Patogenesis kronis

PATOGENESIS KRONIS KOR PULMONAL PADA PPOK

Paolo Palange dan Patrizia Paoletti

Departemen Kedokteran Klinis Unit Fungsi Paru University of Rome ldquoLa Sapienzardquo Italia

Abstrak Meskipun kor pulmonal merupakan penyebab utama kematian pada PPOK

lanjutan tidak ada konsensus yang jelas pada definisi tersebut Hipertensi pulmoner secara

tradisional dianggap sebagai mekanisme patogenetik yang mengarah ke disfungsi jantung

kanan pada PPOK dengan edema perifer yang biasanya menjadi dihubungkan dengan

kongesti vena sekunder untuk menaikkan tekanan pengisian ventrikel kanan Kerugian pada

kapiler paru dan remodeling vaskular secara sekunder terhadap penyebab hipoksia kronis

rokok asap rokok eksposisi dan inflamasi sistemik yang terkenal disebabkan oleh disfungsi

endotel dan hipertensi pulmonal pada pasien PPOK Mekanisme lain seperti vasokonstriksi

hipoksia dan kompresi kapiler alveolar pada paru yang hiperinflasi dapat berkontribusi pada

peningkatan tekanan arteri paru selama eksaserbasi PPOK olahraga dan tidur Dalam dekade

terakhir bagaimanapun juga peran tekanan paru yang berlebih dalam pengembangan gagal

jantung kanan telah diperdebatkan oleh kebanyakan orang karena kurangnya korelasi yang

jelas antara tekanan arteri pulmonalis dan adanya edema perifer dan atau tanda-tanda

hemodinamik gagal jantung kanan Selain itu adanya perubahan ginjal dan hormonal yang

berbeda menunjukkan bahwa pembentukan edema pada fase lanjutan dari PPOK sebagian

besar disebabkan oleh retensi natrium dan air yang disebabkan oleh asidosis hiperkapnia dan

diperparah oleh hipoksemia berat Penelitian selanjutnya adalah diperlukan untuk

memperjelas kemungkinan peran hipoksia intermiten yang ditimbulkan oleh latihan atau

tidur pada fungsi jantung kanan dan juga penanganan air dan natrium pada pasien PPOK

Kata kunci Hipertensi Pulmoner Remodeling vaskular hiperinflasi paru disfungsi jantung

kanan

1 PEMBUKAAN

Kor pulmonal merupakan komplikasi tahap akhir penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK) yang merupakan penyebab kecacatan parah dan kematian Saat ini tidak ada

konsensus tentang definisi kor pulmonal mungkin karena pemahaman yang tidak lengkap

tentang mekanisme patogenetik yang bertanggung jawab untuk kondisi klinis ini Empat

puluh lima tahun lalu sebuah komite ahli dari WHO mendefinisikan kor pulmonal sebagai

hipertrofi ventrikel kanan akibat penyakit yang mempengaruhi fungsi dan atau struktur

paru-paru [1] Selanjutnya telah diusulkan untuk menggantikan istilah hipertrofi

dengan yang definisi yang berbeda tentang keterlibatan jantung kanan misalnya

perubahan dalam struktur dan fungsi ventrikel kanan [2]

Hipertensi pulmoner secara tradisional dianggap mekanisme patogenetik utama

disfungsi jantung kanan pada PPOK dan edema perifer telah dikaitkan ekstravasasi cairan

kapiler karena kongesti vena sekunder untuk transmisi hulu dari tekanan pengisian ventrikel

kanan Hal ini juga diketahui bagaimanapun juga bahwa beberapa pasien mungkin

mengalami edema perifer tanpa adanya perubahan hemodinamik yang signifikan dalam

kinerja jantung kanan lebih jauh lagi tingkat hipertensi pulmonal biasanya ringan pada

PPOK bahkan selama latihan tidur dan eksaserbasi penyakit dan tidak membenarkan

kehadiran edema perifer Hal ini juga telah diusulkan bahwa edema perifer pada PPOK

mungkin karena kelainan ginjal dan hormonal terkait dengan retensi natrium dan ekspansi

volume ekstra seluler Karena kurangnya korelasi erat antara disfungsi jantung kanan

(misalnya penurunan curah jantung) dan keparahan gejala klinis (misalnya dyspnea) dan

tanda-tanda (misalnya perifer edema) telah disarankan untuk memanfaatkan istilah kor

pulmonal untuk menentukan kondisi klinis yang ditandai dengan retensi air dan natrium

yang biasanya mempengaruhi pasien PPOK dengan kegagalan hiperkapnia pernafasan kronis

[3 4]

