Skenario Kasus PBL 2.1

Seorang laki-laki, 30 tahun dibawah keluarganya ke IGD RS dalam keadaan tidak sadar. 2 jam sebelum dibawah ke RS, pasien tiba-tiba sakit kepala, pusing, lemas, mual, muntah dan diare. Selama perjalanan ke RS, pasien menjdi tidak sadar, mengompol dan BAB di celana.

Pada pemeriksaan di IGD didapatkan :

- Tanda vital : TD 140/90 mmHgSuhu 37,200C Nadi 58x / menit dan reguler

- Mata : pinpoint pupil, lakrimasi, tidak terdapat reflex kornea- Mulut : salivasi dan tidak ada reflex muntah- Thorax : pada auskultasi paru didapatkan ronkhi

Pada auskultasi jantung terdengar gallop- Terdapat paralisis general dan tidak ada respon terhadap nyeri.

Pemeriksaan abdomen tidak teraba massa, organomegali atau hiperperistaltik usus. Setelah diintubasi, sekresi mukus disuction dari trachea dan pasien diberi bantuan pernapasan.Dokter memberi terapi narcan tapi tidak ada perubahan.

Dari adik laki-laki pasien, dokter mengetahui bahwa pagi hari sbelum sakit, pasien mencampurkan pestisida dan menyemprot tanaman disawah.menjelang tengah hari, pasien mulai merasa mual dan berkeringat banyak. Si adik menyatakan pasien tidak mengalami kejadian yang tidak biasa sbelum menderita sakit dan menerangkan bahwa sebelumnya pasien telah seringkali melakukan penyemprotan tanaman dengan pestisida tanpa menimbulkan sakit.

Setelah pemberian obat dan antidotum, keadaan pasien cepat membaik dan sadar kembali dalam 4 jam. Pasien boleh pulang setelah 3 hari dirawat.

Klarifikasi Istilah

1. Antidotum agen yang bekerja melawan racun2. Intubasi tindakan medis berupa memasukkan tabung endotracheal melalui mulut/hidung

untuk menghubungkan udara luar dengan kedua paru. Biasanya untuk mengatasi jalan napas yang tersumbat.

3. Ronkhi suara napas tambahan, nada rendah sifat sonor. Terjadi pada saluran napas besar. Ex. Trachea bawah dan bronchus utama. Disebabkan karena udara melewati penyempitan dan dapat terjadi pada keadaan inspirasi maupun ekspirasi

4. Gallop bunyi jantung ke 3 seperti suara derap kuda5. pinpoint pupil ukuran pupil yang sangat kecil6. terapi narcan nalokson digunakan untuk melawan keracunan narkotika/ merupakan

opiat antagonis. Biasanya diberkan dalam bentuk suntikan dan dosis kecil sekitar 0,4 mg/dl sudah bisa memperbaiki gangguan pernapasan.

7. Pestisida pest (hama), sida (membunuh). Pestisida semua zat kimia/ bahan lain serta zat renik dan virus yang digunakan untuk memberantas hama.

Identifikasi Masalah

1. Dampak penggunaan pestisida2. Kandungan pestisida3. Faktor-faktor yang mempengaruhi efek dari gejala dan keracunan pada manusia4. Mekanisme toksik5. Penggolongan keracunan6. Pencegahan keracunan pestisida7. Cara kerja racun pestisida8. Fase toksisitas dalam tubuh9. Jenis-jenis pestisida10. Mengapa pestisida dapat menyebabkan pingsan11. Gejala dan tanda keracunan

Dampak penggunaan pestisida

1. Dampak bagi pengguna Keracunan :Akut-ringan pusing, sakit kepala, iritasi kulit ringan, badan terasa sakit, diareAkut-berat mual, mengigil, kejang perut, sulit bernapas, keluar air liur, mata mengecil, dan denyut nadi meningkat.Kronis terjadi paparan secara berulang, efek berbahaya menyebabkan iritasi mata dan kulit, kanker, cacat pada bayi, gangguan saraf, hati, ginjal dan pernapasan.

2. Dampak bagi pelestarian lingkunganUmum pencemaran lingkungan, terbunuh organisme non target karena terpapar secara langsung dan menumpuknya pestisida dalam jaringan tubuh organisme melalui rantai makananPertanian sifatnya fitotoksik, terbunuhnya musuh alami lama.

