PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254

7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254

1/74

1

Luka Tak Kunjung Sembuh

Seorang pereempuan berusia 58 tahun memeriksakan diri ke poliklinik

karena luka dikakinya sejak 2minggu yang lalu tak kunjung sembuh. Dokter

memberitahu bahwa berat badannya turun 15 kg sejak kunjungan sebelumnya.

Selain berat badannya turun drastis pasien juga merasa sering lapar akhir!akhir

ini dan lebih sering makan dari biasanya. "a juga mengatakan sering haus dan

sering buang air ke#il. Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan $DS

$D% $2%% dan &b'1(. dari hasil lab dokter memberikan terapi met)ormin oral

dan menganjurkan pola makan serta olahraga teratur sesuai kemampuan.

STEP 1

1. $DS *$ula Darah Sewaktu+ adalah pemeriksaan yang dilakukan sewaktu!

waktu tanpa berpuasa terlebih dahulu.

2. $D% *$lukosa Darah %uasa+ adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

berpuasa sebelum pemeriksaan gula darah *8 jam tidak mendapatkan

tambahan kalori+.

,. &b'1( adalah pemeriksaan &b yang berikatan dengan glukosa.

-. $2%% adalah %emeriksaan gula darah 2 jam pas#a pembebanan

5. et)ormin adalah obat golongan biguanid yang meningkatkan sensitisasi

terhadap insulin.

STEP 2

1. engapa luka pasien tak kunjung sembuh/

2. engapa pasien sering merasa haus lapar dan sering buang air ke#il/

,. engapa berat badan pasien menurun padahal pasien makan banyak/

-. 'pa tujuan dokter menyarankan pemeriksaan $DS $D% $2%% &b'1(/

5. engapa dokter memberikan terapi met)ormin/

0. agaimana pola makan dan lahraga yang dianjurkan/

3. agaimana pendekatan klinis pada kasus tersebut/

STEP 3


Karena hiperglikemia *pada pasien D+ menyebabkan glukosa menyerap

air yang ada di plasma darah menyebabkan 4iskositas darah meningkat

sehingga 4iskositas darah yang meningkat akan mengakibatkan Luka pada


2/74

2

pasien diabetes militus sulit sembuh karena terhambatnya proses

pembekuan darah.


%olidipsi

&iperglikemia

$lukosuria

Diuresis Diosmotik

%oliuria

%olidipsi

Keseimbangan kalori tubuh

%enurunan Lapar


$angguan metabolisme menyebabkan gula darah tidak dapat dirubah

menjadi energy sehingga tubuh menganggap tidak ada gula untuk dirubah

menjadi energi akhirnya meme#ah lemak untuk menghasilkan energy jika

ini terus berlangsung maka akan menyebabkan pasien menurun.


Karena dokter men#urigai pasien tersebut terkena D serta pemeriksaan

ini dilakukan untuk mengetahui kadar gula darah pasien apakah dalam

batas normal atau tidak.


et)ormin bekerja untuk meningkatkan sensiti4itas insulin. Seperti kita

telah ketahui bahwa D terjadi salah satunya adalah akibat adanya


3/74

3

resistensi insulin. bat ini adalah obat yang pertama kali diberikan pada

penderita yang baru diketahui menderita D. Selain itu met)ormin juga

bekerja menghambat terbentuknya glukosa oleh hepar. &epar merupakan

organ terbesar tubuh yang dapat menyimpan #adangan glukosa dalam

bentuk glikogen. $likogen ini akan diubah menjadi glukosa bila tubuh

membutuhkan asupan glukosa.


a+ %ola makan pasien diabetes dianjurkan untuk mengkonsumsi6

Karbohidrat 6 55!057 perhari

Lemak 6 1!15 7 perhari

%rotein 6 2!257 perhari

b+ lah raga untuk pasien diabetes5!0 kali dalam 1 minggunya selama , menit sesuai kemampuan

pasien.


a+ 'namnesis

%asien dapat mengeluh gejala diabetes militus seperti beberapa

keluhan berikut6

1+ %enurunan berat badan drasti#2+ %olidipsia

,+ %oliuria

-+ %oli)agia

5+ udah lelah

0+ Sering kesemutan

3+ Luka yang sulit sembuh

8+ Dis)ungsi ereksi *laki!laki+

9+ %ruritus 4ul4a *perempuan+

b+ %emeriksaan :isik

Dapat ditemukan beberapa tanda berikut dan merupakan

komplikasi D

1+ &ipertensi *Tekanan darah meningkat diatas normal+

2+ Kardiomegali

,+ edem

#+ %emeriksaan %enunjang

1+ $DS

2+ $D%

,+ $2%%

-+ &b1'(

d+ Diagnosis anding

D type 1 dan D type 2


4/74

4

STEP 4


Karena hiperglikemia *pada pasien D+ menyebabkan glukosa menyerap

air yang ada di plasma darah menyebabkan 4iskositas darah meningkat

sehingga 4iskositas darah yang meningkat akan mengakibatkan Luka pada

pasien Diabetes ilitus sulit sembuh karena terhambatnya proses

pembekuan darah.


%olidipsi

&iperglikemia

$lukosuria

Diuresis Diosmotik

%oliuria

%olidipsi

Keseimbangan kalori tubuh


5/74

5

%enurunan Lapar


$angguan metabolisme menyebabkan gula darah tidak dapat dirubah

menjadi energy sehingga tubuh menganggap tidak ada gula untuk dirubah

menjadi energi akhirnya meme#ah lemak untuk menghasilkan energy jika

ini terus berlangsung maka akan menyebabkan erat badan pasien

menurun.


$lukosa Darah %uasa Terganggu *$D%T+ yang ditegakkan bila hasil

pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 1 125 mg;dLdan kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TT$

< 1- mg;dL. Toleransi $lukosa Terganggu *T$T+ yang ditegakkan bila

kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TT$

antara 1- 199 mg;dL

Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring

dan diagnosis D6

Bukan DM Belum Pasti DM DM

Kadar glukosa darah

sewaktu (mg/d!

%lasma 4ena ?K>@" tahun 211


et)ormin bekerja untuk meningkatkan sensiti4itas insulin. Seperti kita

telah ketahui bahwa D terjadi salah satunya adalah akibat adanya

resistensi insulin. bat ini adalah obat yang pertama kali diberikan pada

penderita yang baru diketahui menderita D. Selain itu met)ormin juga

bekerja menghambat terbentuknya glukosa oleh hepar. &epar merupakan


6/74

6

organ terbesar tubuh yang dapat menyimpan #adangan glukosa dalam

bentuk glikogen. $likogen ini akan diubah menjadi glukosa bila tubuh

membutuhkan asupan glukosa.


Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan

ke#ukupan giAi baik sebagai berikut6

a. Karbohidrat 6 0!37

b. %rotein 6 1!157

#. Lemak 6 2!257

Bumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status giAi umurstres akut dan kegiatan )isik yang pada dasarnya ditujukan untuk

men#apai dan mempertahankan berat badan ideal.

Selain jumlah kalori pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya

diperhatikan. asukan kolesterol tetap diperlukan namun jangan melebihi

, mg per hari. Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan

nabati yang mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh

dibandingkan asam lemak jenuh. Sebagai sumber protein sebaiknya

diperoleh dari ikan ayam *terutama daging dada+ tahu dan tempe karena

tidak banyak mengandung lemak. asukan serat sangat penting bagi

penderita diabetes diusahakan paling tidak 25 g per hari. Disamping akan

menolong menghambat penyerapan lemak makanan berserat yang tidak

dapat di#erna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi rasa lapar yang

kerap dirasakan penderita D tanpa risiko masukan kalori yang berlebih.

Disamping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buah!buahan segar

umumnya kaya akan 4itamin dan mineral.



7/74

7

1+ engalami gejala klasik D dan kadar glukosa plasma sewaktu

=2 mg;dL

2+ engalami gejala klasik D dan kadar glukosa plasma puasa =120

mg;dL,+ Kadar gula plasma 2 jam setelah Tes Toleransi $lukosa ral

*TT$+ =2 mg;dL

-+ %emeriksaan &b'1( = 0.57

TYPE 1

Klasifkasi DM Pendekatan

kliis

Patofsiologi

Penatalaksanaan

DIABETES

MILITUS

Penatalaksananan

DDPPPFAnamnesisTYPE 2


8/74

8

STEP #

1. agaimana etiologi dan patogenesis dari D /

2. 'pa indikasi dilakukannya pemeriksaan gula darah/

,. agaimana terapi untuk diabetes militus

a+ Type 1

b+ Type 2

-. 'pa saja diagnosis banding dari kasus/

STEP $

elajar mandiri

STEP %

1. rgan yang berperan dalam pengaturan gula darah yaitu6

a. &epar

Sumber utama glukosa plasma adalah absorpsi glukosa oleh usus

yang berasal dari peme#ahan makanan glukoneogenesis *pembentukan


9/74

glukosa dari prekursor non!glukosa+ dan glikogenolisis *peme#ahan

simpanan glikogen menjadi glukosa+ *$uyton 212+.

%roses pengaturan kadar glukosa plasma merupakan mekanisme

homeostasis yang diatur sedemikian rupa dalam rentang yang sempit

dan diatur dengan halus. Kadar glukosa plasma tidak boleh menurun

terlalu rendah karena glukosa merupakan satu!satunya sumber energi

yang dapat digunakan oleh otak dan eritrosit. Kadar glukosa plasma

juga tidak boleh meningkat terlalu tinggi karena dapat mempengaruhi

tekanan osmotik dan bila kadar glukosa plasma sangat tinggi akan

menyebabkan dehidrasi seluler *$uyton 212+.

%engaturan kadar glukosa plasma melibatkan hepar jaringan

ekstrahepatik dan beberapa hormon. Sel!sel hepar dapat dilewati

glukosa dengan bebas melalui transporter $LCT 2 sedangkan pada

jaringan ekstrahepatik glukosa memerlukan transporter yang diatur oleh

insulin untuk dapat masuk kedalam sel. Dalam pengaturan kadar

glukosa plasma selain insulin juga dibutuhkan peranan dari glukagon.

Kedua hormon tersebut merupakan hormon yang disekresikan oleh sel

pankreas. Sel pankreas mensekresikan insulin dan sel E pankreas

mensekresikan glukagon *$uyton 212+.

"nsulin bekerja untuk menurunkan kadar glukosa plasma dengan

#ara meningkatkan ambilan glukosa oleh jaringan lemak dan otot

melalui transporter $LCT -. "nsulin juga akan mengakti4asi enAim

glikogen sintase dan menghambat enAim )os)orilase. $likogen sintase

merupakan enAim yang bertanggung jawab dalam polimerisasi

monosakarida membentuk glikogen sedangkan )os)orilase merupakanenAim yang bertanggung jawab dalam peme#ahan glikogen menjadi

glukosa. Dengan demikian insulin akan menyebabkan peningkatan

glikogenesis dan menghambat glikogenolisis *$uyton 212+.