Tujuan dari review singkat ini adalah untuk membahas mekanisme yang terlibat

dalam patogenesis yang disebut kronis kor pulmonal (Tabel 1) Secara khusus bab ini akan

fokus pada mekanisme terpadu dan akuisisi patogenetik yang baru yang mungkin dapat

membantu untuk menjelaskan kemungkinan perbedaan antara pengukuran fisiologis obyektif

dan temuan klinis yang diamati dalam kor pulmonal

TABEL 1 Mekanisme Patogenetik Kor Pulmonal pada PPOK

Hipertensi Pulmoner Vasokontriksi hipoksia pulmoner

Remodeling endotel pulmoner

Hiperinflasi Paru

Desaturasi oksigen arteri selama latihan dan

tidur

Abnormalitas Ginjal dan Hormon Aktivasi Simpatis

Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron

Peningkatan level vasopresin

2 HIPERTENSI PULMONER PADA PPOK

Hipertensi pulmoner (HP) terkait dengan penyakit pernapasan kronis yang secara umum

didefinisikan sebagai rata-rata tekanan istirahat arteri pulmonalis (mPAP)gt 25 mmHg dan

atau gt 30 mmHg selama latihan [5] Pengukuran yang benar mPAP membutuhkan

kateterisasi jantung kanan yang tetap merupakan gold standard untuk diagnosis HP Pada

PPOK seperti pada penyakit pernapasan kronis lainnya hasil HP dari kenaikan resistensi

vaskuler paru (RVP) dalam adanya yang curah jantung jantung dan tekanan kapiler paru

normal baji (misalnya HP pra-kapiler) Insiden yang sebenarnya HP pada PPOK tidak

diketahui terutama karena kateterisasi jantung kanan belum dimanfaatkan secara sistematis

dalam spektrum yang luas dari PPOK Pada pasien dengan PPOK berat dan hipoksemia

istirahat ringan HP telah dilaporkan sampai dengan 20 dari kasus [6] Selain itu ketika

diukur pada saat istirahat HP umumnya ringan (misalnya lt35 mmHg) dan hanya sebagian

kecil pasien dengan PPOK berat menunjukkan tingkat istirahat mPAP untuk memenuhi

definisi moderat (mPAP lt45 mmHg) atau berat (mPAP 1048577 45 mmHg) HP [7] Pemberitahuan

prevalensi HP tersebut lebih tinggi pada pasien emfisema (pink puffers ) daripada bronkitis

kronis ( blue bloaters ) [8] Akhirnya mPAP telah dilaporkan untuk meningkatkan secara

bertahap selama perjalanan PPOK dengan tingkat kenaikan menengah 05 mmHg tahun

peningkatan mPAP terkait erat dengan memburuknya gas darah arteri [9]

Berbagai faktor dapat berkontribusi untuk pengembangan dan perawatan HP pada

PPOK vasokonstriksi hipoksia dan hipoksia yang diinduksi remodeling pembuluh pulmoner

telah dianggap sebagai faktor penyebab utama Pada tahun-tahun terakhir pemahaman yang

lebih baik dari kelainan sentral dan perifer yang terjadi pada PPOK menyebabkan

wawasan baru dalam patogenesis HP yang juga akan ditinjau dalam bab ini

21 Vasokontriksi Hipoksia Pulmoner

Dikenal sejak tahun 1946 penelitian Von Euler dan Liljestrand pada kucing

vasokonstriksi hipoksia pulmoner (VHP) telah diakui sebagai respon vasomotor adaptif

terhadap hipoksia alveolar yang menentukan redistribusi darah secara optimal yang segmen

paru yang berventilasi Dengan adanya hipoksia global seperti yang terjadi di dataran tinggi

atau pada pasien dengan sleep apnea VHP menyempitkan pre-kapiler pulmoner otot arteri

pulmonalis kecil seluruh sirkulasi paru dengan meningkatkan resistensi pembuluh darah

pulmoner (RPP) VHP ditimbulkan oleh hipoksia moderat dan hal itu mungkin meningkat

kan RPP menjadi 50-300 VHP mengembangkan respon terhadap hipoksia alveolar dalam

beberapa menit yang mencapai maksimum pada 15 menit VHP mungkin bertahan secara

kronis atau kembali normal saat kondisi normoxia dipulihkan [10] Mekanisme intraseluler

yang mendasari VHP sangat kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami VHP merupakan

mekanisme intrinsik paru-paru dan intinya adalah dalam sel otot polos Teori terbaru untuk

