Patogenesis

PatogenesisSetiap abortus spontan pada mulanya didahului oleh proses perdarahan dalam desidua basalais kemudian diikuti oleh proses nekrosis pada jaringan sekitar daerah yang mengalami perdarahan itu. Dengan demikian konseptus terlepas sebagian atau seluruhnya dari tempat implantasinya. Pada keguguran yang terjadi sebelum kehamilan kurang dari 8 minggu pelepasannya dapat terjadi sempurna sehingga terjadi abortus kompletus oleh karena villi koreales belum tumbuh terlalu mendalam ke dalam lapisan desidua. Pada keguguran yang lebih tua pelepasannya biasanya tidak sempurna oleh karena villi koriales telah tumbuh dan menembus lapisan desidua jauh lebih tebal sehingga ada bagian yang terissa melekat pada dinding rahim dan terjadi abortus inkompletus. Sisa abortus yang tertahan didalam rahim mengganggu kontraksinya hal mana menyebabkan pengeluaran darah yang lebih banyak

Konseptus yang telah lepas dari perlekatannya merupakan benda asing di dalam uterus dan merangsang rahum untuk berkontraksi. Rangsangan yang terjadi semakin lama semakin bertambah kuat dan terjadilah his yang memeras isi rahim keluar. Apabila kantong kehamilan yang keluar itu dibuka dan didapatkan cairan yang didalamnya terdapat fetus yang telah mengalami maserasi. Pada kehamilan anembrionik didalam cairan tidak terdapat fetus atau kalaupun ada fetusnya tidak berkembang sempurna. Dengan mikroskop villi terlihat kepenuhan cairan sehingga menggembung dan ujungnya bercabang yang berakhir dengan gelembung-gelembung kecil menyerupai sosis. Dengan masuknya cairan jaringan kedalamnya, villi yang demikian mengalami degenerasi mola. Pada peristiwa yang tejadi perlahan darah yang keluar membeku mengelilingi konseptus dan menjadikan darah beku sebagai kapsulnya dengan ketebalan bervariasi dan didalam kapsul itu tersebar vili koriales yang telah mengalami degenerasi. Isi kapsul yang terbuat dari bekuan darah itu adalah kantong yang berisi cairan. Oleh tekanan bekuan darah yang mengelilinginya biasanya kantong tersebut menglami distorsi. Benda yang demikian terbentuk ini dinamakan mola kruenta. Apabila pigmen darah telah diresorbsi dan pada yang tersisa telah terjadi organisasi maka benda tersebut akan menyerupai daging berwarna merah kehitaman dan disebut mola karnosa. Apabila perdarahan yang tejadi masuk ke ruangan antara lapisan amnion dengan lapisan korion maka hematom-hematom yang terjadi berbentuk noduler dan benda itu disebut mola tuberosa.

Pada keguguran yang terjadi setelah fetus agak besar dapat tebentuk fetus yang mengalami maserasi, fetus kompresus atau fetus papiraseus. Pada fetus yang mengalami proses maserasi, tengkorak kepala menjadi gepeng karena suturanya tidak utuh lagi, perutnya kembung karena berisi cairan dan bercampur darah, fetus berwarna kemerahan, kulit terkelupas selagi masih didalam rahim atau mudah sekali terkelupas oleh sentuhan ringan di luar rahim dan terpisah dari koriumnya. Organ-organ dalam mengalami degenerasi dan nekrosis dan menjadi rapuh serta kehilangan kemampuannya untuk menyerap zat warna. Apabila cairan amnion diresorbsi maka fetus akan kering dan terhimpit sehingga pipih di dalam rahim dan terbentuk fetus kompresus. Kadang-kadang fetus demikian keringnya dan menjadi tipis karena terkompres sehingga menyerupai kertas dan disebut fetus papiraseus. Fetus papiraseus relatif lebih sering terdapat pada kehamilan ganda yang satu fetusnya mati jauh dini sementara fetus yang satunya lagi tumbuh dan berkembang sampai lahir aterm.