$lukagon menyebabkan peningkatan glikogenolisis dan

glukoneogenesis. $lukagon meningkatkan glikogenesis dengan #ara

mengakti4asi adenil siklasedan meningkatkan #'% intraseluler pada

hepar. &al ini akan mengakti4asi )os)orilase melalui protein kinase


10/74

1!

sehingga terjadi peme#ahan glikogen. Dengan adanya glukagon maka

glukoneogenesis juga akan meningkat *$anong 212+.

%ada keadaan puasa sebagian besar glukosa tubuh berada pada

insulin-independent tissueyaitu 57 berada pada jaringan otak 257

berada pada hepar dan saluran pen#ernaan sedangkan 257 berada pada

insulin-dependent tissueyaitu otot dan jaringan lemak. Kadar glukosa

plasma akan menurun karena pasokan sumber glukosa yang berasal dari

absorbsi usus terhenti. @amun hal ini akan segera direspon oleh tubuh.

Terjadinya penurunan kadar glukosa plasma akan merangsang sel E

pankreas untuk merespon dengan mensekresikan glukagon. Seperti

yang telah dijelaskan diatas glukagon bekerja dengan meningkatkan

glikogenolisis dan glukoneogenesis sehingga meningkatkan kadar

glukosa plasma *$uyton 212+.

%ada beberapa jam puasa tubuh mulai menggunakan energi yang

berasal dari simpanan energi. Sekitar 357 glukosa yang disekresikan

oleh hepar berasal dari peme#ahan glikogen. Dalam keadaan ini kadar

glukosa plasma masih konstan. &al ini akan menjaga kadar glukosa

plasma untuk utilisasi organ seperti otak. @amun #adangan glikogen

dalam hepar hanya terbatas dan lama!kelamaan akan menipis. Setelah

seseorang puasa selama 8!12 jam maka hampir seluruh simpanan

glikogen dalam hati akan terkuras. leh karena itu di dalam hepar mulai

dilakukan proses glukoneogenesis *$uyton 212+.

$lukoneogenesis merupakan pembentukan glukosa dari senyawa

non!karbohidrat. %rekursor glukoneogenesis ini merupakan produk

akhir dari metabolisme karbohidrat *piru4at laktat+ lemak *gliserol+dan protein *asam amino+. ekanisme glukoneogenesis ini juga

merupakan #ara untuk membersihkan produk metabolisme jaringan dari

dalam darah seperti laktat yang dihasilkan oleh otot dan eritrosit serta

gliserol yang dihasilkan oleh jaringan lemak *$uyton 212+.

Sesaat setelah makan kadar glukosa plasma akan meningkat dan

men#apai pun#ak sekitar 0 menit setelah makan jarang melebihi 1-

mg;dl dan kembali pada kadar sebelum makan setelah 2!, jam.


11/74

11

%eningkatan kadar glukosa plasma ini akan menstimulasi sekresi insulin

oleh sel pankreas. Sekresi insulin selain distimulasi oleh peningkatan

kadar glukosa darah juga distimulasi oleh produksi hormon inkretin

oleh usus. "nsulin akan meningkatkan penyimpanan glukosa

menghambat pembentukan glukosa oleh hepar dan meningkatkan

ambilan glukosa oleh sel otot dan lemak sehingga menyebabkan

penurunan kadar glukosa plasma. Kombinasi dari hiperinsulinemia dan

hiperglikemia ini akan menstimulasi ambilan glukosa oleh jaringan

peri)er dan jaringan splanchnic yaitu hepar dan usus penyimpanan

glukosa dalam bentuk glikogen oleh hepar dan pembentukan

triaselgliserol oleh asam lemak *$uyton 212+.

b. &ipo)isis

Sistem sara) pusat dihubungkan dengan hipo)isis melalui

hipotalamus merupakan hubungan yang paling nyata antara system

sara) pusat dan system endokrin. Kelenjar hipo)osis memberi respon

terhadap releasing hormon ! hormon tropik hipo)isis hormon!hormon

yang dilepaskan oleh kelenjar hipo)isis diangkut bersama darah dan

merangsang kelenjar!kelenjar lain menyebabkan pelepasan hormon!

hormon kelenjar sasaran. 'khirnya hormon!hormon kelenjar sasaran

bekerja pada neuromekanisme atau pada sel!sel hipo)isis dan

memodi)ikasi sekresi hormon. odalitas pengaturan umpan balik yang

lain dimana substansi metaboli# yang diatur oleh hormon tersebut.

(ontoh misalnya insulin dan glukosa respon terhadap insulin akan

mengubah kadar glukosa dalam darah. Ketika kadar glukosa meningkatinsulin disekresi. Bika kadar glukosa turun insulin dihentikan.

Falaupun beberapa hormon hipo)isis dapat mempengaruhi pelepasan

insulin se#ara tidak langsung. leh karena itu dalam karbohidrat yang

sudah ditelan akan di#erna menjadi monosakarida dan diabsorpsi

terutama di dalam duodenum dan jejunum. Sesudah di absorpsi kadar

glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya

akan kembali lagi ke kadar semula *$uyton 212+.


12/74

12

#. %ankreas

"nsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam

amino dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan

normal bila ada rangsangan pada sel beta insulin disintesis dan

kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk

keperluan regulasi glukosa darah. Se#ara )isiologis regulasi glukosa

darah yang baik diatur bersama dengan hormon glukagon yang

disekresikan oleh sel al)a kelenjar pankreas *Kramer 1995+.

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin *precursor

hormon insulin+ pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan

enAim peptidase preproinsulin mengalami peme#ahan sehingga

terbentuk proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung!

gelembung *secretory vesicles+ dalam sel tersebut. Di sini sekali lagi

dengan bantuan enAim peptidase proinsulin diurai menjadi insulin dan

peptida!( *C-peptide+ yang keduanya sudah siap untuk disekresikan

se#ara bersamaan melalui membran sel *Kramer 1995+.

ekanisme diatas diperlukan bagi berlangsungnya proses

metabolisme se#ara normal karena )ungsi insulin memang sangat

dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah. Kadar

glukosa darah yang meningkat merupakan komponen utama yang

memberi rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi insulin.

Disamping glukosa beberapa jenis asam amino dan obat!obatan dapat

pula memiliki e)ek yang sama dalam rangsangan terhadap sel beta.

engenai bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dansekresi insulin setelah adanya rangsangan tersebut merupakan hal yang

#ukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dipahami se#ara jelas

*Kramer 1995+.

Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin

setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah

proses glukosa melewati membrane sel. Cntuk dapat melewati

membran sel beta dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose


13/74

13

transporter *$LCT+ adalah senyawa asam amino yang terdapat di

dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.

:ungsinya sebagai GkendaraanH pengangkut glukosa masuk dari luar

kedalam sel jaringan tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang

terdapat dalam sel beta misalnya diperlukan dalam proses masuknya

glukosa dari dalam darah melewati membran ke dalam sel. %roses ini

penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan

mengalami proses glikolisis dan )os)orilasi didalam sel dan kemudian

membebaskan molekul 'T%. olekul 'T% yang terbentuk dibutuhkan

untuk tahap selanjutnya yakni proses mengakti)kan penutupan K

channel pada membran sel. %enutupan ini berakibat terhambatnya

pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap

depolarisasi membran sel yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan

Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion (a

sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion (a intrasel. Suasana ini

dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang #ukup

rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan *Kramer 1995+.

Seperti disinggung di atas terjadinya akti4asi penutupan K

channel tidak hanya disebabkan oleh rangsangan 'T% hasil proses

)os)orilasi glukosa intrasel tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa

)aktor lain termasuk obat!obatan. @amun senyawa obat!obatan tersebut

misalnya obat anti diabetes sul)onil urea bekerja pada reseptor

tersendiri tidakpada reseptor yang sama dengan glukosa yang disebut

sulphonylurea receptor(SUR) pada membran sel beta *Kramer 1995+.

Dalam keadaan )isiologis insulin disekresikan sesuai dengankebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua )ase sehingga

sekresinya berbentuk biphasic. Seperti dikemukakan sekresi insulin

normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya rangsangan seperti

glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. "nsulin yang

dihasilkan ini ber)ungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu

dalam batas!batas )isiologis baik saat puasa maupun setelah mendapat

beban. Dengan demikian kedua )ase sekresi insulin yang berlangsung


14/74

14

se#ara sinkron tersebut menjaga kadar glukosa darah selalu dalam

batas!batas normal sebagai #erminan metabolisme glukosa yang

)isiologis *Fard 198-+.

Sekresi )ase 1 *acute insulin secretion responce '"?+ adalah

sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel

beta mun#ul #epat dan berakhir juga #epat. Sekresi )ase 1 *'"?+

biasanya mempunyai pun#ak yang relati) tinggi karena hal itu memang

diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya

meningkat tajam segera setelah makan. Kinerja '"? yang #epat dan

adekuat ini sangat penting bagi regulasi glukosa yang normal karena

pasa gilirannya berkontribusi besar dalam pengendalian kadar glukosa

darah postprandial. Dengan demikian kehadiran '"? yang normal

diperlukan untuk mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme

glukosa se#ara )isiologis. '"? yang berlangsung normal berman)aat

dalam men#egah terjadinya hiperglikemia akut setelah makan atau

lonjakan glukosa darah postprandial *postprandial spike+ dengan segala

akibat yang ditimbulkannya termasuk hiperinsulinemia kompensati)

*Fard 198-+.


15/74

15

$ambar 1.1 ekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi$lukosa *Kramer 1995+.

Selanjutnya setelah sekresi )ase 1 berakhir mun#ul sekresi )ase 2

*sustained phase! latent phase+ dimana sekresi insulin kembali

meningkat se#ara perlahan dan bertahan dalam waktu relati) lebih lama.

Setelah berakhirnya )ase 1 tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya

diambil alih oleh sekresi )ase 2. Sekresi insulin )ase 2 yang berlangsung

relati) lebih lama seberapa tinggi pun#aknya *se#ara kuantitati)+ akan

ditentukan oleh seberapa besar kadar glukosa darah di akhir )ase 1

disamping )aktor resistensi insulin. Badi terjadi sema#am mekanisme

penyesuaian dari sekresi )ase 2 terhadap kinerja )ase 1 sebelumnya.

'pabila sekresi )ase 1 tidak adekuat terjadi mekanisme kompensasi

dalam bentuk peningkatan sekresi insulin pada )ase 2. %eningkatan

produksi insulin tersebut pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi

kebutuhan tubuh agar kadar glukosa darah *postprandial+ tetap dalam

batas batas normal. Dalam prospekti) perjalanan penyakit )ase 2 sekresi

insulin akan banyak dipengaruhi oleh )ase 1. %ada gambar dibawah ini

*$ambar 1.2+ diperlihatkan dinamika sekresi insulin pada keadaan

normal Toleransi $lukosa Terganggu *"mpaired $lu#ose Toleran#e I

"$T+ dan Diabetes ellitus Tipe 2 *Fard 198-+.

iasanya dengan kinerja )ase 1 yang normal disertai pula oleh

aksi insulin yang juga normal di jaringan *tanpa resistensi insulin+


16/74

16

sekresi )ase 2 juga akan berlangsung normal. Dengan demikian tidak

dibutuhkan tambahan *ekstra+ sintesis maupun sekresi insulin pada )ase

2 diatas normal untuk dapat mempertahankan keadaan normoglikemia.