VHP mengusulkan bahwa hipoksia yang diinduksi aktivasi sensor redoks mitokondria

dengan menghasilkan mediator difus seperti spesies oksigen reaktif menghambat aktivitas

jembatan tegangan saluran kalium Akibat depolarisasi sel-sel otot polos diikuti oleh

masuknya Ca2+ intraseluler dan akhirnya vasokonstriksi[10] VHP mungkin berkontribusi

terhadap munculnya tekanan pulmoner selama peristiwa hipoksia akut pada PPOK sebagai

penyakit eksaserbasi dan latihan dan atau tidur yang berhubungan dengan desaturasi

oksigen

Eksaserbasi akut adalah kejadian umum pada PPOK dan frekuensinya berkorelasi

dengan keparahan penyakit Episode ini biasanya terkait dengan memburuknya hipoksemia

dan hiperkapnia terkait dengan peningkatan mPAP [2] Selain itu dalam PPOK berat

eksaserbasi akut berhubungan dengan onset atau memburuknya edema perifer Banyak faktor

yang mungkin terlibat dalam memburuknya HP selama eksaserbasi PPOK hipoksemia

alveolar dapat menyebabkan vasokonstriksi paru akut dan hiperkapnia dapat berkontribusi

pada peningkatan RPP dengan meningkatkan tonus arteri pulmonalis

VHP juga dapat menjadi penyebab kenaikan mPAP yang diamati pada pasien PPOK

selama tidur REM ketika jatuh pada saturasi oksigen lebih jelas Bahkan tidur terkait

desaturasi oksigen pada PPOK tidak selalu disebabkan oleh apnea (kecuali bila PPOK

dikaitkan dengan sleep apnea syndrome) tetapi dengan tidur terkait memburuknya ventilasi

alveolar dan atau ventilasi-perfusi Desaturasi oksigen yang lebih besar merupakan hal yang

lebih parah adalah pada peningkatan di HP dengan mPAP yang dapat meningkatkan

sebanyak 10 mmHg dari itu nilai dasar [11]

22 Remodeling Pulmoner Vaskular

Pasien dengan stadium akhir PPOK menunjukkan perubahan mencolok dalam otot

arteri pulmonal dan pembuluh pre-kapiler yang menjelaskan peningkatan ireversibel pada

RPP Pada pasien ini studi post-mortem telah mengungkapkan deposisi otot membujur dan

fibrosis dari intima dari otot arteri pulmoner dengan perkembangan lapisan medial melingkar

otot polos yang dibatasi oleh lamina elastis baru di arteriol

[1213] (Gambar 1)

Gambar 1 Remodeling vaskular pulmoner pada PPOK Catat penebalan intima prominen dan

penyempitan lumen (diambil dari ref [10] dengan ijin)

Remodeling vaskular pulmoner pada penyakit pernapasan biasanya berkembang

dengan adanya hipoksia kronis (PaO2 lt 55-60 mmHg) Dalam studi in vitro telah

menunjukkan bahwa hipoksia menginduksi perubahan dalam produksi dan pelepasan

substansi endotheliumderived vasoaktif proliferasi sel tersebut pada dinding pembuluh darah

serta sintesis peningkatan matriks protein ekstra-seluler Hipoksia yang diinduksi

muskuluarisasi dari prekapiler arteriol yang awalnya dikaitkan dengan VHP persisten

alternatifnya hal tersebut bisa diturunkan dengan transdiferensiasi tersebut sel endotel

menjadi otot polos sebagai respon adaptif dari stres arteri pra-kapiler [14]

Menariknya kelainan pembuluh darah pulmoner terutama yang terdiri dari penebalan

intima dari otot arteri pulmoner oleh proliferasi sel-sel otot polos dan deposisi dari kedua

serat elastis dan kolagen juga telah didokumentasikan pada pasien non-hipoksemia ringan

dan pada perokok dengan fungsi paru-paru normal [15] Pengamatan ini menunjukkan itu

bersama-sama dengan hipoksemia kronis faktor lain bisa memiliki peran dalam patogenesis

HP dan disfungsi endotel dalam fase awal dari PPOK

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kerugian fungsi endotel mungkin timbul dari

perubahan dalam ekspresi dan pelepasan mediator vasoaktif yang penting seperti nitrat

oksida (NO) dan endotelin (ET-1) NO merupakan vasodilator kuat dengan sifat

antiproliferatif yang disintesis oleh NO sintetase (NOS) yang diungkapkan secara konstitutif

pada sel endotel Ekspresi NOS berkurang di arteri pulmonalis Pasien PPOK dengan HP dan

mungkin adalah penyebab dari peningkatan regulasi tersebut dan ekspresi gen yang

mengkodifikasi pada beberapa faktor pertumbuhan seperti faktor pertumbuhan endotel

vaskular [16] Mekanisme ini dapat menyebabkan proliferasi sel dan remodeling pembuluh

arteri pulmonalis ET-1 adalah vasokonstriktor kuat dilepaskan oleh sel endotel yang juga

memberikan suatu efek mitogenik pada otot polos arteri sel ekspresi ET-1 meningkat pada

arteri pulmonalis dari pasien dengan HP hal tersebut menunjukkan peran yang mungkin dari

mediator ini untuk berkontribusi dalam remodeling vaskuler [17]