3. Dampak sosial-ekonomiApabila digunakan terus pembengkakann hargaTimbulnya hambatan perdagangan karena residu pestisida pada bahan expor menjadi tinggiSakit masuk RS tambah biaya penyembuhanHari awalnya produktif tidak produktif

Kandungan pestisida

Macam-macam pestisida 1. Rodantisida racun tikus didalamnya ada sengfosida, absentriokrida, fosforus, dan

barium karbonat. Dapat merusak hepar, ren, dan cor.2. Insektisida Untuk membunuh serangga. Trdri dr organoklorin (DDT), organofosfat (zat

yang dapat menghibit asetilkolin esterase, dan karbamat.3. Herbisida Utk membasmi gulma. Arsen logam berat yg memiliki toksisitas sgt tinggi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi efek dari gejala dan keracunan pada manusia

1. Bentuk dan cara masuk - Larutan lebih cepat- Padat- Oral

- Intravena lebih cepat2. Usia

Usia makin tua kadar kolinesterase makin turun3. Jenis kelamin

Perempuan >> kadar kolinesterase daripada pria4. Kebiasaan

Kebiasaan yang menyebabkan keracunan. Ex. Penyemprotan pestisida5. Kondisi status gizi6. Tingkat pendidikan7. Dosis racun

Mekanisme toksik

Pestisida termasuk gol. Organofostat menghambat enzim asetilkoloinesterase asetilkolin tertumpuk menyebabkan kontraksi otot terjadi penekana aktivitas jantung menyebabkan curah jantung turun dan napas tidak efektif terjadi brokokonstriksiDi ujung saraf Perubahan pupil, peningkatan salivasi, muntah-diare, keringat banyakTerus-menerus menyebabkan gangguan nutrisi

Kerucunan ada kelaiana nati gen dan antibody alergiPada saat merusak jaringan rx. Inflamasi adanya histamin dan serotonin

Tambahan :Enzim asetilkolinesterase neurotransmitter

Penggolongan keracunan

1. Menurut cara kerja-self posioning (meracuni diri sendiri) pasien memakan obat dengan dosis tinggi tetapi pasien tahu dosis tersebut tidak membahayakan dirinya.Attemted posioning suicide (sengaja menelan racun)Accidental poisoningHomocidal poisoning = karena tindakan kriminal pada teroris dan penjahat

2. Mnrt mula waktu terjadi-akut = gejala langsung/mendadak dengan toksisitas tinggiKronik = timbul lama dan gejalanya perlahan

3. Mnrt alat tubuh yg terkena Hati ginjal ssp dan jantung

4. Mnrt jenis bahan kimia yg digunakan = ex. Alkohol, fenol, logam berat, organoklorin

Tambahan :1. Racun yang tertelan/.tercerna2. Keracunan korosif akibat dari zat korosif3. Keracunan melalui inhalasi 4. Keracunan kontaminasi kulit5. Keracunan melalui sengatan/gigitan6. Keracunan makanan7. Keracunan penyalahgunaan zat

Pencegahan keracunan pestisida

1. Pemeriksaan pada saat pembelian pestisidaPastikan kemasan asli dan utuh dan terdapat label petunjuk penggunaan

2. Perlakuan terhadap sisa pestisidaSisa kemasan sebaiknya dikubur atau dibakar pada jarak aman dari pemukiman dan sumber air

3. PenyimpoananPestisida disimpan ditempat terkunci dan terhindar dari sinar matahari langsung, jauh dari jangkauan anak-anak dan tidak bercampur dengan makanan

4. Penatalaksanaan penyemprotan pestisidaMenggunakan perlengkapan lengkap, tidak melawan arah angin/ tidak menyemprot pada saat angin kencang, hindari makan, minum, dan merokok sambil menyemprot. Selesai menyemprot mandi dan mengganti pakaian

Cara kerja racun pestisida

1. Racun kontak kerja baik dalam tubuh serangga melalui kulit dan ditransportasikan dalam tubuh serangga tempat pestisida

2. Racun pernapasan/fumigan membunuh serangga lewat pernapasan serangga3. Racun lambung membunuh serangga jika termakan serta masuk dalam rongga

pencernaan4. Racun sistemik serangga mati setelah menghisap racun yang telah disemprotkan5. Racun metabolisme mengganggu proses metabolisme serangga6. Racun protoplasma mengganggu sel serangga karena protoplasma serangga rusak

Fase toksisitas dalam tubuh

1. Fase eksposisi kontak organisme dengan xenobiotika dan dapat terjadi efek toksik setelkah xenobiotika diabsorpsi.

- Eksposisi kulit - Eksposisi Inhalasi- Eksposisi Pencernaan/enteral2. Toksikinetik absopsi, distribusi, biotransformasi, eksresi toksik dalam tubuh3. Toksodinamik interaksi tokso dengan reseptor sebagai tempat kerja roksik dan proses

yang terkait hingga munculnya efek toksik. Umunya bersifat reversible dan hanya akan bersifat irreversible jika terjadi interaksi antara tokson dan subtrat biologi