"ni adalah keadaan )isiologis yang memang ideal karena tanpa

peninggian kadar glukosa darah yang dapat memberikan dampak

"lucoto#icity juga tanpa hiperinsulinemia dengan berbagai dampak

negati)nya *Fard 198-+.

$ambar 1.2 Dinamika sekresi "nsulin setelah beban

glukosa intra4ena pada keadaan normal dan keadaan

dis)ungsi sel beta *Fard 198-+.

"nsulin mempunyai )ungsi penting pada berbagai proses

metabolisme dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. &ormon

ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi *peman)aatan atau

penggunaan+ glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh terutama

pada otot lemak dan hepar.%ada jaringan peri)er seperti jaringan otot

dan lemak insulin berikatan dengan sejenis reseptor *insulin receptor

substrate "?S+ yang terdapat pada membran sel tersebut. "katan

antara insulin dan reseptor akan menghasilkan sema#am sinyal yang

berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot

dan lemak meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum

begitu jelas. Setelah berikatan transduksi sinyal berperan dalam

meningkatkan kuantitas $LCT!- *"lucose transporter-$+ dan


17/74

17

selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel.

%roses sintesis dan translokasi $LCT!- inilah yang bekerja

memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya

mengalami metabolisme *$ambar 1.,+. Cntuk mendapatkan proses

metabolisme glukosa normal selain diperlukan mekanisme serta

dinamika sekresi yang normal dibutuhkan pula aksi insulin yang

berlangsung normal. ?endahnya sensiti4itas atau tingginya resistensi

jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu )aktor etiologi

terjadinya diabetes khususnya diabetes tipe 2 *$irard 1995+.

aik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan

dengan metabolisme glukosa di jaringan peri)er tapi juga di jaringan

hepar dimana $LCT!2 ber)ungsi sebagai kendaraan pengangkut

glukosa melewati membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan

hepar ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh.

%eninggian kadar glukosa darah puasa lebih ditentukan oleh

peningkatan produksi glukosa se#ara endogen yang berasal dari proses

glukoneogenesis dan glikogenolisis di jaringan hepar. Kedua proses ini

berlangsung se#ara normal pada orang sehat karena dikontrol oleh

hormon insulin. anakala jaringan *hepar+ resisten terhadap insulin

maka e)ek inhibisi hormon tersebut terhadap mekanisme produksi

glukosa endogen se#ara berlebihan menjadi tidak lagi optimal. Semakin

tinggi tingkat resistensi insulin semakin rendah kemampuan

inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis dan

semakin tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar *$irard 1995+.


18/74

18

$ambar 1., ekanisme normal dari aksi insulin dalam transport

glukosa di jaringan peri)er 1. bindin"ke reseptor 2. translokasi

$LCT - ke membran sel ,. transportasi glukosa meningkat

-.disosiasi insulin dari reseptor 5. $LCT - kembali menjauhi

membran 0. kembali kesuasana semula *$irard 1995+.

$angguan baik dari produksi maupun aksi insulin menyebabkan

gangguan pada metabolisme glukosa dengan berbagai dampak yang

ditimbulkannya. %ada dasarnya ini bermula dari hambatan dalam

utilisasi glukosa yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar glukosa

darah. Se#ara klinis gangguan tersebut dikenal sebagai gejala diabetes

melitus. %ada diabetes melitus tipe 2 *DT2+ yakni jenis diabetes yang

paling sering ditemukan gangguan metabolisme glukosa disebabkan

oleh dua )aktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi insulin *de)isiensi

insulin+ dan kurang sensiti)nya jaringan tubuh terhadap insulin

*resistensi insulin+ disertai oleh )aktor lingkungan *environ%ent+.Sedangkan pada diabetes tipe 1 *DT1+ gangguan tersebut murni

disebabkan de)isiensi insulin se#ara absolut *$irard 1995+.

$angguan metabolisme glukosa yang terjadi diawali oleh

kelainan pada dinamika sekresi insulin berupa gangguan pada )ase 1

sekresi insulin yang tidak sesuai kebutuhan *inadekuat+. De)isiensi

insulin ini se#ara langsung menimbulkan dampak buruk terhadap

homeostasis glukosa darah. Jang pertama terjadi adalah hiperglikemia


19/74

1

akut pas#aprandial *&'%+ yakni peningkatan kadar glukosa darah

segera *1!, menit+ setelah beban glukosa *makan atau minum+

*$irard 1995+.

Kelainan berupa dis)ungsi sel beta dan resistensi insulin

merupakan )aktor etiologi yang bersi)at bawaan *genetik+. Se#ara klinis

perjalanan penyakit ini bersi)at progressi) dan #enderung melibatkan

pula gangguan metabolisme lemak ataupun protein. %eningkatan kadar

glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung sempurna

pada gilirannya se#ara klinis sering memun#ulkan abnormalitas dari

kadar lipid darah. Cntuk mendapatkan kadar glukosa yang normal

dalam darah diperlukan obat!obatan yang dapat merangsang sel beta

untuk peningkatan sekresi insulin *insulin secreta"o"ue+ atau bila

diperlukan se#ara substitusi insulin disamping obat!obatan yang

berkhasiat menurunkan resistensi insulin *insulin sensiti&er+ *$irard

1995+.

Tidak adekuatnya )ase 1 yang kemudian diikuti peningkatan

kinerja )ase 2 sekresi insulin pada tahap awal belum akan

menimbulkan gangguan terhadap kadar glukosa darah. Se#ara klinis

barulah pada tahap dekompensasi dapat terdeteksi keadaan yang

dinamakan Toleransi $lukosa Terganggu yang disebut juga sebagai

prediabetic state' %ada tahap ini mekanisme kompensasi sudah mulai

tidak adekuat lagi tubuh mengalami de)isiensi yang mungkin se#ara

relati) terjadi peningkatan kadar glukosa darah postprandial. %ada

toleransi glukosa terganggu *T$T+ didapatkan kadar glukosa darah

postprandial atau setelah diberi beban larutan 35 g glukosa dengan TestToleransi $lukosa ral *TT$+ berkisar diantara 1-!2 mg;dl. Buga

dinamakan sebagai prediabetes bila kadar glukosa darah puasa antara

1120 mg;dl yang disebut juga sebagai $lukosa Darah %uasa

Terganggu *$D%T+ *$irard 1995+.

Keadaan hiperglikemia yang terjadi baik se#ara kronis pada tahap

diabetes atau hiperglikemia akut postprandial yang terjadi berulangkali

setiap hari sejak tahap T$T memberi dampak buruk terhadap jaringan


20/74

2!

yang se#ara jangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari

diabetes.Tingginya kadar glukosa darah *"lucoto#icity+ yang diikuti

pula oleh dislipidemia *lipoto#icity+ bertanggung jawab terhadap

kerusakan jaringan baik se#ara langsung melalui stres oksidati) dan

proses glikosilasi yang meluas *$irard 1995+.

?esistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak

perubahan atau kon4ersi )ase T$T menjadi DT2. Dikatakan bahwa

pada saat tersebut )aktor resistensi insulin mulai dominan sebagai

penyebab hiperglikemia maupun berbagai kerusakan jaringan. "ni

terlihat dari kenyataan bahwa pada tahap awal DT2 meskipun

dengan kadar insulin serum yang #ukup tinggi namun hiperglikemia

masih dapat terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi terutama

mikro4askular meningkat se#ara tajam pada tahap diabetes sedangkan

gangguan makro4askular telah mun#ul semenjak prediabetes. Semakin

tingginya tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari peningkatan

kadar glukosa darah puasa maupun postprandial. Sejalan dengan itu

pada hepar semakin tinggi tingkat resistensi insulin semakin rendah

kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan

glukoneogenesis menyebabkan semakin tinggi pula tingkat produksi

glukosa dari hepar *$irard 1995+.

&ormon yang berperan dalam pengaturan gula darah yaitu6

a. "nsulin

"nsulin adalah hormon peptida yang diproduksi oleh sel!sel beta

dari pankreas dan merupakan pusat pengaturan metabolismekarbohidrat dan lemak dalam tubuh. "nsulin menyebabkan sel!sel di

hati otot rangka dan jaringan lemak untuk menyerap glukosa dari

darah. Dalam hati dan otot rangka glukosa disimpan sebagai glikogen

dan dalam sel lemak *adiposit+ disimpan sebagai trigliserida *$uyton

212+.

asuknya glukosa ke dalam sel otot rangka dan ke jaringan

adiposa hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal


21/74

21

sebagai glu#ose transporter. $lukosa transpoter ini adalah glu#ose

transporter - atau yang lebih dikenal dengan istilah $LCT -. $LCT -

ini ditemukan pada jaringan adiposa dan otot serat lintang. "nsulin

meningkatkan mekanisme di)usi ter)asilitasi glukosa ke dalam sel!sel

tergantung insulin tersebut melalui transporter re#itment. ?eseptor

tersebut diinsersikan ke dalam membran plasma sebagai respon

terhadap peningkatan sekresi insulin sehingga terjadi peningkatan

pengangkutan glukosa ke dalam sel *$uyton 212+.

'pabila sekresi insulin berkurang $LCT - tersebut sebagian

ditarik dari membran sel dan dikembalikan ke simpanan intrasel. :ungsi

hormon insulin6

1. %engangkutan glukosa dan asam amino melewati membran

2. %embentukan glikogen dalam hati dan otot rangka

,. %erubahan glukosa menjadi trigliserida

-. Sintesis asam nukleat

5. Sintesis protein

Terdapat lima reseptor insulin pada sel diantaranya *ertram

KatAung 212+6

$LCT 1 6 Semua jaringan terutama sel darah merah otak

$LCT 2 6 Sel beta pankreas hati ginjal usus

$LCT , 6 tak ginjal plasenta

$LCT - 6 tot jaringan adiposa

$LCT 5 6 Csus ginjal

b. $lukagon

$lukagon ialah suatu peptida hormon disekresikan oleh pankreas

untuk meningkatkan kadar glukosa darah. >)eknya adlah kebalikan dari

insulin yang menurunkan kadar glukosa darah. $lukagon dihasilkan

oleh sel E pankreas *$uyton 212+.

%ankreas melepaskan glukagon ketika kadar glukosa dalam darah

menurun sehingga menyebabkan hati untuk mengkon4eksi glikogen


22/74

22

yang disimpan menjadi glukosa yang dilepaskan ke dalam aliran darah.