Adanya perubahan struktural dalam arteri pulmonalis pada perokok dengan fungsi

paru-paru normal dibandingkan dengan non-perokok menunjukkan efek langsung dari

produk rokok-rokok pada struktur pembuluh darab di sisi lain juga diketahui bahwa rokok-

rokok menginduksi disfungsi endotel pada arteri koroner dan sistemik Eksposisi aktif dan

pasif pada asap tembakau mungkin bertindak dengan mengurangi aktivitas dan ekspresi NOS

pada arteri pulmonalis dengan gangguan yang dihasilkan dari fungsi endotel dan remodeling

pembuluh pre-kapiler [18] Merokok juga bisa menyebabkan perubahan inflamasi di arteri

pulmonalis Baru-baru ini peningkatan jumlah infiltrasi sel-sel inflamasi tersebut pada

adventisia arteri pulmonalis pasien dengan PPOK telah dijelaskan infiltrat inflamasi lokal

seperti didasari oleh diaktifkannya T-limfosit dengan dominasi suatu dari CD8 + bagian [19]

Sel-sel inflamasi dengan melepaskan sitokin dan faktor pertumbuhan yang dapat

menargetkan sel endotel dapat memberikan kontribusi untuk pengembangan struktural dan

kelainan fungsional dari dinding pembuluh darah [20]

Ada semakin banyak bukti peradangan sistemik pada PPOK seperti yang ditunjukkan

oleh peningkatan tingkat sistemik protein inflamasi seperti protein C-reaktif (CRP) tumor

necrosis factor α (TNF - α) dan interleukin 6 (IL-6) pada pasien ini [21] Baru-baru ini

menunjukkan bahwa pasien PPOK dengan hipertensi pulmonal memiliki serum CRP dan

TNF- α yang lebih tinggi tingkat dibandingkan dengan mereka yang normal tingkat

mPAPnya hal tersebut menunjukkan peran yang mungkin dari peradangan sistemik dalam

patogenesis hipertensi pulmoner [22] Dalam sel endotel manusia CRP mengurangi ekspresi

endotel NO sintetase [23] dan meningkatkan rilis ET-1 [24] menunjukkan CRP yang dapat

menyebabkan disfungsi endotel dan berpotensi untuk remodeling vaskular pada sirkulasi

pulmoner TNF- α adalah cytochine pro-inflamasi dengan efek modulator ampuh pada

sirkulasi paru-paru Pada penelitian hewan TNF- α menurunkan produksi prostasiklin pada

sel halus arteri pulmonalis [25] dan meningkatkan plateletactivating factor (PAF) yang

diinduksi vasokonstriksi pulmoner [26] apalagi emfisema dan hipertensi pulmonal berat

berkembang pada tikus transgenik lebih mengekspresikan TNF- α [27]

Pada pasien emfisema hilangnya kapiler pulmoner memainkan peran penting dalam

patogenesis HP Berbeda dengan bentuk HP yang ditandai dengan peningkatan angiogenesis

emfisema luar biasa pada kekurangan relatif pembuluh darah dengan penurunan yang

signifikan dari ekstensi vaskular pulmoner Meskipun mekanisme yang tepat hilangnya

pembuluh paru pada emfisema yang masih belum diketahui telah diusulkan bahwa mungkin

karena efek stres oksidatif dan protease yang menjadi tidak seimbang ketika faktor

pertumbuhan endotel vaskular (FPEV) transduksi sinyal terganggu [28] FPEV tampaknya

menjadi faktor survival wajib bagi mikro-endotel sel vaskular paru mungkin melindungi hal

tersebut terhadap stres oksidatif [29] Pada paru-paru pasien dengan emfisema itu baru-baru

dijelaskan bahwa apoptosis septae alveolar dan sel endotel dikaitkan dengan penurunan

ekspresi FPEV [30] Selain itu dalam model tikus blokade reseptor FPEV menyebabkan

apoptosis sel septum yang mengakibatkan hilangnya kapiler paru-paru dan emfisema dan

menyebabkan beberapa derajat HP [31] Sangat baru-baru ini penelitian menunjukkan bahwa

kerusakan pembuluh darah pulmonalis yang diamati dalam PPOK juga bisa disebabkan oleh

berkurangnya produksi dari sumsum tulang sel progenitor endotel sirkulasi (SPES) di

samping itu berkurangnya jumlah SPES tampaknya berkorelasi dengan tingkat keparahan

penyakit itu [3233]