Jenis-jenis pestisida

1. Jenis sasaran- Insektisida serangga- Herbisida tiumbuhan pengganggu- Nematisida cacing- Fungisida jamur- Rodentisida tikus

- Bacterisida bakteri dan virus2. Struktur kimia- Organoclhloride mengandung carbon, hidrogen, dan chlorida. Ex. DDT- Organophosphate mengandung phosphat, carbon dan hidrogen. Ex. TEPP- Carbamat mengandung gugus carbamat, biasanya untuk insetisida pada serangga. Ex

baygon- Dinitrofenol - Piretroide- Fumigan mengahsilkan gas berupa gas klorida atau boron- Petroleum/minyak- Antibiotik. Ex. penicyllin

Mengapa pestisida dapat menyebabkan pingsan

Gejala dan tanda keracunan

1. Luka bakar disekitar bibir karena menelan bahan kimia 2. Bau napas seperti bau bahan kimia. Ex. Bensin, minyak tanah dan cat3. Adanya bercak/bau bahan pada tubuh korban4. Tempat obat yang telah kosong/ adanya tablet atau pil yang tersedak5. Adanya muntah, mulut berbuih, sulit napas, rasa kantuk berat, kebingungan atau gejala lain

yang tidak diharapkan6. Bising usus (hiperperistaltik)

Tambahan 1. Tingkat ringan

-kolinesterase 50-75% = lemah, sakit kepala, pening, mual, berliur banyak, mata berair, detak jantung cepat

2. tingkat sedangKolinesterase 25-50% = lelah mendadak, penglihatan kabur, berkeringat, sukar bernafas, tremor pada tangan dan kepala, nyeri dada, sianosis pada membran mukosa

3. Tingkat beratKolinesterase 0-25% = kejang-kejang, otot tidak dapat digerakkan, intensif sianosis, pembengkakan paru, dan koma.

1. Gol. Organophosphat Terjadi muntah, diare, hipersalivasi, bronkokonstriksi, keringat banyak, miosis, brakikardi, TD turun, kejang, paralisis, depresi napas

2. Gol. Kalbamat seperti insektisida3. Gol. Organoklorin

Kejang, tremor, koma, dan timbul paralisisGejala :Tidak sadar, sakit kepala, pusing, mual, lemas, muntah, dan diare, mengalami inkontinensia urin dan fecal.tanda2 yg muncul = hipertensi, bradikardi, pin point pupil, lakrimasi, tidak terdapat refleks kornea, terdapat salivasi pada muilut, dan tidak ada refleks muntah, ronkhi, gallop, paralisis general, tidak ada respon nyeri, hiperperistaltik usus.

Riwayat pasien : sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mencampurkan pestisida dan menyemprotkan tanaman di sawah.

- Tanda vital : TD 140/90 mmHgSuhu 37,200C Nadi 58x / menit dan reguler

- Mata : pinpoint pupil, lakrimasi, tidak terdapat reflex kornea- Mulut : salivasi dan tidak ada reflex muntah- Thorax : pada auskultasi paru didapatkan ronkhi

Pada auskultasi jantung terdengar gallop- Terdapat paralisis general dan tidak ada respon terhadap nyeri.

Penyebab berdasarkan kasus :- Melalui inhalasi- Melalui ingesti setelah mencampurkan pestisida langsung memegang makanan tanpa

mencuci terlebih dahulu- Melalui kontak kulit saat mencampurkan pestisida tanpa alat perlindungan seperti sarung

tangan

Diagnosis selain keracunan pestisida :- Dehidrasi- Syok hipovelemik- Keracunan arsen, alkohol (etil), asam borat, bensin, karbon monoksida, karbon tetraklorida,

kodein, ganja, NOx, Sox, Pb

Sasbel :Tanda dari dehidrasi yang muncul di pasien?Apa saja yang mengeliminasi dehidrasi?Syok hipovolemik?Yakin kena pestisida?Px lab yang perlu dilakukan untuk memastikan krna keracunan pestisida?Obat yang digunakan kasus ini? Indikasi? Kontraindikasi? Dosis? Prognosis pada kasus?