Sekresi glukagon dirangsang oleh *$uyton212+6

1. &ipoglikemia

2. >pine)rin

,. 'setilkolin

$lukagon umumnya mengangkat jumlah glukosa dalam darah

dengan mempromosikan glukoneogenesis dan glikogenolisis. $lukosa

disimpan dalam hati dalam baentuk glikogen yang merupakan pati dari

molekul glukosa. Ketika glukagon mengikat ke reseptor glukagon sel!

sel hati mengubah glikogen menjadi polimer molekul glukosa indi4idu

dan melepaskan ke dalam aliran darah yang dikenal dengan proses

glikogenolisis. Selain proses glikogenolisis glukagon mendorong hati

dan ginjal untuk mensintesis glukosa tambahan yang dikenal dengan

glukoneogenesis. $lukagon juga mengatur tingkat produksi glukosa

melalui lipolisis *$uyton 212+.

#. >pine)rin

Dikenal sebagai adrenalin adalah hormon dan neurotransmitter.

>pine)rin memiliki banyak )ungsi dalam tubuh epine)rin adalah salah

satu dari sekelompok monoamin yang disebut katekolamin. &al ini

dihasilkan dalam beberapa neuron dari sistem sara) pusat dan dalam sel

#hroma))in dari medula adrenal dari asam amino )enilanin dan tirosin

*$uyton 212+.

>pine)rin bekerja pada hampir semua jaringan tubuh. :ungsi

kerjanya berbeda berdasarkan tipe jaringan dan ekspresi jaringanreseptor adrenergik. 'drenalin adalah nonselekti) agonis dari semua

reseptor adrenergik. >pine)rin yang mengikat reseptor memi#u

sejumlah perubahan metabolik. ?eseptor mengikat E!adrenergik

menghambat insulin yang disekresi oleh sel beta pankreas merangsang

glikogenolisis di hati dan otot dan merangsang glikolisis dalam otot.

?eseptor !adrenergik mengikat reseptor memi#u sekresi glukagon

yang dihasilkan oleh sel al)a pankreas meningkatkan hormon


23/74

23

adrenokortikotropik *'(T&+ oleh sekresi pada kelenjar pituitari dan

meningkatkan lipolisis oleh jaringan adiposa. ersama!sama e)ek ini

menyebabkan peingkatan glukosa darah dan asam lermak menyediakan

substrat untuk produksi energi dalam sel di seluruh tubuh *$uyton

212+.

d. $lukokortikoid

Kortisol; hidrokortisol adalah hormon steroid atau glukokortikoid

diproduksi oleh Aona )asi#ulata dari korteks adrenal. :ungsi utamanya

adalah untuk meningkatkan gula darah melalui glukoneogenesis

menekan sistem kekebalan tubuh dan membantu dalam metabolisme

lemak protein dan karbohidrat *$uyton 212+.

Kortisol memainkan peranan penting dalam glikogenolisis.

$likogenolisis dirangsang oleh epine)rin namun kortisol mem)asilitasi

akti4asi )os)orilasi glikogen yang penting untuk e)ek epine)rin pada

glikogenolisis. %eningkatan kadar kortisol jika berkepanjangan dapat

menyebabkan proteolisis dan penge#ilan otot *$uyton 212+.

ekanisme sel dasar untuk sekresi insulin dari selsel beta

pan#reas sebagai respon terhadap kenaikan kadar gula darah yaitu

)aktor pengatur utama sekresi insulin. Selsel beta tersebut mempunyai

sejumlah besar pen"an"kut "lukosa (GLUT-2) yang memungkinkan

terjadinya ambilan glukosa dengan ke#epatan yang sebanding dengan

nilai kisaran )isiologis konsentrasi glukosa dalam darah. egitu berada

di dalam sel glukosa akan ter)os)orilasi menjadi glukosa!0 )os)at oleh

"lukokinase. Langkah ini agaknya menjadi penentu ke#epatanmetabolisme glukosa di sel beta dan dianggap sebagai mekanisme

utama untuk mendeteksi glukosa dan menyesuaikan jumlah insulin

yang disekresikan denga kadar glukosa darah. Glukosa- osat

selanjutnya dioksidasi untuk membentuk adenosi tri)os)at *'T%+ yang

menghambat kanal kaliu% yan" pe*a +T, di sel. %enutupan kanal

kalium akan mendepolarisasikan membran sel sehingga akan membuka

kanal natriu% ber"abun" voltase' Jang sensiti) terhadap 4oltase


24/74

24

membran. Keadaan ini akan menimbulkan aliran masuk kalsium yang

merangsang penggabungan 4esikel yang berisi insulin dengan membran

sel dan sekresi insulin ke dalam #airan ekstrasel melalui eksositosis

*$uyton 212+.

at!Aat nutrisi lain seperti asam amino tertentu dapat juga

dimetabolisme oleh sel beta untuk meningkatkan akdar 'T% imtrasel

dan merangsang sekresi insulin. eberapa hormon seperti glukagon

gastri# inhibitory peptide dan asetilkolin akan meningkatkan kadar

kalsium intrasel melalui jaras sinyal lainnya dan memperkuat e)ek

glukosa meskipun hormon!hormon ini tidak memiliki pengaruh yang

besar terhadap sekresi insulin tanpa adanya glukosa. &ormon!hormon

lainnya yang meliputi somatostatin dan norepine)rin menghambat

eksositosis insulin *$uyton 212+.

%engaturan )isiologis kadar glukosa darah sebagian besar

tergantung dari ekstraksi glukosa sintesis glikogen dan glukogenolisis

dalam hati. Selain itu jaringan otot dan adipose juga mempergunakan

glukosa sebagai sumber energi mereka. Bika kadar glukosa dalam darah

meningkat maka pulau langerhans pan#reas sel akan mensekresikan

"nsulin untuk menganabolik glukosa asamasam lemak dan asam

asam asmino menjadi glikogen yang akan disimpan di dalam hati

sehingga kadar glukosa dalam darah akan kembali normal.

'kan tetapi jika kadar glukosa dalam darah menurun maka pulau

langerhans pan#reas sel ' akan mensekresikan glukagon untuk

meningkatkan kembali kadar glukosa plasma melalui peningkatan

peme#ahan glikogen melalui peningkatan katabolisme protein%engaturan )isiologis kadar glukosa darah sebagian besar tergantung

dari ekstraksi glukosa sintesis glikogen dan glukogenolisis dalam hati.

Selain itu jaringan otot dan adipose juga mempergunakan glukosa

sebagai sumber energi mereka. Bika kadar glukosa dalam darah

meningkat maka pulau langerhans pan#reas sel akan mensekresikan

"nsulin untuk menganabolik glukosa asamasam lemak dan asam

asam asmino menjadi glikogen yang akan disimpan di dalam hati


25/74

25

sehingga kadar glukosa dalam darah akan kembali normal.

'kan tetapi jika kadar glukosa dalam darah menurun maka pulau

langerhans pan#reas sel ' akan mensekresikan glukagon untuk

meningkatkan kembali kadar glukosa plasma melalui peningkatan

peme#ahan glikogen melalui peningkatan katabolisme protein *$uyton

212+.

ekanisme yang dipakai untuk men#apai pengaturan gula darah6

a. &ati ber)ungsi sebagai suatu sistem penyangga glukosa darah yang

sangat penting. 'rtinya saat glikosa darah meningkat hingga

konsentrasi yang tinggi yaitu sesudah makan dan ke#epatan sekresi

insulin juga meningkat sebanyak 2;, dari seluruh glukosa yang

diabsorpsi dari usus dalam wakstu singkat akan disimpan di hati dalam

bentuk glikogen. Lalu selama beberapa jam berikutnya bila

konsentrasi glukosa darah dan sekresi insulin berkurang hati akan

melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. Dengan #ara ini hati

mengurangi )luktuasi konsentrasi glukosa darah sampai kira!kira 1;,

dari )luktuasi yang dapat terjadi *$uyton 212+.

b. :ungsi insulin dan glukagon sama pentingnya dengan sistem pengatur

umpan balik untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal.

ila konsentrasi glukosa darah meningkat sangat tinggi sekresi insulin

akan terjadi. "nsulin selanjutnya akan mengurangi konsentrasi glukosa

darah kembali ke nilai normalnya. Sebaliknya penurunan kadar

glukosa darah akan merangsang sekresi glukagon selanjutnya glukagon

ini akan ber)ungsi se#ara berlawanan yakni akan meningkatkan kadarglukosa darah agar kembali ke nilai normalnya. %ada sebagian besar

kondisi yang normal mekanisme umpan balik insulin ini jauh lebih

penting daripada mekanisme glukagon namun pada keadaan kelaparan

atau pemakaian glukosa yang berlebihan selama akti4itas )isik dan

keadaan stres yang lain mekanisme glikagon juga menjadi bernilai

*$uyton 212+.


26/74

26

#. Selain itu pada keadaan hipoglikemia berat timbul suatu e)ek langsung

akibat kadar glukosa darah yang rendah terhadap hipotalamus yang

akan merangsang sistem sara) simpatis. Selanjutnya hormon epine)rin

yang disekresikan oleh kelenjar adrenal menyebabkan pelepasan

glukosa lebih lanjut dari hati. Badi epine)rin juga membantu melindungi

agar tidak timbul hipoglikemia yang berat *$uyton 212+.

d. Dan akhirnya sesudah beberapa jam dan beberapa hari sebagai

responterhadap hipoglikemia yang lama akan timbul sekresi hormon

pertumbuhan dan kortisol dan kedua hormon ini mengurangi ke#epatan

pemakaian glukosa oleh sebagian besar sel tubuh dan sebaliknya akan

menambah jumlah pemakaian lemak. &al ini juga akan mengembaikan

kadar glukosa darah menjadi normal *$uyton 212+.

$ambar 1.- ekanisme %engaturan $ula

darah *$uyton 212+.

>tiologi Diabetes elitus


27/74

27

%enyebab diabetes mellitus sampai sekarang belum diketahui dengan

pasti tetapi umumnya diketahui karena kekurangan insulin adalah penyebab

utama dan )aktor herediter memegang peranan penting.

1. Diabetes tipe 1 yang juga disebut dengan "nsulin Dependent Diabetes

ellitus *"DD+

Sering terjadi pada usia sebelum , tahun. iasanya juga disebut

uvenille .iabetes yang gangguan ini ditandai dengan adanya

hiperglikemia *meningkatnya kadar gula darah+ *$uyton and &all 212+.

:aktor genetik dan lingkungan merupakan )aktor pen#etus "DD.

leh karena itu insiden lebih tinggi atau adanya in)eksi 4irus *dari

lingkungan+ misalnya co#sackievirus / dan streptococcus sehingga

pengaruh lingkungan diper#aya mempunyai peranan dalam terjadinya

D *$uyton and hall 212+.

Mirus atau mikroorganisme akan menyerang pulaupulau

langerhans pankreas yang membuat kehilangan produksi insulin. Dapat

pula akibat respon autoimmun dimana antibodi sendiri akan menyerang

sel beta pankreas. :aktor herediter juga diper#aya memainkan peran

mun#ulnya penyakit ini *$uyton and hall 212+.