23 Hiperinflasi Paru

Hiperinflasi paru adalah mekanisme patofisiologis yang merupakan penyebab penting

dari dispneu dan intoleransi olahraga pada PPOK Pasien dengan PPOK dan khususnya yang

emphysematous menunjukkan peningkatan volume paru-paru statis (misalnya volume

residu kapasitas fungsional residu jumlah volume paru) sebagai akibat dari obstruksi kedua

bronkus yang mengurangi aliran napas ekspirasi yang menghambat pengosongan lengkap

paru dan hilangnya parenkim pulmonal yang mengurangi elastisitas dari paru hiperinflasi

paru lebih jelas selama latihan fisik (hiperinflasi dinamik) karena peningkatan tingkat

pernapasan dan selanjutnya pengurangan waktu ekspirasi diperlukan untuk deflasi pulmoner

Hiperinflasi dinamis mungkin memainkan peran penting dalam patogenesis olahraga terkait

HP dan gagal jantung kanan Pada volume pulmoner tinggi dinding alveolar tersebut

meregang dan menyebabkan kompresi kapiler alveolar tersebut dengan peningkatan RPP dan

arteri tekanan pulmonal [34] Selain itu hiperinflasi meningkatkan tekanan intratoraks

juxtacardiac yang menyebabkan kenaikan dari tekanan atrium kanan pengurangan

konsekuen gradien balik vena tersebut dapat membahayakan pengisian ventrikel kanan dan

menyebabkan penurunan kinerja jantung [35]

Semua mekanisme yang disebutkan di atas mungkin bervariasi memberikan

kontribusi pada patogenesis HP pada PPOK dan aksi terintegrasi tersebut mmungkin

menjelaskan mengapa bahkan jika ringan saat istirahat HP mungkin meningkat selama

latihan fisik Pada pasien PPOK berat dengan HP istirahat kenaikan mPAP dari 27 mmHg

sampai 55 mmHg yang dilaporkan selama 30-40 W latihan keadaan stabil dari 7-10 menit

durasi [36] Pada orang normal peningkatan fisiologis curah jantung selama latihan diimbangi

oleh penurunan proporsional RPP sehingga mPAP tetap dalam kisaran normal pengurangan

RPP adalah karena vasodilatasi pembuluh paru dan perekrutan kapiler biasanya tidak perfusi

Pada pasien PPOK kompensasi mekanisme ini kurang efisien karena remodeling vaskular

pulmoner dan hilangnya pembuluh pulmonalis Latihan dapat meningkatkan VHP karena

mengurangi campuran vena PO2 meningkatkan tonus sistem saraf simpatik dan mengurangi

HP arteri Latihan yang diinduksi hiperinflasi paru-paru juga dapat bertindak mempengaruhi

resistensi kedua pembuluh darah pulmonal dan mengubah kinerja jantung kanan meskipun

HP dapat berkembang pada intensitas latihan moderat kemungkinan bahwa episode berulang

dari HP yang diinduksi latihan bisa benar-benar memberikan kontribusi pada pengembangan

hipertrofi ventrikel dan kemudian kegagalan ventrikel kanan tetap spekulatif

3 RENAL DAN KELAINAN ABNORMAL PADA KOR PULMONAL KRONIK

Pada tahun 1960 Campbell dan Short sudah menunjukkan bahwa pasien dengan

PPOK edema perifer kor pulmonal hampir selalu terkait dengan retensi karbon dioksida

(CO2) [37] Telah diusulkan CO2 itu baik langsung atau melalui jalur humoral

mengaktifkan retensi natrium dalam ginjal mungkin bekerja pada natrium - hidrogen yang

(Na + H +)-antiporter dalam membran luminal tubulus proksimal yang terlibat dalam

buffering pernapasan asidosis dengan mengorbankan keuntungan natrium dalam tubuh [4]

Hal ini juga ditetapkan bahwa dengan adanya hiperkapnia perfusi ginjal semakin jatuh dan

hubungan terbalik yang signifikan antara arteri karbon dioksida ketegangan (PaCO2) dan

aliran plasma ginjal telah berulang kali dijelaskan [4]

(Gambar 2)

Gambar (2) Hubungan antara aliran plasma renal (RPF) dan Tekanan arterial karbon

dioksida (PaCO2) pada pasien PPOK (diambil dari ref [4] dengan ijin)

Selama dekade terakhir fungsi ginjal pada pasien PPOK telah ditandai dengan baik

dan telah muncul bahwa aliran plasma ginjal efektif (ERPF) berkurang dalam lanjutan fase

