diri meningkat, grandiositas.2. Bicara cepat dan membanjir (logorrhea)3. Desakan pembicaraan (pressure of speech)4. Lompat gagasan (flight of ideas)5. Kadang-kadang inkoherensi 6. Daya nilai buruk, disorganisasi

01/06/09 mfi

10

7. Waham dan halusinasi. - Gangguan paranoid- Gangguan Psikotik akut termasuk psikosis pasca persalinan (post

partum)

c. Gangguan kepribadian- Gangguan kepribadian Antisosial- Gangguan kepribadian Emosional tak stabil- Gangguan kepribadian Paranoid

Ditandai oleh paling sedikit tiga hal berikut :1. Kepekaan yang berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan.2. Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk

memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil.3. Kecurigaan dan kecenderungan pervasif untuk menyalah artikan tindakan

orang lain yang netral atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan

4. Mempertahankan dengan gigih bila perlu dengan kekuatan fisik tentang hak pribadinya yang sebenarnya tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

5. Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar, tentang kesetiaan seksual dari pasangannya

6. Kecendrungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan yang dinyatakan dalam sikap menyangkut diri yang menetap.

7. Dirundung oleh rasa persekongkolan dari suatu peristiwa terhadap dirinya maupun dunia pada umumnya tanpa bukti.

d. Masalah situasional- Perselisihan keluarga termasuk pencederaan anak- Perselisihan antar individu- Panik homoseksual- Keadaan disosiatif (misalnya kesurupan)

Gambaran klinik 1. Tiba-tiba kehilangan ingatan yang berhubungan dengan maksud

tertentu, 2. Perjalanan tanpa tujuan dan kebingungan, 3. Kehilangan ingatan yang menyeluruh untuk kehidupan masa lalu

tanpa kehilangan kesadaran.4. Assumsi tampak normal, 5. Disorietasi dapat terjadi.

5. Pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk memastikan diagnosa psikosis ?

a. Pemeriksaan laboratorium --------- tidak ada yang spesifikb. Pemeriksaan psikologik :

1. Test Rorschach2. Thematic Apperception Test (TAT)3. Bender Gestalt4. Draw – A – Person

01/06/09 mfi

11

5. Minnesota Multiphasic Persomnality Inventory (MMPI) c. Pemeriksaan lain ------ EEG, CT scan kepala, PET

6. Bagaimana penatalaksanaannya ?a. Biologik -------------- Anti psikotik (farmakologi) dan ECT (non farmakologik)b. Psikososial ----------- Psikoterapi.(psikologik) dan intervensi social serta

rehabilatasi (sosial)

STRATEGI PEMBELAJARAN

1. Diskusi kelompok yang diarahkan oleh tutor2. Diskusi kelompok mandiri tanpa tutor3. Konsultasi pada narasumber yang ahli (pakar) mengenai permasalahan yang

dimaksud untuk mendapatkan pengertian yang lebih mendalam4. Kuliah khusus dalam kelas5. Belajar individual di perpustakaan dengan menggunakan textbook, journal, slide, tape

atau video, dan computer.6. Kerja praktek di skill lab

RUJUKAN :

1. American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV American Psychiatric Association, , Washington DC, 1994.

2. Departemen Kesehatan RI : Pedoman Penggolongan dan Diagnostic Gangguan Jiwa Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta, 1993.

3. Departemen Kesehatan RI.; Suplemen Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III, Direktorat Pelayanan Medik DepKes RI. Jakarta, 1995

4. Hamilton M. : Fish’s Clinical Psychopathology, Bristol, JohnWright & Son Ltd. Great Britania, 1974.

5. Janicak PG, Davis JM, Prestom SH : Principles and Practice of Psycho pharmaco therapy, William & Wilkins, Baltimore, 1993.

6. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, : Synopsis of Psychiatry – Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, 9Th Edition , Willliam & Wilkins, Baltimore, 1994.

7. Kolb LC : Modern Clinical Psychiatry, 11th Edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.

8. Maramis WF : Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press, 1980.9. Tomb DA : Buku Saku Psikiatri Edisi 6, Alih bahasa, Martina Wiwie, Edisi bahasa

Indonesia, EGC, Jakarta, 2003. 10. Wiener JM : Behavioral Science, 2nd Edition, NMS William & Wilkins, Baltimore.

1990.11. Toy EC, Klamen D,. ; Case Files : Psychiatry. McGraw-Hill. New York, 2004.12. Sadock BJ, Sadock VA,. : Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Fourth Edition.

Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 2005.

01/06/09 mfi

12

01/06/09 mfi

13