2. Diabetes tipe 2 yang juga disebut dengan @on "nsulin Dependent

Diabetes ellitus *@"DD+

Mirus dan kuman leukosit antigen tidak nampak memainkan

peranterjadinya @"DD. :aktor herediter memainkan peran yang sangat

besar. ?iset melaporkan bahwa obesitas salah satu )aktor determinan

terjadinya @"DD sekitar 87 klien @"DD adalah kegemukan. 0ver

1ei"ht membutuhkan banyak insulin untuk metabolisme. Terjadinyahiperglikemia disaat pankreas tidak #ukup menghasilkan insulin sesuai

kebutuhan tubuh atau saat jumlah reseptor insulin menurun atau

mengalami gangguan. :aktor resiko dapat dijumpai pada klien dengan

riwayat keluarga menderita D adalah resiko yangbesar *$uyton and

hall 212+.

%ada kedua jenis diabetes mellitus metabolisme semua bahan

makanan utama terganggu. %engaruh mendasar resistensi atas tidak

adanya insulin terhadap metabolisme glukosa adalah men#egah e)isiensi


28/74

28

penggunaan dan pengambilan glukosa oleh sebagian besar sel!sel tubuh

ke#uali oleh otak. &asilnya konsentrasi glukosa darah meningkat

penggunaan glukosa oleh sel menjadi sangat berkurang dan penggunaan

protein meningkat *$uyton and hall 212+.

%ato)isiologi Diabetes elitus

'. Diabetes tipe 1

%ada Diabetes tipe " terdapat ketidak mampuan pankreas

menghasilkan insulin karena han#urnya sel!sel beta pulau langerhans.

Dalam hal ini menimbulkan hiperglikemia puasa dan hiperglikemia post

prandial *(orwin 2+.Dengan tingginya konsentrasi glukosa dalam darah maka akan

mun#ul glukosuria *glukosa dalam darah+ dan ekskresi ini akan disertai

pengeluaran #airan dan elektrolit yang berlebihan *diuresis osmoti#+

sehingga pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih *poliuria+

dan rasa haus *polidipsia+ *(orwin 2+

De)esiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan

lemak sehingga terjadi penurunan berat badan akan mun#ul gejala

peningkatan selera makan *poli)agia+. 'kibat yang lain yaitu terjadinya

proses glikogenolisis *peme#ahan glukosa yang disimpan+ dan

glukogeonesis tanpa hambatan sehingga e)eknya berupa peme#ahan

lemak dan terjadi peningkatan keton yangdapat mengganggu

keseimbangan asam basa dan mangarah terjadinya ketoasidosis *(orwin

2+

Kurangnya produksi insulin oleh sel beta pan#reas

Kerusakan sel beta pan#reas atau penyakit penyakit yang

menggangu produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe

1. "n)eksi 4irus atau kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel

beta pankreas pada banyak pasien diabetes tipe 1 meskipun )aktor

herediter juga berperan penting untuk menentukan kerentanan sel!sel

beta terhadap gangguan gangguan tersebut. %ada beberapa kasus

ke#enderungan )aktor herediter dapat menyebabkan degenerasi sel beta


29/74

2

bahkan tanpa adanya in)eksi 4irus atau kelainan autoimun *$uyton and

hall 212+.

Kuranganya insulin mengurangi e)isiensi penggunaan glukosa di

peri)er dan akan menambah produksi glukosa sehingga glukosa plasma

meningkat sampai ,!12 mg;1ml. peningkatan kadar glukosa

plasma selanjutnya menimbulkan berbagai pengaruh diseluruh tubuh

*$uyton and hall 212+.

Kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan lebih banyak

glukosa yang masuk ke dalam tubulus ginjal untuk di)iltrasi melebihi

jumlah yang dapat direabsorbsi dan kelebihan glukosa akan dikeluarkan

kedalam urin. ila kadar glukosa darah meningkat diatas 18 mg;dl

yaitu suatu kadar yang disebut sebagai Gnilai ambangH darah untuk

timbulnya glukosa dalam urin. ila kadar glukosa darah meningkat

menjadi , sampai 5 mg;dl umumnya dijumpai pada pasien diabetes

berat yang tidak diobati 1 gram atau lebih glukosa akan dilepaskan

kedalam urin setiap harinya *$uyton and hall 212+.

Tingginya kadar glukosa dalam darah *kadang!kadang men#apai 8

sampai 1 kali normal pada passion diabetes yang parah+ dapat

menyebabkan dehidrasi berat pada sel di seluruh tubuh. &al ini terjadi

sebagian karena glukosa tidak dapat dengan mudah berdi)usi melewati

pori!pori membrane sel dan naiknya tekanan osmoti# dalam #airan

ekstrasel menyebabkan timbulnya perpindahan air se#ara osmosis keluar

sel *$uyton and hall 212+.

Selain e)ek dehidrasi sel langsung akibat glukosa yang berlebihan

keluarnya glukosa kedalam urin akan menimbulkan keadaan diuresis

osmotik. Diuresis osmoti# adalah e)ek osmoti# dari glukosa dalam

tubulus ginjal yang sangat mengurangi reabsorbsi #airan tubulus. >)ek

keseluruhannya adalah kehilangan #airan yang sangat besar dalam urin

sehingga menyebabkan dehidrasi #airan ekstrasel yang selanjutnya

menimbulkan dehidrasi kompensatorik #airan intrasel. Badi gambaran

klasik dari diabetes adalah adanya poliuria dehidrasi ekstrasel dan

intrasel dan bertambahnya rasa haus *$uyton and hall 212+.

ila kadar glukosa darah tidak terkontrol baik dalam waktu yang

lama pada diabetes mellitus pembuluh darah diberbagai jaringan


30/74

3!

diseluruh tubuh mulai mengalami gangguan )ungsi dan perubahan

struktur yang berakibat ketidak#ukupan ssuplai darah ke jaringan. &al

tersebut selanjutnya akan meningkatkan resiko untuk terkena serangan

jantung stroke penyakit ginjal stadium akhir retinopati dan kebutaan

dan iskemi dan gangren ditungkai *$uyton and hall 212+.

%eningkatan kadar glukosa darah yang berkepanjangan juga

menimbulkan kerusakan dibanyak jaringan lainnya. (ontohnya

neuropati peri)er yaitu kelainan )ungsi sara) peri)er dan dis)ungsi system

sara) otonom yang sering menjadi komplikasi diabetes mellitus yang

tidak terkontrol dalam waktu lama. Kelainan!kelainan tersebut dapat

menimbulkan gangguan re)leks kardio4askular gangguan pengaturankandung kemih penurunan sensasi di ekstremitas dan gejala!gejala lain

akibat kerusakan sara) peri)er.

ekanisme pasti yang menyebabkan kerusakan jaringan pada

diabetes mellitus belum dipahami sepenuhnya namun agaknya

melibatkan berbagai e)ek dari tinggianya kadar glukosa darah dan

kelainan metabolisme lainnya pada endotel dan sel otot polos 4as#ular

dan jaringan lainnya. Selain itu hipertensi akibat kerusakan ginjal dan

aterosklerosis akibat kelainan metabolisme lipid sering kali dijumpai

pada pasieen diabetes dan memperparah kerusakan jaringan yang timbul

akibat peningkatan kadar glukosa darah *$uyton and hall 212+.

%ergeseran metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak pada

pasien diabetes akan meningkatkan pelepasan asam!asam keto seperti

asam asetoasetat dan asam !hidroksibutirat ke dalam plasma melebihi

ke#epatan ambilan dan oksidasinya oleh sel!sel jaringan. 'kibatnya

pasien mengalami asidosis metabolik berat akibat asam keto yangberlebihan yang terkait dengan dehidrasi akibat pembentukan urin yang

berlebihan dapat menimbulkan asidosis yang berat. &al ini #epat

berkembang menjadi koma diabetikum dan kematian ke#uali pasien

segera diobati dengan sejumlah besar insulin *$uyton and hall 212+.

Semua upaya kompensasi )isiologi yang terjadi pada asidosis

diabetik. Cpaya!upaya tersebut men#akup pernapasan yang dalam dan

#epat yang akan meningkatkan ekspirasi karbon dioksidaN hal ini akan

mendaparkan asidosis namun juga akan mengurangi #adangan bikarbonat


31/74

31

di#airan ekstrasel. $injal melakukan kompensasi dengan mengurangi

ekskresi bikarbonat dan menghasilkan bikarbonat baru yang ditambahkan

kembali ke #airan ekstrasel *$uyton and hall 212+.

Falaupun asidosis yang ekstrem ini hanya terjadi pada kebanyakan

kasus diabetes yang tidak terkontrol keadaan ini dapat menyebabkan

timbulnya koma asidosis dan kematian dalam beberapa jam setelah p&

darah turun dibawah 3. Seluruh perubahan elektrolit dalam darah

sebagai akibat dari keadaan asidosis diabetikum yang parah *$uyton and

hall 212+.

%enggunaan lemak yang berlebihan di hati dalam kurun waktu

yang lama akan menyebabkan sejumlah besar kolesterol bersirkulasi

dalam darah dan menumpuknya kolesterol pada dinding arteri keadaan

ini menimbulkan arteriosklerosis berat dan lesi!lesi 4as#ular lainnya

*$uyton and hall 212+.

Kegagalan menggunakan glukosa sebagai sumber energy berakibat

peningkatan mobilisasi protein dan lemak. leh karena itu seseorang

dengan diabetes mellitus berat yang tidak diobati akan mengalami

penurunan berat badan yang #epat dan astenia *kurangnya energi+

meskipun ia memakan sejumlah besar makanan *poli)agia+. Tanpa

pengobatan kelainan metabolisme ini dapat menyebabkan kehilangan

jaringan tubuh dan kematian dalam waktu beberapa minggu *$uyton and

hall 212+.

. Diabetes tipe 2

Terdapat dua masalah utama pada D Tipe "" yaitu resistensi

insulin dan gangguan sekresi insulin. @ormalnya insulin akan berkaitan

pada reseptor kurang dan meskipun kadar insulin tinggi dalam darahtetap saja glukosa tidak dapat masuk kedalam sel sehingga sel akan

kekurangan glukosa*(orwin 2+.

ekanisme inilah yang dikatakan sebagai resistensi insulin. Cntuk

mengatasi resistensi insulin dan men#egah terbentuknya glukosa dalam

darah yang berlebihan maka harus terdapat peningkatan jumlah insulin

yang disekresikan. @amun demikian jika sel!sel beta tidak mampu

mengimbanginya maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadilah D

tipe "" *(orwin 2+.


32/74

32

%ada diabetes tipe 2 berbeda dengan diabetes tipe 1 dikaitkan

dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma *hiperinsulinemia+. &al

ini terjadi sebagai upaya kompensasi oleh ssel beta pankreas terhadap

penurunan sensiti4itas jaringan terhadap e)ek metabolisme insulin yaitu

suatu kondisi yang dikenal sebagai resistensi insulin. %enurunan

sensiti4itas insulin mengganggu penggunaan dan penyimpanan

karbohidrat yang akan meningkatkan kadar gula darah dan merangsang

peningkatan sekresi insulin sebagai upaya kompensasi *$uyton and hall

212+.