PPOK khususnya selama eksaserbasi akut dan atau ketika edema perifer hadir [38]

Meskipun penurunan aliran darah ginjal laju filtrasi glomerulus (GFR) biasanya

dipertahankan sampai fase akhir dari penyakit sesuai fraksi filtrasi (FF) terus meningkat pada

PPOK yang memburuk [38] Kenaikan FF reabsorpsi proksimal natrium dan air karena

tekanan hidrostatik peritubular lebih rendah dan tekanan onkotik lebih tinggi bila sebagian

besar dari cairan glomerular disaring [3] Menariknya curah jantung biasanya normal

bahkan dalam PPOK berat termasuk bahwa penurunan ERPF sekunder pada penurunan

kinerja jantung tetapi menunjuk ke arah adanya vasokonstriksi wilayah ginjal

Meskipun mekanisme belum sepenuhnya dijelaskan korelasi erat antara PaCO2

ERPF dan ekskresi natrium menunjukkan bahwa hiperkapnia mungkin menjadi faktor yang

bertanggung jawab untuk vasokonstriksi ginjal hal ini didukung oleh pengamatan bahwa

ketika hiperkapnia mempersulit PPOK respon vasodilator dosis rendah dopamin dan jangka

pendek oksigen hilang [39] Hiperkapnia dapat menyebabkan vasokonstriksi langsung

maupun tidak langsung dengan merangsang tonus simpatik seperti yang disarankan oleh

peningkatan tingkat sirkulasi dari katekolamin pada pasien edema dengan PPOK berat [38]

Tonus simpatik lebih meningkatkan reabsorpsi Na+ tubular dengan mengurangi ERPF dan

atau mendistribusikan kembali aliran darah ginjal

Hipoksemia tanpa hiperkapnia bersamaan tampaknya tidak mampu mendorong

perubahan signifikan dalam hemodinamik ginjal dan atau Na+ dan homeostasis air

meskipun pemberian oksigen tampaknya mengerahkan efek vasodilator ginjal pada pasien

PPOK normokapnik hipoksemia [39] dalam pasien hiperkapnia nonoedematous yang

membutuhkan tambahan oksigen jangka panjang memburuknya hipoksemia menyebabkan

signifikan jatuhnya output natrium urin melalui penurunan laju filtrasi glomerulus [40]

Selain itu koreksi hipoksemia dengan terapi oksigen jangka panjang pada pasien hiperkapnia

dengan hasil kegagalan pernafasan kronis yang ditingkatkan natriuresis menunjukkan

hipoksemia itu di hadapan hiperkapnia memberikan kontribusi untuk retensi natrium dalam

PPOK [41]

Seperti disebutkan sebelumnya tingkat katekolamin plasma meningkat sebagai

respon terhadap retensi CO2 sejak fase awal PPOK aktivasi simpatik merangsang

reninangiotensin- aldosteron dan meningkatkan penyerapan tubular bikarbonat natrium dan

air menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan retensi Na+ Disebutkan mekanisme di atas bisa

menjelaskan episode air dan retensi Na+ selama eksaserbasi PPOK yaitu memburuknya

pertukaran gas paru yang umumnya menyebabkan kegagalan pernapasan dan hiperkapnia

Bukti eksperimental menunjukkan bahwa dalam PPOK lanjutan kemampuan untuk

mengeluarkan Na + dan air lebih lanjut diperburuk oleh aktivasi sistem aktivitas renin plasma

dan aldosteron plasma ( PRA - PA ) Dalam banyak pasien edema tingkat sirkulasi tinggi

renin angiotensin II dan aldosteron diamati dengan nilai 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan

subyek normal tetapi biasanya lebih rendah daripada yang diamati pada gagal jantung

kongestif [ 42 ] Dalam PPOK PRA - PA dirangsang hanya bila GFR mulai jatuh sebagai

akibat dari penurunan signifikan ERPF [ 43 ] hal tersebut menunjukkan bahwa aktivasi

sumbu PRA - PA tergantung pada aktivasi apparatus juxtaglomerular yang disebabkan baik

oleh penurunan aferen aliran arteri ginjal dan dengan mengurangi Na + yang disaring

bebannya Meskipun aktivitas PRA ndash PA berkorelasi dengan kemampuan ginjal untuk

mengeluarkan natrium hal itu tidak mungkin untuk menetapkan dengan pasti berapa banyak

korelasi ini tergantung pada berkontribusi nyata aktivasi PRA - PA pada retensi Na + daripada

hanya pengurangan ERPF Di sisi lain hasil mengenai kapasitas angiotensin converting

enzyme inhibitor untuk meningkatkan ekskresi natrium PPOK edema pasien itu kontroversial

[ 44 ]