Diagnosis

Dimulai dengan perdarahan pada tempat implantasi. Pada mulanya perdarahan hanya sedikit kemudian berulang dan bertambah banyak. Kadang-kadang perdarahan berulang dapat berlangsung berhari-hari atau beberapa minggu bahkan berbulan lamanya. Warna darah lebih banyak merah segar,kecuali telah bercampur dengan darah tua sehingga warnanya kecoklatan. Tanda-tanda kehamilan muda tetap ada seperti mual,muntah,payudara mengalami hipertrofi dan hiperpigmentasi,dan reaksi kehamilan pada air seni positip. Pada pemeriksaan dengan ultrasonografi terlihat kantong kehamilan yang utuh berisi fetus/embrio dengan tanda-tanda kehidupan yaitu kegiatan jantung dan gerakan janin.disamping itu dapat dilihat bagian-bagian yang anekoik oleh perdarahan pada desidua. Rasa nyeri pada suprasimfisis atau pinggang pada umunya belum ada atau hanya ringan saja.

Rasa nyeri yang bertambah kuat atau disertai perdarahan yang banyak melalui vagina merupakan tanda-tanda yang tidak baik bagi kelangsungan kehamilan. Dalam hal yang demikian harus dipikirkan apakah telah terjadi abortus insipiens. Walaupun ada abortus iminens yang tanpa rasa nyeri tidak semua perdarahan yang keluar melalui vagina pada hamil trimester satu dan dua adalah tanda abortus imminens. Keadaan perdarahan yang demikian dapat juga terjadi pada kehamilan dengan kelainan pada servis seperti polip,erosi,mioma,maupun kanker serviks. Dalam keadaan yang demikian untuk kejelasan dibenarkan memasukan spekulum ke dalam vagina sehingga dapat dilihat keadaan yang sebenarnya pada porsio. Jika perlu dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi dari serviks. Perdarahan pada waktu implantasi blastokista ke dalam desidua yang terjadi pada bulan permulaan hamil dapat juga menyerupai abortus imminens. Pada keadaan yang demikian tidak dijumpai sesuatu lesi pada serviks,jadi serupa benar dengan abortus imminens. Diagnosis yang pasti dari tanda Hartman ini biasanya ditegakan secara retrospektif.Penanganan

Berhubung kebanyakan abortus disebabkan oleh kelainan kromosom dan belum adanya pengobatan yang tepat untuk berbagai penyabab lain maka pengobatan pada abortus imminens pun belum ada yang memuaskan. Jika perdarahan sedikit tidaklah diberikan sesuatu pengobatan kecuali nasihat agar hidup tenang dan tidak melakukan koitus,karena : 1) prostaglandin yang terdapat di dalam cairan sperma diresorbsi melalui dinding vagina,dan 2) orgasmus ; keduanya menyebabkan uterus berkontraksi. Istirahat baring hanya dianjurkan pada perdarahan yang agak banyak sampai perdarahan telah berhenti selama 3-5 hari tanpa rasa nyeri di perut. Pengobatan dengan hormon progesteron dan semacamnya seperti misalnya dengan allylestrenol belum tentu bisa encegah keguguran karena penyebabnya belum daoat dipastikan sesuai dengan manfaat yang dimiliki hormon itu. Lagi pula bila progesteron yang diberiakan itu adalah gestagen yang bersifat androgenik dan diminum dalam waktu yang lama dalamperiode organogenesis dapat menyebabkan kelainan pada kelamin dari fetus yang mempunyai kromosom XX seperti virilisasi,hirsutisme,bahkan female hermaphroditisme. Pengobatan dengan progesteron hanya berguna pada insufisiensi fungsi korpus luteum,dan allylestrenol pada insufisiensi fungsi plasenta.

Ada juga yang memberikan bahan tokolitik seperti isoksuprin,namun hasilnya belum memuaskan. Pemberian hormon dan tokolitik yang tidak tepat dan berlangsung lama akan menunda proses pengeluaran hasil konsepsi menjadi missed abortion. Pemberian luminal untuk sedativa dan obat-obat psikotropika untuk menenangkan dalam waktu yang lama harus dipertimbangkan pengaruh buruknya terhadap janin. Kebanyakan obat-obat tersebut belum diketahui benar pengaruhnya dalam kehamilan terhadap fetus. Terdapat keprihatinan terhadap potensi yang mempengaruhi kerja otak dari obat-obat penenang dan antipsikotik pada fetus yang sedang berkembang,yang kadang-kadang baru nyata pengarunya di kemudian hari. Jika penyebanb abortus imminens dapat diketahui maka pengobatan terhadap penyebabnya itu diberikan dengan mempertimbangkan efek atau tindakan tersebut terhadap janin.