%erkembangan resistensi insulin dan gangguan metabolisme

glukosa biasanya terjadi se#ara bertahap yang dimulai denganpeningkatan berat badan dan obesitas. 'kan tetapi mekanisme yang

menghubungkan obesitas dengan resistensi insulin masih belum pasti.

eberapa penelitian menunjukan bahwa jumlah reseptor insulin di otot

rangka hati dan jaringan adipose pada orang obesitas lebih sedikit

daripada jumlah reseptor pada orang yang kurus. @amun kebanyakan

resistensi insulin agaknya disebabkan kelainan jaras sinyal yang

menghubungkan reseptor yang terakti4asi dengan berbagai e)ek selular.

$angguan sinyal insulin agaknya disebabkan e)ek toksik dari akumulasi

lipid di jaringan sseperti otot rangka dan hati akibat kelebihan berat

badan *$uyton and hall 212+.

anin)estasi Diabetes elitus Tipe 1 dan 2

ani)estasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi

metaboli# de)isiensi insulin. %asien!pasien dengan de)isiensi insulin tidak

dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau

toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Bika hiperglikemianya berat

dan melebihi ambang ginjal untuk Aat ini maka timbul glikosuria.

$likosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmoti# yang meningkat

pengeluaran urine *poliuria+ dan timbul rasa haus *polidipsia+. Karena

glukosa hilang bersama urine maka pasien mengalami keseimbangan

kalori negati) dan berat badan berkurang. ?asa lapar yang semakin besar


33/74

33

*poli)agia+ mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. %asien

mengeluh lelah dan mengantuk. *%ri#e Filson 20+

%asien dengan diabetes tipe 1 sering memperlihatkan awitan gejalayang eksplosi) dengan polidipsia poliuria turunnya berat badan

poli)agia lemah somnolen yang terjadi selama beberapa hari atau

beberapa minggu. %asien dapat menjadi sakit berat dan timbul

ketoasidosis serta dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan

segera. Terapi insulin biasanya diperlukan untuk mengontrol

metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin. Sebaliknya

pasien dengan diabetes tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan

gejala apapun dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan

darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. %ada

hiperglikemia yang lebih berat pasien tersebut mungkin menderita

polidipsia poliuria lemah dan somnolen. iasanya mereka tidak

mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak de)isiensi insulin se#ara

absolut namun hanya relati). Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih

#ukup untuk menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan

pasien tidak berespons terhadap terapi diet atau terhadap obat!obat

hipoglikemik oral mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan

kadar glukosanya. %asien ini biasanya memperlihatkan kehilangan

sensiti4itas peri)er terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri

mungkin berkurang normal atau malahan tinggi tetapi tetap tidak

memadai untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. %enderita

juga resisten terhadap insulin eksogen. *%ri#e Filson 20+

Diagnosis D harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi

glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis D harus diperhatikan asal

baha darah yang diambil dan #ara pemeriksaan yang dipakai. Cntuk

diagnosis pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa

dengan #ara enAimatik dengan bahan darah plasma 4ena. *Sudoyo dkk

29+


34/74

34

$ambar 1.5 Langkah!langkah diagnostik D dan toleransi glukosa

terganggu *Sudoyo dkk 29+

(. Diabetes elitus Tipe Lain 6

a. De)ek genetik )ungsi sel beta akibat mutasi di 6

1. kromosom 12 &@:!E * dahulu DJ ,+

2. kromosom 3 glukokinase *dahulu DJ 2+

,. kromosom 2 &@:!E *dahulu DJ 1+-. kromosom 1, insulin pro%oter actor* dahulu DJ -+

5. kromosom 13 &@:!1 *dahulu DJ 5+

0. kromosom 2 @euro D1 *dahulu DJ 0+

3. D@' mitokondria

b. De)ek genetik kerja insulin

?esistensi insulin tipe ' epre#haunism sindrom ?abson

endenhall diabetes lipoatro)ik lainnya.

#. %enyakit eksokrin pankreas

%ankreatitis trauma;pankreatektomi neoplasma )ibrosis kistik

hemikromatosis pankreatopati )ibro kalkulus lainnya.d. >ndokrinopati

'kromegali sindrom #ushing )eokromositoma hipertiroidisme

somatostatinoma aldosteronoma lainnya.

e. Karena obat;Aat kimia

Ma#or pentamidin asam nikotinat glukokortikoid hormon tiroid

diaAoOid lainnya.

). "n)eksi

?ubella kongenital (M.

g. "munologi *jarang+

Sindrom Sti))man antibody antireseptor insulin.


35/74

35

h. Sindrom genetik lain

Sindrom Down sindrom Kline)elter sindrom Turner sindrom

Fol)ramPs ataksia :riedrei#hPs #horea &untington por)iria

sindrom %rader Filli lainnya *%>?K>@" 212+.

De)ek $enetik :ungsi Sel eta

Diabetes tipe ini memiliki pra4alensi )amilial yang tinggi dan

bermani)estasi sebelum usia 1- tahun. %asien seringkali obesitas dan

resisten terhadap insulin. Kelainan geneti# telah dikenali dengan mutasi

yang berbeda *DJ 1 DJ 2 DJ , DJ -+ *%ri#e

Filson 212+.

'kromegali

'kromegali berasal dari istilah Junani yaitu akron *ekstremitas+

dan megale *besar+ yang didasarkan atas salah satu temuan klinis

akromegali yaitu pembesaran tangan dan kaki. Sebagian besar *987+

kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipo)isis. $ejala klinis yang

dijumpai pada pasien akromegali disebabkan oleh massa tumor dan

hipersekresi hormon pertumbuhan *"ro1th hor%one+ yang terjadi

setelah lempeng pertumbuhan tulang menutup *Sudoyo dkk 211+.

a. >pidemiologi

'ngka per4alensi akromegali diperkirakan men#apai 3

kasus dari satu juta penduduk sementara angka kejadian

akromegali diperkirakan men#apai ,!- kasus setiap tahunnya dari

satu juta penduduk. Csia rerata pasien yang terdiagnosis

akromegali adalah --5 tahun *Sudoyo dkk 211+.

b. %ato)isiologiTumor hipo)isis a)iterior akan menimbulkan e)ek massa

terhadap struktur sekitarnya. $ejala klinis yang sering ditemukan

adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan. %embesaran ukuran

tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit kepala dan

penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan

penglihatan dan penyempitan lapang pandang. Selain itu

penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan

kejang hemiparesis dan gangguan kepribadian. %ada akromegali


36/74

36

dapat terjadi hipersekresi maupun penekanan sekresi hormon yang

dihasilkan oleh hipo)isis anterior. &iperprolaktinemia drjumpai

pada,7 kasus sebagai akibat dari penekanan tangkai atau

histopatologi tumor tipe #ampuran. Selain itu dapat terjadi

hipopituitari akibat penekanan massa hipo)isis yang normal oleh

massa tumor *Sudoyo dkk 211+.

&ipersekresi hormon pe)iumbuhan dapat menimbulkan

berbagai ma#am perubahan metabolik dan sistemik seperti

pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi

glikosaminoglikan serta retensi #ahan dan natrium oleh gnjal

pertunbuhan tulang yang berlebihan misalnya pada tulang wajah

dan ekstremitas kelemahan tendon dan ligamen sendi penebalan

jaringan kartilago sendi dan jaringan )ibrosa periartikular

osteoartritis serta peningkatan akti4itas kelenjar keringat dan

sebasea *Sudoyo dkk 211+.

&ormon pertumbuhan yang berlebihan akan menyebabkan

gangguan organ dalam dan metabolik. %embesaran organ dalam

*organomegali+ seringkali ditemukan. %ada janturng terjadi

hipertro)i kedua 4entrikel. ?etensi #airan dan natrium akan

menyebabkan peningkatan 4olume plasrna dan berperanan dalam

terjadinya hipertensi pada pasien akromegali. Selain itu e)ek

kontra hormon pertumbuhan terhadap kerja insulin di jaringan hati

maupun peri)er dapat menyebabkan toleransi glukosa terganggu

*157+ ganggan glukosa darah puasa *197+ dan diabetes melitus

*27+. >)ek tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan

produksi dan ambilan asam lemak bebas. ?esistensi insulin terjadiakibat peningkatan massa jaringan lemak penurunan lean body

%ass serta gangguan akti4itas )isik. $angguan kerja enAim

trigliserida lipase dan lipoprotein lipase di hati akan menyebabkan

hipertrigliserida *Sudoyo dkk 211+.

#. ani)estasi Klinis

Tabel 1. ani)estasi klinis akromegali

>)ek lokal tumor %embesaran hipo)isis de)ek lapang


37/74

37

kelumpuhan sara) kranial sakit

kepala.

Sistem somatik %embesaran akral

Sistem muskuloskeletal $igantisme maloklusi prognatismatralgia stritis (TS miopati

Kulit dan saluran #erna &yperhidrosisskin ta"!polip kolon

Sistem kardio4askuler &ipertro)i 4entrikel kiri

kardiomiopati hipertensi (&:

Sistem pernapasan $angguan tidursleep apnea!

narkolepsi

Miseromegali Lidah kelenjar tiroid kelenjar sali4a

limpa ginjal prostat.

Sistem endokrin dan

metabolik

?eproduksi6 gangguan menstruasi

galaktorea impotensi.

>@ tipe 16 hiperparatiroid tumor

pan#reas.

Karbohidrat6 gangguan metabolism

glukosa resistensi insulin

hiperinsulinemia D.

Lemak6 hipertrigliseridemia

Sindrom (ushinga. ani)estasi Klinis

Tanda dan gejala sindrom #ushing ber4ariasi akan tetapi

kebanyakan orang dengan gangguan tersebut memiliki obesitas

tubuh bagian atas wajah bulat peningkatan lemak di sekitar

leher dan lengan yang relati) ramping dan kaki. 'nak!anak

#enderung untuk menjadi gemuk dengan tingkat pertumbuhan

menjadi lambat. ani)estasi klinis yang sering mun#ul pada

penderita #ushing syndrome antara lain 6

1. ?ambut tipis

2. oon )a#e

,. %enyembuhan luka buruk

-. udah memar karena adanya penipisan kulit

5. %etekie

0. Kuku rusak

3. Kegemukan dibagian perut

8. Kurus pada ekstremitas

9. Striae


38/74

38

1. steoporosis

11. Diabetes elitus

$ambar 1.0 ani)estasi klinis sindrom

#ushing. *ational 3ndocrine and 4etabolic

.iseases 5nor%ation Service 28+

@europati peri)er Tanda!

tanda umum dan gejala

lainnya termasuk6

1.

Kelelahan yang sangat parah

2. tot!otot yang lemah

,. Tekanan darah tinggi

-. $lukosa darah tinggi

5. ?asa haus dan buang air ke#il yang berlebihan

0. udah marah #emas bahkan depresi

3. %unuk lemak *)atty hump+ antara dua bahu *ational

3ndocrine and 4etabolic .iseases 5nor%ation Service

28+

2. %emeriksaan %enunjang Diabetes elitus

'. $ula Darah %uasa (6astin" /lood Su"ar)a. @ilai ?ujukan

Dewasa6

Serum dan %lasma6 3!11 mg;dl.

Darah lengkap6 0!1 mg;dl.

@ilai panik6 < - mg;dl dan Q 3 mg;dl.