Hiponatremia signifikan hadir dalam cukup jumlah pasien PPOK edema mereka

umumnya memiliki peningkatan tingkat arginine vasopressin (AVP) yang tidak tepat

tingginya untuk nilai osmolalitas plasma menunjukkan bahwa mekanisme non-osmotik dapat

mengatur produksi AVP di PPOK [45] Seperti dalam kegagalan pernapasan kronis Pasien

PPOK edema telah meningkatkan tingkat ANP [46] yang dilepaskan dari dinding atrium

yang distended dan biasanya bertindak sebagai mekanisme perlindungan edema karena

adanya vasodilator diuretik dan faktor natriuretik Sebaliknya pada subjek normal pada

pasien PPOK peningkatan ANP tampaknya tidak mengerahkan efek penekan dalam sistem

PRA-RA pada pasien ini surpresi PRA-PA ada yang mempromosikan Na + dan ekskresi air

Ini mungkin berarti bahwa pada pasien PPOK edema efek dari pengurangan ERPF pada rilis

PRA-RA adalah lebih kuat daripada efek AVP pada supresi PRA-RA

Adanya peningkatan tekanan ekspirasi intrathoraks seperti yang diamati pada pasien

PPOK selama latihan atau selama eksaserbasi penyakit bisa berkontribusi pada kelainan

ginjal dan hormonal diamati dalam perjalanan penyakit Telah dilaporkan bahwa tekanan

positif pernapasan menurunkan aliran urin yang dihasilkan terutama dari penurunan di

pembersihan air bebas dengan penurunan GFR sebagai faktor [47] Retensi air juga bisa

disebabkan oleh kelebihan produksi ADH yang dihasilkan oleh efek peningkatan tekanan

intratoraks pada reseptor peregangan yang ada pada dinding atrium dan pembuluh yang lebih

besar dari thorax [48] Penelitian lebih lanjut bagaimanapun juga diperlukan untuk

memperjelas kemungkinan interaksi yang kompleks antara mekanika paru (dan pertukaran

gas) dan fungsi ginjal pada PPOK

Fig (3) Patogenesis hipertesi pulmoner and ldquoKor Pulmonalrdquo kronis in PPOK Garis tebal menunjukan mekanisme yang ada

garis putus - putus menunjukkan hal ndash hal yang belum dibuktikan PRA=plasma renin activity PA=plasma aldost

4 PERSPEKTIF MASA DEPAN

Dalam dekade terakhir pertanyaan jika Kor pulmonal kronis benar-benar ada telah

diangkat dan terjadinya kegagalan jantung kanan dalam PPOK dipertanyakan Bukti anatomi

kanan hipertrofi ventrikel dapat ditemukan di otopsi di atas 40 dari pasien PPOK dengan

beberapa perbedaan antara seri yang berbeda yang disebabkan oleh kurangnya kriteria

morfologi terpadu yang digunakan untuk mendefinisikan hipertrofi ventrikel umumnya

pada pasien PPOK stabil stroke volume ventrikel yang tepat dipertahankan dengan

menggunakan penilaian enddiastolic hubungan tekanan yang memungkinkan evaluasi

lebih akurat kontraktilitas ventrikel kanan dibandingkan untuk perhitungan fraksi ejeksi

ventrikel kanan yang telah ditunjukkan bahwa kontraktilitas dan output jantung dari

ventrikel kanan biasanya ada dalam pasien stabil [ 49 ] Beberapa pertimbangan tambahan

bagaimanapun juga itu dibutuhkan Peningkatan yang signifikan dari tekanan arteri paru

telah dijelaskan selama latihan pada PPOK dan mungkin itu sementara dapat mengurangi

kinerja ventrikel kanan dengan tidak adanya disfungsi jantung istirahat yang signifikan

Kurangnya evaluasi yang ekstensif fungsi jantung kanan selama latihan tidak memungkinkan

pembentukan dampak nyata dari HP pada kinerja jantung pada pasien PPOK Selain itu efek

lain mekanisme intermittent seperti desaturasi oksigen arteri selama latihan dan atau

tidur pada fungsi jantung kanan perlu dipelajari

Edema perifer sering diamati pada hiperkapnia Pasien PPOK terutama selama fase

eksaserbasi Peran tekanan pulmoner yang berlebihan dalam pengembangan gagal jantung

kanan telah diperdebatkan karena kurangnya korelasi antara nilai mPAP dan kehadiran

edema perifer dan atau tanda-tanda hemodinamik gagal jantung kanan Pengamatan ini

bersama-sama dengan akuisisi baru tentang perubahan ginjal dan hormonal dalam pasien