Mengapa dapat dipastikan pestisida?- Terlihat dari riwayat pasien yang dimana pasien sebelumnya sempat menyemprotkan dan

mencampurkan pestisida.Diagnosis Banding

- Opioid: Pasien diberi NARCAN sebelum tahu riwayat pasien, padahal NARCAN ini untuk keracunan opioid. Gejala opioid hampir mirip dengan gejala keracunan pestisida.

- Dehidrasi bisa disingkirkan dari iagnosis banding karena sedikit dari gejala dehidrasi yang sesuai dengan gejala dan tanda yang ditunjukkan oleh pasien.

- Keracunan CO, semua tanda dan gejala mirip kecuali pada keracunan CO tidak terjadi mual, muntah, dan diare. Jadi, bisa disingkirkan dari kasus ini.

Pemeriksaan laboratorium- Analisis toksikologi, biasanya dengan sampel urin atau serum.

a. Cara Edson: menggunakan prinsip perubahan pH darah, dimana nanti dicek asetilkolinesterase pada darah. Indikator -> bromtimol blue. Akan terjadi perubahan

warna. Perubahan warna tesebut dibandingkan dengan komparatornya, dimana nanti akan dihasilkan interpretasi: 75-100% sama = belum dianggap keracunan; 51-75% = sudah diduga adanya keracunan; 26-50% = dikategorikan keracunan. 0-25% = Keracunan yang sudah sangat gawat.

b. Cara Acholes: Diambil serum dan diteteskan pada kertas acholes bersamaan dengan kontrol, nanti akan ada perubahan warna dan dicatat waktu dimana warna tersebut berubah sampai sama dengan warna indikator atau pembanding, yaitu serum normal yang warnanya seperti kuning telur atau yolk. Jika interpretasi perubahan warna <8 menit = tidak keracunan ; 20-35 menit = keracunan ringan ; 35-50 menit = keracunan berat.

- Pemeriksaan radiologi: dilakukan apabila adanya aspirasi zat racun melalui inhalasi.- Laboratorium klinik: dilakukan analisis melalui gas darah.

Catatan:Pasien memiliki kadar RBC 25%, faktor apa sajakah yang dapat menyebabkan penurunan kadar sel darah merah yang drastis?- Keracunan arsen -> karena menyebabkan hipoksia (kemungkinan menyebabkan RBC turun

drastis), permeabilitas kapiler meningkat, hipersalivasi, muntah, diare berat, hiperperistalsis, syok hipovolemik.

- Penyakit anemia- Trauma berat atau perlukaan luas- Keracunan timbal (Pb) -> karena kontak dengan suatu zat/unsur logam yang toksik bagi

tubuh. Gejala: mual, muntah, nyeri perut, tinja hitam, diare, bila terjadi terlalu berat bisa menyebabkan sindrom syok.

Obat yang digunakan pada kasus ini? Indikasi dan kontraindikasi?Farmakologi FKUI:Syok hipovolemik -> dopaminTerapi kelasi -> dimerkaprol 3 mg/kgBB tiap 4 jam sampai gejala abdominal mereda. Bisa menggunakan penisilalamin. Jika dengan penisialamin tidak sembuh, maka terus berikan penisilalamin.Untuk pengobatan keracunan pestisida:- Pralidoksim: akan mengaktifkan kembali enzim kolinesterase pada sinaps sinaps sehingga

dapat mengatasi kelumpuhan otot rangka. Diberikan 1 gram pada orang dewasa, pengobatan umumnya tidak lebih dari 24 jam kecuali pada kasus kronis.

- Antidotum sulfat atropine: akan melawan bronkokonstriksi, menghambat sekresi bronkus, dan melawan depresi pernapasan di otak. Diberikan 2 mg IV atau IM, diulang tiap 10-15 menit sampai wajah memerah dan takikardia. Kontraindikasi atropin: pada glaucoma, myesthenia gravis, paralitik, pilorik.

Contoh obat kontraindikasi pada pasien:- Pada pasien, karena pasien mengalami paralisis, yang merupakan keadaan kontraindikasi

obat atropin, maka sebaiknya pasien tidak diberikan atropin.

Prognosis?- Jika ditangani dengan benar, penderita dapat kembali normal dalam 1-2 minggu (dalam

keracunan pestisida akut). Untuk keracunan pestisida kronik, butuh waktu 6-12 bulan.

- Pada keracunan ringan, bisa sadar dalam 1-3 hari jika sempat tidak sadarkan diri. Jika tingkat keracunan sedang, dapat sadar dalam waktu 1-2 minggu. Jika sudah berat, maka dapat mengalami kematian karena gagal pernapasan dan gagal jantung.

-