'nak!anak6

ayi baru lahir6 ,!8 mg;dl.

'nak6 0!1 mg;dl.

Lansia6 3!12 mg;dl *Le4e)er kee 28+.

b. Tujuan


39/74

3

Cntuk memastikan diagnosis status pradiabetes atau diabetes

melitus dan untuk memantau kadar glukosa darah pada klien

diabetik mengonsumsi obat antidiabetik *insulin atau obat

hipoglikemik oral+ *Le4e)er kee 28+.

. $ula Darah Dua Bam %ostprandial

a. @ilai ?ujukan

Dewasa6

Serum atau plasma6 < - mg;dl;2 jam

Darah6 < 12 mg;dl;2 jam

Lansia6

Serum6 < 10 mg;dl;2 jam

Darah6 < 1- mg;dl;2 jam

'nak!anak6 < 12 mg;dl;2 jam *Le4e)er kee 28+.

b. DeskripsiCji gula darah 2 jam pas#aprandial biasanya dilakukan untuk

mengukur respon klien terhadap asupan tinggi karbohidrat 2 jam

setelah makan *sarapan pagi atau makan siang+. Cji ini dilakukan

untuk pemindaian terhadap diabetes normalnya dianjurkan bila kadar

gula darah puasa normal tinggi atau sedikit meningkat. $lukosa serum

Q1- mg;dl atau kadar glukosa darah lebih besar dari 12 mg;dl

merupakan kadar yang abnormal bila demikian diperlukan uji lebih

lanjut *Le4e)er kee 28+.

,. %engobatan Diabetes elitus

'. :armakologi

a. Terpi "nsulin

"nsulin masih merupakan obat utama untuk D tipe 1 dan

beberapa jenis D tipe 2 tetapi memang banyak pasien D yang

enggan disuntik ke#uali dalam keadaan terpaksa. Karenanya terapi

edukasi pasien D sangatlah penting agar pasien sadar akan

perlunya terapi insulin meski diberikan se#ara suntik. Suntikan

insulin dapat diberikan dengan berbagai #ara seperti intra4ena

intramusk seperti intra4ena intramusk seperti intra4ena

intramuskular dan umumnya pada pengguna jangka panjang lebih

disukai pemberian subkutan *SK+. (ara pemberian ini berbeda

dengan keadaan sekresi insulin se#ara )isiologik. Setelah asupan

makanan kinetiknya tidak menunjukkan peningkatan dan penurunan


40/74

4!

sekresi insulin yang #epat pada pemberian subkutan insulin akan

berdi)usi kesirkulasi peri)er yang seharusnya langsung masuk ke

sirkulasi portal karenanya e)ek langsung hormon ini pada hepar

menjadi kurang. eski demikian kalau #ara pembrian ini dilakukan

dengan #ermat tujuan terapi akan ter#apai *$unawan 212+.

%reparat insulin dapat dibedakan berdasarkan lama kerja yaitu 6

a. "nsulin kerja singkatSediaan ini terdiri dari insulin tunggal biasa mulai

kerjanya baru sesudah setengah jam *injeksi subkutan+

#ontoh6 '#trapid Melosulin &umulin ?egular.

b. "nsulin kerja panjang *lon"-actin"+

Sediaan insulin ini bekerja dengan #ara mempersulit

daya larutnya di #airan jaringan dan menghambat resorpsinya

dari tempat injeksi ke dalam darah. etoda yang digunakan

adalah men#ampurkan insulin dengan protein atau seng ataumengubah bentuk )isiknya #ontoh64onotard 7u%an.

#. "nsulin kerja sedang *medium!a#ting+

Sediaan insulin ini jangka waktu e)eknya dapat

di4ariasikan dengan men#ampurkan beberapa bentuk insulin

dengan lama kerja berlainan #ontoh6 iOtard , &. Se#ara

keseluruhan sebanyak 2!257 pasien D tipe 2 kemudian

akan memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar

glukosa darahnya. Cntuk pasien yang sudah tidak dapat

dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi

met)ormin dan sul)onilurea langkah selanjutnya yang

mungkin diberikan adalah insulin *Tabel 1+ *$unawan 212+.

Dosis awal pasien D muda 3!15C;kg berat badan.

%asien kadang!kadang terjadi remisi dan pada periode ini

insulin tidak dibutuhkan *honey%oon phase+. Cntuk terapi

awal regular insulin dan insulin kerja sedang *inter%ediate


41/74

41

actin"+ merupakan pilihan dan diberikan 2 kali sehari. Cntuk

D dewasa yang kurus 8!1C insulin kerja sedang diberikan

2!1, menit sebelum makan pagi dan -!5C seblum makan

malam D dewasa gemuk 2C pagi hari dan 1C sebelum

makan malam. Dosis ditingkatkan se#ara bertahap sesuai

hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin *$unawan 212+.

&ipoglikemi merupakan e)ek samping yang paling

sering terjadi dan terjadi akibat dosis insulin yang terlalu

besar tidak tepatnya waktu makan dengan waktu ter#apainya

kadar pun#ak insulin atau karena adanya )aktor yang dapat

meningkatkan sensiti4itas terhadap insulin misalnyainsu)isiensi adrenal atau pituitary ataupun kerja )isik yang

berlebihan *$unawan 212+.

b. bat 'ntidiabetik ral

'da 5 golongan antidiabetik oral *'D+ yang dapat digunakan

untuk D dan telah dipasarkan di "ndonesia yaitu golongan

sul)onilurea meglitinid biguanid penghambat E!glikosidase dan

tiaAolidinedion. Kelima golongan obat ini dapat diberikan pada D

tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan latihan saja

*Tabel 1+ *$unawan 212+.

1+ $olongan Sul)onilurea

Dikenal 2 generasi sul)onilurea generasi 1 terdiri dari

tolbutamid tolaAamid asetoheksimid dan klorpropamid.

$enerasi 2 yang potensi hipoglikemik lebih besar yaitu gliburid

glipiAid gliklaAid dan glimepirid. $olongan obat ini bekerja

merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas oleh sebab itu

hanya e)ekti) apabila sel!sel Langerhans pankreas masih dapat

berproduksi. %enurunan kadar glukosa darah yang terjadi setelah

pemberian senyawa!senyawa sul)onilurea disebabkan oleh

perangsangan sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. bat

golongan ini merupakan pilihan untuk diabetes dewasa baru

dengan berat badan normal dan kurang serta tidak pernah

mengalami ketoasidosis sebelumnya *$unawan 212+.


42/74

42

Sul)onilurea tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal

pada pasien D ju4enil pasien yang kebutuhan insulinnya tidak

stabil D berat D dengan kehamilan dan keadaan gawat.

bat!obat tersebut harus digunakan dengan sangat berhati!hati

pada D dengan gangguan )ungsi hepar dan ginjal insu)isiensi

endokrin keadaan giAi buruk dan pada pasien yang mendapat

obat golongan lain *$unawan 212+.

2+ eglitinid

?epaglinid dan neteglinid merupakan golongan meglitinid.

$olongan 'D ini merangsang insulin dengan bantuan kanal K

yang+T,-independent di sel pankreas. %ada pemberian oral

absorpsinya #epat dan kadar pun#aknya di#apai dalam waktu 1

jam. asa paryhnya 1 jam karenanya harus diberikan beberapa

kali sehari sebelum makan. etabolisme utamanya dihepar dan

metabolitnya tidak akti). %ada pasien dengan gagguan )ungsi

hepar atau ginjal harus diberikan se#ara berhati!hati. >)ek

samping utamanya hipoglikemia dan gangguan saluran #erna

*$unawan 212+.

,+ iguanid

Sebenarnya dikenal , jenis 'D dari golongan ini yaitu

)en)ormin bu)ormin dan met)ormin. Tetapi yang pertama telah

ditarik dari peredaran karena sering menyebabkan asidosis

laktat saat ini yang paling sering digunakan adalah met)ormin

met)ormin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya

terhadap kerja insulin pada tingkat selular dan menurunkanproduksi gula hati. et)ormin juga menekan na)su makan

hingga berat badan tidak meningkat sehingga layak diberikan

pada penderita yang o4erweight. bat golongan ini tidak boleh

diberikan pada kehamilan pasien penyakit hepar berat penyakit

ginjal dengan uremia penyakit jantung kongesti) dan penyakit

paru dengan hipoksia kronik *$unawan 212+.


43/74


44/74

44

Detemir glargin

SCL:@"LC?>

'

$liplAid

$libunid

$limepirid

Secreta"o"ue

insulin 6

menutup saluran

KRdisel beta.

eningkatkan

pelepasan

insulin

%ada pasien yang

sel betanya masih

ber)ungsi

mengurangi

glukosa darah.

eningkatkan

pembentukan

glikogen lemak

dan protein.

?egulasi gen

Diabetes tipe

2

Dapat diberikan per

oral

asa kerja 1!2- jam

Toksisitas 6

hipoglikemia

penambahan berat

badan

>$L"T"@"D

1. ?epaglini

d

2. @eteglinid

Secreta"o"ue

"nsulin 6 serupa

dengan

sul)onilurea

dengan tumpang

tindih pada

tempat

pengikatan

Secreta"o"ue

"nsulin 6 serupa

dengan

sul)onilurea

dengan tumpang

tindih pada

tempat

pengikatan

%ada pasien yang

sel betanya masih

ber)ungsi

mengurangi

glukosa darah.

eningkatkan

pembentukan

glikogen lemak

dan protein

%ada pasien yang

sel betanya masih

ber)ungsi

mengurangi

glukosa darah.

eningkatkan

pembentukan

glikogen lemak

dan protein

D tipe 2

D tipe 2

ral

'witan kerja sangat

#epat

asa kerja 5!8jam

Toksisitas

hipoglikemia

ral

'witan kerja sangat

#epat dan masa kerja

singkat *


45/74

45

di hati dan ginjal Toksisitas6 gejala

pen#ernaan asidosis

laktat *jarang+. Tidak

dapat digunakan pada

pasien dengan

gangguan )ungsi

ginjal;hati gagal

jantung kongesti) dan

keadaan

hipoksia;asidosis

"@&""T?'L:'!

$LCKS"D'S>

'karbosa

miglitol

enghambatE!glukosidase

usus

engurangiperubahan tebung

dan disakarida

menjadi

monosakarida.

engurangi

hiperglikemia

pas#a!makan

Diabetes tipe2

ral awitan kerja#epat

Tosisitas 6 gagal

pen#ernaan

Tidak dapat digunakan

pada pasien dengan

gangguan )ungsi

ginjal;hati dan

gangguan usus

T"'L"D"@>D

"@

1. %ioglitaAo

n

2. ?osiglitaA

on

engatur

ekspirasi gen

dengan

meningkat

%%'?! dan

%%'?!E

engatur

ekspirasi gen

engurangi

resistensi insulin

engurangi

retensi insulin

Diabetes tipe

2

Diabetes tipe

2

ral kerja lama

*Q2-jam+

Toksisitas 6 retensi

#airan edema

anemia penambahan

berat edema ma#ula

)raktur tulang pada

wanita.


pada (&: dan

penyakit hati.

ral kerja lama

*Q2-jam+


46/74

46

dengan

meningkat

%%'?!