PPOK hal tersebut menyebabkan asumsi bahwa pembentukan edema PPOK lanjutan

sebagian besar disebabkan adanya retensi natrium dan air yang disebabkan oleh asidosis

hiperkapnia dan diperburuk oleh hipoksemia berat Ginjal tidak berasal jantung dari edema

perifer menjelaskan mengapa pasien emphysematous ( Pink Puffers ) yang dapat

memiliki nilai yang lebih tinggi sebagai mPAP dibandingkan dengan pasien bronkitis kronis (

blue bloaters ) biasanya tidak mengalami retensi air dan natrium bahkan selama fase

lanjut dari penyakit Pengaruh intermiten hipoksia intermiten dan juga hiperoxia pada fungsi

ginjal dan pelepasan hormon belum diselidiki pada PPOK Ada bukti bahwa pada pasien

dengan obstructive sleep apnea hipoksia intermiten dapat menyebabkan tidak hanya

pelepasan katekolamin [ 50 ] tetapi juga rilis sitokin pro - inflamasi [ 51 ] Studi masa

depan diperlukan untuk memverifikasi apakah jalur ini juga berlaku pada pasien dengan

PPOK dan apa yang disebut kor pulmonal (Gambar 3 )

Tugas Ujian Prof Dr Suradi dr MARS


(Pathogenesis of Chronic ldquoCor pulmonalerdquo in COPD)


OLEH

Fahmi Wahyu R G99112068

PENGUJI

Prof Dr Suradi dr MARS

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2013

hipertrofi ventrikel kanan akibat penyakit yang mempengaruhi fungsi dan atau struktur

paru-paru [1] Selanjutnya telah diusulkan untuk menggantikan istilah hipertrofi

dengan yang definisi yang berbeda tentang keterlibatan jantung kanan misalnya

perubahan dalam struktur dan fungsi ventrikel kanan [2]

Hipertensi pulmoner secara tradisional dianggap mekanisme patogenetik utama

disfungsi jantung kanan pada PPOK dan edema perifer telah dikaitkan ekstravasasi cairan

kapiler karena kongesti vena sekunder untuk transmisi hulu dari tekanan pengisian ventrikel

kanan Hal ini juga diketahui bagaimanapun juga bahwa beberapa pasien mungkin

mengalami edema perifer tanpa adanya perubahan hemodinamik yang signifikan dalam

kinerja jantung kanan lebih jauh lagi tingkat hipertensi pulmonal biasanya ringan pada

PPOK bahkan selama latihan tidur dan eksaserbasi penyakit dan tidak membenarkan

kehadiran edema perifer Hal ini juga telah diusulkan bahwa edema perifer pada PPOK

mungkin karena kelainan ginjal dan hormonal terkait dengan retensi natrium dan ekspansi

volume ekstra seluler Karena kurangnya korelasi erat antara disfungsi jantung kanan

(misalnya penurunan curah jantung) dan keparahan gejala klinis (misalnya dyspnea) dan

tanda-tanda (misalnya perifer edema) telah disarankan untuk memanfaatkan istilah kor

pulmonal untuk menentukan kondisi klinis yang ditandai dengan retensi air dan natrium

yang biasanya mempengaruhi pasien PPOK dengan kegagalan hiperkapnia pernafasan kronis

[3 4]

Tujuan dari review singkat ini adalah untuk membahas mekanisme yang terlibat

dalam patogenesis yang disebut kronis kor pulmonal (Tabel 1) Secara khusus bab ini akan

fokus pada mekanisme terpadu dan akuisisi patogenetik yang baru yang mungkin dapat

membantu untuk menjelaskan kemungkinan perbedaan antara pengukuran fisiologis obyektif

dan temuan klinis yang diamati dalam kor pulmonal

TABEL 1 Mekanisme Patogenetik Kor Pulmonal pada PPOK

Hipertensi Pulmoner Vasokontriksi hipoksia pulmoner

Remodeling endotel pulmoner

Hiperinflasi Paru

Desaturasi oksigen arteri selama latihan dan

tidur

Abnormalitas Ginjal dan Hormon Aktivasi Simpatis













































oksigen





















[1213] (Gambar 1)








































































penyakit itu [3233]











































(Gambar 2)































PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013













































oksigen





















[1213] (Gambar 1)








































































penyakit itu [3233]











































(Gambar 2)































PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013




[1213] (Gambar 1)








































































penyakit itu [3233]











































(Gambar 2)































PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013
























































penyakit itu [3233]











































(Gambar 2)































PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013



































(Gambar 2)































PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013



















PPOK [41]





















[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013








[ 44 ]































































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013










































OLEH


PENGUJI




SURAKARTA

2013

Patogenesis kronis

Documents

Transcript of Patogenesis kronis