Toksisitas 6 retensi

#airan edema

anemia penambahan

berat edema ma#ula

)raktur tulang pada

wanita.


pada (&: dan

penyakit hati. Dapat

memperburuk

penyakit jantung.

. Terapi @on)armakologi

- pilar penatalaksanaan D yaitu6

1. >dukasi

Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan

perilaku sehat yang memerlukan partisipasi akti) dari pasien dan

keluarga pasien. Cpaya edukasi dilakukan se#ara komphrehensi)

dan berupaya meningkatkan moti4asi pasien untuk memiliki

perilaku sehat. Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung

usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami

penyakitnya dan pengelolaannya mengenali masalah kesehatan

atau komplikasi yang mungkin timbul se#ara dini atau saat masih

re4ersible ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit

se#ara mandiri dan perubahan perilaku;kebiasaan kesehatan yang

diperlukan. >dukasi pada penyandang diabetes meliputi


47/74

47

pemantauan glukosa mandiri perawatan kaki ketaatan pengunaan

obat!obatan berhenti merokok meningkatkan akti)itas )isik dan

mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak *Sudoyo. 21-+.

Terapi non)armakologi pada dasarnya adalah perubahan gaya

hidup yang men#akup pengaturan pola makan yang sering disebut

sebagai terapi nutrisi medis latihan )isik dan edukasi berbagai

masalah yang terkait tentang penyakit diabetes melitus *Sudoyo.

21-+.

2. Terapi @utrisi edis *T@+

Terapi @utrisi edis *T@+ merupakan bagian dari

penatalaksanaan diabetes se#ara total. Kun#i keberhasilan T@

adalah keterlibatan se#ara menyeluruh dari anggota tim *dokter

ahli giAi petugas kesehatan lain serta pasien dan keluarganya+.

Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat T@ sesuai

dengan kebutuhannya guna men#apai sasaran terapi. %rinsip

pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yangseimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing!

masing indi4idu. %ada penyendang diabetes perlu ditentukan

pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan jenis dan

jumlah makanan terutama pada mereka yang menggunakan obat

penurunan glukosa darah atau insulin *Sudoyo 21-+.

Terapi nutrisi medis pada dasarnya adalah melakukan pengaturan

pola makan yang didasarkan pada status giAi kebutuhan makanan

dan kondisi atau komplikasi yang telah ada *Sudoyo. 21-+.

Tujuan terapi giAi medis bagi diabetisi adalah

1+ Cntuk men#apai dan mempertahankan6

a. Kadar glukosa darah dalam batas normal atau

mendekati normal tanpa e)ek samping hipoglikemi.

b. $lukosa darah sebelum makan *preprandial+ antara 3!

1, mg;dL


48/74

48

#. $lukosa darah 1 jam sesudah makan *postprandial+ )ek karbohidrat pada kadar gula darah sangatlah kompleks.

Sumber!sumber gula yang dimurnikan *re)inedsugar+ akan diserap

lebih #epat dibandingkan dengan karbohidrat yang berasal dari pati

atau makanan berserat seperti sereal atau buah atau dari jenis

karbohidrat kompleks. @amun perlu diperhatikan e)ek glikemia

yang #ukup besar 4ariabilitasnya di antara berbagai makanan yang

komposisinya tampak sama *Snehalatha 29+.

elalui "ndeks $likemik *"$+ dapat ditentukan kuantitasglikemia dalam makanan. akanan dengan "$ tinggi akan

menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah lebih #epat. leh

karena itu dianjurkan bagi pasien penderita D agar memilih

makanan dengan "$ rendah. 1 Diet rendah "$ akan memperbaiki

kadar glukosa darah pada penderita D tipe 1 dan 2. Dengan diet

rendah "$ memperbaiki kadar glukosa darah jangka pendek dan

panjang yang dire)leksikan melalui penurunan se#ara signi)ikan

kadar )ruktosamine dan hemoglobin '1(. 9 akanan dengan "$

rendah adalah antara lain whole grain buah!buahan sayuran dan

ka#ang!ka#angan yang juga termasuk dalam makanan kaya serat.

akanan berserat akan memberikan serat pangan 4itamin dan

mineral serta substansi lain yang penting bagi kesehatan

*Snehalatha 29+.


50/74

5!

Dengan mengonsumsi serat dalam jumlah yang #ukup dapat

memberikan man)aat metabolik berupa pengendalian gula darah

hiperinsulinemia dan kadar lipidplasma atau )aktor risiko

kardio4askuler.1Bumlah serat yang dianjurkan untuk dikonsumsi

bagi penderita D sama dengan jumlah serat yang dianjurkan pada

masyarakat umum yaitu 15!2 gram; 1 kkal setiap harinya dari

berbagai bahan makanan sumber serat terutama serat larut. Serat

sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 masih kurang dari

angka ke#ukupan serat 25 gram;hari dan asupan serat makanan

berkontribusi terhadap kadar glukosa darah penderita diabetes

melitus *p!4alue


51/74

51

*asam lemak yang terbentuk ketika minyak nabati menjalani

hidrogenasi+ karena jenis lemak ini memberikan e)ek yang

merugikan pada kadar LDL!kolesterol plasma. akanan yang

mengandung lemak jenuh tinggi yang perlu dibatasi adalah

terutama dari daging makanan laut *sea)ood+ produk susu seperti

keju dan es krim. Selain itu perlu membatasi konsumsi makanan

penganan *sna#ks+ margarin makanan yang dipanggang atau

dibakar dan makanan olahan yang banyak mengandung lemak trans

*Snehalatha 29+

'supan Mitamin (

Selain Aat giAi makro Aat giAi mikro juga berperan terhadap

penyakit D. Salah satu Aat giAi mikro tersebut adalah 4itamin (.

%ada bagian asupan Aat giAi mikro inikhusus membahas tentang

4itamin ( karena beberapa penelitian menunjukkan peran 4itamin

tersebut terkait dengan )ungsinya sebagai antioksidan yaitu

menurunkan resistensi insulin melalui perbaikan )ungsi endothelial

dan menurunkan stress oksidati) sehingga men#egah

berkembangnya kejadian diabetes tipe 2 *Snehalatha 29+.

Cpaya dalam merawat penderita D melalui suplementasi

antioksidan atau makanan kaya dengan antioksidan akan

memberikan man)aat dalam memperkuat enAim pertahanan dan

menurunkan peroksidasi lipid *Snehalatha 29+.

&asil penelitian ')khami!'rdekani dan Shojaoddiny!

'rdekani *23+ pada pasien diabetes ditemukan suplementasi 5mg 4itamin ( yaitu 2 kali sehari selama - bulan dapat menurunkan

plasma Lo1 .ensity Lipoprotein *LDL+ total kolesterol

trigliserida dan insulin se#ara signi)ikan.Mitamin ( terutama yang

bersumber dari bahan makanan alami yaitu sayur!sayuran

danbuah!buahan apabila dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan akan

memberikan man)aat dalam men#egah terjadinya penyakit

degenerati) *Snehalatha 29+.


52/74

52

?espons $likemik Dan @ilai "ndeks $likemik

?espons glikemik merupakan kondisi )isiologis kadar

glukosa darah selama periode tertentu setelah seseorang

mengonsumsi pangan. Karbohidrat yang berasal dari tanaman yang

berbeda mempunyai respons glikemik yang berbeda pula.

%erbedaan respons glikemik juga mungkin terjadi pada karbohidrat

yang berasal dari tanaman yang sama namun berbeda 4arietas

*Snehalatha 29+.

$ambar 2.1Skema penyerapan glukosa dari pangan yang memiliki

indeks glikemik *"$+ rendah *'+ atau tinggi *+ pada saluran

pen#ernaan *atas+ beserta kur4a respons glukosa dalam darah *bawah+

*Snehalatha. 29+

%angan ber!"$ rendah dan tinggi dapat dibedakan

berdasarkan ke#epatan pen#ernaan dan penyerapan glukosa serta

)luktuasi kadarnya dalam darah. %angan ber!"$ rendah mengalami


53/74

53

proses pen#ernaan lambat sehingga laju pengosongan perut pun

berlangsung lambat. &al ini menyebabkan suspensi pangan *chy%e+

lebih lambat men#apai usus ke#il sehingga penyerapan glukosa

pada usus ke#il menjadi lambat. 'khirnya )luktuasi kadar glukosa

darah pun relati) ke#il yang ditunjukkan dengan kur4a respons

glikemik yang landai *$ambar '+. Sebaliknya pangan ber!"$

tinggi men#irikan laju pengosongan perut pen#ernaan karbohidrat

dan penyerapan glukosa yang berlangsung #epat sehingga )luktuasi

kadar glukosa darah juga relati) tinggi. &al tersebut karena

penyerapan glukosa sebagian besar hanya terjadi pada usus ke#il

bagian atas *$ambar + *Snehalatha 29+.

(ara menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

Tentukan dulu status giAi diabetisi berdasarkan berat badan

dan tinggi badan dengan menggunakan rumus indeks masa tubuh

*"T+ atau dengan menggunakan rumus berat badan relati) *?+

+MT , +ndeks masa tu&uh , 6 *T+2 O 17

*keterangan berat badan dalam kg dan tinggi badan dalam #m+

Tabel 26 Klasi)ikasi nilai "T

"T Klasi)ikasi

- 1.*# kurang

1.*# 22*0 normal

23* lebih

23* 24*0 Dengan resiko

2# 20*0 besitas le4el "

3 besitas le4el ""

BE5T B5D56 E5T+) , 6 *T!1+ O 17

Keterangan berat badan dalam kg dan tinggi badan dalam #m

$iAi buruk 6


54/74

54

$emuk 6 Q 12 7

Kebutuhan kalori; hari untuk menuju berat bdan normal

1. erat badan kurang *?


55/74

55

,. L (Le%ak )N batasi T>K!KCK!(S2 * bahan makanan tinggi

lemak!kolesterol yaitu telur keju udang kerang!#umi susu

santan+ makanan ini juga harus @" *Snehalatha 29+.

-. 0 (0besitas)N target lingkar pinggang laki!laki < 9 #m dan

perempuan < 8 #m *Snehalatha 29+.

5. 7 (7ipertensi)N untuk penderita hipertensi batasi asupan garam

ka#ang asin ikan asin dll *Snehalatha 29+.

0. S ( Si"aret)N &entikan merokok sekarang juga

3. 5 (5naktivitas )N &indarilah dan rutinkan olah!raga R, kkal;jalan

, km atau sit up 5!1 kali;latihan seminggu ,!- kali

*Snehalatha 29+.

8. S (Stres)6 usahakan tidur minimal 0 jam sehari untuk mengurangi

ketegangan dan meningkatkan relaksasi *Snehalatha 29+.

9. ' *'lkohol+N hentikan konsumsi al#ohol sekarang juga

*Snehalatha 29+.

1. R (Re"uler Check-up)N #ontrol te

PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254

Documents

Transcript of PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254